Akutní hematogenní osteomyelitida u dětí

Infekční zánět kosti, vyvolaný bakteriemi, které se dostaly do kostní tkáně krevním oběhem, je definován jako hematogenní osteomyelitida. V pediatrické praxi je akutní hematogenní osteomyelitida u dětí považována za relativně časté onemocnění.

Epidemiologie

Hematogenní osteomyelitida je zodpovědná za většinu zánětů kostí v dětství a epidemiologická data naznačují, že se toto onemocnění vyskytuje u jednoho z pěti tisíc dětí mladších 13 let. Chlapci jsou postiženi dvakrát častěji než dívky a děti mladší 5 let tvoří více než 50 % případů. Akutní hematogenní osteomyelitida je zvláště častá u dětí mladších 5 let a obvykle postihuje metafýzy kvůli hojnému, ale pomalému průtoku krve v rostoucí kosti. [ 1 ], [ 2 ] Průměrný věk pacientů je 7–10 let; až 90 % případů je spojeno se Staphylococcus aureus.

Nejčastěji je postižena dolní končetina, přičemž stehenní kost a holenní kost tvoří asi 80 % případů.

Horní končetiny jsou postiženy méně často, osteomyelitida humeru se vyskytuje u 12 % případů a osteomyelitida radia nebo ulny u 5 % pacientů.

Příčiny akutní hematogenní osteomyelitida u dětí

Příčinami tohoto onemocnění jsou bakteriální invaze, přičemž převládajícím patogenem je Staphylococcus aureus, který je součástí lidské oportunní mikroflóry a jehož stálé asymptomatické nosičství (na kůži, sliznicích úst a horních cestách dýchacích) se odhaduje na 30 % celkové populace. [ 3 ] Více informací viz. - příčiny a patogeneze stafylokokové infekce

Akutní gametogenní osteomyelitida způsobená mimonemocničními methicilin-rezistentními kmeny S. aureus (CA-MRSA) se stala běžnou v mnoha zemích. [ 4 ], [ 5 ] Studie z roku 2016 provedená velkou americkou institucí zjistila, že výskyt akutních muskuloskeletálních infekcí způsobených MRSA se zvýšil z 11,8 % v letech 2001–2002 na 34,8 % v letech 2009–2010. [ 6 ]

V některých zemích (např. Španělsko, Francie, Spojené království, Izrael a Švýcarsko) je Kingella kingae stále častěji uznávána jako běžná etiologie dětských infekcí kostí a kloubů, zejména u dětí mladších 5 let. [ 7 ] Údaje o epidemiologii infekce K. kingae ve Spojených státech jsou omezené. V jedné americké studii s 99 dětmi se septickou artritidou byla infekce K. kingae diagnostikována u 10 dětí ve věku ≤ 4 roky; polymerázová řetězová reakce (PCR) samotná identifikovala původce v 8 případech. [ 8 ]

Přechodná bakteriemie (tj. přítomnost bakterií v krvi), stejně jako sepse, vytvářejí předpoklady pro hematogenní šíření infekce a tvorbu sekundárních ložisek zánětu v různých orgánech a tkáních - včetně kostí.

Arteriální cévy zásobující kostní tkáň krví pronikají dřeňovou hmotou a spojují se s menšími periostálními tepnami, čímž zajišťují perfuzi kortikální vrstvy kosti a výměnu iontů (vápníku). Větve tepen proudících do arteriovenózních sinusů mozkové hmoty přivádějí krev do hematopoetických a stromálních buněk. A rozvoj akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí odborníci vysvětlují zvýšeným prokrvením rostoucích kostí, což usnadňuje vstup bakterií do kostní tkáně.

Akutní hematogenní osteomyelitida může být etiologicky spojena se streptokokovou infekcí, zejména Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A) a Streptococcus pneumoniae (pneumokok).

Zánět kostí může být také způsoben:

• Infekce Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, člen obligátní mikroflóry nosohltanu, podílející se na rozvoji akutního zánětu hrudní kosti a patních kostí u malých dětí;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), která může u oslabených dětí způsobit osteomyelitidu axiálního skeletu jako komplikaci onemocnění kočičím škrábnutím;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), která obvykle postihuje trávicí trakt, ale s imunitními problémy může způsobit generalizovanou formu bakteriémie, proniká krevním řečištěm do dalších orgánů a tkání s rozvojem fokální infekce.

Jak ukazuje klinická praxe, akutní hematogenní osteomyelitida novorozenců je nejčastěji způsobena infekcí kostních tkání Streptococcus agalactiae (streptokoky skupiny B kolonizující vaginální sliznice), Staphylococcus aureus a Escherichia coli (Escherichia coli).

Rizikové faktory

Rizikovými faktory pro vstup bakterií do krevního oběhu mohou být: poškození dásní během čištění zubů nebo zubních zákroků, zubní absces - s rozvojem hematogenní osteomyelitidy čelisti; infekce ucha a vedlejších nosních dutin; pustulózní onemocnění kůže a podkožní tkáně (impetigo, furunkulóza, stafylokoková pyodermie, streptodermie); bakteriální tonzilitida, faryngitida a pneumonie, stejně jako léčba zlomenin kostí instalací externích kompresně-distrakčních struktur. Čtěte více - stafylokoková infekce u dětí

Mezi rizikové faktory akutního zánětu kostí u dětí patří oslabený imunitní systém různých etiologií, diabetes mellitus, dialyzační terapie, srpkovitá anémie a juvenilní revmatoidní artritida.

A predisponujícími faktory pro hematogenní osteomyelitidu u novorozenců jsou předčasný porod, císařský řez a invazivní zákroky (katetrizace pupeční šňůry nebo žíly).

Patogeneze

Osteomyelitida může být důsledkem přímé inokulace v důsledku penetrujícího traumatu nebo se může šířit z přilehlého místa infekce, ale nejčastějším mechanismem infekce u dětí je hematogenní inokulace kosti během epizody bakteriémie.

Po proniknutí bakterií do intenzivně prokrvené kostní tkáně se v ní tvoří ložiska bakteriální kontaminace a začíná proliferace mikroorganismů v kosti. Například u lézí S. aureus je patogeneze hematogenní osteomyelitidy, která téměř vždy začíná v metafýzách dlouhých kostí přiléhajících k epifyzární růstové zóně, způsobena faktory virulence této bakterie.

Zejména působením koagulázového enzymu produkovaného mikroorganismem se krevní fibrinogen transformuje na fibrin za vzniku trombu v arteriovenózních sinusech mozkové hmoty kosti. Tím se S. aureus, který odřízl svůj „životní prostor“ od systému komplementu (působení ochranných krevních buněk), začne množit, produkuje enzymy, vylučuje exotoxiny (antigeny) a vylučuje vedlejší produkty, což vede k poškození membrán buněk kostní tkáně a jejich smrti.

K lýze kosti dochází také v důsledku působení lysozomálních enzymů leukocytů, které vstupují do postižené oblasti, aby absorbovaly infekční organismy. Hnisavý exsudát, který se při tomto procesu tvoří, se šíří do cév kosti, čímž narušuje průtok krve, dostává se pod periost a do kostní tkáně s elevací periostu a tvorbou subostálního abscesu. V důsledku toho dochází k zánětlivým změnám v kosti: sekvestracím - oblastem odumřelé infikované kosti.

Osteomyelitidu lze rozdělit na akutní (trvání příznaků <2 týdny), subakutní (trvání příznaků od 2 týdnů do 3 měsíců) a chronickou (prodloužená infekce, která se rozvíjí v průběhu měsíců nebo let). [ 9 ]

Symptomy akutní hematogenní osteomyelitida u dětí

První příznaky akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí mohou být náhlé nebo se objevovat postupně ve formě zarudnutí kůže nad postiženou kostí, lokálního otoku (edému) a hypertermie.

Nejčastější klinické projevy dětské hemetogenní osteomyelitidy hlášené v systematickém přehledu z roku 2012 jsou: bolest (81 %), lokalizované příznaky/symptomy (70 %), horečka (62 %), snížený rozsah pohybu (50 %) a snížená nosnost (49 %). [ 10 ] Systémové příznaky, jako je vysoká horečka, tachykardie a bolestivá klaudikace, jsou častěji hlášeny u dětí s osteomyelitidou způsobenou MRSA než u dětí s methicilin-senzitivní osteomyelitidou S. aureus (MSSA), ačkoli tyto nálezy nejsou specifické pouze pro MRSA. [ 11 ] Naproti tomu děti mladší 4 let s infekcí kostí a kloubů způsobenou K. kingae mají benignější projevy a průběh: méně než 15 % s horečkou při přijetí a 39 % s normálními hladinami C-reaktivního proteinu (CRP). [ 12 ]

Více se dočtete v publikaci - osteomyelitida dlouhých tubulárních kostí u dětí

Děti s pánevní osteomyelitidou často nejsou schopny přesunout váhu z postižené oblasti, ale při pokusu o to se u nich objevuje shrbená chůze.

Etapy

Stádia osteomyelitidy se dělí na intramedulární a extramedulární a typy se definují jako povrchová osteomyelitida (postihující kortikální vrstvu kosti), medulární (zánět je lokalizován v cavitas medullaris – medulární dutině); fokální nebo lokalizovaná (omezená na oblast kortikální vrstvy a medulárního kanálu) a difúzní (zánět kosti zasahuje celý její průměr).

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace a následky, které se mohou u dětí vyskytnout při akutní osteomyelitidě, patří:

• Deformace kostí a zhoršený podélný růst kostí, což vede k vážným ortopedickým problémům;
• Tvorba kostní píštěle;
• Patologické zlomeniny;
• Vývoj septické artritidy;
• Vývoj chronické osteomyelitidy;
• Infekční zánět přilehlých měkkých tkání.

Diagnostika akutní hematogenní osteomyelitida u dětí

Více se dočtete v publikaci - diagnostika osteomyelitidy

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí zahrnuje infekci (např. septickou artritidu, celulitidu), trauma, malignitu (např. osteoidní osteom, akutní lymfoblastickou leukémii, Ewingův sarkom, osteosarkom), kostní infarkt (u dětí se srpkovitou anémií nebo jinými hemoglobinopatiemi), metabolická onemocnění (např. Gaucherovu chorobu), nedostatek vitaminu A, avaskulární nekrózu nebo chronickou recidivující multifokální osteomyelitidu.

Léčba akutní hematogenní osteomyelitida u dětí

Léčba je multidisciplinární a zahrnuje pediatry, specialisty na dětské infekční choroby, ortopedické chirurgy a radiology. [ 14 ]

Úplné informace v článcích:

• Léčba osteomyelitidy
• Antibiotika pro Staphylococcus aureus.
• Léčba streptokokové infekce
• Léčba infekce Haemophilus influenzae

Studie ukázaly, že vhodná antibiotická terapie bez chirurgického zákroku může být dostatečná v 90 % případů akutní hematogenní osteomyelitidy. [ 16 ] V některých případech komplikované osteomyelitidy způsobené CA-MRSA může být indikována chirurgická incize a drenáž (včetně opakovaných zákroků). [ 17 ] Chirurgický zákrok – ve formě drenáže hnisavých akumulací v kosti nebo odstranění infikované kostní tkáně – se provádí, pokud jsou přítomny subkutánní, intraoseální nebo přilehlé abscesy měkkých tkání nebo pokud nedojde ke zlepšení po medikamentózní terapii.

Indikacemi k chirurgické léčbě akutní hematogenní osteomyelitidy jsou přetrvávající příznaky (horečka, lokální zánět), které nereagují na empirickou antibiotickou terapii, přítomnost periostálního nebo jiného hlubokého abscesu měkkých tkání (častější u MRSA nebo kmenů exprimujících geny virulence, jako je PVL), souběžná septická artritida, zejména kyčelních a ramenních kloubů, přítomnost kostní nekrózy a tvorby píštěle. [ 18 ]

Prevence

Pro prevenci akutního infekčního zánětu kostí je nutné:

• Prevence stafylokokové infekce
• Prevence streptokokové infekce
• Očkování proti Haemophilus influenzae

Předpověď

Pro většinu dětí je prognóza akutní hematogenní osteomyelitidy – pokud je včas a agresivně léčena – příznivá. I když existuje možnost recidivy infekce o několik let později, a to i po úspěšné léčbě.

Seznam autoritativních knih a studií týkajících se studia akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí

1. „Dětská kost: Biologie a nemoci“ (2003) - autori Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Infekce kostí a kloubů: Od mikrobiologie k diagnostice a léčbě“ (2015) - autori Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Výzkum a články:

1. „Akutní hematogenní osteomyelitida u dětí: Klinická prezentace a léčba“ (2018) - autoři: LY Novikova a kol. Článek byl publikován v časopise Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. „Hematogenní osteomyelitida u dětí: Komplexní přehled“ (2017) – autoři: SM Morozov a kol. Článek byl publikován v časopise Journal of Bone and Joint Infection.