Infarkt myokardu: prognóza a rehabilitace

Rehabilitace a léčba v ambulantní fázi

Fyzická aktivita se postupně zvyšuje během prvních 3 až 6 týdnů po propuštění. Doporučuje se obnovení sexuální aktivity, která je pro pacienta často problémem, a další mírná fyzická aktivita. Pokud se po akutním infarktu myokardu udrží dobrá srdeční funkce po dobu 6 týdnů, většina pacientů se může vrátit k normální aktivitě. Racionální program fyzické aktivity, který zohledňuje životní styl, věk a srdeční onemocnění, snižuje riziko ischemických příhod a zvyšuje celkovou pohodu.

Akutní období onemocnění a léčba AKS by měly být využity k rozvoji silné motivace pro modifikaci rizikových faktorů u pacienta. Při posuzování fyzického a emocionálního stavu pacienta a jejich diskusi s pacientem je nutné hovořit o životním stylu (včetně kouření, stravy, pracovního a odpočinkového režimu, potřeby fyzické aktivity), protože eliminace rizikových faktorů může zlepšit prognózu.

Léky. Některé léky významně snižují riziko úmrtí po infarktu myokardu a měly by být vždy užívány, pokud neexistují kontraindikace nebo intolerance.

Kyselina acetylsalicylová snižuje mortalitu a četnost opakovaných infarktů u pacientů po infarktu myokardu o 15 až 30 %. Pro dlouhodobé užívání se doporučuje rychle se rozpouštějící aspirin v dávce 81 mg jednou denně. Data naznačují, že současné podávání warfarinu s kyselinou acetylsalicylovou nebo bez ní snižuje mortalitu a četnost opakovaných infarktů.

Beta-blokátory jsou považovány za standardní terapii. Nejdostupnější beta-blokátory (jako je acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) snižují mortalitu po infarktu myokardu přibližně o 25 % po dobu nejméně 7 let.

ACE inhibitory se předepisují všem pacientům, kteří prodělali infarkt myokardu. Tyto léky mohou poskytnout dlouhodobou ochranu srdce zlepšením endoteliální funkce. Pokud ACE inhibitory nejsou tolerovány, například kvůli kašli nebo alergické vyrážce (ale ne kvůli vaskulárnímu edému nebo selhání ledvin), mohou být nahrazeny blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Pacientům jsou také indikovány inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny). Snížení hladiny cholesterolu po infarktu myokardu snižuje výskyt opakovaných ischemických příhod a mortalitu u pacientů se zvýšenou nebo normální hladinou cholesterolu. Statiny budou pravděpodobně prospěšné u pacientů po infarktu myokardu bez ohledu na počáteční hladinu cholesterolu. Pacienti po infarktu myokardu, kteří mají dyslipidémii spojenou s nízkou hladinou HDL nebo zvýšenými triglyceridy, mohou mít prospěch z fibrátů, ale jejich účinnost dosud nebyla experimentálně potvrzena. Hypolipidemická terapie je indikována dlouhodobě, pokud se neobjevují žádné významné nežádoucí účinky.

Prognóza infarktu myokardu

Nestabilní angina pectoris. Asi 30 % pacientů s nestabilní anginou pectoris prodělá infarkt myokardu do 3 měsíců od epizody; náhlá smrt se vyskytuje méně často. Detekovatelné změny na EKG spolu s bolestí na hrudi naznačují vyšší riziko následného infarktu myokardu nebo úmrtí.

Infarkt myokardu bez elevace ST segmentu a infarkt myokardu s elevací ST segmentu. Celková úmrtnost je přibližně 30 %, přičemž 50 % až 60 % těchto pacientů umírá před nemocnicí (obvykle v důsledku fibrilace komor). Nemocniční úmrtnost je přibližně 10 % (většinou v důsledku kardiogenního šoku), ale významně se liší v závislosti na závažnosti srdečního selhání. Většina pacientů umírajících na kardiogenní šok má kombinaci infarktu a postinfarktové kardiosklerózy nebo nový infarkt myokardu postihuje alespoň 50 % hmoty levé komory. Pět klinických charakteristik predikuje 90 % úmrtnosti u pacientů se srdečním infarktem myokardu: vyšší věk (31 % celkové úmrtnosti), nízký systolický krevní tlak (24 %), třída > 1 (15 %), vysoká srdeční frekvence (12 %) a přední lokalizace (6 %). Úmrtnost je mírně vyšší u pacientů s diabetes mellitus a žen.

Úmrtnost pacientů podstupujících počáteční hospitalizaci je 8 % až 10 % v prvním roce po akutním infarktu myokardu. Většina úmrtí nastává v prvních 3 až 4 měsících. Přetrvávající ventrikulární arytmie, srdeční selhání, špatná funkce komor a přetrvávající ischemie jsou markery vysokého rizika. Mnoho odborníků doporučuje provedení zátěžového testu s EKG před propuštěním z nemocnice nebo do 6 týdnů po něm. Dobrý výsledek testu bez změn v nálezech EKG je spojen s příznivou prognózou; další testování obvykle není nutné. Nízká tolerance zátěže je spojena se špatnou prognózou.

Stav srdeční funkce po zotavení závisí do značné míry na tom, kolik funkčního myokardu zbývá po akutní atace. K novému poškození se přidávají jizvy z předchozích infarktů myokardu. V případě poškození > 50 % hmotnosti levé komory je dlouhá délka života nepravděpodobná.

Killipova klasifikace a úmrtnost na akutní infarkt myokardu*

Třída	RO 2	Příznaky	Úmrtnost v nemocnicích, %
1	Normální	Žádné známky selhání levé komory	3–5
II.	Mírně snížené	Mírné až středně těžké selhání levé komory	6–10
III.	Snížené	Těžké selhání levé komory, plicní edém	20–30
IV.	Těžký stupeň insuficience	Kardiogenní šok: arteriální hypotenze, tachykardie, poruchy vědomí, studené končetiny, oligurie, hypoxie	>80

Stanovuje se při opakovaných vyšetřeních pacienta v průběhu onemocnění. Stanovuje se, zda pacient dýchá vzduch z místnosti.