Akutní hematogenní osteomyelitida u dětí

Infekční zánět kosti, vyvolaný bakteriemi, které pronikly do kostní tkáně krevním řečištěm, je definován jako hematogenní osteomyelitida. V pediatrické praxi je akutní hematogenní osteomyelitida u dětí považována za poměrně časté onemocnění.

Epidemiologie

Hematogenní osteomyelitida představuje většinu zánětů kostí v dětství a epidemiologické údaje naznačují, že se onemocnění vyskytuje u jednoho z pěti tisíc dětí do 13 let. Chlapci jsou postiženi dvakrát častěji než dívky a děti mladší 5 let tvoří více než 50 % případů. Akutní hematogenní osteomyelitida je zvláště častá u dětí mladších 5 let a obvykle postihuje metafýzy kvůli bohatý, ale pomalý průtok krve v rostoucí kosti. [1], [2]Průměrný věk pacientů je 7-10 let; až 90 % případů je spojeno se Staphylococcus aureus.

Nejčastěji je postižena dolní končetina, femur a holenní kost tvoří asi 80 % případů.

Méně často jsou postiženy horní končetiny, osteomyelitida humeru se vyskytuje ve 12 % případů a osteomyelitida radia nebo ulny u 5 % pacientů.

Příčiny akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí.

Příčinou tohoto onemocnění je bakteriální invaze a převládajícím patogenem je Staphylococcus aureus, který je součástí lidské oportunní mikroflóry a jeho stálý asymptomatický nosič (na kůži, sliznicích dutiny ústní a horních cestách dýchacích) se odhaduje na 30 % celkový počet obyvatel. [3]Více informací viz. -Příčiny a patogeneze stafylokokové infekce

Akutní gametogenní osteomyelitida způsobená mimonemocničním meticilin-rezistentním S aureus (CA-MRSA) se stala běžnou v mnoha zemích. [4], [5]Studie z roku 2016 z velké americké instituce zjistila, že výskyt akutních muskuloskeletálních infekcí způsobených MRSA vzrostl z 11,8 % v letech 2001–2002 na 34,8 % v letech 2009–2010. [6]

V některých zemích (např. Španělsko, Francie, Spojené království, Izrael a Švýcarsko) je Kingella kingae stále více uznávána jako běžná etiologie dětských infekcí kostí a kloubů, zejména u dětí mladších 5 let. [7]Údaje o epidemiologii infekce K kingae ve Spojených státech jsou omezené. V jedné americké studii s 99 dětmi se septickou artritidou byla infekce K kingae diagnostikována u 10 dětí ve věku ≤ 4 roky; Samotná polymerázová řetězová reakce (PCR) identifikovala původce v 8 případech. [8]

Přechodná bakteriémie (tj. přítomnost bakterií v krvi), stejně jakoseptikémie vytvořit předpoklady pro hematogenní šíření infekce a vznik sekundárních ložisek zánětu v různých orgánech a tkáních – včetně kostí.

Arteriální cévy přivádějící krev do kostní tkáně pronikají dřeňovou substancí a spojují se s menšími periostálními tepnami, zajišťují perfuzi kortikální vrstvy kosti a výměnu iontů (vápníku). Větve tepen proudících do arteriovenózních dutin mozkové substance přivádějí krev do krvetvorných a stromálních buněk. A rozvoj akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí odborníci vysvětlují zvýšené prokrvení rostoucích kostí, což usnadňuje vstup bakterií do kostní tkáně.

Akutní hematogenníosteomyelitida etiologicky může být spojeno sstreptokoková infekcezejména Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A) a Streptococcus pneumoniae (pneumokok).

Zánět kostí může být také způsoben:

• Infekce Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, člen obligátní mikroflóry nosohltanu, podílející se na rozvoji akutního zánětu hrudní kosti a patních kostí u malých dětí;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), která může způsobit osteomyelitidu axiálního skeletu jako komplikaci nemoci z kočičího škrábnutí u oslabených dětí;
• Salmonella non-tyfoidní (Salmonella non-rushnontyphoidal), která obvykle postihuje trávicí trakt, ale s imunitními problémy může způsobit generalizovanou formu bakteriémie, proniká krevním řečištěm do dalších orgánů a tkání s rozvojem fokální infekce.

Jak ukazuje klinická praxe, akutní hematogenní osteomyelitida novorozenců je nejčastěji způsobena infekcí kostních tkání Streptococcus agalactiae (streptokoky skupiny B kolonizující poševní sliznice), Staphylococcus aureus a Escherichia coli (Escherichia coli).

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro vstup bakterií do krevního oběhu mohou být: poškození dásní během čištění zubů nebo zubních procedur, zubní absces - s rozvojemhematogenní osteomyelitida čelisti; infekce ucha a paranazálních dutin; pustulózní onemocnění kůže a podkožní tkáně (impetigo, furunkulóza, stafylokoková pyodermie, streptoderma); bakteriální tonzilitida, faryngitida a pneumonie, stejně jako léčba zlomenin kostí s instalací vnějších kompresně-distrakčních struktur. Přečtěte si více -Stafylokoková infekce u dětí

Mezi rizikové faktory akutního zánětu kostí u dětí patří oslabený imunitní systém různé etiologie, diabetes mellitus, dialyzační léčba, srpkovitá anémie a juvenilní revmatoidní artritida.

A predisponujícími faktory pro hematogenní osteomyelitidu u novorozenců jsou nedonošenost, porod císařským řezem a invazivní výkony (katetrizace pupečníku nebo žíly).

Patogeneze

Osteomyelitida může být důsledkem přímé inokulace v důsledku penetrujícího traumatu nebo se může šířit z přilehlého místa infekce, ale nejběžnějším mechanismem infekce u dětí je hematogenní inokulace kosti během epizody bakteriémie.

Po průniku bakterií do intenzivně prokrvené kostní tkáně se v ní tvoří ložiska bakteriální kontaminace a začíná proliferace mikroorganismů v kosti. Například u lézí S. aureus je patogeneze hematogenní osteomyelitidy, která téměř vždy začíná v metafýzách dlouhých kostí přiléhajících k zóně růstu epifýz, způsobena virulentními faktory této bakterie.

Zejména působením enzymu koagulázy produkovaného mikroorganismem se krevní fibrinogen přeměňuje na fibrin s tvorbou trombu v arteriovenózních dutinách mozkové substance kosti. Po odříznutí svého „životního prostoru“ od systému komplementu (působení ochranných krevních buněk) se S. aureus začne množit, produkovat enzymy, vylučovat exotoxiny (antigeny) a vylučovat vedlejší produkty, což vede k poškození membrán buněk kostní tkáně a jejich smrti.

K lýze kostí dochází také v důsledku působení lysozomálních enzymů leukocytů, které se dostávají do postižené oblasti, aby absorbovaly infekční organismy. Hnisavý exsudát vzniklý při tomto procesu se šíří do krevních cév kosti, narušuje průtok krve, dostává se pod periost a do kostní tkáně s elevací periostu a tvorbou subostálního abscesu. V důsledku toho dochází k zánětlivým změnám v kosti: sekvestrace - oblasti odumřelé infikované kosti.

Osteomyelitida může být kategorizována jako akutní (trvání příznaků 9]

Symptomy akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí.

První známky akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí mohou být náhlé nebo se objevují postupně ve formě zarudnutí kůže nad postiženou kostí, lokálního otoku (edému) a hypertermie.

Nejběžnější klinické příznaky dětské hcmetogenní osteomyelitidy hlášené v systematickém přehledu z roku 2012 jsou: bolest (81 %), lokalizované známky/symptomy (70 %), horečka (62 %), snížený rozsah pohybu (50 %) a snížená hmotnost ložisko (49 %). [10]Systémové známky a příznaky, jako je vysoká horečka, tachykardie a bolestivá klaudikace, jsou častěji hlášeny u dětí s osteomyelitidou MRSA než u dětí s osteomyelitidou S aureus (MSSA) citlivou na meticilin, ačkoli tyto nálezy nejsou specifické pro MRSA sama . [11]Naproti tomu děti mladší 4 let s infekcí kostí a kloubů Kingae mají benignější projevy a průběh: méně než 15 % horečku při přijetí a 39 % s normálními hladinami C-reaktivního proteinu (CRP). [12]

Více se dočtete v publikaci -Osteomyelitida dlouhých tubulárních kostí u dětí

Děti s pánevní osteomyelitidou často nejsou schopny přesunout svou váhu z postižené oblasti, ale když se o to pokoušejí, objeví se shrbená chůze.

Etapy

Stádia osteomyelitidy se dělí na intramedulární a extramedulární a typy jsou definovány jako povrchová osteomyelitida (postihující kortikální vrstvu kosti); medulární (zánět je lokalizován v cavitas medullaris - dřeňové dutině); fokální nebo lokalizované (omezené na oblast kortikální vrstvy a medulárního kanálu) a difúzní (zánět kosti přebírá celý její průměr).

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace a důsledky, které se mohou vyskytnout u akutní osteomyelitidy u dětí, patří:

• deformace kostí a narušený podélný růst kostí, což vede k vážným ortopedickým problémům;
• tvorba kostní píštěle;
• patologické zlomeniny;
• rozvoj septické artritidy;
• rozvoj chronické osteomyelitidy;
• infekční zánět sousedních měkkých tkání.

Diagnostika akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí.

Více se dočtete v publikaci -Diagnostika osteomyelitidy

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí zahrnuje infekci (např. septická artritida, celulitida), trauma, malignitu (např. osteoidní osteom, akutní lymfoblastická leukémie, Ewingův sarkom, osteosarkom), infarkt kostí (u dětí se srpkovitou anémií nebo jiné hemoglobinopatie), metabolická onemocnění (např. Gaucherova choroba), nedostatek vitaminu A, avaskulární nekróza nebo chronická recidivující multifokální osteomyelitida. [13]

Léčba akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí.

Léčba je multidisciplinární, zahrnuje pediatry, dětské specialisty na infekční onemocnění, ortopedy a radiology. [14]

Kompletní informace v článcích:

• Léčba osteomyelitidy
• Antibiotika pro stafylokoka aureus.
• Léčba streptokokové infekce
• Léčba infekce Haemophilus influenzae

Studie ukázaly, že vhodná antibiotická terapie bez chirurgického zákroku může být dostatečná v 90 % případů akutní hematogenní osteomyelitidy. [15], [16]V některých případech komplikované osteomyelitidy způsobené CA-MRSA může být indikován chirurgický řez a drenáž (včetně více výkonů). [17]Chirurgický zákrok - ve formě drenáže hnisavých nahromadění v kosti nebo odstranění infikované kostní tkáně - se provádí, když jsou přítomny subkutánní, intraoseální nebo přilehlé abscesy měkkých tkání nebo když nedochází ke zlepšení léčebnou terapií.

Indikací k chirurgické léčbě akutní hematogenní osteomyelitidy jsou přetrvávající příznaky (horečka, lokální zánět), které nereagují na empirickou antibiotickou léčbu, přítomnost periostu nebo jiného hlubokého abscesu měkkých tkání (častější u MRSA nebo kmenů exprimujících geny virulence, jako je PVL), současná septická artritida, zejména kyčelních a ramenních kloubů, přítomnost kostní nekrózy a tvorba píštěle. [18]

Prevence

K prevenci akutního infekčního zánětu kostí je nutné:

• Prevence stafylokokové infekce
• Prevence streptokokové infekce
• Očkování proti Haemophilus influenzae

Předpověď

Pro většinu dětí je prognóza akutní hematogenní osteomyelitidy – při včasné agresivní léčbě – příznivá. I když i po úspěšné léčbě existuje možnost recidivy infekce o několik let později.

Seznam autoritativních knih a studií souvisejících se studiem akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Kostní a kloubní infekce: Od mikrobiologie k diagnostice a léčbě" (2015) - Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Výzkum a články:

1. „Akutní hematogenní osteomyelitida u dětí: Klinická prezentace a management“ (2018) – autoři: L.Y. Novíková a kol. Článek byl publikován v Journal of Pediatric Orthopaedics.“
2. "Hematogenní osteomyelitida u dětí: komplexní přehled" (2017) - autoři: S.M. Morozov a kol. Článek byl publikován v Journal of Bone and Joint Infection.“