EKG u infarktu myokardu

EKG u infarktu myokardu má vysokou diagnostickou hodnotu. Navzdory tomu jeho informativnost není 100%.

V naléhavých a terminálních stavech se k posouzení obvykle používá standardní svod II, který umožňuje lepší rozlišení řady kvantitativních ukazatelů (například rozlišení malovlnné fibrilace komor od asystolie).

Diagnosticky významné změny v elektrokardiogramu u akutního koronárního syndromu se mohou objevit mnohem později než první klinické projevy anginózního stavu. Pro včasnou detekci diagnosticky významných změn je třeba co nejdříve při infarktu myokardu provést EKG a opakované záznamy, zejména pokud má pacient obnovené anginózní ataky. Registrace by měla být provedena bezchybně ve 12 svodech. V případě potřeby by měly být použity další svody (V3R a V4R, podél zadní axilární a skapulární linie (V7-V9), ve IV mezižeberním prostoru atd.).

V některých případech může s diagnózou pomoci srovnání s elektrokardiogramem zaznamenaným před nástupem existujícího záchvatu anginy pectoris.

Elevace ST segmentu lze pozorovat nejen u infarktu myokardu, ale také u syndromu časné repolarizace, kompletního bloku levého raménka, rozsáhlých jizevnatých změn myokardu, chronického aneuryzmatu levé komory, perikarditidy a dalších stavů. Diagnóza různých variant akutního koronárního syndromu by proto měla být založena na kombinaci příznaků a korelovat s klinickým obrazem onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologie segmentu ST a vlny T je normální

Vzhledem k tomu, že hlavními kritérii pro přístup k volbě léčebné taktiky akutních koronárních syndromů jsou změny v segmentu ST, je třeba mít dobrou znalost morfologie segmentu ST a vlny T za normálních i patologických podmínek.

Segment ST je úsek elektrokardiogramu mezi koncem komplexu QRS a začátkem vlny T. Odpovídá období srdečního cyklu, kdy jsou obě komory zcela pokryty excitací.

V končetinových svodech se segment ST nachází na izolinii (izolinii je interval mezi koncem vlny T a začátkem vlny P následujícího srdečního cyklu) s malými fluktuacemi v rozmezí ±0,5 mm. Vzácně může ve standardním svodu III pokles segmentu ST u zdravých lidí překročit 0,5 mm, zejména pokud má následná vlna T nízkou amplitudu nebo chybí. V hrudních svodech VI-V3 je přípustná elevace segmentu ST nejvýše 3,5 mm a segment ST má tvar „sestupného oblouku“. U zdravých lidí je taková elevace segmentu ST obvykle kombinována s hlubokou vlnou S a vysokou pozitivní vlnou T. V hrudních svodech V4-V5-V6 je přípustná mírná deprese segmentu ST nejvýše 0,5 mm.

Je popsáno pět variant dislokace segmentu ST pod izolinii: „horizontální“, „šikmo sestupná“, „šikmo ascendentní“, „žlabovitá“ a „vzestupně klenutá“ deprese segmentu ST.

V typických případech se ischemie myokardu na elektrokardiogramu projevuje depresí segmentu ST. U ischemické choroby srdeční je deprese segmentu ST nejčastěji charakterizována jako „horizontální“, „šikmá“ nebo „žlabovitá“. Existuje opodstatněný názor, že právě horizontální posunutí segmentu ST je pro ischemickou chorobu srdeční nejvíce patognomické. Stupeň deprese segmentu ST zpravidla odpovídá závažnosti koronární insuficience a závažnosti ischemie. Čím je větší, tím závažnější je poškození myokardu. Deprese segmentu ST > 1 mm indikuje ischemii myokardu a více než 2 mm - poškození nebo nekrózu myokardu. Toto kritérium však není absolutně spolehlivé. Hloubka deprese segmentu ST v libovolných svodech závisí nejen na stupni koronární insuficience, ale také na velikosti vlny R a může se lišit i v závislosti na frekvenci dýchání a srdeční frekvenci. Deprese segmentu ST o více než 1 mm v daném bodě a ve 2 svodech elektrokardiogramu nebo více je diagnosticky významná. Sestupná deprese segmentu ST je méně typická pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční. Často se také pozoruje u hypertrofie komor, bloku raménka, u pacientů užívajících digoxin atd.

Pro posouzení ST segmentu je důležitý nejen samotný posun ST segmentu, ale i jeho trvání v čase. U pacientů s nekomplikovanou anginou pectoris je posun ST segmentu přechodný a je pozorován pouze během anginózního záchvatu. Registrace deprese ST segmentu po delší dobu vyžaduje vyloučení subendokardiálního infarktu myokardu.

EKG u infarktu myokardu ukazuje, že akutní poškození nebo infarkt myokardu může vést nejen k depresi ST segmentu, ale také k posunu ST segmentu směrem nahoru od izolinií. Oblouk ST segmentu má ve většině případů konvexní tvar ve směru posunu. Takové změny v ST segmentu jsou pozorovány v jednotlivých EKG svodech, což odráží ložiskovou povahu procesu. Dynamické změny v EKG jsou charakteristické pro akutní poškození a infarkt myokardu.

Vlna T odpovídá periodě repolarizace komor (tj. procesům ukončení excitace v komorách). V tomto ohledu je tvar a amplituda normální vlny T značně variabilní. Normální vlna T:

• by měl být pozitivní ve svodech I, II, AVF;
• amplituda ve svodu I by měla být vyšší než amplituda ve svodu III;
• amplituda ve svodech zesílených z končetin je 3-6 mm;
• doba trvání 0,1–0,25 s;
• může být negativní ve svodu VI;
• amplituda V4 > V3 > V2 > VI;
• Vlny T by měly být shodné s komplexem QRS, tj. směřovat stejným směrem jako vlna R.

Normálně segment ST plynule přechází do vlny T, díky čemuž se konec segmentu ST a začátek vlny T prakticky nerozlišují. Jednou z prvních změn v segmentu ST během ischemie myokardu je zploštění jeho terminální části, v důsledku čehož se hranice mezi segmentem ST a začátkem vlny stává jasnější.

Změny vlny T jsou pro diagnostiku selhání koronární perfuze méně specifické a méně citlivé než odchylka segmentu ST. Inverze vlny T může být přítomna i v nepřítomnosti ischemie jako normální varianta nebo v důsledku jiných srdečních či extrakardiálních příčin. Naopak inverze vlny T někdy chybí i v přítomnosti ischemie.

Analýza morfologie segmentu ST a vlny T se proto provádí v kombinaci s posouzením všech prvků EKG a také klinického obrazu onemocnění. Za různých patologických stavů se segment ST může pohybovat od izolinií směrem dolů i nahoru.

EKG při infarktu myokardu, ischemii, poranění a nekróze

Elektrokardiografie dokáže diagnostikovat infarkt myokardu v přibližně 90–95 % případů a také určit jeho lokalizaci, velikost a trvání. To je možné díky poruchám funkčních proudů v myokardu během infarktu (změny potenciálů elektrického pole srdce), protože nekroticky změněný myokard je elektricky pasivní.

EKG při infarktu myokardu rozlišuje tři zóny: ischemii, poškození a nekrózu. V myokardu se kolem zóny nekrózy nachází transmurální zóna poškození, která je zase obklopena transmurální zónou ischemie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG při ischemii myokardu

Ischemická zóna se na elektrokardiogramu projevuje změnou vlny T (komplex QRS a segment ST mají normální vzhled). Vlna T při ischemii je obvykle rovnostranná a symetrická, obě její kolena jsou stejně velká, vrchol je špičatý a stejně vzdálený od začátku a konce vlny T. Šířka vlny je obvykle zvětšena v důsledku pomalé repolarizace v ischemické zóně. V závislosti na umístění ischemické oblasti vzhledem k elektrokardiografickým svodům může být vlna T:

1. negativní symetrická (s transmurální ischemií pod diferenciální elektrodou nebo se subepikardiální ischemií pod aktivní elektrodou);
2. vysoce pozitivní symetrická špičatá „koronární“ (se subendokardiální ischemií pod aktivní elektrodou nebo s transmurální ischemií na stěně proti elektrodě);
3. redukované, vyhlazené, bifázické (když se aktivní elektroda nachází na periferii ischemické zóny).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG při poškození myokardu

Elektrokardiograficky se poškození myokardu projevuje posuny segmentu ST. V závislosti na umístění poškozené oblasti vzhledem k aktivní elektrodě a její lokalizaci lze pozorovat různé změny segmentu ST. U transmurálního poškození je tedy pod elektrodou pozorována elevace segmentu ST nad izolinií s obloukem směřujícím nahoru. U transmurálního poškození na stěně proti elektrodě je pozorován pokles segmentu ST pod izolinií s obloukem směřujícím dolů. U subepikardiálního poškození je pod elektrodou segment ST umístěn nad izolinií s obloukem směřujícím nahoru a u subendokardiálního poškození je pod elektrodou pod izolinií s obloukem směřujícím dolů.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG pro nekrózu myokardu

Nekróza myokardu se na elektrokardiogramu projevuje změnami v komplexu QRS, jehož tvar bude záviset na umístění elektrody vzhledem k nekrózní zóně a její velikosti. U transmurálního infarktu myokardu jsou tedy pod elektrodou zaznamenány vlny QS o šířce 0,04 s nebo více. V oblasti naproti nekróze jsou zaznamenány reciproční změny ve formě zvýšené amplitudy vln R. U netransmurálního infarktu jsou na elektrokardiogramu pozorovány vlny QR nebo Qr. Amplituda a šířka vlny Q zpravidla odrážejí hloubku léze.

EKG pro infarkt myokardu identifikuje infarkty myokardu následující doby trvání:

1. Infarkt myokardu do 3 dnů starý (akutní, čerstvý). Charakterizován elevací segmentu ST nad izolinii ve formě monofázické křivky, kdy se segment ST slévá s pozitivní vlnou T (za přítomnosti nebo nepřítomnosti patologické vlny Q).
2. Infarkt myokardu do 2-3 týdnů starého. Charakterizován vzestupem segmentu ST nad izolinii, přítomností negativní symetrické vlny T a patologické vlny Q.
3. Infarkt myokardu starší než 3 týdny. Charakterizován umístěním segmentu ST na izolinii, přítomností hluboké negativní symetrické vlny T a patologické vlny Q.
4. Jizva po infarktu myokardu. Charakterizováno umístěním segmentu ST na izolinii, přítomností pozitivní, vyhlazené nebo mírně negativní vlny T a patologické vlny Q.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG u infarktu myokardu s elevací ST segmentu

Charakteristickým znakem infarktu myokardu s elevací ST segmentu je obloukovitá elevace ST segmentu ve formě monofázické křivky, takže sestupné koleno vlny R nedosahuje izoelektrické linie. Velikost elevace ST je větší než 0,2 mV ve svodech V2-V3 nebo větší než 0,1 mV v ostatních svodech. Tato elevace by měla být pozorována ve dvou nebo více po sobě jdoucích svodech. Monofázická křivka přetrvává několik hodin. Poté se elektrokardiografický obraz mění podle stádia vývoje procesu.

Několik hodin nebo dnů po nástupu onemocnění se na elektrokardiogramu objevují patologické vlny Q, snižuje se amplituda vln R nebo se objevuje QS-forma ventrikulárního komplexu, což je způsobeno tvorbou nekrózy myokardu. Tyto změny nám umožňují diagnostikovat velkofokální nebo Q-tvořící infarkt myokardu.

Přibližně na začátku druhého dne se objeví negativní koronární vlna T a segment ST začíná postupně klesat k izolinii. Na konci 3.–5. dne se hloubka negativní vlny může zmenšit, 8.–12. den dochází k druhé inverzi vlny T – opět se prohlubuje.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG u infarktu myokardu bez elevace ST segmentu

U akutního koronárního syndromu bez elevace ST segmentu může elektrokardiogram ukázat:

• absence elektrokardiografických změn;
• Deprese segmentu ST (diagnosticky významný posun o více než 1 mm ve dvou nebo více sousedních svodech);
• Inverze vlny T (více než 1 mm ve svodech s dominantní vlnou R).

[ 26 ], [ 27 ]