Demence u Alzheimerovy choroby

Primární degenerativní demence Alzheimerova typu, neboli demence při Alzheimerově chorobě, je nejčastější formou primárních degenerativních demencí pozdního věku s postupným nástupem v presenilním nebo stáří, stálou progresí poruch paměti, vyšších kortikálních funkcí až po úplný rozpad inteligence a duševní činnosti obecně, a také charakteristickým komplexem neuropatologických příznaků.

Příklady formulace diagnóz s ohledem na MKN-10

Alzheimerova choroba s pozdním nástupem (senilní demence Alzheimerova typu) s dalšími příznaky, převážně bludnými; stádium středně těžké demence.

Alzheimerova choroba s časným nástupem (presenilní demence Alzheimerova typu) bez dalších příznaků; těžké stádium demence.

Alzheimerova choroba smíšeného typu (se známkami vaskulární demence) s dalšími příznaky, zejména depresivními; stádium mírné (lehké) demence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie demence u Alzheimerovy choroby

Alzheimerova choroba je nejčastější příčinou demence u starších a starších osob. Podle mezinárodních studií se prevalence Alzheimerovy choroby po 60 letech s každým pětiletým obdobím zdvojnásobuje a dosahuje 4 % u 75 let, 16 % u 85 let a 32 % u 90 let a starších. Podle epidemiologické studie duševního zdraví starší populace provedené v Moskvě trpí Alzheimerovou chorobou 4,5 % populace ve věku 60 let a starší a věkově specifické míry incidence se zvyšují s věkem vyšetřovaných (ve věkové skupině 60–69 let byla prevalence onemocnění 0,6 %, ve věku 70–79 let až 3,6 % a ve věku 80 let a starších 15 %). Prevalence Alzheimerovy choroby u starších žen je výrazně vyšší ve srovnání s muži stejného věku.

Alzheimerova choroba je nejčastější příčinou demence na západní polokouli a představuje více než 50 % případů. Prevalence Alzheimerovy choroby se zvyšuje s věkem. Ženy mají vyšší pravděpodobnost vzniku této nemoci než muži. Ve Spojených státech žije s Alzheimerovou chorobou více než 4 miliony lidí. Roční přímé a nepřímé náklady spojené s touto nemocí dosahují 90 miliard dolarů.

Prevalence Alzheimerovy choroby u lidí ve věku 65, 75 a 85 let je 5, 15 a 50 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny demence u Alzheimerovy choroby

Geneticky podmíněné („familiární“) formy Alzheimerovy choroby představují maximálně 10 % případů onemocnění. Byly identifikovány tři geny zodpovědné za jejich vývoj. Gen prekurzoru amyloidu se nachází na chromozomu 21: presenilin-1 na chromozomu 14 a presenilin-2 na chromozomu 1.

Mutace v genu pro prekurzor amyloidu jsou zodpovědné za 3–5 % všech presenilních familiárních forem Alzheimerovy choroby (dědičnost je autozomálně dominantní), mutace v genu pro presenilin-1 jsou detekovány v 60–70 % (mutace v tomto genu se vyznačují úplnou penetrací, onemocnění se vždy projeví mezi 30. a 50. rokem života). Mutace v genu pro presenilin-2 jsou extrémně vzácné a způsobují rozvoj časných i pozdních familiárních forem onemocnění (vyznačují se neúplnou penetrací).

Role mutací nebo polymorfismů genů presenilinu ve vývoji sporadických případů pozdní Alzheimerovy choroby (senilní demence Alzheimerova typu) zůstává nedostatečně objasněna. Nedávno identifikovaná e4-izomorfní varianta genu pro apolipoprotein E je v současnosti považována za hlavní genetický rizikový faktor pro rozvoj pozdní Alzheimerovy choroby.

Četné dosud provedené neurohistologické a neurochemické studie prokázaly několik kaskád biologických dějů probíhajících na buněčné úrovni, které se pravděpodobně podílejí na patogenezi onemocnění: narušení konverze beta-amyloidu a fosforylace T-proteinu, změny v metabolismu glukózy, excitotoxicita a aktivace procesů lipidové peroxidace. Bylo navrženo, že každá z těchto kaskád patologických dějů nebo jejich kombinace může nakonec vést ke strukturálním změnám, které jsou základem neuronální degenerace a jsou doprovázeny rozvojem demence. 

Alzheimerova demence - co se děje?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Příznaky demence u Alzheimerovy choroby

Podle diagnostických směrnic vypracovaných mezinárodními expertními skupinami a v souladu s MKN-10 schválenou WHO je celoživotní diagnóza Alzheimerovy choroby založena na přítomnosti několika povinných příznaků.

Povinné celoživotní diagnostické příznaky Alzheimerovy choroby:

• Syndrom demence.
• Mnohočetné kognitivní deficity jsou kombinací poruch paměti (zhoršené zapamatování si nových a/nebo vybavování si dříve naučených informací) a příznaků alespoň jednoho z následujících kognitivních postižení:
  • afázie (porucha řeči);
  • apraxie (zhoršená schopnost vykonávat motorickou činnost navzdory zachovaným motorickým funkcím);
  • agnózie (neschopnost rozpoznat nebo identifikovat objekty navzdory neporušenému smyslovému vnímání);
  • porušení samotné intelektuální činnosti (její plánování a programování, abstrakce, navazování vztahů příčiny a následku atd.).
• Snížení sociální nebo profesní adaptace pacienta ve srovnání s předchozí úrovní v důsledku poruchy paměti a kognitivních funkcí.
• Nástup onemocnění je nenápadný a postupuje postupně.
• Během klinického vyšetření je nutné vyloučit jiná onemocnění centrálního nervového systému (například cerebrovaskulární onemocnění, Parkinsonovu nebo Pickovu chorobu, Huntingtonovu choreu, subdurální hematom, hydrocefalus atd.) nebo jiná onemocnění, která mohou způsobit syndrom demence (například hypotyreózu, nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové, hyperkalcemii, neurosyfilis, HIV infekci, závažnou orgánovou patologii atd.), jakož i intoxikaci, včetně lékové.
• Známky výše zmíněných kognitivních poruch by měly být detekovány mimo stavy zamlženého vědomí.
• Anamnestické informace a údaje z klinického vyšetření vylučují souvislost mezi kognitivními poruchami a jakýmkoli jiným duševním onemocněním (například depresí, schizofrenií, mentální retardací atd.).

Použití uvedených diagnostických kritérií umožnilo zvýšit přesnost celoživotní klinické diagnózy Alzheimerovy choroby na 90–95 %, ale spolehlivé potvrzení diagnózy je možné pouze s pomocí dat z neuromorfologického (obvykle postmortálního) vyšetření mozku.

Je třeba zdůraznit, že spolehlivé objektivní informace o vývoji onemocnění hrají často mnohem důležitější roli ve srovnání s četnými laboratorními a/nebo instrumentálními výzkumnými metodami. Žádná z intravitálních paraklinických studií, včetně dat CT/MRI, však nemá vysokou specificitu a nepochybný diagnostický význam.

Neuromorfologie Alzheimerovy choroby byla nyní podrobně studována.

Typické morfologické příznaky Alzheimerovy choroby:

• atrofie mozkové hmoty;
• ztráta neuronů a synapsí;
• grayulovakuolární degenerace; 
• glióza;
• přítomnost senilních (neuritických) plaků a neurofibrilárních spletí;
• amyloidní angiopatie.

Za klíčové neuromorfologické znaky s diagnostickým významem jsou však považovány pouze senilní plaky a neurofibrilární klubka.

Stížnosti samotného pacienta nebo jeho příbuzných na zhoršení paměti a dalších intelektuálních funkcí, stejně jako údaje o zjevné maladaptaci pacienta v profesních činnostech a/nebo běžném životě by měly lékaře donutit k provedení řady postupných úkonů k objasnění jejich předpokládané povahy.

Pouze kombinace spolehlivých anamnestických údajů, znaků klinického obrazu onemocnění, dynamického sledování jeho průběhu s vyloučením dalších možných příčin demence klinickými a paraklinickými metodami [obecné somatické, neurologické, laboratorní a neurointraskopické (CT/MRI) vyšetření] umožňuje stanovit celoživotní diagnózu Alzheimerovy choroby.

Otázky, které by měl lékař klást příbuznému nebo jiné osobě, která pacienta dobře zná, se týkají v první řadě pacientova postižení různých kognitivních funkcí, především paměti, řeči, orientace, psaní, počítání a vlastních intelektuálních funkcí, jakož i výkonu obvyklých profesních a každodenních činností atd.

Poruchy funkční aktivity pacientů

Poruchy instrumentálních činností:

• profesní činnost;
• finance;
• úklidové práce;
• vyřizování korespondence;
• nezávislé cestování (výlety);
• používání domácích spotřebičů;
• koníček (hraní karet, šachy atd.).

Poruchy péče o sebe:

• výběr vhodného oblečení a šperků;
• oblékání;
• hygienické postupy (toaleta, stříhání vlasů, holení atd.).

Při výslechu osoby, která pacienta dobře zná, je třeba věnovat pozornost také identifikaci známek psychopatologických a behaviorálních poruch, které doprovázejí demenci v té či oné fázi jejího vývoje. Informace o přítomnosti určitých projevů onemocnění by měly být zjištěny v nepřítomnosti pacienta, protože příbuzní mohou tyto informace skrýt z obavy z způsobení psychického traumatu pacientovi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Psychopatologické a behaviorální poruchy u Alzheimerovy choroby

Psychopatologické poruchy:

• afektivní poruchy (obvykle depresivní);
• halucinace a delirium:
• úzkost a strachy;
• stav amnestické zmatenosti.

Poruchy chování:

• spontánnost;
• nedbalost;
• agresivita;
• dezinhibice pudů;
• vzrušivost; toulavost;
• porucha rytmu spánku a bdění.

Získané informace a údaje z úvodního vyšetření pacienta umožňují primární diferenciaci syndromu demence - rozlišení mezi demencí a depresivní pseudodemenci, stejně jako mezi demencí a poruchou vědomí, což umožňuje správně naplánovat další taktiku léčby pacienta. Pokud anamnestické údaje a klinický obraz odpovídají diagnostickým příznakům deprese, měl by být pacient odeslán ke konzultaci k psychiatrovi k objasnění diagnózy a předepsání antidepresiv. Při podezření na zmatenost nebo delirium by měl být pacient urgentně hospitalizován, aby se zjistila možná příčina poruchy vědomí (možná je intoxikace, včetně drogové intoxikace, akutní nebo exacerbace chronického somatického onemocnění, subarachnoidální krvácení atd.) a poskytla se mu neodkladná lékařská pomoc.

Po vyloučení poruchy vědomí nebo deprese by mělo být provedeno podrobnější posouzení kognitivních schopností pacienta – několik jednoduchých neuropsychologických testů (například posouzení duševního stavu pomocí škály MMSE a test kreslení hodin, který umožňuje identifikovat poruchy opticko-prostorové aktivity – jeden z nejcharakterističtějších a nejčasnějších projevů syndromu demence Alzheimerova typu). Podrobné neuropsychologické vyšetření je obvykle nutné pouze v rané fázi onemocnění, kdy je nutné odlišit Alzheimerovu chorobu od mírného (mírného) poklesu kognitivních funkcí nebo věkem podmíněné zapomnětlivosti.

V počáteční fázi diagnostiky je také nutné provést obecně uznávané fyzikální a neurologické vyšetření a provést nezbytné minimum laboratorních testů: kompletní krevní obraz, biochemický krevní test (glukóza, elektrolyty, kreatinin a močovina, bilirubin a transaminázy), stanovit hladinu vitaminu B12 a kyseliny listové, hormony štítné žlázy, rychlost sedimentace erytrocytů, provést studie k diagnostice syfilisu, infekce virem lidské imunodeficience (HIV).

Neurologické vyšetření pacientů ve stádiu lehké a dokonce i středně těžké demence obvykle neodhaluje patologické neurologické příznaky. Ve stádiu středně těžké a těžké demence se odhalují reflexy orálního automatismu, některé příznaky parkinsonského syndromu (amimie, šouravá chůze), hyperkineze atd.

Pokud po dokončení diagnostického vyšetření a přehodnocení kognitivních funkcí přetrvává podezření na Alzheimerovu chorobu, je vhodné pacienta odeslat ke konzultaci ke specialistům v oboru psycho- a neurogeriatrie.

Instrumentální diagnostika

Z instrumentálních metod pro diagnostiku Alzheimerovy choroby se nejčastěji používá CT a MRI. Jsou zahrnuty do diagnostického standardu pro vyšetřování pacientů trpících demencí, protože umožňují identifikovat onemocnění nebo poškození mozku, které mohou být příčinou jejího vzniku.

Mezi diagnostické znaky CT/MRI potvrzující diagnózu Alzheimerovy demence patří difúzní (fronto-temporal-parietální nebo v raných stádiích temporo-parietální) atrofie (zmenšení objemu) mozkové hmoty. U senilní demence, Alzheimerova typu, je také zjištěno poškození bílé hmoty mozkové v periventrikulární zóně a oblasti polooválných center.

Diagnosticky významné lineární CT/MRI znaky, které nám umožňují odlišit Alzheimerovu chorobu od změn souvisejících s věkem:

• zvětšená vzdálenost propojení háčkování ve srovnání s věkovou normou; rozšíření perihipokampálních štěrbin;
• Zmenšení objemu hipokampu je jedním z časných diagnostických příznaků Alzheimerovy choroby.
• Diagnosticky nejvýznamnější funkční charakteristiky mozkových struktur u Alzheimerovy choroby:
• bilaterální snížení průtoku krve v temporoparietálních oblastech kůry dle jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT): atrofie spánkových laloků a snížený průtok krve v temporoparietálních oblastech kůry dle CT a SPECT.

Demence u Alzheimerovy choroby - Diagnóza

Klasifikace

Moderní klasifikace Alzheimerovy choroby je založena na věkovém principu.

• Alzheimerova choroba s časným nástupem (před 65. rokem věku) (Alzheimerova choroba typu 2, presenilní demence Alzheimerova typu). Tato forma odpovídá klasické Alzheimerově chorobě a v literatuře se někdy označuje jako „čistá“ Alzheimerova choroba.
• Alzheimerova choroba s pozdním nástupem (po 65 letech) (Alzheimerova choroba typu 1, senilní demence Alzheimerova typu).
• Atypická (kombinovaná) Alzheimerova choroba.

Hlavní klinické formy onemocnění se liší nejen věkem pacientů na začátku onemocnění (zejména proto, že věk nástupu prvních příznaků je zpravidla nemožné přesně určit), ale mají také významné rozdíly v klinickém obrazu a charakteristikách progrese.

Atypická Alzheimerova choroba neboli smíšená demence je charakterizována kombinací rysů Alzheimerovy choroby a vaskulární demence, Alzheimerovy choroby a Parkinsonovy choroby nebo Alzheimerovy choroby a demence s Lewyho tělísky.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Varianty demence

• Demence Alzheimerova typu
• Vaskulární demence
• Demence s Lewyho tělísky
• AIDS demence
• Demence u Parkinsonovy choroby
• Frontotemporální demence
• Demence u Pickovy choroby
• Demence u progresivní supranukleární obrny
• Demence u Entintonovy choroby
• Demence u Creutzfelig-Jakobovy choroby
• Demence u hydrocefalu s normálním tlakem
• Demence vyvolaná toxickými látkami
• Demence u mozkových nádorů
• Demence u endokrinopatií
• Demence způsobená nutričním nedostatkem
• Demence u neurosyfilis
• Demence způsobená kryptokokem
• Demence u roztroušené sklerózy
• Demence u Hallervorden-Spatzovy choroby

[ 29 ], [ 30 ]

Psychologická korekce (kognitivní trénink)

Tento typ terapie je velmi důležitý pro zlepšení nebo udržení kognitivních schopností pacientů a udržení úrovně jejich každodenních aktivit.

Poskytování péče lidem s Alzheimerovou chorobou a dalšími formami demence v pozdějším věku

Ve většině ekonomicky vyspělých zemí je uznávána jako jeden z nejvýznamnějších problémů systémů zdravotní a sociální péče. To pomohlo vytvořit systém poskytování péče pacientům s demencí a jejich rodinám, jehož hlavními rysy jsou kontinuita podpory pacienta a jeho rodiny ve všech stádiích onemocnění a neoddělitelná interakce různých typů lékařské péče a sociálních služeb. Tuto péči zpočátku poskytuje praktický lékař, poté jsou pacienti odesíláni na různá ambulantní diagnostická oddělení. V případě potřeby jsou hospitalizováni na krátkodobých diagnostických odděleních psychogeriatrických, geriatrických nebo neurologických nemocnic. Po stanovení diagnózy a léčbě pacient dostává potřebnou léčbu ambulantně, někdy v denních stacionářích pod dohledem psychiatra nebo neurologa. Pro delší pobyt jsou pacienti hospitalizováni v psychiatrické léčebně pouze v případě rozvoje produktivních psychopatologických poruch, které nereagují na ambulantní léčbu (těžká deprese, delirium, halucinace, delirium, zmatenost). Pokud pacienti kvůli těžké kognitivní poruše a sociální maladaptaci nemohou žít samostatně (nebo pokud členové rodiny nezvládají péči), jsou umístěni do psychogeriatrických internátních škol s trvalou lékařskou péčí.

V Rusku bohužel neexistuje žádný takový systém poskytování lékařské a sociální péče pacientům trpícím demencí. Pacienti mohou být vyšetřeni v psychiatrických nebo neurologických (vzácněji ve specializovaných psychogeriatrických) klinikách nebo nemocnicích, stejně jako v ambulantních konzultačních jednotkách těchto institucí. Ambulantní dlouhodobá péče je poskytována v psychiatrických ambulancích a lůžková péče je poskytována na geriatrických odděleních psychiatrických nemocnic nebo v psychoneurologických internátech. V Moskvě a některých městech Ruska je psychogeriatrická konzultační a terapeutická péče organizována v rámci primární zdravotní péče, geriatrických ordinací s polonemocnicí v psychiatrické ambulanci a ambulantních konzultačních a diagnostických jednotek na základě psychiatrické léčebny.

V počátečním období onemocnění mohou být pacienti nebezpeční pro okolí kvůli dezinhibici pudů nebo bludným poruchám. S rozvojem těžké demence jsou nebezpeční jak pro ostatní, tak i pro sebe (náhodné žhářství, otevření plynových kohoutků, nehygienické podmínky atd.). Nicméně, pokud je možné zajistit péči a dohled, doporučuje se ponechat pacienty s Alzheimerovou chorobou co nejdéle v jejich obvyklém domácím prostředí. Nutnost adaptace pacientů na nové prostředí, včetně nemocničního, může vést k dekompenzaci stavu a rozvoji amnestické zmatenosti.

Nemocnice klade zvláštní důraz na zajištění správného režimu pacientů a péči o ně. Péče o maximální aktivitu pacientů (včetně ergoterapie, cvičební terapie) pomáhá v boji proti různým komplikacím (plicní onemocnění, kontraktury, ztráta chuti k jídlu) a správná péče o kůži a úprava pacientů může předcházet vzniku proleženin.

Alzheimerova demence - léčba

Diferenciální diagnostika demence u Alzheimerovy choroby

V závěrečné fázi diagnostického procesu se objasňuje nozologická povaha syndromu demence. Diferenciální diagnostika se provádí mezi Alzheimerovou chorobou a věkem podmíněnou ztrátou paměti nebo syndromem mírného kognitivního poklesu („pochybná demence“), dalšími primárními neurodegenerativními procesy (Parkinsonova choroba, demence s Lewyho tělísky, multisystémová degenerace, frontotemporální demence (Pickova choroba), Creutzfeldt-Jakobova choroba, progresivní supranukleární obrna atd.). Je také nutné vyloučit syndrom demence sekundární k hlavnímu onemocnění. Podle různých zdrojů existuje 30 až 100 možných příčin kognitivního poškození u starších osob (sekundární demence).

Nejčastější příčiny sekundární demence jsou:

• cerebrovaskulární onemocnění;
• Pickova choroba (temporofrontální demence);
• nádor na mozku;
• hydrocefalus s normálním tlakem;
• Traumatické poranění mozku (subarachnoidální krvácení);
• kardiopulmonální, renální, jaterní selhání;
• metabolické a toxické poruchy (chronická hypotyreóza, nedostatek vitaminu B12, nedostatek kyseliny listové);
• onkologická onemocnění (extracerebrální);
• infekční onemocnění (syfilis, HIV infekce, chronická meningitida);
• intoxikace (včetně intoxikace vyvolané drogami).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vaskulární demence

Nejčastěji je nutné Alzheimerovu chorobu odlišit od vaskulární demence. V tomto případě má zvláštní význam analýza objektivních anamnestických údajů. Akutní nástup onemocnění, dříve prodělané přechodné cévní mozkové příhody s přechodnými neurologickými poruchami nebo krátkodobými epizodami zákalu vědomí, postupné zhoršování demence, jakož i změny závažnosti jejích symptomů v relativně krátkém časovém období (i během jednoho dne) naznačují pravděpodobnou vaskulární genezi onemocnění. Identifikace objektivních příznaků cévního onemocnění mozku a fokálních neurologických symptomů zvyšuje pravděpodobnost této diagnózy. Vaskulární demence je také charakterizována nerovnoměrným poškozením vyšších kortikálních funkcí a poruchou subkortikálních funkcí.

Pro rozpoznání vaskulární demence a její odlišení od Alzheimerovy choroby je užitečné použít vhodné diagnostické škály (zejména Hachinského ischemickou škálu). Skóre více než 6 bodů na Hachinského škále naznačuje vysokou pravděpodobnost vaskulární etiologie demence, zatímco méně než 4 body indikují Alzheimerovu chorobu. Nejvýznamnější pomoc v diferenciální diagnostice s vaskulární demencí však poskytuje CT/MRI vyšetření mozku. Multiinfarktová vaskulární demence je charakterizována kombinací ložiskových změn v denzitě mozkové hmoty a mírným rozšířením komor i subarachnoidálních prostorů; vaskulární demence u Binswangerovy encefalopatie je charakterizována CT/MRI známkami výrazného poškození bílé hmoty mozkové (leukoaraióza).

Pickova choroba

Rozdíl od Pickovy choroby (temporofrontální demence) je založen na určitých kvalitativních rozdílech ve struktuře syndromu demence a dynamice jeho vývoje. Na rozdíl od Alzheimerovy choroby se Pickova choroba již v raných stádiích projevuje hlubokými změnami osobnosti s aspontánností, ochuzováním řeči a motorické aktivity nebo hloupostí a dezinhibicí, stejně jako stereotypními formami činnosti. Současně hlavní kognitivní funkce (paměť, pozornost, orientace, počítání atd.) zůstávají po dlouhou dobu zachovány, ačkoli nejsložitější aspekty duševní činnosti (zobecnění, abstrakce, kritika) jsou narušeny již v počáteční fázi onemocnění.

Také kortikální fokální poruchy mají určité rysy. Převládají poruchy řeči - nejen obligatorní, ale i časné projevy onemocnění. Dochází k jejímu postupnému ochuzování, řečová aktivita se snižuje až k "zdánlivé němotě" nebo řečovým stereotypům, objevují se stereotypní výroky či příběhy "stojaté otočky", které jsou v pozdějších stádiích onemocnění jedinou formou řeči. V pozdních stádiích Pickovy choroby je charakteristická úplná destrukce řečových funkcí (totální afázie), zatímco příznaky apraxie se objevují poměrně pozdě a obvykle nedosahují závažného stupně charakteristického pro Alzheimerovu chorobu. Neurologické příznaky (s výjimkou amimie a mutismu) obvykle chybí i v pozdních stádiích onemocnění.

Neurochirurgická onemocnění

Velký význam je přikládán včasnému rozlišení Alzheimerovy choroby od řady neurochirurgických onemocnění (prostorové léze mozku, hydrocefalus s normálním tlakem), protože chybná diagnóza Alzheimerovy choroby v těchto případech neumožňuje včasné použití jediné možné chirurgické metody léčby k záchraně pacienta.

Nádor na mozku. Potřeba odlišit Alzheimerovu chorobu od nádoru na mozku obvykle vzniká, pokud v raných stádiích onemocnění převládají určité kortikální poruchy, které překračují rychlost progrese poruchy paměti a vlastní intelektuální činnosti. Například je nutné provést vhodnou diferenciální diagnostiku, pokud se u relativně mírné demence vyskytují závažné poruchy řeči, zatímco ostatní vyšší kortikální funkce zůstávají do značné míry zachovány a lze je zjistit pouze speciálním neuropsychologickým vyšetřením, a také pokud se u mírných poruch řeči a středně těžkých kognitivních poruch vyskytují výrazné poruchy psaní, počítání, čtení a/nebo agnostické symptomy (převážné poškození parietálně-okcipitálních oblastí mozku).

V diferenciální diagnostice se bere v úvahu, že u Alzheimerovy choroby nejsou přítomny celkové mozkové poruchy (bolest hlavy, zvracení, závratě atd.) a fokální neurologické příznaky. Výskyt celkových mozkových a fokálních neurologických příznaků nebo epileptických záchvatů v časných stádiích onemocnění zpochybňuje diagnózu Alzheimerovy choroby. V tomto případě je nutné provést neurozobrazovací a další paraklinické vyšetření k vyloučení novotvaru.

Hydrocefalická demence neboli hydrocefalus s normálním tlakem je nejznámější léčitelnou formou demence, u které včasná operace zkratu poskytuje vysoký terapeutický účinek a eliminuje příznaky demence téměř v polovině případů.

Toto onemocnění je charakterizováno triádou poruch: postupně progredující demencí, poruchami chůze a močovou inkontinencí, přičemž poslední dva příznaky se na rozdíl od Alzheimerovy choroby objevují v relativně raných stádiích onemocnění. V některých případech se však ne všechny příznaky „triády“ projevují rovnoměrně. Poruchy intelektu a paměti u normotenzního hydrocefalu se zpravidla projevují poruchami zapamatování a paměti nedávných událostí, stejně jako poruchami orientace, zatímco u Alzheimerovy choroby jsou obvykle totálnější (trpí nejen zapamatování a paměť nedávných událostí, ale i minulé znalosti a zkušenosti).

Na rozdíl od emocionálního bezpečí pacientů s časným nástupem Alzheimerovy choroby se pacienti s normotenzním hydrocefalem vyznačují lhostejností, emoční otupělostí a někdy i dezinhibicí. Pacienti s normotenzním hydrocefalem obvykle nemají žádné poruchy praxe a řeči a rozvíjí se u nich zvláštní chůze (pomalá, se ztuhlými, široce rozkročenými nohami).

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty se určují v závislosti na přítomnosti souběžných onemocnění u pacienta. Pokud existuje podezření na mozkový nádor, hydrocefalus s normálním tlakem nebo subarachnoidální krvácení, je nutná konzultace neurochirurga.

Po dokončení diagnostického vyšetření je nutné určit funkční stadium (závažnost) demence způsobené Alzheimerovou chorobou, například pomocí škály hodnocení závažnosti demence nebo škály celkového zhoršení kognitivních funkcí. Poté se vypracuje taktika léčby pacienta a v první řadě se pro něj vybere nejadekvátnější a nejdostupnější typ farmakologické léčby a posoudí se také možnost využití rehabilitačních metod (kognitivní a funkční trénink, vytvoření „terapeutického prostředí“ atd.).

Léčba demence u Alzheimerovy choroby

Vzhledem k tomu, že etiologie většiny případů Alzheimerovy choroby dosud nebyla objasněna, nebyla vyvinuta etiotropní terapie. Lze identifikovat následující hlavní oblasti terapeutické intervence:

• kompenzační (substituční) terapie, jejímž cílem je překonat nedostatek neurotransmiterů;
• neuroprotektivní terapie - užívání léků s neurotrofickými vlastnostmi a neuroprotektorů; korekce poruch volných radikálů, stejně jako metabolismus vápníku atd.;
• protizánětlivá terapie;
• psychofarmakoterapie poruch chování a psychotických poruch;
• psychologická korekce (kognitivní trénink).

Kompenzační (náhradní) léčba

Kompenzační terapeutické přístupy jsou založeny na snaze kompenzovat deficit neurotransmiterů, který je považován za hlavní faktor v patogenezi poruch paměti a kognitivních funkcí.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Cholinergní terapie

Nejúčinnější přístup k cholinergní terapii Alzheimerovy choroby je založen na použití inhibitorů acetylcholinesterázy.

Ipidakrin je domácí inhibitor acetylcholinesterázy, který má také schopnost aktivovat vodivost nervových vláken. Lék zlepšuje intelektuální a mnestické funkce (podle výsledků testovacího hodnocení), zvyšuje spontánní aktivitu pacienta se současným pozitivním vlivem na organizaci chování, snižuje projevy podrážděnosti, rozmrzelost a u některých pacientů i projevy amnestické zmatenosti. Počáteční denní dávka je 20 mg (ve dvou dávkách), poté se během 2-4 týdnů zvyšuje na terapeutickou dávku (40-80 mg/den ve dvou dávkách). Délka léčby by měla být alespoň 3 měsíce. Je nutné sledovat srdeční frekvenci kvůli možnosti bradykardie.

Rivastigmin je zástupcem nové generace inhibitorů acetylcholinesterázy - pseudoreverzibilního inhibitoru acetylcholinesterázy karbamátového typu, který má selektivní účinek na acetylcholinesterázu v centrálním nervovém systému. Léčivo je doporučeno k léčbě pacientů s lehkou a středně těžkou Alzheimerovou demencí. Zvláštností užívání léku je výběr optimální individuální terapeutické dávky (maximální tolerovaná dávka pro daného pacienta v rozmezí od 3 do 12 mg/den ve dvou dávkách). Optimální terapeutická dávka se volí postupným zvyšováním počáteční dávky měsíčně (o 3 mg za měsíc), což je 3 mg/den (1,5 mg ráno a večer). Léčivo lze kombinovat s jinými léky, často nezbytnými pro starší pacienty. Délka léčby by měla být alespoň 4-6 měsíců, i když ve většině případů (při dobré toleranci a účinnosti) je nutné dlouhodobé užívání léku.

V současné době byla v USA, Kanadě a deseti evropských zemích poprvé registrována nová léková forma inhibitorů cholinesterázy – náplast Exelon (transdermální terapeutický systém obsahující rivastigmin).

Použití náplasti Exelon umožňuje udržovat stabilní koncentraci léku v krvi a zároveň zlepšuje snášenlivost léčby. Lék může být dostáván v terapeutických dávkách většímu počtu pacientů, což následně vede ke zlepšení účinnosti. Náplast se lepí na kůži zad, hrudníku a ramenního pletence, čímž je zajištěno postupné pronikání léku kůží do těla během 24 hodin.

Závažnost a četnost nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu, často pozorovaných při užívání inhibitorů cholinesterázy, se při užívání náplasti Exelon významně sníží: počet hlášení nevolnosti nebo zvracení je třikrát nižší než při užívání tobolek Exelon. Účinek náplasti Exelon je srovnatelný s účinkem při užívání tobolek Exelon v maximálních dávkách, cílová dávka léku (9,5 mg/24 hodin) byla pacienty dobře snášena.

Unikátní systém podávání léků poskytuje mnohem jednodušší cestu podání jak pro pacienta, tak pro pečovatele a zlepšuje účinnost rychlým dosažením účinné dávky s minimálními vedlejšími účinky. Náplast umožňuje snadné sledování léčebných potřeb pacienta, zatímco pacient pokračuje v normálním životě.

Galantamin je inhibitor acetylcholinesterázy s dvojím mechanismem účinku. Zesiluje účinky acetylcholinu nejen reverzibilní inhibicí acetylcholinesterázy, ale také potenciací nikotinových acetylcholinových receptorů. Léčivo je registrováno k léčbě pacientů s lehkou až středně těžkou demencí u Alzheimerovy choroby. Doporučené terapeutické dávky jsou 16 a 24 mg/den ve dvou dávkách. Počáteční dávka 8 mg/den (4 mg ráno a večer) se předepisuje po dobu 4 týdnů. Pokud je lék dobře snášen, od 5. týdne se denní dávka zvyšuje na 16 mg (8 mg ráno a večer). Pokud je účinnost a snášenlivost nedostatečná, od 9. týdne léčby lze denní dávku zvýšit na 24 mg (12 mg ráno a večer). Délka léčby by měla být alespoň 3–6 měsíců.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Použití přípravku Reminyl (galantamin) k léčbě demence

Galantamin (Reminyl) patří k nové generaci inhibitorů acetylcholinesterázy (AChE) s unikátním dvojím mechanismem účinku, který zahrnuje inhibici AChE a alosterickou modulaci nikotinových cholinergních receptorů, což zesiluje účinek acetylcholinu na nikotinové receptory.

Experimentální studie prokázaly, že galantamin má neuroprotektivní vlastnosti, které se realizují prostřednictvím α-nikotinových acetylcholinových receptorů. Chrání neurony před neurotoxickými účinky glutamátu a beta-amyloidu in vitro a zvyšuje jejich odolnost vůči anoxii.

Galantamin (Reminyl) má pozitivní terapeutický účinek u Alzheimerovy choroby a smíšené demence. Domácí i zahraniční klinické studie prokázaly, že lék zlepšuje kognitivní funkce a chování u pacientů s lehkou a středně těžkou demencí.

Účinek galantaminu u smíšené demence byl hodnocen v řadě studií. Byla také prokázána dobrá snášenlivost galantaminu a relativní stabilita kognitivního poškození během dlouhodobé léčby (24–36 měsíců) u starších pacientů se smíšenou demencí. Existují důkazy, že počáteční zlepšení kognitivních funkcí přetrvává po dobu nejméně jednoho roku.

V dvojitě placebem kontrolované studii M. Raskinda a kol. (2004) zkoumající účinnost galantaminu u pacientů s Alzheimerovou chorobou při dlouhodobé terapii (36 měsíců) bylo zjištěno, že u mírné až středně těžké demence se v 80 % případů rychlost progrese demence zpomaluje přibližně o 50 % ve srovnání s placebovou skupinou. Galantamin tak významně zpomaluje progresi Alzheimerovy choroby.

Čím dříve je zahájena léčba demence galantaminem, tím lepší je prognóza, což ukazuje na důležitost její včasné diagnózy. Různé studie uvádějí, že pacienti, kteří dostávali kontinuální farmakologickou léčbu od začátku onemocnění, mají obecně lepší dlouhodobou prognózu.

Bylo také prokázáno, že po 5 měsících terapie galantaminem se denní aktivity pacientů na škále ADL významně zlepšují, a to nezávisí na počáteční úrovni demence.

Terapie galantaminem nejen zlepšuje kvalitu života pacientů, ale také usnadňuje péči o ně a snižuje zátěž, včetně psychické, pro pečovatele. Prezentované údaje potvrzují výsledky práce, která analyzovala vliv galantaminu na poruchy chování. Bylo zjištěno, že terapie galantaminem zpomaluje progresi Alzheimerovy choroby a smíšené demence. Pacienti jej dobře snášejí, což umožňuje výrazně snížit zátěž příbuzných pacienta spojenou s péčí o něj a také snížit náklady na léčbu. Je oprávněně považován za lék první volby při léčbě Alzheimerovy demence.

Donepezil je derivát piperidinu, vysoce specifický, reverzibilní centrální inhibitor acetylcholinesterázy s vysokou biologickou dostupností a dlouhým poločasem, což umožňuje podávání léku jednou denně. Jeho účinnost byla potvrzena v multicentrických, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích u pacientů s lehkou až středně těžkou demencí. Léčba se zahajuje dávkou 5 mg jednou denně (večer); pokud je lék dobře snášen, po 4 týdnech se denní dávka zvyšuje na 10 mg (jednou večer). Délka léčby by měla být 3 měsíce nebo déle, dokud se terapeutický účinek nevyčerpá.

Glutamatergní terapie

V posledních letech byly získány přesvědčivé důkazy o zapojení nejen cholinergního systému, ale i dalších neurotransmiterních systémů, především glutamátergního systému, do neurodegenerativního procesu, který je základem Alzheimerovy choroby.

Memantin je modulátor glutamatergního systému, který hraje důležitou roli v procesech učení a paměti, a má neuroprotektivní aktivitu. Úspěšně prošel klinickými studiemi v Rusku, Spojených státech a řadě evropských zemí. Léčivo je indikováno k léčbě pacientů s lehkou a středně těžkou demencí, stejně jako s těžkou demencí způsobenou Alzheimerovou chorobou. Kromě zlepšení kognitivních funkcí má lék pozitivní vliv na motorické poruchy, vede ke zvýšení úrovně spontánní aktivity pacientů, zlepšení soustředění a zvýšení tempa intelektuální činnosti.

U pacientů s těžkou demencí se zlepšují dovednosti sebeobsluhy (používání toalety, stravování, sebeobsluha) a snižuje se závažnost poruch chování (agrese, úzkost, apatie). Byla prokázána dobrá snášenlivost léku a absence závažných nežádoucích účinků. Jeho denní dávka je 20 mg (10 mg ráno a odpoledne). Léčba se zahajuje dávkou 5 mg (jednou ráno), každých 5 dní se denní dávka zvyšuje o 5 mg (ve dvou dávkách), dokud není dosaženo terapeutické dávky. Léčebná kúra by měla trvat nejméně 3 měsíce.

Nootropika

Piracetam, pyritinol, který zlepšuje metabolismus mozku a kognitivní funkce stimulací uvolňování acetylcholinu, neprokázal významné pozitivní účinky při léčbě Alzheimerovy demence. Vysoké dávky těchto léků mohou mít navíc negativní účinek v důsledku možného vyčerpání neurotransmiterů.

Cévní léky

Až donedávna neexistovaly žádné spolehlivé údaje o terapeutických účincích cévních léků. Při studiu klinické účinnosti nicergolinu u Alzheimerovy choroby však bylo zjištěno statisticky významné zlepšení stavu pacientů podle tří různých hodnotících škál po 6 a 12 měsících jeho užívání. Terapeutický účinek léku je spojen s jeho schopností zvýšit průtok krve mozkem a zlepšit energetický metabolismus v hladovém mozku. Ve standardních dávkách (30 mg/den, 10 mg 3krát denně) lék nezpůsoboval závažné nežádoucí účinky, nicergolin se doporučuje jako doplňková terapie pro starší pacienty a při přítomnosti kombinované Alzheimerovy choroby a cévní demence.

Neurotrofické léky

Na základě důkazů získaných v posledním desetiletí o roli deficitu neurotrofického růstového faktoru v patogenezi primárních neurodegenerativních onemocnění (především Alzheimerovy choroby) byla vyvinuta neurotrofická terapeutická strategie. Vzhledem k tomu, že bylo prokázáno, že nervový růstový faktor a některé další neurotrofické růstové faktory zabraňují rozvoji apoptózy mozkových buněk, má použití neurotrofických léků velký význam v neuroprotektivní terapii Alzheimerovy choroby. Na jedné straně zvyšují funkční aktivitu a ochranu dosud intaktních neuronů a synapsí a na druhé straně zlepšují kognitivní funkce. Navzdory významným experimentálním úspěchům v této oblasti stále neexistují žádné léky pro periferní podávání obsahující nervový růstový faktor, které by byly schopny proniknout hematoencefalickou bariérou.

Cerebrolysin

Objev neurotrofických účinků Cerebrolysinu, podobných aktivitě nervového růstového faktoru, vyvolal nový zájem o tento lék, který se v neurologii již mnoho let široce používá k léčbě cévní mozkové příhody a dalších forem cerebrovaskulárních onemocnění. Cerebrolysin se skládá z aminokyselin a biologicky aktivních neuropeptidů s nízkou molekulovou hmotností. Reguluje metabolismus mozku, vykazuje neuroprotektivní vlastnosti a jedinečnou neuron-specifickou aktivitu. Lék zpomaluje proces abnormální amyloidogeneze, zabraňuje aktivaci neurogliálních buněk a produkci zánětlivých cytokinů, inhibuje apoptózu mozkových buněk a podporuje tvorbu kmenových buněk (prekurzorů neuronů), růst dendritů a tvorbu synapsí, čímž zabraňuje realizaci patogenetických mechanismů vedoucích k neurodegeneraci a neuronální smrti u Alzheimerovy choroby.

Na rozdíl od nervového růstového faktoru oligopeptidy Cerebrolysinu snadno překonávají hematoencefalickou bariéru a za podmínek periferního podání léku mají přímý účinek na neuronální a synaptické systémy mozku.

Účinnost léčby Cerebrolysinem v rámci léčby Alzheimerovy choroby byla prokázána intravenózním podáním 20–30 ml léčiva ve 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (20 infuzí v jedné kúře). Počáteční dávka léčiva je 5 ml na 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného; poté se během následujících 3 dnů postupně zvyšuje (o 5 ml denně) na doporučenou terapeutickou dávku. Léčba Cerebrolysinem jednou nebo dvakrát ročně je součástí komplexu kombinované patogenetické terapie u pacientů s lehkou až středně těžkou demencí u Alzheimerovy choroby v kombinaci s cholinergními nebo glutamatergními léky.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Antioxidanty

Oxidační stres je v současnosti považován za jednu z hlavních příčin různých neurodegenerativních procesů, včetně Alzheimerovy choroby. Ve vývoji antioxidační terapie Alzheimerovy choroby existují dva alternativní směry: využití „externích“ antioxidantů (exogenního nebo endogenního původu) a stimulace intracelulárních antioxidačních systémů. Výzkum účinnosti řady „externích“ antioxidantů (vitamin E a jeho syntetické analogy, extrakt z listů ginkgo biloby, selegilin atd.) nepřinesl jednoznačné výsledky.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Terapeutické strategie proti amyloidu

Antiamyloidní terapie zaměřená na klíčový patogenetický mechanismus Alzheimerovy choroby (abnormální amyloidogeneze) je v současné době stále ve fázi vývoje nebo klinických studií.

Hlavní směry terapie:

• snížení tvorby beta-amyloidu z prekurzorového proteinu;
• zpomalení přechodu beta-amyloidu z rozpustné do agregované (neurotoxické) formy;
• eliminace agregátů beta-amyloidu s neurotoxickými vlastnostmi.

Zásadně nový směr ve vývoji antiamyloidní léčby Alzheimerovy choroby je založen na myšlence snížení obsahu beta-amyloidu v mozku opakovanou imunizací APP-transgenních myší sérem obsahujícím lidský beta-amyloid. Taková imunizace vede k produkci protilátek proti beta-amyloidu, což může usnadnit odstranění depozit tohoto proteinu z mozku. Další přístup je spojen s periferním podáváním protilátek proti beta-amyloidnímu peptidu (pasivní imunizace).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Protizánětlivá a hormonální substituční terapie

Protizánětlivá (nesteroidní protizánětlivé léky) a hormonální substituční terapie (estrogenní přípravky) jsou stále ve fázi klinických studií. Základem pro vývoj odpovídajících typů terapie byly epidemiologické údaje naznačující, že lidé, kteří dlouhodobě užívali protizánětlivé (nesteroidní) nebo estrogenní přípravky, měli výrazně nižší výskyt Alzheimerovy choroby.

Vzhledem k produktivním psychopatologickým poruchám a poruchám chování mohou vzniknout potíže s vyšetřováním pacientů, prováděním léčebných a rehabilitačních opatření a péčí o pacienty, proto jejich léčba nabývá zvláštního významu.

Psychopatologické a behaviorální symptomy jsou častěji indikací k hospitalizaci pacientů s Alzheimerovou chorobou než kognitivní porucha. Poruchy chování (bezcílná aktivita, pokusy o opuštění domova, agrese atd.) významně zhoršují kvalitu života jak samotných pacientů, tak i jejich pečovatelů a také statisticky významně zvyšují náklady na péči o pacienty.

Při léčbě pacientů s demencí je nesmírně důležité správně posoudit původ psychotických symptomů, zejména stavu zmatenosti. Delirium, zmatenost a další psychotické stavy exogenního typu se u pacientů trpících demencí obvykle vyvíjejí za dalších vlivů, nejčastěji s interkurentními somatickými onemocněními nebo exacerbací chronických onemocnění, a také v důsledku lékových nebo jiných intoxikací. Každý případ výskytu poruch exogenního typu vyžaduje povinné důkladné (s nezbytnými klinickými a laboratorními vyšetřeními) objasnění její příčiny a její odstranění vhodnými terapeutickými opatřeními.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Diagnostika duševních poruch a léčba pacientů

U Alzheimerovy choroby by měly být psychofarmakologické léky používány s velkou opatrností. Nevhodné předepisování psychotropních léků může způsobit zhoršení symptomů demence a dokonce i rozvoj amnestické zmatenosti. Nejčastěji jsou tyto účinky doprovázeny užíváním léků s ancholinergním účinkem [například tricyklická antidepresiva (TA)], stejně jako neuroleptik, beta-blokátorů, benzodiazepinů a sedativních hypnotik, proto je vyhýbání se (pokud možno) předepisování těchto léků jedním ze zásad léčby Alzheimerovy choroby.

Neuroleptika by měla být používána pouze u pacientů se závažnými behaviorálními nebo psychotickými příznaky a lze předepsat léky, které nemají cholinergní účinek. TA je u těchto pacientů kontraindikována a krátkodobě lze předepsat deriváty benzodiazepinů, včetně hypnotik. Neuroleptika se používají pouze v případech těžké agrese: 20-100 mg/den thioridazinu se předepisuje v monoterapii nebo v kombinaci s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Krátkodobé podávání haloperidolu (v dávce 2,5 mg intramuskulárně 2krát denně) je možné pouze v nemocničním prostředí v případě těžké agitovanosti a agrese (ne déle než 3-5 dní).

Atypická antipsychotika mají oproti tradičním neuroleptikům významné výhody, protože v nízkých, ale klinicky účinných dávkách u starších pacientů prakticky nezpůsobují extrapyramidové a cholinergní vedlejší účinky.

Risperidon se předepisuje v dávce 0,5 mg až 1 mg/den. V případě potřeby lze dávku zvýšit na 1,5-2 mg/den (ve 2 dávkách). Quetiapin se předepisuje v dávce 25 až 300 mg/den (optimální dávkování je 100 až 200 mg/den) ve dvou dávkách (ráno, večer).

Tyto léky se předepisují po dobu 3-4 týdnů, po ukončení psychotických a behaviorálních poruch se jejich dávky postupně (během 1-2 týdnů) snižují a poté se vysazují. Pokud se na pozadí vysazení nebo snížení dávky psychotické příznaky znovu objeví nebo zesílí, léčba pokračuje v předchozí terapeutické dávce.

[ 79 ], [ 80 ]

Jak předcházet Alzheimerově demenci?

Prevence Alzheimerovy choroby dosud nebyla vyvinuta. Mezi rizikové faktory jejího vzniku patří pokročilý věk, sekundární případy demence u starších osob v rodině, přítomnost genu pro apolipoprotein E; mezi pravděpodobné faktory patří traumatické poranění mozku a onemocnění štítné žlázy, nízké vzdělání a pokročilý věk matky v době narození pacienta; mezi předpokládané faktory patří dlouhodobé vystavení stresovým faktorům, zvýšená koncentrace hliníku v pitné vodě.

Kouření, dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léků a estrogenů a pravidelná konzumace malého množství alkoholu mohou působit jako faktory snižující pravděpodobnost vzniku onemocnění.

Průběh a prognóza demence u Alzheimerovy choroby

Přirozený průběh Alzheimerovy choroby se vyznačuje stálým poklesem kognitivních i „nekognitivních“ funkcí. Průměrná doba od diagnózy do úmrtí je 9 let, ale tato doba je extrémně variabilní. Pacient je nakonec upoután na lůžko a vyžaduje plnou péči. K úmrtí často dochází v důsledku interkurentních onemocnění (např. zápal plic). Rychlejší úmrtnost je pozorována u starších jedinců, mužů, pacientů s těžším postižením denních aktivit, těžší demencí a těžší afázií. Rasa, rodinný stav a úroveň vzdělání významně neovlivňují přežití. Byly vyvinuty algoritmy, které dokáží na základě klinických údajů předpovědět budoucí délku života nebo okamžik, kdy bude nutné umístit pacienta do pečovatelského domu. Umožňují také posoudit dopad farmakoterapie na přežití a kvalitu života.