Infarkt myokardu u starších osob

Pojem „ischemická choroba srdeční“ (ICHS) v současnosti zahrnuje skupinu onemocnění a patologických stavů, jejichž hlavní příčinou je skleróza koronárních tepen.

U starších lidí se vyskytují různé formy projevů ischemické choroby srdeční - infarkt myokardu u starších osob, angina pectoris, aterosklerotická kardioskleróza, chronické oběhové selhání, poruchy rytmu a intermediární formy koronární insuficience (malý ložiskový infarkt myokardu u starších osob a ložisková myokardiální dystrofie). V patogenezi je nutné vzít v úvahu změny související s věkem, které predisponují k rozvoji ischemické choroby srdeční:

1. Adaptační funkce kardiovaskulárního systému se snižuje, jeho bezpodmínečné reflexní reakce na různé podněty - svalovou aktivitu, stimulaci interoreceptorů (změna polohy těla, okulokardiální reflex), světlo, zvuk, podráždění bolestí - u starších lidí se vyskytují s dlouhou patentní dobou, jsou výrazné mnohem méně. Objevuje se relativní sympatikotonie, zvyšuje se citlivost na neurohumorální faktory - to vede k častému rozvoji spastických reakcí sklerotických cév. Trofický vliv nervového systému je oslaben.
2. Aktivita humorální a buněčné imunity se snižuje a neúplné imunitní reakce vedou k cirkulaci imunitních komplexů v krvi, které mohou poškozovat intimu tepen.
3. Obsah beta-lipoproteinů, triglyceridů a cholesterolu v krvi se zvyšuje; vylučování cholesterolu játry a aktivita lipoproteinové lipázy (enzymu, který ničí lipoproteiny) se snižuje.
4. Tolerance na sacharidy se snižuje.
5. Funkce štítné žlázy a pohlavních žláz se snižují, reaktivita sympaticko-adrenálního a renin-aldosteronového systému se zvyšuje a hladina vasopresinu v krvi se zvyšuje.
6. Chronická aktivace systému srážení krve a funkční nedostatečnost antikoagulačních mechanismů za stresových podmínek.
7. Zhoršuje se výživa, snižuje se energetický metabolismus v cévním svazku, zvyšuje se obsah sodíku v něm, což vede k aktivaci aterosklerotického procesu, výraznějším vazokonstrikčním reakcím tepen. Potřeba srdečního svalu po kyslíku se zvyšuje v důsledku jeho věkem podmíněné hypertrofie. Eliminace rizikových faktorů ischemické choroby srdeční může prodloužit délku života starších osob o 5–6 let a u starších osob o 2–3 roky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jak se infarkt myokardu projevuje u starších lidí?

Dlouhodobá klinická pozorování ukázala, že nejčastější formou ischemické choroby srdeční u pacientů starších 60 let je stabilní angina pectoris, charakterizovaná stálostí klinických projevů (povaha, frekvence, trvání syndromu bolesti).

Stabilní angina pectoris se může stát nestabilní, ale tato forma je méně častá než ve středním věku. Ve stáří a senilním věku je spontánní angina pectoris extrémně vzácná, jejíž patogeneze je založena na spasmu koronárních cév.

Syndrom bolesti u stabilní anginy pectoris může být typický. Bolest v oblasti srdce u lidí starších 50 let je převážně příznakem ischemické choroby srdeční (ICHS). Záchvaty bolesti v oblasti srdce mohou být projevem chronické ICHS a akutního infarktu myokardu, stejně jako důsledkem osteochondrózy krční páteře. Důkladným výslechem pacienta je obvykle možné zjistit příčinu syndromu bolesti, což je nesmírně důležité pro sestavení racionální terapie. Je však třeba vzít v úvahu, že diagnóza bolesti v oblasti srdce způsobené osteochondrózou krční páteře nevylučuje diagnózu anginy pectoris způsobené ICHS. Obě tato onemocnění jsou projevem patologie, běžné u lidí středního, staršího a starého věku.

Infarkt myokardu u starších lidí má své vlastní charakteristiky, které se projevují absencí jeho jasného emocionálního zabarvení. Atypické příznaky selhání koronárního oběhu se s rostoucím věkem stávají častějšími (vyskytují se u 1/3 starších lidí a u 2/3 pacientů s ischemickou chorobou srdeční ve stáří).

Atypická angina pectoris se může projevit:

• Ekvivalenty bolesti:
  • paroxysmální inspirační nebo smíšená dušnost, někdy doprovázená kašlem nebo kašláním;
  • přerušení srdeční činnosti, palpitace, paroxysmy tachy- a bradyarytmie;
  • pocit tíhy v oblasti srdce nízké intenzity při fyzické námaze, úzkosti, mizející v klidu nebo po užití nitroglycerinu.
• Změna lokalizace bolesti:
  • periferní ekvivalent bez retrosternální složky: diskomfort v levé paži („mýtus o levé paži“), oblast lopatky, dolní čelist vlevo, nepříjemné pocity v epigastrické oblasti;
  • provokace exacerbace onemocnění jiných orgánů (například žlučníku) - „reflexní“ angina pectoris.
• Změny v době nástupu a trvání bolesti:
  • „syndrom opožděné manifestace (bolesti)“ – od několika desítek minut do několika hodin.
• Přítomnost nespecifických příznaků:
  • záchvaty závratí, mdloby, celková slabost, pocit nevolnosti, pocení, nevolnost.

U starších a senilních osob se zvyšuje výskyt tiché ischemie myokardu (SMI). Tomu napomáhá užívání léků snižujících citlivost na bolest, jako je nifedipin, verapamil a prodloužené nitráty.

IAC je přechodná porucha krevního zásobení srdečního svalu jakékoli závažnosti bez typického záchvatu anginy pectoris nebo jeho klinických ekvivalentů. IAC se detekuje pomocí EKG monitorování (Holter), kontinuálního záznamu ukazatelů funkce levé komory a testu fyzické zátěže. Koronární angiografie u těchto jedinců často odhalí stenózu koronárních tepen.

U mnoha lidí „třetího věku“ je zhoršení koronární insuficience spojeno se zvýšením krevního tlaku. V některých případech se do popředí dostávají neurologické příznaky, způsobené nedostatečným mozkovým oběhem v povodí určité cévy, nejčastěji ve vertebrobasilární oblasti.

Infarkt myokardu u starších lidí může být vyvolán meteorologickými faktory, jako jsou významné změny atmosférického tlaku, teploty nebo vlhkosti.

Velké jídlo, které způsobuje přeplnění a nadýmání, je také často provokujícím faktorem anginy pectoris. Tuková zátěž, která způsobuje alimentární hyperlipidemii, aktivuje systém srážení krve u starších a starých lidí, takže i po konzumaci malého množství tučného jídla se mohou objevit záchvaty anginy pectoris (zejména v noci).

V případě anginózního záchvatu trvajícího déle než 15 minut je třeba uvažovat o takové nouzové situaci, jako je infarkt myokardu u starších osob. S věkem se častěji vyvíjejí atypické formy onemocnění: astmatické, arytmické, kolaptoidní, cerebrální, abdominální a další varianty IM. V 10–15 % případů je infarkt myokardu u starších osob asymptomatický. Charakteristickým znakem IM u starších a senilních pacientů je častější rozvoj subendokardiální nekrózy s výskytem recidivujících forem.

Prognóza onemocnění u geriatrických pacientů je výrazně horší než u pacientů středního věku, protože akutní infarkt myokardu u starších osob je téměř vždy doprovázen poruchami rytmu, často dynamickými cévními mozkovými příhodami, kardiogenním šokem s rozvojem selhání ledvin, tromboembolie a akutního selhání levé komory.

U starších lidí je obtížnější rozpoznat infarkt myokardu než u lidí středního věku, a to nejen kvůli jeho častějšímu atypickému průběhu, vymazání mnoha klinických příznaků a vzniku nových příznaků způsobených množstvím patologických lézí v těle, ale také kvůli elektrokardiografickým znakům.

Infarkt myokardu u starších osob s elevací ST segmentu (subepikardiálně) má obvykle relativně benigní průběh, i když častěji recidivuje. Jedná se o jedinou variantu IM bez patologické Q vlny, kdy je indikována trombolytická terapie.

Infarkt myokardu u starších lidí s poklesem segmentu ST vzhledem k izolinii (subendokardiálně) postihuje relativně tenkou, často plošně významnou vrstvu srdečního svalu a je poměrně závažný. Deprese segmentu ST přetrvává několik týdnů. Tento typ IM se často vyvíjí u starších a senilních osob s těžkou aterosklerózou koronárních tepen, trpících diabetes mellitus, arteriální hypertenzí se srdečním selháním. Často se opakuje, může být rozšířený, kruhový, s recidivujícím průběhem a může se transformovat na IM s vlnou 3. Častěji je pozorována náhlá smrt.

Posun segmentu ST se však v akutním období ne vždy pozoruje; změny se častěji týkají vlny T. Ta se v několika svodech stává negativní a získává špičatý vzhled. Negativní vlna T v hrudních svodech často přetrvává mnoho let a je známkou předchozího infarktu myokardu.

Echokardiografické příznaky IM u starších pacientů se liší od známek u jedinců středního věku větší plochou hypokinetických zón srdečního svalu, častější registrací dyskineze myokardu, větším zvětšením srdečních komor a snížením kontraktility srdečního svalu.

Při diagnostice infarktu myokardu je nutné vzít v úvahu slabší teplotní reakci a u starších a zejména senilních osob často i její úplnou absenci. Změny krve (zvýšený počet leukocytů, zrychlená sedimentace erytrocytů) jsou u nich projeveny mnohem slaběji než u mladých lidí. Pokud byla krev testována krátce před nástupem infarktu myokardu, je nutné získaná data dynamicky porovnávat. Je třeba mít na paměti, že zvýšená sedimentace erytrocytů je často pozorována u prakticky zdravých lidí a je způsobena změnou složení bílkovin krve, která nepřesahuje fyziologické posuny související s věkem. U pacientů s podezřením na akutní ischemickou chorobu srdeční je nutné dynamicky (po 6-12 hodinách) stanovit takové markery poškození srdečního svalu, jako jsou troponiny T nebo I, myoglobin nebo kreatininfosfokináza (CPK).

Jak se léčí infarkt myokardu u starších lidí?

Léčba pacientů s ischemickou chorobou srdeční by měla být komplexní a diferencovaná v závislosti na stadiu onemocnění a přítomnosti komplikací. Jejími hlavními principy u starších a senilních osob jsou:

• kontinuita lékové léčby, včetně antiischemických, antitrombinových a antiagregačních látek, fibrinolytik;
• včasná hospitalizace s kontinuálním monitorováním EKG při prvních příznacích rizika vzniku akutního koronárního syndromu (dlouhodobé nepohodlí nebo bolest na hrudi, přítomnost změn EKG atd.);
• koronární revaskularizace (obnovení průchodnosti poškozené tepny) pomocí trombolytické terapie, balonkové angioplastiky nebo bypassu koronární tepny;
• zlepšení metabolických procesů v myokardu, omezení oblasti ischemického poškození a nekrózy;
• prevence arytmií a dalších komplikací akutního koronárního syndromu;
• remodelace levé komory a cév.

Základem lékové terapie anginy pectoris jsou nitráty. Tyto léky zlepšují poměr mezi přísunem kyslíku do srdečního svalu a jeho spotřebou tím, že srdce odlehčují (rozšířením žil snižují průtok krve do srdce a na druhou stranu rozšířením tepen snižují afterload). Kromě toho nitráty rozšiřují normální i aterosklerotické koronární tepny, zvyšují kolaterální koronární průtok krve a inhibují agregaci krevních destiček. Nitroglycerin, díky svému rychlému odbourávání v těle, lze užít během probíhajícího záchvatu anginy pectoris po 4-5 minutách a při opakovaném záchvatu po 15-20 minutách.

Při prvním předepisování léku je nutné prostudovat jeho vliv na hladinu krevního tlaku: výskyt slabosti a závratí u pacienta obvykle naznačuje jeho významné snížení, což je důležité pro osoby trpící těžkou koronární sklerózou. Zpočátku se nitroglycerin předepisuje v malých dávkách (1/2 tablety obsahující 0,5 mg nitroglycerinu). Pokud nedojde k žádnému účinku, tato dávka se 1-2krát opakuje. Lze doporučit kombinaci navrženou B. E. Votchalem: 9 ml 3% mentolového alkoholu a 1 ml 1% alkoholového roztoku nitroglycerinu (5 kapek roztoku obsahuje půl kapky 1% nitroglycerinu). Pacientům s atakami anginy pectoris a nízkým krevním tlakem se současně subkutánně podává nitroglycerin, kordiamin nebo mezaton v malé dávce.

Prodloužené nitráty jsou nejvíce indikovány u pacientů s anginou pectoris s dysfunkcí levé komory, bronchiálním astmatem a onemocněním periferních tepen. Pro udržení účinnosti se doporučuje opakované podání léku nejdříve po 10–12 hodinách. Prodloužené nitráty mohou zvýšit nitrooční a intrakraniální tlak, proto se nepoužívají u pacientů s glaukomem.

Beta-blokátory mají antianginózní účinek díky svému vlivu na krevní oběh a energetický metabolismus v srdečním svalu. Zpomalují srdeční frekvenci, snižují krevní tlak a kontraktilitu myokardu. Léky v této skupině snižují frekvenci záchvatů anginy pectoris a mohou zabránit rozvoji infarktu myokardu a náhlé smrti.

V geriatrii se nejčastěji používají selektivní beta-blokátory: atenolol (atenoben) 25 mg 1krát denně, betaxolol (lacren) 5 mg denně atd., které mají selektivní účinek a snadno se používají. Méně často se používají neselektivní beta-blokátory: propranolol (akaprilin, obzidan) 1-10 mg 2-3krát denně, pindolol (visken) 10 mg 2-3krát denně.

Omezení použití beta-adrenergních blokátorů jsou: těžké srdeční selhání, atrioventrikulární blokády, bradykardie, periferní arteriální oběhové selhání, obstrukční bronchitida a astma, diabetes mellitus, dyslipidémie, deprese.

Antagonisté vápníku jsou silné dilatátory koronárních a periferních tepen. Léky této skupiny způsobují zpětný vývoj hypertrofie levé komory, zlepšují reologické vlastnosti krve (snižují agregaci krevních destiček a viskozitu krve, zvyšují fibrinolytickou aktivitu plazmy). Tyto léky jsou indikovány pacientům s ischemickou chorobou mozku, hyperlipidemií, diabetes mellitus, chronickou obstrukční plicní nemocí, duševními poruchami. Verapamil se často používá při tachyarytmiích a diastolickém srdečním selhání (denní dávka 120 mg v 1-2 dávkách).

ACE inhibitory mají vazodilatační účinek, který vede k remodelaci nejen srdce, ale i cév. Tento účinek je mimořádně důležitý, protože snížením hypertrofie myokardu je možné zvýšit koronární rezervu a snížit riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, jako je náhlá smrt (3–6krát), mrtvice (6krát). Obnova cévní stěny zpomaluje rozvoj arteriální hypertenze a ischemické choroby srdeční. ACE inhibitory pomáhají snižovat sekreci aldosteronu, zvyšují vylučování sodíku a vody, snižují tlak v plicních kapilárách a end-diastolický tlak v levé komoře. Prodlužují délku života a fyzickou výkonnost.

Mezi léky v této skupině patří: prestarium v dávce 2-4-6 mg jednou denně, kaptopril (kapoten) v dávce 6,25 mg jednou denně; enalaprip (enap) v dávce 2,5 mg jednou denně.

Mezi zvláštní indikace pro použití ACE inhibitorů patří: projevy srdečního selhání, předchozí infarkt myokardu, diabetes mellitus, vysoká aktivita reninu v plazmě.

Mezi periferní vazodilatancia používaná k léčbě ischemické choroby srdeční u starších lidí patří molsidomin, který snižuje venulární tonus a tím i předpětí srdce. Lék zlepšuje kolaterální průtok krve a snižuje agregaci krevních destiček. Může být použit k úlevě (sublingválně) a prevenci záchvatů anginy pectoris (perorálně 1-2-3krát denně).

U pacientů s koronární insuficiencí, kteří trpí cukrovkou, by se hladina cukru v krvi neměla prudce snižovat. Zvláštní opatrnosti je třeba při snižování množství sacharidů v potravě a při předepisování inzulinu, jinak může dojít k hypoglykémii, která negativně ovlivňuje metabolické procesy v srdci.

Pro prevenci a léčbu koronární insuficience v geriatrické praxi má velký význam racionální organizace práce, fyzická aktivita v odpovídajícím objemu, dieta a nutriční režim, odpočinek atd. Doporučuje se léčebná gymnastika, procházky a další druhy aktivní rekreace. Tato opatření jsou indikována i v případech, kdy je jejich provedení možné pouze za předpokladu předchozího užívání antianginózních léků.

Obecné zásady léčby pacientů v akutním období infarktu myokardu jsou: omezení srdeční činnosti, zmírnění a odstranění bolesti nebo dušení, psychického stresu, provádění terapie k udržení funkce kardiovaskulárního systému a odstranění kyslíkového hladovění těla; prevence a léčba komplikací (kardiogenní šok, srdeční arytmie, plicní edém atd.).

Při podávání léků proti bolesti starším pacientům je nutné vzít v úvahu zvýšenou citlivost na narkotická analgetika (morfin, omnopon, promedol), která ve velkých dávkách mohou způsobit útlum dýchacího centra, svalovou hypotenzi. Pro zesílení analgetického účinku a snížení nežádoucích účinků se kombinují s antihistaminiky. Pokud existuje riziko útlumu dýchacího centra, podává se kordiamin. Je vhodné kombinovat analgetika (fentanyl) s neuroleptiky (droperidop). Při infarktu myokardu je účinná anestezie směsí oxidu dusného (60 %) a kyslíku (40 %). Její účinek je zesílen malými dávkami morfinu, promedolu, omnoponu, haloperidolu (1 mg 0,5% roztoku intramuskulárně).

V komplexní terapii infarktu myokardu u starších a senilních osob je vhodné používat heparin a fibrinolytika s určitým snížením jejich dávek a se zvláště pečlivým sledováním hladiny protrombinového indexu krve, doby srážení a analýzy moči (přítomnost hematurie).

Použití srdečních glykosidů v akutním období infarktu myokardu je kontroverzní. Klinici se však domnívají, že jsou indikovány u starších a senilních pacientů s akutním infarktem myokardu i bez klinických projevů srdečního selhání.

Infarkt myokardu u starších osob a péče o ně

V prvních dnech akutního infarktu myokardu musí pacient bezpodmínečně dodržovat přísný klid na lůžku. Na pokyn lékaře může sestra pacienta otočit na bok. Močení a defekace se provádějí v posteli. Je nutné pacientovi vysvětlit nebezpečí aktivní změny polohy a nepřípustnost používání toalety. Je nutné sledovat funkci střev, protože během klidu na lůžku se často pozoruje zácpa. Aby se zabránilo zadržování stolice, je nutné do jídelníčku zařadit ovocné šťávy s dužinou (meruňková, broskvová), kompoty ze sušených meruněk a rozinek, pečená jablka, řepu a další zeleninu a ovoce, které stimulují střevní peristaltiku. K boji proti zácpě lze použít mírná projímadla rostlinného původu (řešetlák, přípravky ze senny), mírně zásadité minerální vody.

Důležitou roli hraje zdravotnický personál v poskytování duševního klidu pacientovi. V každém jednotlivém případě se rozhoduje o otázce návštěv, zasílání dopisů a telegramů, možnosti užívání jídel, která jsou pacientovi přinesena.

V prvních dnech akutního infarktu myokardu, zejména pokud se objeví bolesti v srdci, se pacientovi podává několik malých porcí (1/4-1/3 šálku) snadno stravitelné stravy. Omezte příjem kuchyňské soli (až 7 g) a tekutin. Pacient by neměl být nucen jíst.

V následujících dnech předepisujte rozmačkaný tvaroh, dušené řízky, zeleninu a ovoce ve formě pyré s výrazně sníženou energetickou hodnotou a omezeným příjmem tekutin (600-800 ml). Nepodávejte sladkosti a pokrmy, které způsobují nadýmání, což negativně ovlivňuje funkci srdce. Jídla by měla být částečná. Energetická hodnota se zvyšuje s tím, jak se stav pacienta zlepšuje: postupně, díky produktům obsahujícím plnohodnotné bílkoviny (maso, vařené ryby) a sacharidy (ovesná kaše, černý chléb, syrové rozmačkané ovoce atd.).

Při příznivém průběhu onemocnění je od 2. týdne nekrotická oblast srdce nahrazena pojivovou tkání - jizvením. Doba trvání tohoto období je 4-5 týdnů.

Do konce druhého týdne nastává období klinické stabilizace s relativním obnovením krevního oběhu. Známky těžké srdeční a cévní (prudká hypotenze) insuficience mizí, záchvaty anginy pectoris se snižují nebo mizí, tachykardie a arytmie ustávají, tělesná teplota se normalizuje a na EKG se pozoruje pozitivní dynamika.

V případech mírného infarktu myokardu se přísný klid na lůžku postupně ukončuje, aby se vyloučila možnost kolapsu nebo srdečního selhání, když se pacient přesune z horizontální do vertikální polohy. Částečná změna klidu na lůžku (umožnění pacientovi sedět v pohodlném křesle) však neznamená, že pacient může vstát a chodit po místnosti.

S zrušením přísného klidu na lůžku se postupně zavádějí prvky fyzické aktivity a terapeutického cvičení (cvičební terapie).

Zároveň je nutné postupovat s velkou opatrností při určování objemu fyzické aktivity, zpravidla začínat malými zátěžemi a postupně zvyšovat intenzitu fyzické aktivity pod kontrolou funkčních ukazatelů kardiovaskulárního systému.

Fyzická aktivita by měla být okamžitě ukončena, pokud se objeví nepohodlí nebo únava.

Porucha srdečního rytmu (arytmie) je častým projevem kardiosklerózy u starších a starších osob. Rozlišuje se mezi arytmiemi: extrasystolickou, síňovou a srdeční blokádou. Ve většině případů lze tyto typy arytmií zjistit palpací pulsu a poslechem srdce. Pro úplnější diagnózu je vždy nutné elektrokardiografické vyšetření. Je však nutné vzít v úvahu, že arytmie je častým příznakem infarktu myokardu. V tomto ohledu by měl být výskyt arytmie u osob starších 50 let, zejména po atace bolesti nebo jiných nepříjemných pocitů v oblasti srdce nebo za hrudní kostí, dušnosti - vždy považován za možný projev závažného poškození srdce, v mnoha případech vyžadujícího urgentní hospitalizaci a přísný klid na lůžku.

Při sledování staršího pacienta je třeba mít na paměti, že arytmie může být vyvolána následujícími faktory:

• akutní hypoxie, ischemie a poškození myokardu;
• poruchy elektrolytů (hypokalemie, hyperkalcemie, hypomagnezemie);
• městnavé srdeční selhání, kardiomegalie (zvětšené srdce);
• přechodné metabolické poruchy (například diabetes mellitus);
• nervové vzrušení (izolované a při neurózách);
• acidóza, respirační poruchy;
• prudké zvýšení nebo snížení krevního tlaku;
• konzumace alkoholu, kouření, zneužívání kávy nebo čaje;
• nerovnováha sympatické a parasympatické aktivity;
• polyfarmacie, arytmogenní účinek antiarytmik, srdeční glykosidy
• objemové přetížení myokardu, arytmogenní změny v myokardu levé komory.

Nejzávažnější poruchy srdeční funkce jsou pozorovány při fibrilaci síní (s nepravidelným pulsem, kdy počet srdečních stahů přesahuje 100 za 1 minutu). U tohoto typu arytmie, která obzvláště často doprovází infarkt myokardu, je často obtížné posoudit srdeční frekvenci (HR) podle pulsu, protože mnoho z nich, vznikajících v důsledku neúplného naplnění srdečních komor krví, neprodukuje pulzní vlnu dostatečné síly k dosažení periferních částí cév. V těchto případech se hovoří o pulzním deficitu. Velikost deficitu, tj. rozdíl v počtu srdečních stahů určených poslechem a palpací pulsu, je větší, čím výraznější je porucha srdeční funkce.

Po zjištění arytmie u pacienta by měla sestra pacienta uložit do lůžka a u ležícího pacienta předepsat přísný režim a zajistit neodkladné vyšetření lékařem. Léčba je předepsána přísně individuálně po provedení elektrokardiogramu. Je nutné léčit základní a doprovodná onemocnění, eliminovat faktory, které arytmii vyvolávají a zhoršují (ischemie, hypoxie, poruchy elektrolytů atd.), provést speciální antiarytmickou léčbu - potlačení poruch srdečního rytmu a jejich sekundární prevenci: použití antiarytmik, elektropulzní terapie, elektrická stimulace srdce a/nebo chirurgické metody léčby.