Nemoc z kočičího škrábnutí: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Nemoc kočičího škrábnutí (felinóza, benigní lymforetikulóza) je akutní zoonotické infekční onemocnění s kontaktními a přenosovými mechanismy patogenu, charakterizované lymfadenitidou, primárním afektem ve formě hnisající papuly, v některých případech konjunktivitidou, angiomatózou a poškozením jater.

Kód MKN-10

A28.1. Horečka kočičího škrábnutí.

Epidemiologie nemoci kočičího škrábnutí

Zdrojem patogenu pro člověka jsou kočky, nejčastěji koťata. Kočky se snadno nakazí B. henselae kousnutím blechami Cfenocephalides felis. V těle kočky B. henselae přetrvává déle než rok, aniž by způsobovala zdravotní problémy, a je součástí normální mikroflóry ústní dutiny. Kočky mohou mít asymptomatickou bakteriémii trvající až 17 měsíců (období pozorování), která ustává po absolvování antibiotické terapie. Lidé se nakazí při blízkém kontaktu s kočkou (kousnutí, škrábání, olizování), když je poškozena kůže nebo spojivka oka. Blechy mohou také napadat lidi a přenášet nemoc. Přibližně 90 % nakažených má v anamnéze kontakt s kočkami; popsány byly také kontakty s veverkami, psy, kozami, píchnutím krabími klepety a ostnatým drátem. Náchylnost je nízká.

Onemocní obvykle děti a osoby mladší 20 let, častěji na podzim a v zimě. Někdy dochází k rodinným ohniskům nákazy. Nemocní nepředstavují nebezpečí pro ostatní. Po onemocnění se vyvine silná imunita, ale byly popsány i recidivy onemocnění u dospělých.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje nemoc kočičího škrábnutí?

Onemocnění kočičím škrábnutím způsobuje Bartonella henselae. B. quintanae z čeledi Bartonella je pohyblivá, malá, gramnegativní, kulatá tyčinka o rozměrech 0,3-0,5x1,0x3,0 µm. Má jeden bičík a je schopna intracelulárního parazitismu.

V řezech infikovaných tkání mohou být tyčinky zakřivené, pleomorfní a často seskupené do kompaktních shluků. Barví se podle Romanovského-Giemsy a v biopsiích tkání barvivy s použitím stříbra (podle Warthinga-Starryho). V imunochemických studiích se používá barvivo akridinová oranž. Bakterie mají jasně strukturovanou třívrstvou membránu obsahující až 12 proteinů s molekulovou hmotností 28-174 kDa. K rozmnožování patogenu dochází jednoduchým příčným dělením.

B. henselae se může kultivovat mimo lidské tělo v kočičích blechách, stejně jako v polotekutých nebo pevných živných médiích obohacených o 5-10 % lidské nebo zvířecí krve (to vyžaduje dlouhodobé, více než 15-45 dní, udržování naočkovaných agarových ploten za optimálních podmínek).

Faktory patogenity B. henselae nebyly studovány.

Patogeneze onemocnění kočičím škrábnutím

Patogen se šíří z místa vstupu lymfogenně a hematogenně. B. henselae se nejprve přichytí k povrchu pomocí bičíků a poté pronikne do erytrocytů a endotelových buněk cév a endokardu a následně stimuluje proliferaci endotelových buněk a růst malých cév (kapilár), což může vést k rozvoji angiomatózy.

U onemocnění kočičího škrábnutí obvykle určuje místo vstupní brány lokalizaci a formu procesu (typickými formami jsou ty, které se projevují primárním afektem a regionální lymfadenitidou, atypickými formami jsou poškození očí, CNS nebo jiných orgánů). Bacilární angiomatózu lze rozlišit jako samostatnou generalizovanou formu, charakteristickou pro pacienty s HIV infekcí a jinými typy imunodeficience.

V místech připojení patogenu k citlivým buňkám se tvoří shluky mikroorganismů s rozvojem zánětu a proliferací endotelových buněk a přilehlých tkání. Některé endotelové buňky nekrotizují. V důsledku toho se rozvíjí lymfadenopatie (zejména u typických forem onemocnění kočičího škrábnutí), angiomatóza nebo kombinace obou se současným poškozením buněk kostní dřeně a erytrocytů. Neutrofily a eosinofily se seskupují kolem oblastí s „oteklými“ („epitheloidními“) buňkami. Bakterie se nacházejí v erytrocytech, cévních endoteliálních buňkách, slezině, lymfatických uzlinách, játrech, kostní dřeni a kůži. V srdečních chlopních pacientů s těžkou endokarditidou se objevují četné vegetace sestávající z fibrinu a krevních destiček (mikroskopicky se určují masy extracelulárně lokalizovaných patogenů a povrchové zánětlivé infiltráty na chlopňových chlopních - perforace). U jedinců s imunodeficiencí je během tvorby chronické bakteriémie část populace B. henselae v zánětlivých infiltrátech lokalizována intracelulárně. U bacilární angiomatózy je morfologickým základem onemocnění lokální proliferace oteklých endotelových buněk vyčnívajících do lumen cév, proto se při převážném poškození kůže nacházejí jednotlivé nebo vícečetné (možná více než 1000) bezbolestné papuly a hemangiomy (často s tvorbou stopky) v různých oblastech, které vystupují nad úroveň kůže a někdy dosahují velikosti lymfatických uzlin. Při hlubší subkutánní lokalizaci cévních výrůstků se vyskytují nodulární plexy o velikosti až několika centimetrů. Nekróza je často možná, při drobném poškození - krvácení. Mikroskopie biopsií barvených stříbrem odhaluje perivaskulární eozinofilní agregáty s oblastmi masivních bakteriálních akumulací. Podobný obraz je pozorován při poškození vnitřní orgány; může se vyvinout nekróza kostní tkáně.

Jaké jsou příznaky kočičího škrábnutí?

Inkubační doba kočičího škrábnutí trvá 3 až 20 (obvykle 7-14) dnů. Rozlišuje se mezi typickými, očními formami onemocnění a bacilární angiomatózou. Typické formy se vyznačují rozvojem primárního afektu a regionální lymfadenitidy. V místě již zahojené rány po kousnutí nebo škrábnutí se objeví malá bolestivá papula o průměru 2 až 5 mm s okrajem kožní hyperémie, která se poté změní na vezikulu nebo pustulu a později na malý vřed (ne vždy), pokrytý suchou krustou. Papuly se vyskytují u 60 % pacientů, ale v době, kdy je pacient konzultován s lékařem, zánětlivá reakce zmizí, krusta může odpadnout, škrábnutí se zahojí, takže primární afekt se často nezjistí. Primární afekt je lokalizován častěji na ruce nebo předloktí, méně často na obličeji, krku, v oblasti klíční kosti, na holeni. Celkový stav není narušen. U poloviny pacientů po 1 měsíci nebo déle dochází k hnisání lymfatických uzlin, které srostou s kůží; Objevuje se městnavá hyperémie, fluktuace; tvoří se píštěl, ze které se do 2-3 měsíců uvolňuje hnis, poté dochází k hojení s tvorbou jizvy. Regionální lymfadenitida se vyvíjí 15-30 dní po infekci - trvalý a někdy jediný příznak onemocnění kočičího škrábnutí. Nejčastěji jsou postiženy axilární, loketní, méně často - příušní a tříselné lymfatické uzliny. Dosahují průměru 3-5 cm nebo více, jsou obvykle husté, mírně bolestivé, pohyblivé; nejsou srostlé navzájem, s kůží a okolními tkáněmi. Zvětšení lymfatických uzlin přetrvává 2-4 měsíce až rok. Do procesu je zapojena jedna až několik (10-20 % případů) lymfatických uzlin stejné skupiny. Bilaterální lymfadenopatie je vzácná. V tomto případě lymfatické uzliny dosahují průměru 2-3 cm. Jsou husté, bezbolestné a nehnisají. Příznaky onemocnění kočičího škrábnutí: intoxikace, horečka, zimnice, slabost, bolest hlavy atd. jsou pozorovány u 30-40 % pacientů. Tělesná teplota může stoupnout na 38–41 °C, být paroxysmální a přetrvávat 1 až 3 týdny. Charakteristická je slabost, zvýšená únava a bolesti hlavy. Játra a slezina se často zvětšují, a to i bez febrilní reakce. Nemoc kočičího škrábnutí probíhá vlnově. Poškození nervového systému je zaznamenáno u 5–6 % pacientů. V závažných případech onemocnění se rozvíjí 1–6 týdnů po nástupu lymfadenopatie, je doprovázena silnou horečkou, intoxikací a může se projevit jako serózní meningitida s nízkou lymfocytární pleocytózou mozkomíšního moku, radikulitida, polyneuritida, myelitida s paraplegií. Mezi komplikace v závažných případech onemocnění patří trombocytopenická purpura, pneumonie, myokarditida a absces sleziny.

Pokud spojivka slouží jako vstupní bod, rozvíjí se oční forma onemocnění (3-7 % pacientů), připomínající Parinaudovu konjunktivitidu. Zpravidla je postiženo jedno oko. Na pozadí horečky a intoxikace se objevuje výrazný otok očních víček a spojivky, rozvíjí se chemóza. Na spojivce očních víček (nebo pouze horního víčka) a přechodném záhybu se objevují šedožluté uzlíky, které často ulcerují. Výtok ze spojivkové dutiny je hlenohnisavý. Rohovka obvykle není postižena. Lymfatická uzlina umístěná před ušním lalůčkem se výrazně zvětšuje a následně často hnisavá s tvorbou píštělí, po kterých přetrvávají jizvavé změny. Někdy se zvětšují i submandibulární lymfatické uzliny. Zánětlivé změny přetrvávají 1-2 týdny; celková doba trvání onemocnění se pohybuje od 1 do 28 týdnů.

U většiny pacientů probíhá onemocnění kočičím škrábnutím v typické formě popsané výše. Někdy je průběh onemocnění neobvyklý a je doprovázen systémovým poškozením organismu, které se projevuje polymorfismem klinického obrazu. Možné jsou různé vyrážky, trombocytopenická purpura, poškození kostí, kloubů, jater, sleziny a rozvoj viscerální lymfadenopatie. Tento průběh je charakteristický především pro osoby s těžkým poškozením imunity a je dobře popsán u pacientů s HIV infekcí. Tyto příznaky onemocnění kočičím škrábnutím se často označují pod názvem „bacilární angiomatóza“, kterou lze charakterizovat jako generalizovanou formu benigní lymforetikulózy. V tomto případě se angiomatóza kůže vyvíjí ve formě jednotlivých nebo více bezbolestných papul červené nebo fialové barvy, od bodových až po větší, náhodně umístěných na různých částech těla, končetin, hlavy a obličeje. Později se papuly zvětšují (na velikost lymfatických uzlin nebo malých nádorů, připomínajících hemangiomy) a mohou vyrůstat nad kůži jako houby. Některé z nich se stávají hnisavými a připomínají pyogenní granulomy. Někdy se léze vyvíjejí ve formě plaků s hyperkeratózou nebo nekrózním centrem. Mnoho cévních výrůstků krvácí. Při hlubší subkutánní lokalizaci cévních výrůstků se objevují nodulární útvary, jejichž velikost může dosáhnout několika centimetrů. Jsou také umístěny na jakékoli části těla, často difúzně po celém těle nebo hlavě. Možná je kombinace povrchových a hlubších subkutánních cévních výrůstků, stejně jako poškození cév vnitřních orgánů a kostí, až po výraznou osteolýzu. Bacilární angiomatóza se vyskytuje s horečkou, výraznou intoxikací. Charakteristické je významné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a leukocytóza.

Někteří autoři rozlišují bacilární purpurovou hepatitidu (bacilární peliózní hepatitidu) jako samostatnou formu onemocnění, je však správnější považovat tuto formu za variantu průběhu bacilární angiomatózy, u které převládají známky poškození jaterního parenchymu. V důsledku poškození malých cév jater se v nich tvoří cystické útvary naplněné krví, které stlačují jaterní buňky. V důsledku toho se rozvíjí stagnace krve a zhoršuje se funkce jater. Mezi stížnosti patří nevolnost, průjem, nadýmání na pozadí horečky a zimnice. Vyšetření odhaluje hepatosplenomegalii, anémii, trombocytopenii, zvýšenou aktivitu jaterních enzymů v krevním séru a histologicky v biopsiích jater - mnohočetné rozšířené kapiláry a kavernózní prostory v parenchymu naplněné krví.

Jak se diagnostikuje nemoc kočičího škrábnutí?

Diagnóza onemocnění kočičím škrábnutím je založena na příznacích onemocnění: anamnéza primárního afektu, který vznikl po kontaktu s kočkou několik dní nebo týdnů před propuknutím onemocnění, zvětšení regionálních lymfatických uzlin.

Diagnózu lze potvrdit výsledky bakteriologického krevního testu a také histologicky: vyšetří se tkáň papuly nebo lymfatické uzliny, která se obarví stříbrem podle Warthing-Starryho, aby se zjistila akumulace bakterií. U bacilární angiomatózy se nacházejí vnořené akumulace patogenu v masivních perivaskulárních eozinofilních infiltrátech. Elektronová mikroskopie jasně ukazuje pleomorfní tyčinky s třívrstvou gramnegativní membránou. Používá se serodiagnostika: umožňuje detekovat protilátky v krvi (a zvýšení jejich titru) proti specifickému antigenu mikroorganismu (RIF a ELISA). Byly vyvinuty molekulárně genetické metody využívající PCR.

Diferenciální diagnostika onemocnění kočičím škrábnutím

Diferenciální diagnostika onemocnění kočičím škrábnutím se provádí s tuberkulózou lymfatických uzlin, tularémií, bakteriální lymfadenitidou a dalšími onemocněními. Ve všech případech je nutné vzít v úvahu charakteristickou anamnézu. V případě bacilární angiomatózy nebo závažných systémových lézí se diferenciální diagnostika onemocnění kočičím škrábnutím provádí také s Kaposiho sarkomem (povinné histologické vyšetření).

Diferenciální diagnostika onemocnění kočičím škrábnutím

Znamení	Nemoc kočičího škrábnutí	Tuberkulóza lymfatických uzlin	Kožní bubonická tularemie	Bakteriální lymfadenitida
Lymfatické uzliny	Regionální lymfadenitida, bolest, otok, hyperémie kůže, proces je jednostranný	Nejčastěji jsou zvětšeny lymfatické uzliny krční skupiny. Je možná tvorba píštěle.	Regionální lymfadenitida	Ostrá bolest, hyperémie kůže, fluktuace, lymfangitida
Primární afekt	Papule nebo škrábanec několik dní před lymfadenitidou	Nepřítomný	Bezbolestný vřed s jizvou	Nepřítomný
Vyrážka	S rozvojem bacilární angiomatózy se mohou objevit jednotlivé nebo vícečetné bezbolestné papuly červené nebo fialové barvy od bodových až po velmi velké, které se následně zvětšují. Možné jsou uzlíky a krvácení.	Nepřítomný	Na vrcholu onemocnění se může objevit alergická vyrážka (erytém, petechie, vezikuly; následovaná pityriázou podobným nebo lamelárním olupováním	Nepřítomný
Horečka, intoxikace	Možné s hnisáním lymfatické uzliny	Žádný	Vyjadřuje se od 1. dne nemoci	Možné s hnisáním lymfatické uzliny

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Při rozvoji bacilární angiomatózy je pro diferenciální diagnostiku s Kaposiho sarkomem a dalšími kožními lézemi indikována konzultace s dermatovenerologem; v případě hnisání lymfatické uzliny konzultace s chirurgem; v případě oční formy onemocnění konzultace s oftalmologem. Při rozvoji endokarditidy u některých pacientů, a to i na pozadí dlouhodobého (4-6 měsíců) intravenózního podávání antibiotik, může být nutná náhrada chlopně.

Indikace k hospitalizaci

Indikace k hospitalizaci jsou nutnost diferenciální diagnostiky s lymfadenopatiemi jiných etiologií, bacilární angiomatózou.

Jak se léčí nemoc kočičího škrábnutí?

Režim a dieta

Domácí režim.

Není potřeba žádná speciální dieta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba kočičího škrábnutí léky

V typických případech se provádí symptomatická léčba onemocnění kočičím škrábnutím; v případě hnisání lymfatické uzliny se provádí její punkce s odstraněním hnisu. Nedoporučuje se otevírat lymfatické uzliny, protože se mohou tvořit píštěle, které se nehojí až rok nebo déle. V klinické praxi se zejména při hnisání lymfatických uzlin, bacilární angiomatóze, používá ciprofloxacin v dávce 0,5-1,0 g dvakrát denně, azithromycin 0,5 g jednou denně, rifampicin 0,9 g / den ve dvou dávkách. Délka antibiotické terapie je 2-3 týdny. Používá se také doxycyklin, tetracyklin, roxithromycin, norfloxacin. V případě poškození kostí se doporučuje kombinované užívání fluorochinolonů a rifampicinu. Kromě antibiotik se pacientům s HIV infekcí předepisuje antiretrovirová léčba onemocnění kočičím škrábnutím (dle indikace).

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Délka trvání invalidity závisí na klinickém zotavení.

Klinické vyšetření

Lékařské vyšetření podstupují pouze pacienti s HIV infekcí.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jak předcházet nemoci z kočičího škrábnutí?

Nemoc kočičího škrábnutí nemá žádnou specifickou prevenci. Doporučuje se odstraňování drápů, zejména u koťat, a dezinsekce koček. Při péči o kočky je nutné dodržovat pravidla osobní hygieny. Kočky by neměly být puštěny ven. Rány po kousnutí a škrábance se ošetřují jódem nebo tinkturou brilantní zeleně.