Fanconiho syndrom

Fanconiho syndrom (de Tony-Debreux-Fanconi) je považován za „velkou“ kanalikulární dysfunkci charakterizovanou zhoršenou reabsorpcí většiny látek a iontů (aminoacidurie, glukosurie, hyperfosfatúrie, zvýšení vylučování bikarbonátu) a systémových metabolických změn.

Fanconiho syndrom zahrnuje mnohočetné defekty reabsorpce v proximálních renálních tubulech, což vede k glykosurii, fosfaturii, generalizovaným aminoaciduriím a ke snížení koncentrace bikarbonátů. Symptomy u dětí zahrnují hypotrofii, fyzickou retardaci a křivici, symptomy u dospělých - osteomalacie a svalovou slabost. Diagnóza je založena na detekci glukosurie, fosfaturie a aminoacidurie. Léčba zahrnuje obnovení deficitu bikarbonátu, stejně jako léčbu selhání ledvin.

[1],

Epidemiologie

Fanconiho syndrom se vyskytuje v různých oblastech světa. Frekvence onemocnění je podle současných údajů 1 z 350 000 novorozenců. Zřejmě berou v úvahu nejen Fanconiho syndrom, ale i Fanconiho syndrom, který se vyvinul v novorozeneckém období.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Příčiny fanconiho syndrom

Fanconiho syndrom - vrozený nebo se vyvíjí v rámci získaných onemocnění.

Povaha genetického defektu a primárního biochemického produktu zůstává nedostatečně pochopena. Předpokládá se, že základem je buď abnormalita renálních tubulárních transportních proteinů, nebo genová mutace, která zajišťuje méněcennost enzymů, které určují reabsorpci glukózy, aminokyselin a fosforu. U Fanconiho syndromu existují důkazy o primárních mitochondriálních poruchách. Genetický defekt určuje závažnost onemocnění. Rozlišujte mezi úplným a neúplným Fanconiho syndromem, to znamená, že mohou být všechny 3 hlavní biochemické defekty nebo pouze 2 z nich.

[8], [9], [10], [11], [12]

Rizikové faktory

Syndrom Fancón, aminoglykosidy, exspirované tetracykliny, těžké kovy) nebo vyvíjející se v souvislosti s takovými získanými chorobami, jako je amyloidóza, deficience um a vitamin D a kol. Avšak podle některých autorů, Fanconiho syndrom může být nezávislý onemocnění, vztahující se k nejzávažnější onemocnění rahitopodobnyh.

[13], [14], [15]

Patogeneze

Termín „Fanconiho syndrom“ nebo „Debre-de-Tony-Fanconiho syndrom“ je běžněji používán v domácí literatuře, termíny „glukoaminofosfátový diabetes“, „glukofosfamidový diabetes“, „renální nanismus s rachitidou rezistentní na vitamín D“, „idiopatický renální syndrom“ jsou také běžné. Fanconi, "Fanconiho dědičný syndrom." V zahraniční literatuře jsou nejčastějšími pojmy: „Renální Fanconiho syndrom“, „Fanconiho syndrom“, „primární de-Tbni-Debre-Fanconiho syndrom“, „Inherited Fanconi syndrom“ atd.

Klinická a experimentální data potvrzují poruchu transmembránového transportu v proximálním spletitém nefronovém tubulu. Stále není jasné, zda je základem onemocnění strukturální nebo biochemický defekt. Změny podobné rachitům se vyvíjejí buď v důsledku kombinovaného účinku acidózy a hypofosfatemie, nebo pouze hypofosfatemie. Podle řady výzkumníků je základem patologie snížení intracelulárních zásob ATP.

Hereditární Fanconiho syndrom obvykle doprovází další vrozené nemoci, zejména cystinózu. Fanconiho syndrom lze také kombinovat s Wilsonovou chorobou, dědičnou intolerancí fruktózy, galaktosémií, onemocněním akumulace glykogenu, nízkým syndromem a tyrosinemií. Typ dědičnosti se liší v závislosti na souvisejícím onemocnění.

Získaný syndrom Fanconiho může být způsoben různými léčivy, včetně některých léků pro protinádorovou chemoterapii (například ifosfamid, streptozocin), antiretrovirotik (například didanosin, cidofovir) a tetracyklinem s uplynutou platností. Všechny tyto léky jsou nefrotoxické. Také se může vyvinout Fanconiho syndrom s transplantací ledvin, mnohočetným myelomem, amyloidózou, intoxikací těžkými kovy nebo jinými chemickými látkami nebo nedostatkem vitaminu D.

[16], [17], [18], [19], [20]

Symptomy fanconiho syndrom

Příznaky Fanconiho syndromu jsou různé. U dětí se symptomy častěji podobají diabetu fosfátů. U dospělých se pozoruje polyurie, hypostenurie, svalová slabost, bolest v kostech. Arteriální hypertenze je možná v nepřítomnosti léčby - vzniku chronického selhání ledvin.

První projevy onemocnění se zpravidla projevují v prvním roce života dítěte. U 10 dětí s pre-Toni-Debre-Fanconiho chorobou jsme však pozorovali první příznaky po jednom a půl roce života. Zpočátku je pozornost věnována polyúrii a polydipsii, subfebrilnímu stavu, zvracení a přetrvávající zácpě. Dítě začíná ve fyzickém vývoji zaostávat, deformace kostí se objevují převážně na dolních končetinách typu valgus nebo varus. Vyvíjí se hypotenze a děti ve věku 5-6 let nemohou chodit sami. S progresí tubulárních poruch do 10-12 let věku dochází k rozvoji chronického selhání ledvin. Kromě výše uvedených symptomů jsou patologické změny detekovány jinými orgány. Mezi 10 výše uvedenými dětmi, které byly pod naším dohledem, mělo 7 oční abnormality, 6 mělo patologii CNS, 5 mělo patologii kardiovaskulárního systému a anatomické anomálie močového systému, 4 patologii horních cest dýchacích a gastrointestinální trakt, jednotlivé případy - endokrinní poruchy a stavy imunodeficience.

Formuláře

Idiopatická (primární):

• dědičné (autozomálně dominantní, autozomálně recesivní, spojené s chromozomem X);
• اسپراڈک;
• Dentův syndrom.

Sekundární:

• V případě vrozených metabolických poruch nebo transportu:
  • cystinóza;
  • tyrosinemii typu I;
  • glykogenóza, typ XI;
  • galaktosémie;
  • vrozená intolerance fruktózy;
  • Wilson-Konovalovova choroba.
• Se získanými chorobami:
  • paraproteinemie (mnohočetný myelom, onemocnění lehkého řetězce);
  • nefropatia tubulointerstițială;
  • nefrotický syndrom;
  • nefropatie po transplantaci ledvin;
  • maligní nádory (paraneoplastický syndrom).
• S intoxikací:
  • těžké kovy (rtuť, olovo, kadmium, uran);
  • organická hmota (toluen, kyselina maleinová, lysol);
  • léky (platinové léky, exspirovaný tetracyklin, gentamicin).
• Těžké popáleniny.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostika fanconiho syndrom

K potvrzení diagnózy je nutné provést radiokontrastní vyšetření kostí a rozsáhlé laboratorní vyšetření krve a moči.

[26], [27], [28],

Laboratorní diagnostika Fanconiho syndromu

V biochemické analýze krve jsou charakteristické znaky snížení vápníku (<2,1 mmol / l), fosforu (<0,9 mmol / l), zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, metabolické acidózy (BE = 10-12 mmol / l). Je detekována glukosurie, fosfaturie, generalizovaná hyperaminocidurie (do 2-2,5 g / 24 h). Současně je zaznamenána ztráta glycinu, alaninu, prolinu, kyseliny glutamové, tj. Narušení všech transportních systémů membránového přenosu v tubulech. Charakteristikou proteinurie tubulárního typu je přítomnost lehkých řetězců imunoglobulinů, lysozymu, beta _2- mikroglobulinů v moči. Zaznamenávají pokles koncentrace sodíku a draslíku v krvi, zvýšení clearance kyseliny močové s poklesem jejího obsahu v krvi. Nadměrná ztráta bikarbonátu v moči vede k výraznému obrazu metabolické acidózy. Porušení bioenergie bylo zjištěno ve formě snížení aktivity enzymů energetického metabolismu: a-glycerofosfát dehydrogenázy, glutamát dehydrogenázy, sukcinát dehydrogenázy. Současně téměř všichni pacienti měli poruchu peroxidace ve formě zvýšení hladin kyseliny mléčné a pyrohroznové v krvi.

Laboratorní testy

• Generalizované aminoacidurie.
• Proximální renální tubulární acidóza s hydrogenuhličitanem.
• Fosfaturie, hypofosfatémie, diabetu fosfátů.
• Hypostenuria, polyurie.
• Tubulární proteinurie (beta _2- mikroglobulin, lehké řetězce imunoglobulinů, proteiny s nízkou molekulovou hmotností).
• Závratě.
• Hypokalcémie.
• Gyoponatrémie.
• Giperurikosurie.

[29], [30]

Instrumentální diagnostika Fanconiho syndromu

Jako povinné instrumentální studie v diagnostice Fanconiho syndromu se široce používá radiografie skeletálních kostí pro detekci deformit končetin a poruch kostní struktury - osteoporózy (obvykle systémové) a zpožděných rychlostí růstu kostí od kalendářního věku dítěte. Pro kostní tkáň je charakterizována struktura hrubých vláken, často se nalézá epifyziolyza. V distálních femorálních a proximálních tibiálních kostech se nachází buněčná struktura kostní tkáně a struktury podobné čelistem. V pozdějších stadiích onemocnění je detekována osteoporóza, jsou možné zlomeniny tubulárních kostí. Stanovení závažnosti osteoporózy pomocí rentgenové denzitometrie.

Studie radioizotopu odhalila akumulaci radioizotopu v kostních zónách intenzivního růstu pacienta.

Při morfologickém vyšetření vzorků biopsie kostní tkáně je porušena struktura kostních paprsků, jsou detekovány mezery a slabá mineralizace kostí.

Nephrobiopsie si všímá zvláštního obrazu proximálních tubulu (ve formě připomínající "labutí krk"), odhaluje atrofii epitelu, intersticiální fibrózu. Glomeruly jsou zapojeny do procesu na samém konci nemoci. Elektronické mikroskopické vyšetření epitelu odhaluje velké množství mitochindrií.

[31], [32]

Příklady formulace diagnózy

Fanconiho syndrom. OMIM-134 600. Chronické selhání ledvin, konečné stadium. Sekundární hyperparatyreóza. Systémová osteoporóza. Varusová deformita končetin.

Glykogenóza typu I. Fanconiho syndrom. Chronické selhání ledvin I. Stupně.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí se všemi nemocemi, u kterých se vyvíjí Fanconiho syndrom. Patří mezi ně následující dědičná onemocnění:

• galaktosémie;
• glykogenóza typu I;
• tyrosin;
• cystinóza;
• osteogenesis imperfecta;
• Konovalov-Wilsonova choroba;
• thalassemie;
• vrozený nefrotický syndrom;
• renální tubulární acidóza.

Kromě dědičných onemocnění se diferenciální diagnostika provádí se získanými patologickými stavy:

• otrava těžkými kovy, chemikálie a drogy, obzvláště s uplynutým datem;
• sekundární hyperparatyreóza;
• těžké popáleniny;
• mnohočetný myelom;
• diabetes mellitus.

[41], [42], [43], [44]

Léčba fanconiho syndrom

Léčba Fanconiho syndromu je zaměřena na korekci hypokalémie, proximální renální tubulární acidózy a dalších poruch elektrolytů. Terapie diabetu fosfátu se provádí podle obecných pravidel. Pacienti s Fanconiho syndromem by měli být poučeni, aby pili dostatek tekutin.

Se sekundárním Fanconiho syndromem se jeho symptomy zmenšují nebo vymizí spolu s úspěšnou léčbou základního onemocnění.

Cíle léčby

Léčba neléčiv a drog u pacientů s Fanconiho chorobou je v podstatě velmi blízká, neboť zajišťuje korekci poruch elektrolytů (odstranění nedostatku draslíku a hydrogenuhličitanu), změny acidobazické rovnováhy. Jmenování a symptomatická léčba je nutná.

Dietní terapie

Vzhledem k tomu, že je nezbytné omezit vylučování aminokyselin obsahujících síru, jsou jako dietní výrobky vhodné bramborové a zelné potraviny. Léčba aktivními přípravky vitaminu D se doporučuje provádět dietou s omezením soli, včetně produktů, které mají alkalizující účinek: mléko, ovocné šťávy. Je nutné široce používat přípravky obsahující draslík, měly by být používány sušené švestky, sušené meruňky, rozinky. S výrazným nedostatkem draslíku se doporučuje přidat panangin nebo asparkam. Pokud se projeví acidóza, pak jedna dieta nestačí, měly by se použít směsi hydrogenuhličitanu sodného a citrátu.

[45], [46], [47], [48], [49]

Léčba léčby Fanconiho syndromu

Pro odstranění poruchy fosforu a vápníku výměny aktivní léky běžně používané vitamin D: l, 25 (OH) D ₃ nebo l (OH) D ₃. Počáteční dávka vitamínu D ₃ je 10 000-15 000 ME denně, poté se dávka postupně zvyšuje na maximum - 100 000 ME denně. Zvýšení dávky vitamínu D3 _se provádí pod kontrolou vápníku a fosforu v krvi a zastaví se, když se tyto indikátory normalizují. Ujistěte se, že na předpis vápník, fytin. Léčba se opakuje, aby se zabránilo recidivě. Při normalizaci metabolismu fosforu a vápníku a vymizení příznaků acidózy jsou zobrazeny masáže a soli-jehličnaté koupele.

[50]

Chirurgická léčba Fanconiho syndromu

Při výrazných deformacích kostí je indikována chirurgická korekce, která se provádí s perzistentní klinickou a laboratorní remisi nejméně 1,5 roku.

[51], [52]

Indikace pro konzultace s jinými odborníky

V případě výrazných změn v ledvinách: vysoká proteinurie, hypertenze, anatomické anomálie - jsou zobrazeny konzultace nefrologa a urologa. V případech hyperparatyreózy je nutná konzultace s endokrinologem. V případech očních poruch, oční lékař.

[53], [54], [55], [56],

Indikace pro hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci: výrazné metabolické poruchy a skeletální deformita.

[57], [58]

Prevence

Prevence primární dědičné tubulopatie - Fanconiho syndrom - včasné lékařské a genetické poradenství v přítomnosti podobného onemocnění v rodině. Genetické riziko pro sourozence (bratry a sestry) je 25%.

[59], [60], [61]

Předpověď

Prognóza onemocnění je obvykle spojena se závažnými změnami renálního parenchymu: pyelonefritida, tubulointersticiální nefritida, chronické selhání ledvin. Vývoj chronického selhání ledvin vyžaduje substituční léčbu.

[62], [63], [64], [65]