Ambolie s plodovou tekutinou

Embolie plodové vody (EOV) - kritický stav spojený s hit plodové vodě a jeho složek do oběhu matky na vývoj reakce s těžkou anafylaktoidní šok symptomů smíšeného původu až k zástavě srdce, akutní a ODN DIC.

Synonyma

Amniotic Fluid Embolism (AFE), anafylaktoidní syndrom těhotenství (anafylaktoidní syndrom těhotenství).

Kód ICD-10

O88 Porodnická embolie.

O88.1. Embolismus s plodovou tekutinou.

Epidemiologie

Epidemiologie

Podle různých autorů je četnost EOV 3-5 z 100 tisíc dětí. Úmrtnost se pohybuje od 26,4% do 86%, v závislosti na použitých diagnostických kritériích - pouze patomorfologických nebo klinických a pathomorfologických. Neexistovala rasová nebo etnická predispozice vůči EOV. Přenesený EOB nemá vliv na pravděpodobnost a četnost výskytu tohoto onemocnění v následných těhotenstvích.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Příčiny Ambolie s plodovou tekutinou

Příčiny embolizace s plodovou tekutinou

Embolismus amniotickej tekutiny je nejméně předvídatelnou komplikací v porodnictví. Pro vstup do plodové vody do oběhu matky jsou potřebné určité předpoklady k předčasnému oddělení normálně a abnormálně umístěna placenta, trauma, polyhydramnia vícečetného těhotenství, indukci porodu s oxytocinu, nekoordinace pohybu práce, císařským řezem. Existují četné zprávy o případech EOV u potratů v pozdních stádiích a s indukovanými potraty v druhém trimestru těhotenství. Výše uvedené faktory vytvářejí podmínky pro vznik situace, kdy se amniotní tlak může výrazně zvýšit než žilní tlak v cévách dělohy. Možné způsoby proniknutí plodové vody do krevního oběhu matky jsou uvedeny níže:

• Prostřednictvím intervorovaného prostoru (s předčasným oddělením normálně umístěné placenty).
• Transplacentální (přes vady placenty a patologicky pozměněné oblasti placenty).
• Prostřednictvím cév v jakékoli části dělohy s porušením jejich integrity (ruptura dělohy, operace císařského řezu).
• Transcervikální (přes nádoby na krku, když se ruší).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneze

Jak se embolie rozvíjí s plodovou vodou?

Za normálních okolností, děloha těhotné ženy obsahuje 0,5-1,5 litru plodové vody - suspenze, obsahující oba plodu odpadní produkty a produkty sekrece placenty membrán. Z částic, které tvoří suspenze, nejvýznamnější Lanugo, generické mazací fetální epitelové váhy, mekonium žlučové pigmenty, střevní mucinu a trofoblastech. Kapalná část plodové vody obsahují obrovské množství biologicky aktivních látek, kyseliny arachidonové, tromboplastin, tkáňový faktor III, leukotrieny C4 a D4, interleukin-1, TNF, tromboxan A2, fosfolipáza A2, prostagladiny, plasminogen, endotel, kolagen a povrchově aktivní látky. Kromě toho, v plodové vodě obsahuje bílkoviny, tuky, lipidy, sacharidy, draslík, vápník, sodík, stopové prvky, močovinu, hormonů (folliculin, hCG a další), lysozym, kyselina mléčná a další kyseliny, enzymy, látky, které podporují děložní kontrakce (oxytocin ) skupina protilátky krevní skupiny plodu.

Embolismus s plodovou tekutinou se může projevit i v časném období po porodu - hlásilo se o vývoji klinického obrazu EOV v 10-20 a dokonce i 32 hodin po porodu a císařském řezu. Kromě toho závažnost klinických projevů často neodpovídá stupni plicních cévních lézí. V této souvislosti, v současné době klinické projevy obvykle spojeny s rozvojem EOV závažné anafylaktoidní reakce systému v odezvě na přijetí v oběhu matky biologicky aktivních látek z plodové vody. Při intrauterinní fetální infekci může být nakažena plodová tekutina a jejich vstup do mateřského krevního řečiště způsobí ještě závažnější anafylaktoidní reakci. Kontakt s mateřskou průtoku krve z plodové vody významný počet biologicky aktivních látek uvedených výše, degranulace žírných buněk, uvolňování histaminu a endotelinu, leukotrieny a jméno. Takový silný mediátor exploze může vést k rozvoji bronchospasmu, plicní cévní křeč, pravé komory a selháním levé komory, a pak s rozvojem OL a šoku smíšeného původu. Ve zvláště závažných případech je popsána srdeční zástava.

Po 1-1,5 hodiny po EOV akutní epizody dochází koagulopatii s masivním krvácením v důsledku příjmu a působení tkáňový tromboplastin mediátorů. Klinický obraz následuje scénář bleskově rychlého syndromu ICE s nedostatečně ukotveným masivním krvácením, doprovázeným kritickou ztrátou krve s výsledkem syndromu PON.

Jak bylo uvedeno výše, embolie plodové vody je charakterizována masivní silné krvácení způsobené těžkou DIC s hypofibrinogenemie, trombocytopenie, rychle aktivované fibrinolýzy a vyčerpání koagulačních faktorů. Při vývoji trombogemorragicheskih komplikací spojených s EOV, hlavní roli hraje množství plodové vody se uvolní do krevního oběhu matky, stejně jako stupeň imunitní reakci žen.

DIC-syndrom s embolií plodovou tekutinou probíhá ve dvou fázích - velmi krátkodobém stadiu hyperkoagulace a stavu hypokoagulace a nedostatku faktorů srážení. Fáze hyperkoagulability je způsobena vniknutím tkáňového tromboplastinu do krevního oběhu matky spolu s plodovou tekutinou, která spouští externí koagulační mechanismus. Tato fáze je rychlá a velmi vzácně zjištěná v laboratoři.

Spolu s tromboplastinem obsahuje plodová hmota faktor, který urychluje stažení krve. V důsledku spotřeby koagulační faktory a trombocytopenie vyčerpávají. Aktivuje se fibrinolýza a proces přechází do stavu hypokoagulace, charakterizovaného masivním krvácením. Podle různých údajů je úmrtí plodu u těžkého klinického obrazu EOV při porodu 50 až 80%. Z toho je velká část (90%) usmrcena intranatálně. Hlavním důvodem úmrtí je intrauterinní asfyxie.

Často může být DIC syndrom jediným projevem EOV. Je třeba poznamenat, že základem většiny nevysvětlitelných hemoragií v porodnictví je zřejmě etiologický faktor EOV.

Symptomy Ambolie s plodovou tekutinou

Symptomy embolie s plodovou tekutinou

Symptomy embolie u plodové vody jsou velmi variabilní a závisí na celkovém množství plodové vody v mateřském krevním oběhu, rychlosti jejich vstupu a stupni reaktivity těla ženy

Obvykle je začátek náhlý a akutní Uprostřed intenzivní práce se náhle objeví vzrušení, dýchací potíže, cyanóza v obličeji a končetinách jsou možné krátkodobé bolesti v hrudníku a strach ze smrti se často vyskytují zimnice a horečka až 38,5-39,0 ° C , což ukazuje na pyrogenní reakci na parenterální příjem cizích proteinů

Rychlé dýchání (až 20-25 za minutu), dýchání je možné. Auskulturní dýchání je těžké, jednotlivé rozptýlené suché sipky, které rychle zmizí. Hemodynamika se vyznačuje rychle se zvyšující tachykardií a snižuje krevní tlak. V závažných případech může dojít ke šoku se ztrátou vědomí a kómatu.

Klinický obraz popsaný výše je charakteristický pro masivní jednostupňovou embolizaci s plodovou tekutinou při porodu. Pokud je obraz kardiopulmonální šok je perzistentní, nepoddajný charakter, nutno provést diferenciální diagnostiku tromboembolismu malých větví plicnice, které se často vyskytují u žen s post-období těhotenství.

Diferenciální diagnóza embolizace plodovou tekutinou a trombembolizmus malých větví plicní arterie

Symptomy	Ambolie s plodovou tekutinou	Tela malých větví
Tachykardie	Krátkodobě	Prodloužený
Snížení saturace	Krátkodobě	Prodloužený
Dýchavičnost	Krátkodobě	Prodloužený
Zvýšený tlak v dýchacích cestách	Krátkodobě	Prodloužený
Doba srážení	Prodloužení	Zkrácený
Elektrokardiografické příznaky kongesce pravého srdce	Krátkodobě	Prodloužený
Zvýšit hodnotu CVP	Krátkodobě	Prodloužený

V případě, že plodová voda vstoupí do oběhu matky nepatrně menší porce ve výšce kontrakcí, tak náhlé a závažné klinický obraz nenastane, kardiopulmonální šok nevyvíjí a embolie plodové vody se projeví okamžitě coagulopathic krvácení.

Embolie s plodovou tekutinou se může vyskytnout iv průběhu císařského porodu, v době extrakce plodu. Pokud se provádí operativní podání v podmínkách regionální anestezie, klinický obraz EOV bude podobný klinickému obrazu EOV. Kromě toho nepřímým důkazem o EOV může být krátkodobé snížení saturace na 85-80% av těžkých případech až 70%. Při provádění císařský řez v celkové anestezii endotracheální projevy EOV je vyjádřena v redukci nasycení, vzhled sípání v plicích lézí a zvýšení tlaku v dýchacím okruhu anesteziologického přístroje inhalovat až 30-35 mm. Vody. Art. Při centrálním venózním přístupu je možné zaznamenat zvýšení CVP.

Všechny tyto projevy mohou mít krátkodobý charakter a zůstávají mimo lékaře. Neočekávanější bude vznik bleskového DVS-syndromu s masivním profúzním krvácením v časném pooperačním období.

Diagnostika Ambolie s plodovou tekutinou

Diagnostika embolie s plodovou tekutinou

Diagnostika je založena především na klinickém obrazu a dalších výzkumných metodách:

• Studium koagulačního a antikoagulačního systému krevního stanovení času aktivace koagulace krve, stupně a času lýzy sraženiny. Pro získání přesnějších informací o stavu primární hemostázy a fibrinolýzy je zapotřebí studie koagulogramu.
• Elektrokardiografické příznaky přetížení pravého srdce (odchylka osa na pravé straně více než 90 °, zvětšení P vlny během a, standardní III vede o více než 2 mm, se snížil amplitudu T-vlny v normě a pravá prekordiálních vodičů).
• Radiografie hrudníku. V plicích mohou být krátkodobě pozorovány příznaky intersticiálního edému.

[18], [19], [20], [21]

Léčba Ambolie s plodovou tekutinou

Léčba embolizace s plodovou vodou

Neexistuje specifické léčení embolie s plodovou vodou. Nicméně, existují důkazy o úspěšné použití po klinické projevy EOV (před vývojem DIC), vysokých dávek glukokortikoidů (prednisolonu) pro blokování anafylaktoidní reakce takto během 45-50 minut po EOV epizoda intravenózně 360-420 mg prednisolonu. Po 10 až 15 min znovu zavedeny do 280-360 mg celkové dávky výpočtu prednisolon - 700-800 mg vykazují imunosupresivní účinek prednisolonu. V následujících dvou dnech se provádí s podporou hřiště (30 mg 4 krát v první den a 30 mg 2 krát druhý den i.v.).

Těhotné ženy potřebují naléhavé operační doručení.

Při prodloužených neobnovitelných respiračních poruchách je indikována ventilace s PEEP.

Pokud léčba embolie s amniovou tekutinou není zahájena v době akutního nástupu příznaků, sníží se především snížením DIC syndromu a jeho následků.

Vzhledem k tomu, že v poporodním období v přítomnosti placenty DIC krvácení je možné i při plném smluvně děloha, chirurgická hemostáza obvykle zahrnuje ligaci kyčelní tepny, a v nepřítomnosti účinku hysterektomii.

Léčba DIC-syndromem a masivní krvácení u EOV se neliší od běžné praxe.