Distální kousnutí u dětí a dospělých

Nesprávné umístění horní a dolní čelisti s narušeným uzavřením chrupu je běžným ortodontickým problémem a nejčastějším typem patologické okluze je distální okluze (kód K07.20 podle ICD-10).

Epidemiologie

Podle statistik WHO je mezi kavkazskými pacienty s problémy s okluzí frekvence distální okluze skeletu 38%a u černochů - ne více než 20%. Podle jiných údajů detekce prognatické distální okluze v populaci nepřesahuje 26%.

Současně je tento typ malokluze v 80-85% případů pozorován v dětství - během erupce mléčných zubů a jejich nahrazení trvalými. A pouze v 15-20% případů se distální skus tvoří u dospělých. [1]

Příčiny distální okluze

Anatomické příčiny  malokluze  ve formě distální okluze mohou být spojeny s:

• s nárůstem velikosti horní čelisti - makrognatie (gnathos v řečtině - čelist);
• s  nadměrným vývojem horní čelisti (horní prognóza)  a jejím předním rozšířením, ve kterém je zaznamenán výčnělek horních čelních zubů;
• s mandibulární mikrognatií, hypoplazií, mikrogenií nebo  nedostatečným rozvojem dolní čelisti  (což se latinsky nazývá mandibula);
• s polohou dolní čelisti prohloubenou do ústní dutiny se správnou polohou horní čelisti - mandibulární retrognatie;
• se současnou retrognací dolní čelisti a prognózou horní;
• se zadní odchylkou zubního oblouku dolní čelisti nebo zadní polohou jejího alveolárního procesu - mandibulární alveolární retruze.

Mnoho z uvedených defektů chrupu je důsledkem nesprávné tvorby viscerální (obličejové) kostry během nitroděložního vývoje. Vrozený kosterní (čelistní) distální a meziální skus (u kterého je naopak nedostatečně vyvinutá horní čelist a dolní čelist je tlačena dopředu) má navíc konstitučně dědičný charakter a lze jej v rodu pozorovat. [2], [3]

Hluboký distální skus u dítěte může být způsoben:

• bilaterální palatinové rozštěpy -  vrozené spoje patra , stejně jako alveolární proces horní čelisti a rtu;
• vrozená dolní mikrognatie, která je izolována pouze ve 20% případů, je znakem velkého počtu syndromických poruch s různým stupněm zpoždění ve vývoji, zejména Marfanův, Seckelův, Noonanův, Apertův, Crusonův, Pierre Robinův syndrom, trizomie 13 ( Patauův syndrom ), hemifaciální mikrosomie,  syndrom kočičího pláče , maxilofaciální dysostóza ( Tricher Collinsův syndrom ) atd.  [4], [5]

Čtěte také:

• Anomálie a deformity čelistí
• Nesprávné kousnutí u dítěte

Distální okluze u dospělých se může tvořit v důsledku maxilofaciálních poranění nebo patologických zlomenin čelistí a / nebo jejich alveolárních částí s anamnézou chronické osteomyelitidy nebo vláknité osteitidy, jakož i v důsledku degenerativních změn  temporomandibulárního kloubu  (například s deformující osteoartritidou) )...

Rizikové faktory

Skutečné a možné rizikové faktory pro vznik distální okluze zahrnují:

• dědičnost, to znamená přítomnost této ortodontické patologie v rodinné anamnéze;
• patologie těhotenství a různé teratogenní účinky na plod, které zvyšují pravděpodobnost vrozených vad obličejové lebky;
• nesprávné umělé krmení v kojeneckém věku, dlouhodobé používání dudlíku;
• dysfagie (poruchy polykání);
• zvyk sání dítěte na palec, jazyk nebo ret;
• anomálie jazyka (glossoptóza) nebo zkrácení jejího frenu;
• nesprávná erupce mléčných zubů a porušení její sekvence;
• chronické zvětšení mandlí a adenoidů;
• navyklé dýchání ústy;
• změny chrupu - časná ztráta prvních trvalých stoliček nebo řezáků;
• abnormální růst trvalých řezáků;
• poranění obličejových kostí, čelistí a zubů;
• slabost žvýkacích a orbikulárních (kruhových) svalů úst.

Patogeneze

Ortodontisté vysvětlují patogenezi distální okluze genovými abnormalitami nebo vrozenými nerovnováhami viscerálního skeletu, které se projevují dopředným posunem horní čelisti (prognathia) nebo zpětným posunem (retrognathia) dolní čelisti tak, že horní zuby jsou příliš pokročilé vpředu.

Navíc mechanismus vzniku čelisti prognathia-retrognathia u malých dětí může být způsoben výše uvedenými fyziologickými a funkčními faktory. U kojenců je tedy spodní čelist zpočátku posunuta mírně dozadu a poté - se začátkem výskytu prvních mléčných zubů - zaujímá normální polohu; krmení z láhve nevyvíjí na žvýkací svaly potřebný stres, a kvůli tomu může spodní čelist zůstat nedostatečně vyvinutá s fixací mandibulární retrognatie. V tomto případě se situace zhoršuje, když se jedná o dědičný konstituční rys viscerální lebky. [6]

Pokud jde o dýchání ústy, ovlivňuje polohu jazyka v ústní dutině: nemůže plnit podpůrnou funkci pro horní zubní oblouk a během tvorby chrupu dítěte to vede k bočnímu zúžení horní čelisti, jeho prognóza a následné vychýlení horních řezáků dopředu...

Symptomy distální okluze

Existují takové vnější a ortodontické příznaky nesprávného zavírání zubů s distální okluzí, jako například:

• přední čelní posun horní čelisti;
• rozšíření horní zubní klenby a zkrácení přední části dolní zubní klenby;
• zpětný posun dolní čelisti nebo vnitřní posun (retruze) dolních řezáků;
• překrývání spodního zubního oblouku horními předními zuby;
• zvětšení interokluzální mezery mezi horními a dolními předními zuby, které brání normálnímu uzavření chrupu;
• tlak řezných hran dolních řezáků na sliznici tvrdého patra.

Při hlubokém distálním skusu je spodní část obličeje zkrácena a zuby horní řady mohou téměř zcela zakrýt spodní chrup.

Zjevné vnější příznaky prognatické distální okluze: obličejová část lebky je konvexní; brada je šikmá a zatlačená dozadu; může existovat dvojitá brada; spodní ret a nasolabiální ryhy jsou vyhlazeny a záhyb mezi bradou a dolním pyskem je hluboký; horní ret je zkrácen a při úsměvu vystupuje alveolární proces horní čelisti ven. Také u pacientů s lepší prognózou mohou být mezery (tři) mezi korunami horních předních zubů. [7]

A se silně vyčnívající horní čelistí jsou ústa pacientů neustále otevřená (kvůli nemožnosti zavřít rty) a spodní ret může být za horními řezáky.

Formuláře

Typy nebo typy distálního skusu identifikované odborníky závisí na povaze anomálie: může to být čelist a s abnormální polohou horní čelisti (prognathia) je definována jako prognatický distální skus.

Existuje také dentoalveolární typ distální okluze: když dojde k přednímu prodloužení maxilárního zubního oblouku a / nebo alveolárního procesu (alveolární prognathia) nebo jsou horní řezáky skloněny vpředu. Stejný typ kousnutí je diagnostikován při vychýlení mandibulární zubní klenby nebo alveolární části dolní čelisti zpět, nebo dochází k odchylce předních dolních zubů do ústní dutiny.

Kromě toho může existovat kombinovaný skus - dentoalveolární.

Když, když jsou zuby zavřené, horní řezáky překrývají koruny dolních řezáků o více než třetinu, je určena hluboká distální okluze. A distální otevřený skus je charakterizován absencí uzavření části horních a dolních molárů a přítomností velké svislé mezery mezi jejich žvýkacími plochami. [8]

Komplikace a důsledky

Hlavní negativní důsledky a komplikace v přítomnosti distální okluze a zejména v případech hluboké nebo otevřené distální okluze se projevují:

• Obtížné kousání a žvýkání (a následné žaludeční potíže v důsledku nedostatečného žvýkání pevných potravin)
• potíže s polykáním;
• funkční porucha temporomandibulárního kloubu (s bolestí při otevírání úst a křupáním při žvýkání);
• trauma měkkého patra dolními řezáky;
• hypertonicita žvýkacího svalu a  bruxismus ;
• zvýšená tvorba  zubního kamene ;
• zvýšené vymazání zadních molárů a jejich zhoršení;
• problémy s artikulací a dikcí.

Diagnostika distální okluze

Diagnostika začíná vizuálním vyšetřením zubů a čelistí pacienta, vyřešením jeho stížností a odebráním anamnézy.

Prováděním teleradiografie (nebo počítačové 3D cefalometrie) a prováděním příslušných měření se určují anatomické parametry obličejové lebky a chrupu: výška obličeje; velikost nasolabiálního úhlu; poměr polohy horní a dolní čelisti vzhledem k přední části základny lebky; úhly sklonu alveolárních procesů čelistí, samotných zubů a jejich okluzní roviny.

Instrumentální diagnostika také zahrnuje:

• ortopantomogram - panoramatický rentgen maxilofaciální oblasti ;
• počítačové nebo magnetické rezonanční  zobrazování maxilofaciální oblasti ;
• studie tónu čelistních svalů (elektromyografie).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika založená na datech cefalometrické analýzy by měla jasně určit typ malokluze za účelem výběru optimální metody pro její korekci.

Léčba distální okluze

K nápravě distální okluze existují různé modifikace ortodontických struktur a zařízení. Za prvé, u dentálně-alvelarového typu distální okluze jsou instalovány rovnátka pro korekci polohy zubů a chrupu u dětí (po výměně mléčných zubů za trvalé), dospívajících a dospělých.

Navíc v rovnátkách, která vyvíjejí tlak na chrup, se pro distální okluzi kosterního typu používá individuálně vyráběný multiloopový oblouk. S jeho pomocí můžete opravit vady chrupu, často doprovázející prognózy. Rovnátka a smyčka se nosí neustále a po dlouhou dobu a poté, co jsou odstraněny, aby se konsolidovaly výsledky korekce, jsou na vnitřní povrch zubů po určitou dobu umístěny odnímatelné nebo nehybné zábrany: ortodontické retenční desky nebo ortodontické dlahy ( držáky).

A aby se změnil abnormální sklon čelních zubů horní řady a stimuloval orbikulární sval, je pro děti nacvičována instalace vestibulárních destiček.

Místo desek se někdy používá trenažér pro distální okluzi dentálně-alvelárního typu, což je silikonový zarovnávací trenažér, nasazený na zuby pro jejich správné umístění. Před ortodontickým ošetřením (protože instalace rovnátek se provádí pouze u trvalých zubů) mohou být děti s problémy se skusem vybaveny preorododontickým trenažérem od šesti let (s nástupem období smíšeného skusu). [9]

V některých případech distální okluze původu čelisti během růstu viscerální lebky je možné distální okluzi léčit bez chirurgického zákroku. K tomu lze použít funkční ortodontické aparáty pro distální okluzi:

• bionátory (Balters a Janson), skládající se z desek a oblouků, jejichž nastavitelný silový účinek přispívá ke zvýšení těla a větví dolní čelisti a jejímu přednímu posunutí;
• funkční Frenkelův regulátor (dvě modifikace), slouží k nápravě tohoto narušení okluze během aktivního růstu dětí na konci období erupce mléčných zubů a na začátku jejich nahrazení trvalými;
• aparáty Herbst a Katz s podporou zubů, které stimulují růst dolní čelisti opravou kontrakce orofaciálních svalů;
• stacionární zařízení Forsus pro horní a dolní chrup, které vám umožňuje současně posunout vyčnívající horní řezáky zpět a vytáhnout spodní zuby dopředu u dospívajících pacientů;
• Polotuhé korekční zařízení Twin-Force pro hlubokou distální okluzi s mandibulární retrognací, upevněné na obou zubních obloucích. Podobně použití zařízení Twin Block - TwinBlock pro distální okluzi s mandibulární hypoplazií; konstrukce je připevněna k zubním obloukům tak, aby byla zajištěna přední poloha dolní čelisti a normalizovala okluzální vztah chrupu. [10]

Lze distální okluzi korigovat zarovnávači nebo fazetami? Ve skutečnosti jsou průhledné vyrovnávače vyrobené z otisku čelisti pacienta modernizovanými zarovnávači a mohou fixovat chrup bez ovlivnění alveolárního hřbetu horní čelisti. Tyto zubní vložky (nošené nepřetržitě, odstraněné před jídlem) proto mohou pomoci snížit přední sklon horních řezáků. [11]

Dýhy, které zlepšují vzhled předních zubů, však nejsou instalovány na distální okluzi: jedná se o estetickou stomatologickou proceduru, která nemůže narovnat abnormálně umístěný chrup. Jejich instalaci lze provést až po ortodontickém ošetření, například pro změnu tvaru korunek předních zubů za přítomnosti velkých mezizubních prostor.

Chirurgická léčba, operace

Podle zahraničních klinických statistik se chirurgická léčba distální okluze provádí asi u 5% pacientů s kosterním typem prognatického skusu s výraznými maxilofaciálními defekty, ankylózou a degenerativními změnami temporomandibulárního kloubu. [12]

V ortognatické chirurgii se cvičí operace distální okluze, která je zaměřena na nápravu patologických změn v chrupu - prognathia nebo micrognathia, které jsou zřídka přístupné léčbě rovnátky, ploténkami a dalšími zařízeními k korekci okluze.

Orální a maxilofaciální operace se provádějí u rozštěpu rtu a patra, osteotomie horní čelisti - s retrotranspozicí (pohybem vzad) její přední části a fixací v požadované poloze (neodnímatelné titanové úchyty). U dospělých pacientů s otevřenou distální okluzí může být provedena kompaktosteotomie.

Za přítomnosti mandibulární retrognatie lze použít různé metody mandibulární osteotomie. [13]

Cvičení pro distální okluzi

Pro normální fungování orofaciálních svalů a temporomandibulárních kloubů se doporučuje provádět cvičení pro distální okluzi a další poruchy dentoalveolárního systému. Cvičení pro žvýkací, pterygoidní, kruhové a další maxilofaciální svaly odkazují na myofunkční terapii, která pomáhá zvýšit účinnost používání ortodontických aparátů. [14]

Speciální myogymnastika pro distální okluzi by měla být prováděna denně - dvakrát po dobu pěti až deseti minut. Zde jsou některá z hlavních cvičení:

• široké otevírání a zavírání úst (několik opakování);
• maximální možné prodloužení dolní čelisti dopředu;
• násilím nafouknout tváře, držet vzduch po dobu 10 sekund a pomalu vyfukovat (toto cvičení lze provést s vodou);
• natahování rtů hadičkou a poté jejich protažení (jako s úsměvem);
• abdukce jazyka na základnu patra (se zavřenými ústy).

Prevence

S dědičnými rysy anatomie viscerální lebky a u dětí se syndromickými anomáliemi čelistí, které jsou vrozené a geneticky podmíněné, není prevence distální okluze nemožná.

Odborníci se domnívají, že hlavními preventivními faktory rozvoje distální okluze u dítěte je jeho přirozené kojení (a pokud je umělé, pak správně organizované), odmítnutí dudlíku, odstavení výše uvedených návyků atd. Je nutné léčit v načasujte vše, co může bránit dítěti volně dýchat nosem.

Předpověď

U dentálně-alveolárního typu distální okluze je prognóza ohledně výsledků aparátové ortodoncie mnohem lepší než u čelistního typu, kdy je nutné uchýlit se k ortognatické chirurgii.

U dospělých je velmi obtížné, časově náročné a nákladné opravit vady chrupu a ještě obtížnější je předpovědět výsledek jejich opravy.