Bronchiální astma a těhotenství

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na kterém se podílí mnoho buněk a buněčných elementů. Chronický zánět způsobuje souběžné zvýšení hyperreaktivity dýchacích cest, což vede k opakujícím se epizodám sípání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, zejména v noci nebo brzy ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s rozsáhlou, ale proměnlivou obstrukcí dýchacích cest, která je spontánně nebo po léčbě reverzibilní.

Epidemiologie

Výskyt bronchiálního astmatu se v posledních třech desetiletích výrazně zvýšil a podle expertů WHO je považováno za jedno z nejčastějších chronických lidských onemocnění. Bronchiální astma je diagnostikováno u 8–10 % dospělé populace a u dětí v závislosti na regionu od 5 do 15 %. Zároveň počet nemocných dětí každoročně roste. V naší zemi trpí touto nemocí více než 8 milionů lidí.

Ženy trpí bronchiálním astmatem dvakrát častěji než muži. Onemocnění se obvykle projevuje v mladém věku, což jistě vede ke zvýšení počtu pacientů s bronchiálním astmatem v plodném věku.

Prevalence bronchiálního astmatu u těhotných žen se pohybuje od 1 do 8 %. Bylo prokázáno, že bronchiální astma vede ke komplikovanému těhotenství. Nejčastějšími komplikacemi jsou gestóza (46,8 %), hrozící potrat (27,7 %) a fetoplacentární insuficience (53,2 %). U novorozenců je intrauterinní růstová retardace zjištěna u 28,9 %, hypoxická cerebrovaskulární příhoda u 25,1 % a intrauterinní infekce u 28 %.

Kwon a kol. [ 1 ] uvádějí nárůst prevalence astmatu během těhotenství z 3,7 % v roce 1997 na 8,4 % v roce 2001. Novější zprávy z USA zjistily prevalenci 5,5 % v roce 2001, která se v roce 2007 zvýšila na 7,8 %. [ 2 ] V Irsku byla hlášena prevalence 9,3 % [ 3 ] a v Austrálii 12,7 %. [ 4 ] Mateřské astma je spojeno se zvýšeným rizikem nepříznivých perinatálních výsledků a změny v průběhu onemocnění jsou očekávané a během těhotenství mohou být nepředvídatelné.

Patogeneze

Patogeneze remise nebo exacerbace astmatu během těhotenství je spojena s fyziologickými nebo patologickými změnami způsobenými těhotenstvím, zejména mechanickými změnami způsobenými zvětšením dělohy, a také s přímým nebo nepřímým vlivem hormonálních změn během těhotenství.

Se zvyšujícím se tlakem dělohy a břicha se bránice zvedá o 4–5 cm, subkostální úhel se zvětšuje o 50 % (z 68° na 103° od raného do pozdního těhotenství) a zvětšuje se příčný a předozadní průměr hrudníku. Výše uvedené změny jsou částečně kompenzovány uvolněním vazivového úponu žeber, což vede ke snížení poddajnosti hrudníku. V důsledku toho se celková kapacita plic snižuje o 5 % a funkční reziduální kapacita (FRC) se snižuje o 20 %. [ 5 ] Navíc zvýšená tělesná hmotnost vede ke zvětšení obvodu krku a zmenšení plochy orofaryngu, což přispívá k dušnosti během těhotenství. [ 6 ]

Během těhotenství dochází k řadě důležitých změn v hladinách hormonů, aby se uspokojily metabolické potřeby matky a plodu, včetně zjevného zvýšení hladin progesteronu, estrogenu, kortizolu a prostaglandinů, které mají různé účinky na astma.

Progesteron je stimulant respirační dynamiky, schopný zvýšit citlivost dýchacího centra na oxid uhličitý, zatímco estrogeny mohou zvýšit citlivost progesteronových receptorů v dýchacím centru a společně se podílet na změně respirační funkce. Minutová ventilace se zvyšuje o 30-50 %, k čemuž dochází především v důsledku zvýšení dechového objemu o 40 %, přičemž nedochází k významné změně dechové frekvence. Celková plicní kapacita (TLC), vitální plicní kapacita (VC), plicní poddajnost (DLCO) a difuzní kapacita (DLCO) zůstávají nezměněny.

FVC (usilovná vitální kapacita), FEV1 (usilovný výdechový objem za 1 sekundu), poměr FEV1 k FVC a PEF (vrcholový výdechový průtok) se během těhotenství významně nemění ve srovnání s absencí těhotenství. Spirometrie proto může být použita k detekci dušnosti v normálním těhotenství a k odrážení změn u respiračních onemocnění. Kromě vlivu na dýchací centrum může progesteron zprostředkovávat vazodilataci a slizniční kongesci, což vede ke zvýšení výskytu rinitidy a epistaxe u těhotných žen [ 7 ], stejně jako orofaryngeálních a laryngofaryngeálních dýchacích cest, které přispívají k astmatickému záchvatu během těhotenství.

Estradiol může posílit vrozenou imunitu matky i buněčnou nebo humorální adaptivní imunitu. Nízké koncentrace estradiolu mohou podporovat buněčné odpovědi CD4+Th1 a buněčnou imunitu. Vysoké koncentrace estradiolu mohou posílit buněčné odpovědi CD4+Th2 a humorální imunitu. Progesteron potlačuje imunitní odpovědi matky a mění rovnováhu mezi odpověďmi Th1 a Th2. Ačkoli je buněčná imunita důležitější u respiračních virových infekcí, posun z imunity Th1 na Th2 je považován za důležitý mechanismus u hormonálně indukovaného astmatu během těhotenství. [ 8 ], [ 9 ]

Ženy se během těhotenství nacházejí ve stavu hyperkortizonismu; placenta zároveň vylučuje jak CRH (kortikotropin uvolňující hormon), tak ACTH (adrenokortikotropní hormon), což vede ke zvýšení volného kortizolu a konjugovaného kortizolu během těhotenství. Zvýšený volný kortizol zprostředkovává zvýšení beta-adrenergních receptorů a zvýšení bronchiektázií. Zvýšená sekrece prostaglandinu E2 (PGE2) během těhotenství prostřednictvím protizánětlivých účinků, inhibice proliferace buněk hladkého svalstva, bronchiální relaxace a dalších mechanismů má ochranný účinek na výskyt astmatu. Progesteron navíc ovlivňuje také změnu napětí hladkého svalstva dýchacích cest a způsobuje bronchiektázie. Tyto faktory jsou spojeny s remisí astmatu během těhotenství.

Obecně řečeno, vliv mechanických a biochemických změn na dýchací systém těhotných žen je velmi komplexní, zejména vliv různých hormonů na dýchací centrum, periferní dýchací cesty a imunitní systém, což vede k tomu, že těhotné ženy bez astmatu pociťují během těhotenství dušnost různé závažnosti. U těhotných žen s astmatem je velmi důležité posílit léčbu astmatu během těhotenství, aby se zabránilo hypoxii matky a udrželo se dostatečné okysličení plodu.

Symptomy bronchiální astma v těhotenství

Generalizované astma je definováno anamnézou více než jednoho typu respiračních příznaků, jako je sípání, dušnost, tlak na hrudi a kašel, které se liší v načasování a intenzitě, často se objevují nebo zhoršují při virových infekcích a vyskytují se v noci nebo po probuzení, obvykle jsou vyvolány cvičením, smíchem, alergeny a studeným vzduchem a variabilním omezením výdechového průtoku vzduchu.[ 10 ] Pokud je jeden z testů pozitivní, včetně bronchodilatačního testu reverzibility, bronchoprovokačních testů a variability PEF, může to potvrdit variabilní omezení výdechového průtoku.

Ve srovnání s běžným astmatem má astma v těhotenství podobné klinické projevy. Pokud si však těhotná žena stěžuje pouze na dušnost nebo tlak na hrudi, měli by být lékaři při stanovení diagnózy na základě její anamnézy opatrní. Je známo, že více než dvě třetiny těhotných žen pociťují během těhotenství nějakou formu dušnosti nebo tlaku na hrudi v důsledku fyziologických změn v průběhu těhotenství. Kromě toho se nedoporučuje provádět bronchoprovokační test, aby se zabránilo hypoxii matky a fetální tísni.

Formuláře

Bronchiální astma lze klasifikovat na základě etiologie, závažnosti a časových charakteristik bronchiální obstrukce.

Klasifikace podle etiologie, zejména s ohledem na senzibilizátory prostředí, nemůže být úplná kvůli přítomnosti pacientů, u kterých nebyly kauzativní faktory identifikovány. Identifikace těchto faktorů by však měla být součástí klinického hodnocení, protože umožňuje zavedení eliminačních opatření.

Podle časových charakteristik bronchiální obstrukce, měřených pomocí vrcholové expirační rychlosti (PEF), se rozlišují:

• intermitentní astma, charakterizované přítomností vzácných, občasných respiračních symptomů a souběžným poklesem PEF (v průběhu posledního roku) v kombinaci s normálními hodnotami PEF a normální/téměř normální reaktivitou dýchacích cest mezi epizodami zhoršení;
• perzistující astma s charakteristickými fázemi exacerbace a remise, kolísáním denních a nočních hodnot PEF, častým nástupem příznaků a přetrvávající hyperreaktivitou dýchacích cest. Někteří pacienti s dlouhodobým perzistujícím astmatem a ireverzibilní obstrukční složkou nedosahují normálních plicních funkcí i přes intenzivní glukokortikoidní terapii.

Z praktického hlediska je nejpohodlnější, a to i při léčbě těchto pacientek během těhotenství, klasifikace onemocnění podle závažnosti. Závažnost stavu pacientky před léčbou lze na základě zaznamenaných klinických příznaků a ukazatelů plicních funkcí zařadit do jednoho ze čtyř stádií.

1. Bronchiální astma s intermitentním (epizodickým) průběhem:
   • příznaky astmatu se vyskytují méně než jednou týdně;
   • noční příznaky ne více než 2krát za měsíc;
   • krátké exacerbace (od několika hodin do několika dnů);
   • mezi exacerbacemi nejsou žádné příznaky bronchoobstrukce;
   • ukazatele plicních funkcí mimo exacerbaci jsou v normálních mezích; usilovný výdechový objem (FEV1) za 1 s nebo PEF > 80 % očekávaných hodnot;
   • denní výkyvy PSV nebo FEV1
2. Mírná perzistující bronchiální astma:
   • příznaky udušení více než jednou týdně, ale méně než jednou denně;
   • exacerbace mohou narušit fyzickou aktivitu a spánek;
   • noční příznaky onemocnění se vyskytují více než 2krát za měsíc;
   • FEV1 nebo PSV > 80 % předpokládané hodnoty;
   • denní výkyvy FEV1 nebo PSV = 20–30 %.
3. Středně těžká bronchiální astma:
   • denní příznaky nemoci;
   • exacerbace narušují fyzickou aktivitu a spánek;
   • noční příznaky onemocnění se vyskytují více než jednou týdně;
   • denní potřeba krátkodobě působících β2-agonistů;
   • FEV1 nebo PSV od 60 do 80 % očekávaných hodnot;
   • denní výkyvy FEV1 nebo PSV > 30 %.
4. Těžké bronchiální astma:
   • denní příznaky nemoci;
   • časté exacerbace;
   • časté noční příznaky;
   • omezení fyzické aktivity;
   • denní potřeba krátkodobě působících β2-agonistů;
   • FEV1 nebo PSV
   • denní výkyvy PSV > 30 %.

Pokud pacient již podstupuje léčbu, měla by být klasifikace závažnosti založena na klinických příznacích a množství léků užívaných denně. Pacienti s přetrvávajícími (navzdory léčbě odpovídající danému stádiu) příznaky mírného perzistujícího astmatu by měli být považováni za pacienty se středně těžkým perzistujícím astmatem. A pacienti s přetrvávajícími (navzdory léčbě) příznaky středně těžkého perzistujícího astmatu by měli být diagnostikováni jako „bronchiální astma, těžký perzistující průběh“.

Diagnostika bronchiální astma v těhotenství

Vyhodnocení plicních funkcí, zejména reverzibility jejich zhoršení, poskytuje nejpřesnější posouzení obstrukce dýchacích cest. Měření variability dýchacích cest umožňuje nepřímé posouzení hyperreaktivity dýchacích cest.

Nejdůležitějšími hodnotami pro posouzení stupně bronchiální obstrukce jsou: objem vytvořeného výdechu za 1 sekundu (FEV1) a s ním spojená usilovná vitální kapacita (FVC), stejně jako PEF. FEV1 a FVC se měří pomocí spirometru (spirometrie). Očekávané hodnoty ukazatelů se stanoví na základě výsledků populačních studií založených na věku, pohlaví a výšce pacienta. Vzhledem k tomu, že řada onemocnění, kromě těch, která způsobují bronchiální obstrukci, může vést ke snížení FEV1, je užitečné použít poměr FEV1 k FVC. Při normální plicní funkci je > 80 %. Nižší hodnoty naznačují bronchiální obstrukci. Zvýšení FEV1 o více než 12 % indikuje převahu funkční složky obstrukce a potvrzuje diagnózu bronchiálního astmatu. Měření PEF pomocí vrcholového průtokoměru (peak flowmetrie) umožňuje domácí monitorování a objektivní posouzení stupně plicní dysfunkce v čase. Závažnost bronchiálního astmatu odráží nejen průměrnou úroveň bronchiální obstrukce, ale také kolísání PEF během 24 hodin. PEF by se měl měřit ráno, kdy je indikátor na nejnižší úrovni, a večer, kdy je PEF obvykle nejvyšší. Denní kolísání ukazatelů PEF o více než 20 % by mělo být považováno za diagnostický příznak bronchiálního astmatu a velikost odchylek je přímo úměrná závažnosti onemocnění.

Diferenciální diagnostika

Bronchiální astma je jednou z nejčastějších příčin respiračních potíží. Existuje však mnoho dalších onemocnění s podobnými příznaky: CHOPN, cystická fibróza, obliterující bronchiolitida, nádor nebo cizí těleso hrtanu, průdušnice, průdušek. Hlavním potvrzením diagnózy „bronchiálního astmatu“ je detekce (nejlépe spirometricky) reverzibilní a variabilní bronchiální obstrukce.

Léčba bronchiální astma v těhotenství

Mezi hlavní cíle léčby bronchiálního astmatu u těhotných žen patří normalizace respiračních funkcí, prevence exacerbací bronchiálního astmatu, eliminace vedlejších účinků léků proti astmatu a zastavení záchvatů bronchiálního astmatu, což je považováno za klíč k řádnému, nekomplikovanému těhotenství a narození zdravého dítěte.

Terapie bronchiálního astmatu u těhotných žen se provádí podle stejných pravidel jako u netěhotných žen. Hlavními principy jsou zvyšování nebo snižování intenzity terapie s měnící se závažností onemocnění s přihlédnutím k charakteristikám průběhu těhotenství, povinné sledování průběhu onemocnění a účinnosti předepsané léčby pomocí vrcholové flowmetrie a preferované použití inhalačního podávání léků.

Léky předepisované na bronchiální astma se dělí na:

• základní - kontrolující průběh onemocnění (systémové a inhalační glukokortikoidy, kromony, dlouhodobě působící methylxanthiny, dlouhodobě působící β2-agonisté, antileukotrienové léky), užívají se denně, dlouhodobě;
• symptomatické nebo nouzové léky (krátkodobě působící inhalační β2-agonisté, anticholinergika, methylxanthiny, systémové glukokortikoidy) - rychle zmírňují bronchospasmus a jeho doprovodné příznaky: sípání, pocit „těsnosti“ na hrudi, kašel.

Léčba se volí na základě závažnosti bronchiálního astmatu, dostupnosti léků proti astmatu a individuálních životních podmínek pacienta.

Mezi β2-adrenomimetiky lze během těhotenství užívat salbutamol, terbutalin a fenoterol. Mezi anticholinergika používaná k léčbě bronchiálního astmatu u těhotných žen patří ipratropiumbromid ve formě inhalátoru nebo kombinovaný lék „Ipratropiumbromid + fenoterol“. Léky těchto skupin (beta2-mimetika i anticholinergika) se často používají v porodnické praxi k léčbě hrozby ukončení těhotenství. Methylxanthiny, mezi které patří aminofylin a eufylin, se také používají v porodnické praxi k léčbě těhotných žen, zejména při léčbě gestózy. Kromony - kyselina kromoglyková, používané při léčbě bronchiálního astmatu jako základní protizánětlivé činidlo u mírného bronchiálního astmatu, mají omezené použití během těhotenství kvůli své nízké účinnosti na jedné straně a potřebě dosáhnout rychlého terapeutického účinku na straně druhé (s ohledem na přítomnost těhotenství a riziko vzniku nebo zhoršení fetoplacentární insuficience v podmínkách nestabilního průběhu onemocnění). Mohou být použity u pacientek, které tyto léky užívaly s dostatečným účinkem před otěhotněním, za předpokladu, že onemocnění zůstane během těhotenství stabilní. Pokud je nutné předepsat základní protizánětlivou terapii během těhotenství, je třeba dát přednost inhalačním glukokortikoidům (budesonid).

• U intermitentního astmatu se u většiny pacientů nedoporučuje denní podávání léků. Léčba exacerbací závisí na závažnosti onemocnění. V případě potřeby se k úlevě od příznaků astmatu předepisuje rychle působící inhalační beta2-agonista. Pokud se u intermitentního astmatu objeví závažné exacerbace, měli by být tito pacienti léčeni jako pacienti se středně těžkým perzistujícím astmatem.
• Pacienti s mírným perzistujícím astmatem potřebují denní medikaci k udržení kontroly onemocnění. Preferovány jsou inhalační glukokortikoidy (budesonid 200–400 mcg/den nebo beklomethason
• U středně těžkého perzistujícího astmatu se předepisují kombinace inhalačních glukokortikoidů (budesonid 400–800 mcg/den nebo beklomethason 500–1000 mcg/den nebo ekvivalent) a dlouhodobě působících inhalačních beta2-agonistů dvakrát denně. Alternativou k beta2-agonistům v této kombinované terapii je dlouhodobě působící methylxanthin.
• Léčba těžkého perzistujícího astmatu zahrnuje vysoké dávky inhalačních glukokortikoidů (budesonid > 800 mcg/den nebo > 1000 mcg/den beklomethason nebo ekvivalent) v kombinaci s dlouhodobě působícími inhalačními β2-agonisty dvakrát denně. Alternativou k dlouhodobě působícím inhalačním β2-agonistům je perorální β2-agonista nebo dlouhodobě působící methylxanthin. Mohou být podávány perorální glukokortikoidy.
• Po dosažení kontroly bronchiálního astmatu a jeho udržení po dobu alespoň 3 měsíců se provádí postupné snižování objemu udržovací terapie a poté se stanoví minimální koncentrace nezbytná ke kontrole onemocnění.

Spolu s přímým účinkem na astma ovlivňuje taková léčba také průběh těhotenství a vývoj plodu. V první řadě se jedná o spasmolytický a antiagregační účinek dosažený při použití methylxanthinů, tokolytický účinek (snížený tonus, relaxace dělohy) při použití β2-agonistů, imunosupresivní a protizánětlivé účinky při léčbě glukokortikoidy.

Při provádění bronchodilatační terapie u pacientek s hrozbou ukončení těhotenství by měla být dána přednost tabletovým β2-mimetikům, která spolu s bronchodilatanciem budou mít také tokolytický účinek. V případě gestózy je vhodné jako bronchodilatancium použít methylxanthiny - eufylin. Pokud je nutné systémové užívání hormonů, měl by být upřednostněn prednisolon nebo methylprednisolon.

Při předepisování lékové terapie těhotným ženám s bronchiálním astmatem je třeba vzít v úvahu, že většina antiastmatik nemá žádné nežádoucí účinky na průběh těhotenství. Zároveň v současné době neexistují žádné léky s prokázanou bezpečností u těhotných žen, protože kontrolované klinické studie na těhotných ženách nejsou prováděny. Hlavním cílem léčby je vybrat minimální nezbytné dávky léků k obnovení a udržení optimální a stabilní bronchiální průchodnosti. Je třeba mít na paměti, že poškození matky a plodu z nestabilního průběhu onemocnění a respiračního selhání, které se v tomto případě vyvine, je nesrovnatelně vyšší než možné vedlejší účinky léků. Rychlá úleva od exacerbace bronchiálního astmatu, a to i při použití systémových glukokortikoidů, je výhodnější než dlouhodobý nekontrolovaný nebo špatně kontrolovaný průběh onemocnění. Odmítnutí aktivní léčby vždy zvyšuje riziko komplikací jak pro matku, tak pro plod.

Během porodu by se léčba bronchiálního astmatu neměla přerušovat. Inhalační terapie by měla pokračovat. Ženy, které během těhotenství užívaly perorální hormony, by měly dostávat prednisolon parenterálně.

Vzhledem k tomu, že použití β-mimetik během porodu je spojeno s rizikem oslabení porodní aktivity, měla by být při bronchodilatační terapii v tomto období dána přednost epidurální anestezii na hrudní úrovni. Za tímto účelem se provádí punkce a katetrizace epidurálního prostoru v hrudní oblasti na úrovni ThVII–ThVIII se zavedením 8–10 ml 0,125% roztoku bupivakainu. Epidurální anestezie umožňuje dosáhnout výrazného bronchodilatačního účinku a vytvořit určitý druh hemodynamické ochrany. Zhoršení fetoplacentárního průtoku krve na pozadí zavedení lokálního anestetika není pozorováno. Zároveň se vytvářejí podmínky pro spontánní porod, aniž by se vyloučily tlaky ve druhé době porodní, a to i v závažných případech onemocnění, které pacientky invalidizují.

Exacerbace bronchiálního astmatu během těhotenství je naléhavý stav, který ohrožuje nejen život těhotné ženy, ale také rozvoj intrauterinní hypoxie plodu až po jeho smrt. V tomto ohledu by léčba těchto pacientek měla být prováděna v nemocničním prostředí s povinným sledováním funkce fetoplacentárního komplexu. Základem léčby exacerbací je podávání β2-agonistů (salbutamol) nebo jejich kombinace s anticholinergním lékem (ipratropiumbromid + fenoterol) pomocí nebulizátoru. Inhalační podávání glukokortikosteroidů (budesonid - 1000 mcg) pomocí nebulizátoru je účinnou součástí kombinované terapie. Systémové glukokortikosteroidy by měly být zahrnuty do léčby, pokud po prvním podání β2-agonistů nebulizátorem nedojde k trvalému zlepšení nebo se exacerbace rozvinula na pozadí užívání perorálních glukokortikosteroidů. Vzhledem k zvláštnostem trávicího systému během těhotenství (delší vyprazdňování žaludku) je parenterální podávání glukokortikosteroidů vhodnější než perorální podávání léků.

Bronchiální astma není indikací k ukončení těhotenství. V případě nestabilního průběhu onemocnění, těžké exacerbace je ukončení těhotenství spojeno s vysokým rizikem pro život pacientky a po ukončení exacerbace a stabilizaci stavu pacientky otázka potřeby ukončení těhotenství zcela mizí.

Porod těhotných žen s bronchiálním astmatem

Porod těhotných žen s mírným průběhem onemocnění s adekvátní úlevou od bolesti a korekční farmakoterapií nepředstavuje žádné obtíže a nezhoršuje stav pacientek.

U většiny pacientek porod končí spontánně (83 %). Mezi komplikace porodu patří nejčastější rychlý porod (24 %), předčasné prasknutí plodových obalů (13 %). V první době porodní - anomálie porodu (9 %). Průběh druhé a třetí doby porodní je určen přítomností dalších extragenitálních, porodnických patologií, znaky porodnické a gynekologické anamnézy. V souvislosti s dostupnými údaji o možném bronchospastickém účinku methylergometrinu by při prevenci krvácení ve druhé době porodní měla být dána přednost intravenóznímu oxytocinu. Porod zpravidla stav pacientek nezhoršuje. Při adekvátní léčbě základního onemocnění, pečlivém vedení porodu, pečlivém sledování, úlevě od bolesti a prevenci hnisavých zánětlivých onemocnění se u těchto pacientek v poporodním období nevyskytují komplikace.

V závažných případech onemocnění, které pacienty invalidizuje, s vysokým rizikem rozvoje nebo s přítomností respiračního selhání se však porod stává vážným problémem.

U těhotných žen s těžkým bronchiálním astmatem nebo nekontrolovaným průběhem středně těžkého bronchiálního astmatu, astmatickým statusem během tohoto těhotenství, exacerbací onemocnění na konci třetího trimestru, představuje porod závažný problém kvůli významnému porušení funkce vnějšího dýchání a hemodynamiky, vysokému riziku intrauterinní fetální tísně. Tento kontingent pacientek je ohrožen rozvojem těžké exacerbace onemocnění, akutního respiračního a srdečního selhání během porodu.

Vzhledem k vysokému stupni infekčního rizika a také k riziku komplikací spojených s chirurgickým traumatem u těžkého onemocnění se známkami respiračního selhání je metodou volby plánovaný porod přirozenými porodními cestami.

V případě vaginálního porodu se před vyvoláním porodu provádí punkce a katetrizace epidurálního prostoru v hrudní oblasti na úrovni ThVIII–ThIX se zavedením 0,125% roztoku marcainu, který má výrazný bronchodilatační účinek. Poté se provádí vyvolání porodu amniotomií. Chování rodičky v tomto období je aktivní.

S nástupem pravidelného porodu se začíná s úlevou od porodní bolesti epidurální anestezií na úrovni L1–L2.

Zavedení anestetika s prodlouženým účinkem v nízké koncentraci neomezuje pohyblivost ženy, neoslabuje tlačení ve druhé době porodní, má výrazný bronchodilatační účinek (zvýšení vitální kapacity plic - FVC, FEV1, POS) a umožňuje vytvoření jakési hemodynamické ochrany. Dochází ke zvýšení tepového výdeje levé a pravé komory. Jsou zaznamenány změny v průtoku krve plodem - snížení odporu proti průtoku krve v cévách pupeční šňůry a aorty plodu.

Na tomto pozadí je u pacientek s obstrukčními poruchami možný spontánní porod, aniž by se vyloučily tlaky. Pro zkrácení druhé doby porodní se provádí epiziotomie. Při absenci dostatečných zkušeností nebo technických možností pro provádění epidurální anestezie na hrudní úrovni by měl být porod proveden císařským řezem. Vzhledem k tomu, že endotracheální anestezie představuje největší riziko, je epidurální anestezie metodou volby pro úlevu od bolesti během císařského řezu.

Indikace pro operační porod u těhotných žen s bronchiálním astmatem jsou:

• přítomnost známek kardiopulmonálního selhání po úlevě od prodloužené těžké exacerbace nebo astmatického stavu;
• anamnéza spontánního pneumotoraxu;
• Císařský řez lze provést také z porodnických indikací (jako je například přítomnost insolventní jizvy na děloze po předchozím císařském řezu, úzká pánev atd.).

Prevence

Bronchiální astma je nejčastějším závažným onemocněním komplikujícím těhotenství. Astma se může objevit nebo být poprvé diagnostikováno během těhotenství a závažnost průběhu se může s postupem těhotenství měnit. Asi 1/3 žen uvádí zlepšení svého stavu, 1/3 nezaznamenává žádnou změnu v průběhu onemocnění během těhotenství a 1/3 uvádí zhoršení stavu. Více než polovina těhotných žen zažívá během těhotenství exacerbaci onemocnění. Exacerbace se navíc nejčastěji vyskytují ve druhém trimestru těhotenství. Během následného těhotenství zažívají 2/3 žen stejné změny v průběhu onemocnění jako během prvního těhotenství.

Příčiny komplikovaného těhotenství a perinatální patologie

Vývoj těhotenských komplikací a perinatální patologie je spojen se závažností bronchiálního astmatu, přítomností exacerbací bronchiálního astmatu během těhotenství a kvalitou léčby. Počet těhotenských komplikací se úměrně zvyšuje se závažností onemocnění. U těžkého bronchiálního astmatu jsou perinatální komplikace zaznamenávány 2krát častěji než u lehkého astmatu. Je důležité poznamenat, že u žen, které měly během těhotenství exacerbace astmatu, se perinatální patologie vyskytuje 3krát častěji než u pacientek se stabilním průběhem onemocnění.

Mezi bezprostřední příčiny komplikovaného těhotenství u pacientek s bronchiálním astmatem patří:

• změny respirační funkce (hypoxie);
• poruchy imunity;
• poruchy hemostatické homeostázy;
• metabolické poruchy.

Změny FVD, přímo související s kvalitou léčby během těhotenství a závažností bronchiálního astmatu, jsou považovány za hlavní příčinu hypoxie. Mohou přispívat k rozvoji fetoplacentární insuficience.

Poruchy imunity, jejichž hlavní význam spočívá v posunu diferenciace T-helperů směrem k Th2 a v důsledku toho v převaze Th2-dependentních efektorových procesů imunitního zánětu za účasti řady cytokinů (IL4, IL5, IL6, IL10) a vlivu na produkci protilátek v B-lymfocytech (IgE), přispívají k rozvoji autoimunitních procesů [antifosfolipidový syndrom (APS)], snížení antivirové a antimikrobiální ochrany a také k vysoké frekvenci zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Při studiu mikrobiocenózy porodních cest je normální mikroflóra stanovena pouze u 10 % těhotných žen s bronchiálním astmatem. Kandidóza je zjištěna u 35 % pacientek a smíšená virově-bakteriální flóra je zjištěna u 55 % těhotných žen. Výše uvedené znaky jsou hlavními příčinami často pozorovaných intrauterinních infekcí u těhotných žen s bronchiálním astmatem. Autoimunitní procesy, zejména APS, během těhotenství vedou k poškození placentární tkáně a jejího cévního řečiště imunitními komplexy, což má za následek placentární insuficienci a intrauterinní růstovou retardaci. V takových situacích může těhotenství skončit smrtí plodu nebo jeho předčasným ukončením.

Hypoxie na jedné straně a poškození cévní stěny na straně druhé vede k poruše hemostatické homeostázy - rozvoji chronického DIC syndromu, který se projevuje zrychlenou srážlivostí krve, zvýšenou cirkulací rozpustných komplexů fibrinových monomerů, zvýšenou spontánní a sníženou indukovanou agregací krevních destiček a vede k poruše mikrocirkulace v placentě.

Je třeba poznamenat, že dalším důležitým důvodem vzniku placentární insuficience u žen s bronchiálním astmatem jsou metabolické poruchy. Řada studií prokázala, že pacientky s bronchiálním astmatem mají zvýšenou peroxidaci lipidů, sníženou antioxidační aktivitu krve a sníženou aktivitu intracelulárních enzymů. U těžkého a nestabilního bronchiálního astmatu jsou pozorovány nejvýznamnější poruchy homeostázy, které jsou hlavními příčinami komplikovaného těhotenství.

V tomto ohledu je příprava pacientek s bronchiálním astmatem na těhotenství, jejich důkladné vyšetření během těhotenství a také adekvátní léčba onemocnění, která zajišťuje absenci exacerbací a klinických projevů astmatu, klíčem k fyziologickému průběhu těhotenství a narození zdravého dítěte.

Nejpříznivější výsledek těhotenství pro matku a plod u bronchiálního astmatu je zajištěn kvalitní lékařskou péčí jak v předtělesněné přípravě, tak i během těhotenství.

Příprava před početím

Těhotným ženám s CHOPN se doporučuje plánovat těhotenství s pregravidační přípravou, která spočívá v vyšetření porodníkem-gynekologem a pneumologem. Pneumolog provádí vyšetření funkcí zevního dýchání, posuzuje stav pacientky, aby stanovil potřebný objem specifické základní terapie plicního onemocnění, aby bylo možné jej co nejvíce kompenzovat před otěhotněním. Jedním z povinných článků při sledování účinnosti léčby je vedení deníku vrcholového průtoku těhotnou ženou.

Významný počet těhotných žen (74 %) s bronchiálním astmatem je diagnostikován s pohlavně přenosnými infekcemi a výskyt intrauterinní infekce dosahuje 30 %. V tomto ohledu je třeba při gynekologickém vyšetření věnovat zvláštní pozornost vyšetření žen plánujících těhotenství na chlamydie, ureaplazmózu, mykoplazmózu atd. a virologickému vyšetření. Pokud je infekce zjištěna, je podávána antibakteriální a antivirová terapie.

Pacientky s bronchiálním astmatem by měly plánovat těhotenství s ohledem na možné sezónní exacerbace plicního onemocnění.

Povinným bodem je vyloučení aktivního i pasivního kouření. Astma u kuřáků probíhá závažněji a exacerbace jsou výraznější a vyžadují větší dávky protizánětlivých léků.

Vzhledem k nepříznivému vlivu chronických nespecifických plicních onemocnění na průběh těhotenství by ženy trpící bronchopulmonální patologií měly být od začátku těhotenství pod neustálým dohledem pneumologa. Vzhledem k tomu, že hlavní roli v rozvoji porodnické a perinatální patologie nehraje ani tak závažnost onemocnění, ale spíše absence jeho exacerbací, je hlavním úkolem pneumologa provádět specifickou základní terapii plicního onemocnění v dostatečném objemu, aby se maximalizovala jeho kompenzace.

Vyšetření těhotných žen

Vyšetření těhotných žen s bronchiálním astmatem by mělo být prováděno ve specializovaných nemocnicích a porodnicích, které mají kromě konzultace s pneumologem možnost provádět moderní instrumentální a biochemické vyšetření.

Je nutné studovat respirační funkční testy, centrální hemodynamiku a parametry krevní srážlivosti. Bakteriologické a virologické vyšetření (cervikální kanál, pochva, hltan, nos) je mimořádně důležitým opatřením vzhledem k vysoké frekvenci urogenitálních infekcí u těchto pacientek, stejně jako k významnému podílu intrauterinních infekcí ve struktuře perinatální patologie u jejich novorozenců. Vzhledem k vysokému riziku vzniku intrauterinní fetální tísně vyžadují těhotné ženy s bronchiálním astmatem důkladné vyšetření funkce fetoplacentárního systému, včetně ultrazvukové diagnostiky (fetometrie, vyšetření fetální hemodynamiky), hormonálních testů (placentární laktogen, estriol, α-fetoprotein, progesteron, kortizol) a kardiomonitorování (CTG).

Studium homeostázy umožňuje, spolu s rozhodnutím o požadovaném objemu antikoagulační a antiagregační terapie, posoudit riziko perinatálních komplikací. Zvláštní pozornost je třeba věnovat identifikaci známek spotřeby fibrinogenu: sledování dynamiky změn jeho koncentrace, identifikaci rozpustných fibrinmonomeru (SFMC), stanovení antitrombinové aktivity krve. Je nutné posoudit stav destičkové vazby srážlivosti krve kvůli možnému porušení funkčního stavu destiček u těhotných žen s bronchiálním astmatem. Je vhodné studovat nejen indukovanou, ale i spontánní agregaci, protože jejich srovnání poskytuje úplnější posouzení stavu destiček.

Vzhledem k vysoké frekvenci urogenitálních infekcí u těhotných žen s CHOPN je nutné, aby tyto pacientky, spolu s obvyklým bakterioskopickým vyšetřením stěrů, podstoupily podrobná bakteriologická a virologická vyšetření, aby se diagnostikovala možná infekce urogenitálního traktu a včas byla předepsána terapie.

Studium jednotlivých parametrů imunitního systému může být také velkou pomocí v prevenci a léčbě těhotenských komplikací u pacientek s chronickými nespecifickými plicními onemocněními. Detekce antifosfolipidových protilátek (lupus antikoagulant) a pokud možno i povahy dysfunkce interferonového systému umožňuje efektivnější predikci a medikamentózní terapii porodnických komplikací.

Vyšetření těhotných žen s bronchiálním astmatem by mělo být provedeno při první návštěvě lékaře, v 18–20, 28–32 týdnech a v donošeném těhotenství před porodem, stejně jako po ukončení léčby těhotenských komplikací, aby se posoudila její účinnost a objasnila taktika další léčby.

Predikce porodnické a perinatální patologie u těhotných žen s bronchiálním astmatem

Prenatální prognóza rizika narození dítěte s perinatální patologií se provádí identifikací rizikové skupiny, která by měla zahrnovat těhotné ženy s exacerbací onemocnění během těhotenství, přidáním gestózy, s poruchou FVD, centrální hemodynamiky, homeostázy, s poklesem koncentrace placentárního laktogenu, estriolu, kortizolu pod úroveň 40. percentilu ve 28.-32. týdnu těhotenství. Narození dítěte s perinatální patologií lze očekávat při poklesu vrcholového expiračního průtoku

Léková prevence porodnických a perinatálních komplikací

Na základě hlavních patogenetických vazeb ve vývoji těhotenských komplikací u pacientek s CHOPN by medikamentózní prevence porodnických a perinatálních komplikací měla zahrnovat léčbu základního plicního onemocnění, optimalizaci oxidačně-redukčních procesů (použití Essentiale, vitaminu E - ke snížení intenzity lipidové peroxidace, stabilizaci strukturních a funkčních vlastností buněčných membrán, normalizaci funkčního stavu erytrocytů a zlepšení fetálního trofismu, Actovegin, který zlepšuje zásobení tkání kyslíkem a glukózou, aktivuje enzymy oxidativní fosforylace, normalizuje acidobazický stav buňky), imunokorekci (Viferonoterapie, která pomáhá snižovat infekční komplikace a ovlivňuje patogenetické mechanismy vývoje bronchiálního astmatu, Metipred při detekci známek APS) a léčbu chronického DIC syndromu (heparin, který aktivuje antitrombinový systém a tím normalizuje parametry hemostázy, a také váže cirkulující imunitní komplexy; antiagregační látky - kurantil, trental, eufylin, které zvyšují syntézu prostacyklinu cévní stěnou a snižují intravaskulární agregaci krevních destiček). Pokud je zjištěna zvýšená hladina IgE, markerů autoimunitních procesů (lupusový antikoagulant, protilátky proti hCG) se známkami intrauterinní fetální tísně a nedostatečným účinkem konzervativní terapie, je indikována terapeutická plazmaferéza. Provádí se 4-5 procedur 1-2krát týdně s odstraněním až 30 % objemu cirkulující plazmy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]