Dědičný fosfátový diabetes (vitamin-D-rezistentní, hypofosfatamický, rachita)

Diabetes Dědičné fosfát - heterogenní skupina dědičných chorob s poruchou metabolismu fosfátu a vitamínu D. Hypofosfatemická rachitida - onemocnění charakterizované hypofosfatémií, poruchy vstřebávání vápníku a křivice nebo osteomalacie, které nejsou citlivé na vitaminu D. Příznaky zahrnují bolest kostí, zlomenin a poruch růst. Diagnóza je založena na stanovení množství fosfáty, alkalické fosfatázy, a 1,25-dihydroxyvitamin D3 v séru. Léčba zahrnuje příjmu fosfátů a kalcitriolu.

[1], [2],

Příčiny a patogeneze fosfátového cukrovky

Rodinné hypofosfatemické rachoty jsou děděny v dominantním typu s X-vazbami. Případy sporadicky získaných hyposfotemických rachitů jsou někdy spojeny s benigními mesenchymálními nádory (onkogenní rachoty).

Srdcem onemocnění je snížení reabsorpce fosfátů v proximálních tubulích, což vede k hypofosfatemii. Tato vada se vyvine z důvodu cirkulačního faktoru a je spojena s primárními anomáliemi funkce osteoblastů. Také dochází ke snížení absorpce ve střevě vápníku a fosfátu. Porušení mineralizaci kostí dochází ve větší míře z důvodu nízké úrovně fosfátu a osteoblastů dysfunkce než z důvodu nízké úrovně hladiny vápníku a PTH zvýší, když vápníku deficitní křivici. Vzhledem k tomu, na úroveň 1,25-dihydroxycholekalciferol (1,25-dihydroxyvitamin D) normální nebo mírně snížené, můžeme předpokládat, že formace defekt aktivních forem vitaminu D; v normální hypofosfatemii by měla způsobit zvýšení hladiny 1,25-dihydroxyvitaminu D.

Hypofosfatemická rachita (fosfatový diabetes) se vyvíjí v důsledku snížené reabsorpce fosfátů v proximálních tubulích. Tato tubulární dysfunkce je pozorována izolovaně, druh dědičnosti je dominantní, spojený s X-chromozómem. Navíc fosfát-diabetes je jednou ze složek syndromu Fanconi.

Paraneoplastický fosfátový diabetes je způsoben produkcí faktoru podobného paratyroidu nádorovými buňkami.

[3], [4], [5]

Symptomy fosfátového cukrovky

Hypofosfatemická rachita se projevuje jako řada poruch, od asymptomatické hypofosfatémie po zpožděný fyzický vývoj a nízký růst až po kliniku vážných rachit nebo osteomalacie. Manifestace u dětí se zpravidla liší od začátku chodu, vyvíjejí zakřivení nohou a jiné kostní deformity, pseudo-zlomeniny, bolest kostí a nízký růst. Kosti růstu na místech svázání svalů mohou omezit pohyb. U hypofosfatemických rahiet se zřídka vyskytují nepokryté změny v páteřních nebo pánevních kostech, defekty dentální skloviny a spasmofilie, které se vyvine s rachity nedostatku vitaminu D.

Pacient by měl určit hladinu vápníku, fosfátu, alkalické fosfatázy, a 1,25-dihydroxyvitamin D a GPT v séru a moči fosfátů ledvinami. U hypofosfatemických rahiet jsou hladiny fosfátu v séru nižší, ale vylučování močí je vysoké. Úroveň vápníku a PTH v séru je normální a alkalická fosfatáza je často zvýšená. U křivky s nedostatkem vápníku je pozorována hypokalcemie, nedochází k hypofosfatémii nebo je mírná, nezvyšuje se vylučování fosfátu močí.

Hypofosfatemie je již zjištěna u novorozenců. V 1. Až 2. Roce života se objevují klinické příznaky onemocnění: retardace růstu, výrazné deformity dolních končetin. Svalová slabost je středně nebo chybějící. Nepatrně krátké končetiny jsou charakteristické. U dospělých se postupně rozvíjí osteomalacie.

K dnešnímu dni byly v hypofosfatamických rahentech popsány 4 typy zděděných poruch.

I typ - v záběru s X-vázanou hypofosfatémií - vitamín D odolná křivice (hypofosfatemická tubulopatií, familiární hypofosfatemie dědičná fosfát renální diabetes, renální fosfát mellitus, familiární trvalé diabetes fosfát, renální tubulární křivice, Albright-Butler-Bloomberg syndrom) - onemocnění, kvůli snížené fosfátu reabsorpce v proximálních tubulech ledvin a projevuje giperfosfaturiya, hypofosfatemie a vývoj rahitopodobnyh změny, které jsou rezistentní na konvenční dávky vitaminu D.

Předpokládá se, že X-zřetězeny hypofosfatemická rachitis narušen regulaci aktivity 1-hydroxylázy a fosfátu, která indikuje defekt syntézy metabolitu vitaminu D 1,25 (OH) 2D3. Koncentrace l, 25 (OH) 2D3 u pacientů je nedostatečně snížena pro současný stupeň hypofosfatémie.

Nemoc se projevuje až na 2 roky života. Nejcharakterističtější vlastnosti:

• stržení, squat, velká svalová síla; Neexistuje žádná hypoplázie skloviny trvalých zubů, ale dochází k rozšíření prostoru buničiny; alopecie;
• hypofosfatémie a hyperfosfatury s normálním obsahem vápníku v krvi a zvýšené aktivity alkalické fosfatázy;
• výrazné deformity nohou (s nástupem chůze);
• rengenologicheskie rahitopodobnyh změny kostí - široký zahušťování diafýzy kortikální, trabekulární hrubý výkres, osteoporózu, vagální deformace na dolních končetinách, je tvorba zpoždění kostry; celkový obsah vápníku v kostře se zvyšuje.

Neexistují žádné porušení CBS a obsah elektrolytů v plazmě. Úroveň parathormonu v krvi je normální. Úroveň anorganického fosforu v séru je snížena na 0,64 mmol / l a méně (rychlostí 1,29-2,26 mol / l). Obsah vápníku v krevním séru je normální.

Fosfátová reabsorpce v ledvinách je snížena na 20-30% nebo méně, vylučování fosforu v moči se zvýší na 5 g / den; zvýšená aktivita alkalické fosfatázy (2-4krát vyšší než norma). Hyperaminoacidurie a glukosurie nejsou charakteristické. Vylučování vápníku se nezmění.

Přidělit 4 klinicko-biochemické fosfát diabetes provedení reakcí na vitaminu D. V prvním provedení, zvýšení hladin anorganického fosfátu během terapie je spojena se zvýšenou jejich reabsorpci v renálních tubulech, ve druhé - zesílený fosfátu reabsorpcí v ledvinách a ve střevě, kdy třetí - zvýšení resorpce dochází pouze ve střevech, zatímco čtvrtý - výrazně zvýšená citlivost na vitamin D, takže i relativně malé dávky vitaminu D způsobují výskyt příznaků intoxikace.

Typ II - forma hypofosfatamických rachit - je autozomálně dominantní, bez vazby na X-chromozomové onemocnění. Nemoc je charakterizován:

• počátek onemocnění ve věku 1-2 let;
• zakřivení nohou s počátkem chůze, ale bez změny růstu, robustní postavy, deformace kostry;
• hypofosfatémie a hyperfosfatury při normální hladině vápníku a mírné zvýšení aktivity alkalické fosfatázy;
• Rentgenový paprsek: světelné znaky rachity, ale s těžkou osteomalací.

Neexistují žádné změny v složení elektrolytů, CBS, koncentrace parathormonu, složení aminokyselin v krvi, hladina kreatininu, zbytkový dusík v séru. Změny v moči jsou netypické.

Typ III - autosomálně recesivní závislost na vitamínu D (hypocalcemic křivice, osteomalacie, hypofosfatemická vitamin D-dependentní-křivice s aminoacidurii). Příčina onemocnění v rozporu ledvin 1,25 (OH) 2D3, což vede k narušení intestinální absorpce vápníku a narušení přímým účinkem vitaminu D na receptory kostní specifická, hypokalcemie, giperaminoatsidurii, sekundární hyperparatyreózy, narušení fosforu a hypofosfatemie reabsorpci.

Nástup onemocnění se vztahuje k věku 6 měsíců. Až 2 roky. Nejcharakterističtější vlastnosti:

• vzrušivost, hypotenze, křeče;
• hypokalcemie, hypofosfatémie, hyperfosfatury a zvýšené aktivity alkalické fosfatázy v krvi. Zvýšila koncentraci parathormonu v plazmě a také pozorovala generalizovanou aminokyselinu a defekt, někdy - defekt močové acidifikace;
• pozdní nástup chůze, krátká postava, závažné rychle se rozvíjející deformity, svalová slabost, hypoplázie smaltu, anomálie zubů;
• Rentgenogram odhaluje závažné rehetické změny v oblastech růstu dlouhých tubulárních kostí, ztenčení kortikální vrstvy, tendence k osteoporóze. V CBS nedošlo k žádné změně obsahu zbytkového dusíku, ale koncentrace l, 25 (OH) 2D3 v krvi je výrazně snížena.

Typ IV - nedostatek vitaminu D3 - je dědičný autozomálně recesivní typ nebo se vyskytuje sporadicky, většinou nemocné dívky. Nástup nemoci je zaznamenán v raném dětství; je charakterizována:

• zakřivení nohou, deformace kostry, křeče;
• častá alopecie a někdy anomálie zubů;
• Radiologicky se rheologické změny v různém stupni detekují radiologicky.

Diagnóza fosfátového cukrovky

Jedním z markerů, které umožňují podezření na fosfátový diabetes, je neúčinnost standardních dávek vitamínu D (2000-5000 IU / den) u dítěte trpícího rachotem. Nicméně výraz "rachity rezistentní na vitamín D", který byl dříve použit k označení diabetu s fosfáty, není zcela správný.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorní diagnostika diabetu fosfátů

U pacientů s hypofosfátovými rachaty se zjistí hyperfosfaturia a hypofosfatémie. Obsah parathormonu v krvi se nemění ani nezvyšuje. U některých pacientů je snížena citlivost tubulárních epiteliocytů na parathormon. Někdy se zvyšuje aktivita alkalické fosfatázy. Hypokalcemie se vyskytuje u pacientů léčených nedostatečnými dávkami fosforu.

Instrumentální diagnostika diabetu fosfátů

Radiologické vyšetření kostí odhaluje širokou metafýzu, zhrubnutí kortikální vrstvy tubulárních kostí. Obsah vápníku v kostech se obvykle zvyšuje.

Diferenciální diagnostika diabetu fosfátů

Rozlišovat dědičné diabetes fosfátu musí být vitamin D-deficientních křivice, která je vhodná pro komplexní zpracování, syndrom de Toni-Debre-Fanconiho osteopatie u chronického selhání ledvin.

Pokud máte příznaky diabetu fosfátů poprvé u dospělého člověka, měli byste předpokládat onkogenní hypofosfatamickou osteomalýzu. Tato varianta paraneoplastického syndromu je pozorována u mnoha nádorů, včetně kůže (více dysplastických nevolností).

[10], [11]

Léčba diabetu s fosfáty

Léčba zahrnuje požití fosfát 10 mg / kg 4-krát denně, v neutrálním roztoku fosforečnanu nebo tablet. Vzhledem k tomu, fosfát může způsobit hyperparatyreózy, vitamin D podává ve formě kalcitriolu s dávkami v rozmezí 0,005 - 0,01 mg / kg tělesné hmotnosti jednou denně 1., následně 0.015-0.03 mg / kg po 1 krát za den, jako udržovací dávka. Tam je zvýšení fosfátu úrovni a snížené hladiny alkalické fosfatázy, vymizení příznaků křivice a zvyšující se rychlost růstu. Hyperkalcémie a hyperkalciurie nefrokalcinóza se sníženou funkcí ledvin mohou komplikovat léčbu. U dospělých pacientů s onkogenním křivice dramatické zlepšení dochází po odstranění mikrobuněčného mezenchymální nádor, který produkuje protilátku, která snižuje vstřebávání fosfátu v proximálních tubulech ledvin.

Léčba cukrovky fosfát se doporučuje začít s podáváním drog fosforu (1-2 g / den), a pak pokračovat pouze vitamin D. Takový způsob umožňuje dosáhnout efektu při podání vitaminu D v mírných dávkách. Jeho počáteční dávka je 20000-30000 ME za den. Za 4-6 týdnů. Se zvýšila na 10000-15000 mi denně do normální hladiny fosforu v krvi, snižuje aktivitu alkalické fosfatázy, nezmizí bolesti v kostech dolních končetin a je obnoven strukturu kostí. Je nutné monitorovat uvolňování vápníku v moči (Sulkovichův test). Absence toxické symptomy, mírné vylučování vápníku močí je údaj pro zvýšení dávky vitamínu D. Ve většině případů, je optimální dávka vitaminu D je 100000-150000 IU / den. Zobrazeno kombinaci s vitaminem D difosfonát (ksidifon) nebo od firmy Albright směsi (80 ml roztoku ve směsi 1 den. 5 dávek). Přítomnost hrubých deformací kostního systému slouží jako indikace pro ortopedickou léčbu (imobilizace končetin).

Fosfát-diabetes pro formy I a II má příznivou prognózu na život. U dospělých s formou II neexistuje prakticky žádná deformace kostry. Při konstantní celoživotní léčbě vitaminem D je prognóza života a normalizace metabolismu minerálů ve formách III a IV příznivá.