Osteomyelitida dlouhých trubicových kostí u dětí

Ortopedickými důsledky akutní hematogenní osteomyelitidy dlouhých tubulárních kostí jsou poruchy anatomických vztahů v kloubech (decentrace, subluxace, dislokace), deformace a zkrácení segmentů končetin, narušení integrity kostní tkáně (pseudoartróza a defekt) a narušení funkce kloubů ve formě kontraktur nebo ankylózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomy osteomyelitida dlouhých trubicových kostí

Podle lokalizace se rozlišují léze epifýz, metafýz a diafýz. Hranicí mezi epifýzou a metafýzou tubulární kosti u dětí je metaepifyzární růstová zóna (fýza), jejíž reakce na zánět u dětí různého věku má své vlastní charakteristiky. U dětí prvního roku života se tedy v důsledku nezralosti metaepifyzárních růstových zón a přítomnosti transfyzárních cév zánětlivý proces z metafýzy šíří do epifýzy a často způsobuje významnou destrukci. V tomto případě je postižena samotná růstová zóna.

Z hlediska četnosti poškození je na prvním místě kyčelní kloub, na druhém a třetím kolenní a ramenní klouby.

Poškození kyčelního kloubu

Varianty poškození: patologická subluxace a patologická dislokace kyčle, pseudoartróza krčku stehenní kosti, kontraktura nebo ankylóza kyčelního kloubu.

Poškození kolenního kloubu

Varianty poškození: různé deformace, zkrácení segmentu končetiny, kontraktura, ankylóza v křivé poloze.

Diagnostický program: anamnéza, vyšetření, doplňkové výzkumné metody (rentgenografie a u dětí do 5 let povinná radiokontrastní artropneumografie, ultrazvuk).

Chirurgická léčba je indikována u deformací končetin přesahujících 10-15° oproti individuální normě. K nápravě úhlových deformací se používají různé typy osteotomií; v případě ankylózy kloubu je indikována artroplastika s demineralizovanými kostně-chrupavčitými alografty nebo s dura mater. V případě kombinace deformace a zkrácení segmentu končetiny je výhodné použít transoseální kompresně-distrakční osteosyntetické techniky.

Poškození hlezenního kloubu

Léze je poměrně vzácná - ne více než 3,5 %. Varianty léze: různé deformace v kombinaci se subluxacemi v hlezenním kloubu, kontraktura nebo ankylóza kloubu v křivé poloze. Zkrácení končetiny obvykle není projeveno.

Chirurgická léčba je zaměřena na korekci deformit. Kompenzace zkrácení se provádí ortopedickými vložkami nebo botami. Prodloužení dolní končetiny je indikováno, když je rozdíl v délce nohou větší než 4 cm.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Poškození ramenního kloubu při osteomyelitidě

Varianty poškození: patologická subluxace a dislokace ramene, deformace a zkrácení humeru.

Diagnostický program je podobný. Chirurgická léčba je indikována při luxaci ramene, omezení pohybu v ramenním kloubu na 45-50°, zkrácení ramene o více než 5-6 cm. Používají se techniky transoseální distrakční osteosyntézy.

Rehabilitační léčba - cvičení, masáže a fyzioterapie.

Poškození loketního kloubu

Varianty poškození: ankylóza v začarované poloze, dislokace hlavy radiální kosti, různé deformace.

Chirurgická léčba je indikována u deformací přesahujících 10-15°, ankylózy kloubu a luxace hlavice radiální kosti. Používají se korekční osteotomie s fixací kostních úlomků čepy, artroplastika loketního kloubu s tvrdou plenou a techniky transosseální distrakční osteosyntézy.

Po artroplastice je indikována včasná regenerační léčba: mechanoterapie, masáže, fyzioterapeutické procedury.

Poranění zápěstního kloubu

Varianty poškození: zkrácení ulny nebo radia s tvorbou ulnární nebo radiální kloubní hybnosti, zkrácení předloktí. Chirurgická léčba je indikována již při počátečních příznacích kloubní hybnosti, aby se zabránilo progresi deformace a dislokace hlavice radia. Používají se techniky transoseální distrakční osteosyntézy.

Pseudoartrózy a defekty dlouhých tubulárních kostí

Falešné klouby a defekty dlouhých tubulárních kostí po akutní hematogenní osteomyelitidě se vyznačují významnou ztrátou kostní hmoty, inhibicí tvorby kostí na koncích kostních fragmentů a zhoršeným krevním oběhem v kostech a měkkých tkáních postiženého segmentu končetiny.

Diagnostický program: průzkum, vyšetření, rentgen, reovasografie, scintigrafie.

Hlavními cíli léčby pacientů je obnovení integrity kostní tkáně, stimulace reparativní tvorby kosti a zlepšení krevního oběhu v postižené končetině. Léčba v první fázi zahrnuje obnovení integrity kosti a ve druhé fázi obnovení délky končetiny. K obnovení integrity kosti se používají různé typy kostních štěpů.

Ambulantní pozorování dětí s následky akutní hematogenní osteomyelitidy - každoroční vyšetření a testování do 18 let a v období aktivního růstu s poškozením dolních končetin - 2krát ročně. Je indikována každoroční lázeňská léčba, dvakrát ročně - komplex regenerační léčby: masáže, cvičební terapie, fyzioterapeutické procedury.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky akutní hematogenní osteomyelitidy metaepifyzárních úseků tubulárních kostí jsou rozmanité: narušení růstu a osifikace epifýz, částečná nebo úplná destrukce, redukce metafýz v důsledku totální nebo segmentální hypofunkce nebo destrukce metaepifyzárních růstových zón. Poškození tubulárních kostí metaepifyzární lokalizace může způsobit vznik subluxace nebo dislokace v kloubu, různé deformace a zkrácení končetiny.

U dětí mladého a středního věku získává metaepifyzární růstová zóna bariérovou funkci kvůli absenci krevních cév v ní. Zóna šíření zánětlivého procesu je omezena na metafýzu a diafýzu, což způsobuje tvorbu sekvestrů a v důsledku toho patologické zlomeniny, pseudoartrózu a kostní defekty.

U dospívajících je opět pozorována společná rys metaepifýzárního krevního oběhu s šířením zánětlivého procesu do epifýzy. Současně nedochází k významné destrukci metaepifýzy, proces je omezen na artritidu a vznik kontraktury nebo ankylózy postiženého kloubu v vikózní poloze.

Aby se v akutním období onemocnění předešlo ortopedickým komplikacím, je nutná ortopedická profylaxe s použitím abdukčních dlah a imobilizačních sádrových obvazů. Dítě, které prodělalo akutní hematogenní osteomyelitidu, by mělo být vyšetřeno ortopedem nebo dětským chirurgem, aby se posoudil stav pohybového aparátu a vytvořil se individuální rehabilitační plán.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika osteomyelitida dlouhých trubicových kostí

Diagnostický program - anamnéza, vyšetření a doplňkové výzkumné metody. Charakteristické známky předchozího zánětlivého procesu, přítomnost jizev na kůži stehna a hýždí, hypotrofie měkkých tkání stehna, kulhání, zkrácení dolní končetiny, omezení abdukce v kyčelním kloubu, kraniální dislokace kyčle při zátěži podél osy (příznak "pístu"), asymetrie hýžďových rýh u kojenců. S růstem dítěte a postupujícím zkracováním končetiny se přidávají sekundární statické deformace: náklon pánve, statické zakřivení páteře a ekvinózní postavení nohy.

Mezi další výzkumné metody patří ultrasonografie (ultrazvuk), rentgenografie a u dětí mladších 5 let radiokontrastní artropneumografie, která umožňuje vizualizaci hlavice stehenní kosti v případech poruchy osifikace.

[ 18 ], [ 19 ]

Léčba osteomyelitida dlouhých trubicových kostí

V případě poruch osifikace je indikována konzervativní léčba:

• pro zlepšení mikrocirkulace a stimulaci osifikace epifýzy - pentoxifylin (Trental) a jeho analogy;
• masáž;
• fyzioterapie:
  • elektroforéza s vápníkem v oblasti kyčelního kloubu;
  • elektroforéza s aminofylinem (eufylinem) na lumbosakrální páteř.

Konzervativní léčba patologické subluxace nebo luxace kyčle u malých dětí se provádí od okamžiku jejich zjištění. Používá se široké zavinování po dobu 1-2 týdnů, po kterém následuje převedení do polohy s abdukcí dolních končetin (Frejkův polštář, Pavlikovy třmeny, Koshlova dlaha). Rentgenová kontrola po 1-2 měsících, která svědčí o normalizaci anatomických vztahů v postiženém kloubu, umožňuje převést dítě do polohy s abdukcí a vnitřní rotací kyčlí (II. Mirzoevova dlaha). Současně dítě dostává masáže, cvičební terapii, celkovou posilovací léčbu, fyzioterapii a vodní procedury. Načasování fixace dlahy je určeno individuálně podle povahy a rychlosti regeneračních procesů v proximálním konci stehenní kosti a acetabula a pohybuje se od 3 měsíců do 1 roku. Úspěch konzervativní léčby závisí na včasnosti diagnózy patologické luxace kyčle a zahájení léčby.

Indikace pro chirurgickou léčbu

• Porušení anatomických vztahů v kloubu (ireposibilní patologická dislokace, subluxace) u dětí starších 1 roku.
• Porušení prostorové orientace proximální metaepifýzy stehenní kosti (varus, valgóz a torzní deformity).
• Kontraktura kyčelního kloubu, kterou nelze konzervativně korigovat.
• Ankylóza kyčelního kloubu v zakřivené poloze.
• Falešný kloub (defekt) stehenní kosti.

Podmínkou provedení operace je uplynutí alespoň 1 roku od zánětlivého procesu. Provádí se otevřená repozice kyčle a v případě destrukce hyalinní chrupavky hlavice stehenní kosti nebo acetabula se provádí endoprotéza kyčelního kloubu demineralizovanými kostěnochrupavčitými alografty. Operace je v případě indikace doplněna zkracovací osteotomií v dolní třetině stehenní kosti.

Pokud je zjištěna pseudoartróza krčku stehenní kosti (rentgenové funkční vyšetření a ultrazvuk), je indikována plastická operace krku s migrujícím muskuloskeletálním komplexem z velkého trochanteru (přední část m. gluteus medius) nebo z hřebene kyčelní (m. sartorius).

Korekční osteotomie stehenní kosti se provádí jako druhá fáze chirurgické léčby po normalizaci struktury kostní tkáně krčku stehenní kosti.

Po operaci se provádí včasná rehabilitační léčba: cvičební terapie, mechanoterapie, masáže, fyzioterapie. Dávkované zatížení operované končetiny je povoleno po 8 měsících a plné - po 10-12 měsících po operaci.

Předpověď

Ortopedické následky se vyskytují u 22–71,2 % dětí s akutní hematogenní osteomyelitidou; u 16,2–53,7 % pacientů vedou k časné invaliditě. Závažnost vzniku ortopedické patologie u dětí je určena nejen věkem, ve kterém dítě prodělalo zánětlivý proces, ale také diagnostickými obtížemi, které vedou k chybám v přednemocniční fázi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]