Příznaky infarktu myokardu

Příznaky infarktu myokardu jsou založeny na třech hlavních příznacích:

• charakteristická silná bolest, která trvá déle než 20-30 minut a po užití nitroglycerinu neustupuje;
• specifické elektrokardiografické údaje;
• laboratorní parametry.

Infarkt myokardu, jehož příznaky mají atypický průběh, může vést k diagnostickým chybám.

Rozlišují se následující hlavní klinické varianty průběhu infarktu myokardu:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bolestivá varianta (status anginosus)

Bolest je jedním z hlavních příznaků rozvíjejícího se infarktu myokardu. Bolestivá varianta se pozoruje u 70–95 % pacientů v akutním období infarktu myokardu. Závažnost syndromu bolesti se může pohybovat od nesnesitelné bolesti až po relativně mírnou bolest. V každém případě však syndrom bolesti během infarktu myokardu překračuje svou silou a trváním obvyklou bolest pro konkrétního pacienta, která doprovází záchvat anginy pectoris. Bolest je obvykle tlačící, stažující, pálivá, řezná. Sublingvální podávání nitroglycerinu a dalších antianginózních léků je neúčinné. I podání narkotických analgetik často dává neúplný a krátkodobý účinek.

Nejčastěji je bolest lokalizována za hrudní kostí, v oblasti srdce, v epigastrické oblasti. Bolest může vyzařovat do levé paže, levého ramene, lopatky, krku, interlopatkového prostoru. V literatuře jsou popsány příznaky infarktu myokardu s vyzařováním bolesti do pravé paže, ramene, obou paží, dolní čelisti, nohou.

Bolest trvá 10–20 minut až 1–2 dny. Může na několik hodin ustát a poté se vrátit.

Pacienti jsou nejčastěji neklidní, sténají, neschopní zůstat v jedné poloze. Bolestivý syndrom u pacientů s infarktem myokardu může být doprovázen pocitem strachu, strachem ze smrti. Někdy se bolest stává nesnesitelnou a refrakterní na lékovou terapii hned od samého začátku. Takové případy jsou nejčastěji komplikovány kardiogenním šokem.

Existuje určitá korelace mezi závažností anginózního stavu, velikostí nekrózy myokardu a její lokalizací. Velké fokální rozsáhlé infarkty jsou obvykle doprovázeny intenzivním syndromem bolesti. Záchvat bolesti při malém fokálním infarktu je obvykle méně výrazný.

Syndrom intenzivních anginózních bolestí v podstatě odpovídá klasickému popisu anginózního stavu. Je způsoben akutní ischemií myokardu. S výskytem nekrózy zpravidla příznaky infarktu myokardu a bolest ustávají a v klinickém obraze onemocnění se do popředí dostávají známky resorpčně-nekrotického syndromu.

Zbytkové bolesti jsou tupé, bolestivé a nezpůsobují žádné narušení pohody nebo stavu pacientů.

Bolest v perikardu je obvykle bodavá, pociťovaná při hlubokém nádechu a při změně polohy těla a je spojena s postižením perikardu do zánětlivého procesu.

Při atypickém bolestivém syndromu se bolest projevuje pouze v místech ozáření - bolest pouze v pravé nebo levé paži, dolní čelisti atd.

Při fyzikálním vyšetření pacientů s nekomplikovaným infarktem myokardu se v prvních hodinách po vzniku bolestivého syndromu detekuje bledost, cyanóza rtů a zvýšená vlhkost kůže. Bolestivý syndrom je zpravidla doprovázen rozvojem tachykardie (až 100-120 tepů/min), méně často bradykardie. Následně se srdeční frekvence ve většině případů vrací k hodnotám obvyklým pro daného pacienta (v prvních hodinách nebo dnech). I pro nekomplikovaný infarkt myokardu je charakteristická přítomnost různých arytmií (nejčastěji extrasystol). Mnoho poruch srdečního rytmu probíhá bez subjektivních pocitů. Mohou vzniknout a skončit bez povšimnutí pacienta. Lze je považovat nikoli za komplikaci infarktu myokardu, ale za charakteristické příznaky infarktu myokardu.

Krevní tlak v prvních hodinách onemocnění na vrcholu bolesti je často zvýšený. Později se vrací na obvyklou úroveň pacienta, nebo častěji mírně klesá (zejména v důsledku systolického tlaku). Pokud se bolest neustoupí, může se vyvinout kardiogenní šok.

Velikost srdce se v nekomplikovaných případech obvykle nemění. Zvětšení srdce se obvykle pozoruje u komplikací, jako jsou ruptury mezikomorové přepážky a papilárního svalu, srdeční aneuryzmata, dilatace levé komory. Zvětšení srdce může být také způsobeno arteriální hypertenzí, aterosklerotickou a postinfarktovou kardiosklerózou atd.

Při palpaci srdeční oblasti u pacientů s transmurálním i netransmurálním infarktem myokardu se často detekuje pulzace síní, zvětšení apikální impulsní zóny a paradoxní pulzace vlevo od hrudní kosti.

Při auskultaci je již v prvních hodinách od vzniku infarktu myokardu zaznamenáno oslabení prvního tónu, v důsledku čehož je druhý tón slyšet jako hlasitý. V případě rozsáhlého infarktu jsou slyšet tlumené tóny. Možný je výskyt systolického šumu nad vrcholem, který je obvykle považován za špatný prognostický znak.

Tichý systolický šelest nad hrotem, který se objevuje druhý a následující den, je považován za známku relativní insuficience bikuspidální chlopně s dilatací levé komory nebo poškozením papilárních svalů levé komory. Cvalový rytmus je slyšet přibližně u 25 % pacientů. Cval síní (IV. zvuk) je častější než cval komor (III. zvuk). Někdy se III. a IV. přídavný zvuk slučují (sumační cval). Cval komor je častěji pozorován u insuficience levé komory s dilatací srdce nebo bez ní. Cval síní lze slyšet bez srdečního selhání. Cvalový rytmus se nejčastěji objevuje první nebo druhý den a ustává se zlepšením srdeční činnosti. Při dostatečně rozsáhlém infarktu přední stěny levé komory lze v omezené oblasti slyšet krátkodobý perikardiální šelest.

Velkofokální infarkt myokardu je charakterizován zvýšením teploty na 38 °C v prvních dnech po vzniku infarktu myokardu. Toto zvýšení teploty je způsobeno rozvojem resorpčně-nekrotického syndromu.

Aseptická nekróza myokardu je také doprovázena změnami morfologického obrazu krve (leukocytóza) a zrychlenou sedimentací erytrocytů. Teplotní reakce trvá několik dní a ustává do týdne. Zvýšení teploty může být způsobeno nejen nekrotickými změnami srdečního svalu, ale také perikarditidou, parietální endokarditidou a komplikacemi z jiných orgánů a systémů. Infarkt myokardu, zejména drobnoložiskový, se může objevit i na pozadí normální teploty.

Arytmická varianta a příznaky infarktu myokardu

Poruchy srdečního rytmu jsou v různé míře přítomny téměř u všech pacientů s infarktem myokardu. Jejich přítomnost není základem pro diagnózu arytmického infarktu myokardu. Arytmický infarkt myokardu je charakterizován prevalencí poruch srdečního rytmu a doprovodných symptomů.

Vývoj poruch rytmu během infarktu myokardu je založen na elektrické nestabilitě srdce, která se vyvíjí v důsledku narušení metabolických procesů srdečního svalu, mikrocirkulace a posunů v rovnováze vody a elektrolytů.

Arytmická varianta se zpravidla vyskytuje ve formě paroxysmů gastrické nebo supraventrikulární tachykardie, období fibrilace komor, síňové tachyarytmie, transverzálního bloku nebo atrioventrikulárního bloku vysokého stupně s bradysystolií. Bolest nemusí být vyjádřena nebo po ukončení srdeční arytmie může zmizet.

U této varianty se často rozvíjí arytmogenní kardiogenní šok a úmrtnost je vysoká.

Arytmická varianta může vést k významnému zhoršení krevního zásobení a mozkové ischemii. Často jsou takové příznaky považovány za mozkovou variantu infarktu myokardu (například u Morgagni-Adams-Stokesova syndromu). V tomto případě by však mozkové příznaky měly být považovány za příznaky infarktu myokardu arytmické varianty.

Přestože se u arytmické varianty zpočátku do popředí dostávají poruchy rytmu, obecné vzorce vývoje a průběhu infarktu myokardu se následně opakují.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Astmatická varianta

Astmatická varianta (status asthmaticus) se projevuje jako záchvat dušení v důsledku rozvoje akutního selhání levé komory. Pacient si stěžuje na dušnost, pocit nedostatku vzduchu (obraz srdečního astmatu). Bolestivý syndrom v tomto případě ustupuje do pozadí nebo zcela chybí. Absence bolesti může být způsobena výskytem ložisek nekrózy v zóně chudé na receptorový aparát.

Tato varianta se často vyvíjí s opakovanými infarkty myokardu, chronickým aneuryzmatem levé komory a infarktem papilárního svalu. Astmatická varianta infarktu myokardu se vyznačuje značnou závažností a vysokou úmrtností.

[ 18 ], [ 19 ]

Gastralgická varianta a příznaky infarktu myokardu (status abdominalis)

Tato varianta infarktu myokardu „simuluje“ klinický obraz akutního břicha nebo akutní gastritidy. Je charakterizována kombinací bolesti v horní části břicha s různými typy dyspeptických poruch. Pacienti mohou pociťovat napětí břišní stěny, nadýmání, nevolnost, zvracení, škytavku, akutní atonii žaludku, střevní parézu. Onemocnění může začít zvracením, bolestí v podbřišku a někdy i průjmem.

Objektivní vyšetření odhaluje vysokou polohu bránice, zvětšení Traubeho prostoru, výraznou tympanitidu v oblasti žaludku, nedostatek peristaltiky a šplouchání v žaludku. V některých případech je atonie žaludku komplikována rozvojem akutních žaludečních vředů a výskytem gastrointestinálního krvácení.

Vývoj bolesti v horní části břicha je s největší pravděpodobností způsoben šířením bolestivých impulsů do sousedních částí zadních rohů míchy. Nejčastěji se tato klinická varianta pozoruje u dolních infarktů myokardu. Někdy jsou podobné klinické příznaky způsobeny kombinací infarktu myokardu a akutní pankreatitidy.

Cerebrovaskulární varianta

Je relativně vzácný, častěji u starších pacientů s výraznou generalizovanou aterosklerózou. Klinický obraz je dominován příznaky přechodné cévní mozkové příhody. Nejčastěji se cévní varianta infarktu myokardu projevuje mdlobami, nevolností, zvracením, ložiskovými neurologickými příznaky. Bolest srdce je u těchto pacientů obvykle slabě vyjádřena nebo zcela chybí. Poruchy mozkového oběhu jsou spojeny se snížením srdečního výdeje, což s sebou nese hypoxii a edém mozkové tkáně.

V případě trombózy a embolie mozkových cév se vyvíjí obraz akutní cévní mozkové příhody, která nepředstavuje žádné zvláštní diagnostické obtíže.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asymptomatická varianta

Infarkt myokardu může někdy probíhat asymptomaticky nebo s minimálními projevy poškození srdečního svalu. Pacient si nevšímá mírné dušnosti, mírné bolesti v oblasti srdce ani jejich zvýšené frekvence. Takový průběh je pravděpodobně způsoben sníženou citlivostí nervového systému, řadou konstitučních faktorů, zvláštnostmi koronárního oběhu a poruchami metabolismu v srdečním svalu. Asymptomatický infarkt myokardu je třeba odlišit od bezbolestného, protože ačkoliv bolest u obou forem chybí, u asymptomatických forem chybí i jiné příznaky (poruchy srdečního rytmu, krevního oběhu atd.).

Výskyt tichých forem infarktu myokardu se pohybuje od 4 do 25 % všech případů infarktu myokardu.

Tyto formy infarktu myokardu jsou nejčastěji diagnostikovány náhodně, když pacient vyhledá lékařskou pomoc s jiným onemocněním.

Většina autorů považuje bolestivou variantu za typický průběh infarktu myokardu. Jiné formy (astmatické, arytmické, cerebrovaskulární a abdominální varianty) jsou klasifikovány jako atypický infarkt myokardu. Atypické varianty (s výjimkou asymptomatických) nelze klasifikovat jako nekomplikované formy infarktu myokardu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]