Diabetes mellitus v těhotenství

Diabetes mellitus během těhotenství je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykemií, která je důsledkem defektů sekrece inzulínu, inzulinového účinku nebo obou. Chronická hyperglykémie při cukrovce vede k porážce a rozvoji nedostatečnosti různých orgánů, zejména očí, ledvin, nervového a kardiovaskulárního systému.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Podle různých údajů je gestační diabetes komplikována 1 až 14% všech těhotenství (v závislosti na studované populaci a použitých diagnostických metodách).

Prevalence diabetes mellitus typu 1 a 2, u žen v reprodukčním věku je 2%, 1% všech těhotných žen s diabetem na počátku léčby, 4,5% vzniku gestační diabetes, včetně 5% případů v masce gestační diabetes dochází k manifestaci diabetu diabetes.

Důvody pro zvýšeným výskytem plodů jsou macrosomii, hypoglykemii, vrozené vady, syndrom respirační tísně, hyperbilirubinémie, hypokalcemie, polycytémie, hypomagnezémie. Níže je klasifikace P. White, která charakterizuje číselné (p,%) pravděpodobnost životaschopného dítěte ve vztahu k trvání a komplikacím mateřského diabetu.

• Třída A. Porušení tolerance glukózy a absence komplikací - p = 100;
• Třída B. Doba trvání diabetu je kratší než 10 let, došlo ve věku nad 20 let, nejsou žádné cévní komplikace - p = 67;
• Třída C. Doba trvání od 10 do Šletu, vznikla v období 10-19 let, nejsou žádné cévní komplikace - p = 48;
• Třída D. Trvání více než 20 let vzniklo až 10 let; retinopatie nebo kalcifikace cév nohou - p = 32;
• Třída E. Kalcifikace panvových pánví - p = 13;
• Třída F. Nefropatie - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Příčiny diabetes mellitus během těhotenství

Gestační diabetes, diabetes nebo progestin - je zhoršená tolerance glukózy (IGT), dojde v průběhu těhotenství a zmizí po porodu. Diagnostická kritéria diabetu takový přebytek je libovolné dva glykémie v kapilární krve z těchto tří hodnot, mmol / l: prázdný žaludek - 4,8, 1 hodina - 9,6 a po 2 hodinách - 8 po perorálním podání glukosy 75 g.

Zhoršená tolerance glukózy během těhotenství odráží fyziologické účinky kontrinsulyarnyh placentární hormony a inzulinovou rezistenci, a vyskytuje se přibližně 2% těhotných žen. Včasné odhalení zhoršené glukózové tolerance je důležité ze dvou důvodů: za prvé, 40% žen s gestační diabetes historií pro 6-8 let vyvíjejí klinické cukrovky, a proto potřebují lékařský dohled; Za druhé, na pozadí zhoršené glukózové tolerance zvyšuje riziko perinatální mortality a fetopatie, stejně jako u pacientů s dříve stanovenými diabetem.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Rizikové faktory

Při první návštěvě těhotné ženy u lékaře je nutné posoudit riziko vzniku gestačního diabetu, protože na tom závisí další diagnostická taktika. Chcete-li snížit riziko vzniku gestační diabetes jsou ženy ve věku do 25 let, s normální váhou před těhotenstvím, nemají historii vedení na diabetes v příbuzným, kteří nikdy v minulosti porušení metabolismu sacharidů (včetně glykosurie), které mají nekomplikovaná porodní anamnéza. Přiřadit ženu skupině s nízkým rizikem vzniku gestačního diabetu jsou všechny tyto znaky nezbytné. U této skupiny žen se testování pomocí zátěžových testů nerealizuje a omezuje se na rutinní sledování glykémie nalačno.

Podle jednomyslného stanoviska tuzemských i zahraničních odborníků na vysoké riziko rozvoje gestační diabetes jsou ženy, které mají významnou obezitou (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes v příbuzným, ukazují gestační diabetes nebo jste v minulosti jakékoli porušení metabolismu sacharidů mimo těhotenství. Přiřazení ženy skupině s vysokým rizikem postačí jedna z následujících charakteristik. Tyto ženy jsou testovány v průběhu první výzvy k lékaři (doporučeno stanovení koncentrace nalačno testy krevní glukózy a 100 g glukózy techniky cm. Níže).

Ve skupině s průměrným rizikem rozvoje gestační diabetes oslovit ženy, které nepatří do skupiny s nízkým a vysokým rizikem: například s mírným přebytkem tělesné hmotnosti před těhotenstvím, s zatíženo porodnické anamnézy (velký plod, polyhydramnios, potraty, preeklampsie, malformací plodu, stillbirth .), a jiní v tomto testování skupiny se provádí při rozhodující pro vývoj gestační diabetes dobu - 24-28 týdnech těhotenství (průzkum začíná screeningový test).

[20], [21]

Symptomy diabetes mellitus během těhotenství

Preventivní diabetes

Příznaky u žen s diabetes mellitus typu 1 a 2 jsou závislé na stupni kompenzace a trvání onemocnění a převážně určena přítomností a fáze chronických cévních komplikací diabetu (hypertenze, diabetické retinopatie, diabetická nefropatie, diabetická neuropatie, atd).

[22], [23], [24], [25]

Gestační diabetes

Symptomy gestačního diabetu závisí na stupni hyperglykémie. Může se projevit mírnou hyperglykemií na prázdném žaludku, postprandiální hyperglykemií nebo klasickým klinickým obrazem diabetu s vysokým glykemickým indexem. Ve většině případů jsou klinické projevy nepřítomné nebo nespecifické. Obvykle dochází k obezitě různých stupňů, často - rychlého přírůstku hmotnosti během těhotenství. S vysokým počtem glykémie existují stížnosti na polyurie, žízeň, zvýšená chuť k jídlu atd. Největšími potížemi pro diagnózu jsou případy gestačního diabetu se středně silnou hyperglykemií, kdy se často nedetekuje glukosurie a hyperglykemie nalačno.

V naší zemi neexistují jednotné přístupy k diagnostice gestačního diabetu. Podle moderních doporučení by měla být diagnostika gestačního diabetu založena na identifikaci rizikových faktorů pro její vývoj a na použití testů s glukózovou zátěží ve skupinách středních a vysokých rizik.

Formuláře

Mezi porušení metabolismu uhlohydrátů u těhotných žen je třeba rozlišovat:

1. Cukrovka, která existovala u ženy před těhotenstvím (diabetes pregast) - diabetes typu 1, diabetes typu 2, jiné typy diabetes mellitus.
2. Gestační diabetes nebo diabetes těhotných žen - jakýkoli stupeň narušení metabolismu uhlohydrátů (od izolované hypoglykémie nalačno až po klinicky zřejmý diabetes) s počátkem a první detekcí během těhotenství.

[26], [27], [28], [29]

Klasifikace cukrovky

Podle stupně kompenzace choroby:

• kompenzace;
• dekompenzace

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klasifikace gestačního diabetu

Rozlišujte mezi gestačním diabetem v závislosti na použitém způsobu léčby:

• kompenzované dietní terapií;
• kompenzován inzulinovou terapií.

Podle stupně kompenzace choroby:

• kompenzace;
• dekompenzace

• E10 Diabetes mellitus závislý na inzulínu (v moderní klasifikaci - diabetes mellitus 1. Typu)
• E11 Diabetes mellitus nezávislý na inzulínu (v moderní klasifikaci - diabetes typu 2)
  • E10 (E11) .0 - s komátem
  • E10 (E11) .1 - s ketoacidosomem
  • E10 (E11) .2 - s postižením ledvin
  • E10 (E11) .3 - s poškozením očí
  • E10 (E11) .4 - s neurologickými komplikacemi
  • E10 (E11) .5 - s poruchami periferní cirkulace
  • E10 (E11) .6 - s dalšími specifikovanými komplikacemi
  • E10 (E11) .7 - s mnoha komplikacemi
  • E10 (E11) .8 - s neurčenými komplikacemi
  • E10 (E11) .9 - bez komplikací
• 024.4 Diabetes těhotných žen.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikace a důsledky

Dále gestační diabetes, těhotenský izolovaných diabetes mellitus typu I nebo II. Ke snížení komplikací rozvojových u matky a plodu, tato kategorie pacientů s časné fázi těhotenství vyžaduje maximální kompenzaci diabetu. Za tímto účelem, pacienti s cukrovkou při detekci těhotenství musí být hospitalizován pro kontrolu a odstranění oportunních infekcí stabilizace diabetes. Během první a readmisních by měly být zkoumány orgánů moči pro včasnou detekci a zpracování za přítomnosti souběžné pyelonefritidy, jakož i pro hodnocení funkce ledvin identifikovat diabetické nefropatie, přičemž zvláštní pozornost sledování glomerulární filtrace, denní proteinurie, hladiny sérového kreatininu. Těhotné ženy by měly být hodnoceny podle optikovi, zhodnotit stav očního pozadí a detekovat retinopatie. Přítomnost hypertenze, zejména zvýšení diastolického krevního tlaku je více než 90 mm Hg. Je indikací pro antihypertenzní léčbu. Nejsou zobrazeny užívání diuretik u těhotných žen s hypertenzí. Po průzkumu je řešena otázka možnosti udržení těhotenství. Indikace pro jeho ukončení v diabetu, který vznikl před nástupem těhotenství, v důsledku vysoké procento úmrtnosti a fetopatie plodů, která koreluje s dobou trvání a komplikací diabetu. Zvýšenou mortalitu plodů žen s diabetem, v důsledku jak potratů a neonatální úmrtnosti v důsledku přítomnosti syndromu respirační tísně a vrozené vady.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostika diabetes mellitus během těhotenství

Domácí a zahraniční odborníci nabízejí následující přístupy k diagnostice gestačního diabetu. Jednostupňový přístup je nejvíce ekonomicky opodstatněné u žen s vysokým rizikem vzniku gestačního diabetu. Skládá se z provedení diagnostického testu se 100 g glukózy. Pro skupinu středního rizika se doporučuje dvoustupňový přístup. Tímto způsobem se poprvé provede skríningový test s 50 g glukózy a v případě jeho porušení se provede 100 g test.

Metody screeningu testem takto: ženské nápoje 50 g glukózy se rozpustí ve sklenici vody (kdykoliv, ne na lačno) a hodinu stanoveny v žilní glukózy v plazmě. Pokud hodinu glukózy v plazmě nižší než 7,2 mmol / l, je test negativní a zkouška se ukončí. (V některých příručkách jako kritérium kladné screeningový test slouží glykemie 7,8 mmol / l, ale ukazují, že úroveň glykémie se rovná 7,2 mmol / l, je citlivější marker pro vysoce rizikové gestační diabetes.) V případě, že glukózy v plazmě se rovná nebo více než 7,2 mmol / l, je zobrazen drží test s 100 g glukózy.

Metodika testu se 100 g glukózy poskytuje přísnější protokol. Test se provádí na lačno ráno, po celonočním lačnění po 8-14 hodinách, proti konvenčním napájením (ne méně než 150 g sacharidů denně) a neomezený fyzické aktivity, alespoň po dobu 3 dnů den před zahájením studie. V třeba sedět, kouření je zakázáno v průběhu zkoušky. Test je určen žilní plasmě glykemie, po 1 hodině, 2 hodiny a 3 hodiny po zatížení. Diagnóza gestační diabetes usazen, pokud dvě nebo více hodnot glykémie rovnající se nebo překročit následující údaje: půstu - 5,3 mmol / l po 1 hodině - 10 mmol / l, po 2 hodinách - 8,6 mmol / l po 3 hodinách - 7,8 mmol / l. Alternativním přístupem by bylo použití testu dvě hodiny s 75 g glukózy (stejného protokolu). Pro diagnostiku gestační diabetes v tomto případě je nutné, aby žilních hladiny glukózy v plazmě ve 2 nebo více stanovení, byla rovna nebo překročení následující hodnoty: hladovění - 5,3 mmol / l po 1 hodina - 10 mmol / l po 2 hodinách - 8,6 mmol / l. Nicméně, podle odborníků z American Diabetes Association, tento přístup nemá platnost vzorku 100 gramů. Použití v analýze čtvrtého stanovení glukózy v plazmě (tři hodiny), při provádění testů se 100 g glukózy umožňuje spolehlivěji testovat stav metabolizmu sacharidů u těhotné ženy. Je třeba poznamenat, že rutinní kontrola natoschakovoy glukózy u žen s rizikem gestační diabetes v některých případech nelze úplně vyloučit gestační diabetes, protože normální hladiny glukózy nalačno u těhotných žen je o něco nižší než u non-těhotné. Tak, půst normoglykémii nevylučuje přítomnost postprandiální glykemie, která je projevem gestační diabetes a může být detekován pouze zátěžových testů. Při identifikaci těhotná žena ve vysokém počtu žilní glukózy v plazmě: hladověli po dobu delší než 7 mmol / l v náhodném vzorku krve - více než 11,1 a potvrzení těchto hodnot na příští den diagnostických testů nejsou nutné, a je stanovena diagnóza gestační diabetes.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Léčba diabetes mellitus během těhotenství

Těhotné ženy s diabetem jsou v ohrožení pro rozvoj těchto porodnických a perinatální komplikace: potrat, preeklampsie, polyhydramnios, předčasného porodu, hypoxie a úmrtí plodu, fetální macrosomia, intrauterinní retardace růstu a tvorby anomálií plodu, porodní trauma matky a plodu , vysoká uvnitř a postnatální mortality. To je důvod, proč chování těhotných žen s diabetem jak na ambulantní a lůžkovou fázi by měly být organizovány z hlediska racionální prevenci a sledování výše uvedených komplikací. Základní principy racionálního hospodaření těhotných žen s diabetem a gestační diabetes patří:

Přísná glykemická kontrola a udržování stabilní kompenzace metabolismu uhlohydrátů

Správa diabetu během těhotenství je i pravidelná posouzení kompenzace diabetes endokrinologa (deníku, stanovení glykovaného hemoglobinu, inzulínové terapie a korekce terapie dietou) av samostatných sledování hladiny cukru v krvi velmi těhotná žena. Vlastní glykemie se provádí před, po 1 a 2 hodinách po hlavním jídle, před spaním. Při identifikaci hyperglykémie po jídle z její okamžité korekce vtipy krátkodobě působícího inzulinu. V současné době se nedoporučuje samočinné sledování glukózy v moči kvůli nízkému obsahu informací. Žena také provádí vlastní ketonurií (v ranní moči a glukózy v krvi 11-12 mmol / l) vede diabetes deník, kde ukazatele glykémie, reprodukovaná dávky inzulínu, je množství chleba jednotek, hypoglykémie, acetonuria, tělesnou hmotnost, krevní tlak a další.

Monitorování diabetických komplikací

Nejméně 1 krát za čtvrtletí držel očního lékaře radu pro řešení potřebu laserové fotokoagulace sítnice. Zvláštní pozornost je věnována dynamickému pozorování ledvin. Množství laboratorních testů se stanoví individuálně. Jak si můžete přiblížit v následujícím schématu: Denní proteinurii - 1 na trimestru, hladiny kreatininu v krvi - alespoň 1 krát za měsíc, ukázkový Rehberg - ne méně než 1 time v trimestru, analýza moči - 1 za 2 týdny. Monitoruje se krevní tlak, v případě potřeby se předepisuje (nebo koriguje) antihypertenzní terapie.

• Prevence a léčba komplikací při porodu (placentární insuficience, potrat, preeklampsie, atd.), Je aplikace progesteronu přípravků, antiagregancií nebo antikoagulancii membránové stabilizátory, antioxidanty pomocí běžných obvodů v porodnictví.
• Monitorování plodu

Je prováděna za účelem včasné diagnostiky a léčby takových komplikací, jako jsou vývojové anomálie, hypoxie, makrozomie, intrauterinní retardace růstu. V 7.-10. Týdnu provádějte ultrazvuk plodu (určení životaschopnosti, výpočet velikosti kokcyxu a parietální velikosti, vyjasnění období těhotenství). V 16-18 týdnu se analyzuje sérový alfa-fetoprotein (diagnostika vývojových defektů neurální trubice), β-CG a estriolu. V 16. - 20. Týdnu - opakovaný ultrazvuk plodu (diagnóza velkých malformací plodu). V 22. - 24. Týdnu - echokardiogram plodu za účelem diagnostiky malformací kardiovaskulárního systému plodu. Od 28. Týdne - za 2 týdny - fetální ultrazvukové biometrie (posoudit růst plodu a odpovídající svou velikostí gestační věk), Doppler, vyhodnocení fetoplacentární komplex. Od 32. Týdne - týdenní kardiotokografie (podle označení častěji v závislosti na porodnické situaci). V pozdních stádiích těhotenství je nutná každodenní registrace plodové motorické aktivity těhotné ženy se zápisem údajů do deníkového deníku.

Cíle diabetu během těhotenství

1. Silná kompenzace metabolismu uhlohydrátů během těhotenství.
2. Prevence vývoje a léčby stávajících diabetických a porodních komplikací.

Preventivní diabetes

• Cílové hodnoty glykémie (kapilární krve): nalačno - 4,0-5,5 mmol / l, 2 hodiny po jídle <6,7 mmol / l.
• Cílové hodnoty HbA1c (nejméně 1 čas na trimestr) jsou v rámci referenčních hodnot pro netehotné nebo nižší.
• Ketonurie chybí.

Gestační diabetes

• Cílové hodnoty glykémie (kapilární krve): nalačno - <5,0 mmol / l, 2 hodiny po jídle <6,7 mmol / l.
• Cílové hodnoty HbA1c (nejméně 1 čas na trimestr) jsou v rámci referenčních hodnot pro netehotné nebo nižší.
• Ketonurie chybí.

Indikace pro hospitalizaci

Preventivní diabetes

Obvykle se 3 plánované hospitalizace doporučují těhotným ženám s diabetem typu 1 a typu 2. První z nich - v raných fázích těhotenství - pokud jde o integrovaný klinické a laboratorní vyšetření, rozhodnutí o prodloužení těhotenství, diabetes školní průchodu (nepřipravený těhotným ženám s diabetem), vyjasnit gestační věk, kompenzace diabetu. Druhý - v 21-24 týdnech těhotenství - v kritickém období dekompenzace diabetu, pro kompenzaci metabolismu sacharidů a zabránit progresi diabetických a porodních komplikací. Třetí - 32 th týden těhotenství k dalšímu sledování a léčbu porodnických a diabetických komplikací, pečlivé sledování plodu a určit čas a způsob doručení.

Gestační diabetes

Hospitalizace je indikována při prvním zjištění gestačního diabetu pro vyšetření a výběr terapie, pak - v případě zhoršení průběhu diabetu a porodních indikací.

Metody léčby diabetes mellitus v těhotenství

Preventivní diabetes

Nejdůležitější událostí na počátku těhotenství u žen s diabetem je modifikace hypoglykemického terapie. „Zlatý standard“ terapie hypoglykemizující během těhotenství je zesílit ošetření geneticky upravené lidského inzulínu. V případě, že těhotenství žena plánováno, v době těhotenství, měla by již být ve formě inzulinu. Pokud těhotenství nebyla plánována a vyskytuje se u žen s diabetem 2. Typu užívání perorální antidiabetika (sulfonylmočoviny, akarbózu, metformin, glitazony, glinidy), měly by být staženy a inzulín. Ženy s diabetem 2. Typu, kteří jsou na dietní léčbu, pokud dojde k otěhotnění, jako pravidlo, tam je také potřeba inzulinové terapie. V případě, že žena byla na tradiční inzulínu (diabetes mellitus typu 1 a 2), musí být přeloženy do intenzívní inzulínovou terapií v režimu pětinásobný vstřikování (krátkodobě působícího inzulinu třikrát denně před jídlem a střednědobě působícího inzulinu ráno před snídaní a před spaním ). Údaje o využití lidských analogů inzulínu v těhotenství, je v současné době omezeno (inzulin lispro, inzulín aspart, inzulin glargin et al.).

V neustále se měnícím potřeby inzulínu během těhotenství pro včasnou korekci dávky inzulínu potřebné konzultace endokrinolog s analýzou diabetes deník 1 každé 2 týdny v počátečních fázích, a každý týden - od 28. Týdne těhotenství. Je třeba vzít v úvahu změny v citlivosti na inzulín zákonitostí a vlastností inzulínu v různých fázích těhotenství a šestinedělí.

Během prvního trimestru těhotenství vzrůstá citlivost tkání na inzulín, což vede ke snížení tělesné potřeby inzulínu. Riziko hypoglykémie se významně zvyšuje, proto je třeba dávku inzulinu včas snížit. Nicméně, to by nemělo být dovoleno, a hyperglykémie, jak je v tomto období, plod není syntéza jejich vlastního inzulínu a glukózy snadno proniká matky přes placentu do jeho orgánů a tkání. Nadměrné snížení dávky inzulínu rychle vést k rozvoji ketoacidóze, která je zvláště nebezpečná, neboť ketolátky snadno přecházejí přes placentární bariéru a mají silný teratogenní účinek. Proto je udržování normoglykemie a prevence ketoacidózy v ranném těhotenství nezbytným předpokladem pro prevenci abnormalit vývoje plodu.

V 13. Týdnu těhotenství pod vlivem placenty hormony mají kontrinsulyarnyh akce je potřeba inzulinu stoupá, takže dávky inzulínu potřebné k dosažení normoglykemie postupně zvyšována. Během tohoto období již plod syntetizuje svůj vlastní inzulín. Při nedostatečné kompenzaci diabetu vede hyperglykemie v matce k hyperglykemii a hyperinzulinémii v průtoku krve plodu. Hyperinzulinémie je příčinou fetální komplikací, jako je diabetická macrosomia (fetopatie), zhoršenou fetální plicní zrání, syndromu neonatální respirační tísně, neonatální hypoglykémie.

Počínaje 32. Týdnem těhotenství a do narození se riziko hypoglykemie opět zvyšuje. Během tohoto období může být dávka inzulinu snížena o 20-30%. Zlepšení průběhu diabetu během tohoto období těhotenství je spojeno se zvýšenou konzumací glukózy rostoucím plodem a "stárnutím" placenty.

Během porodu může dojít k výrazným výkyvům hladin glukózy v krvi. Možná, že vývoj jak hyperglykémie a ketoacidózy (ve srovnání s emisí contrainsular hormony pod vlivem bolesti, strachu) a závažné hypoglykemie spojené s velkou fyzickou námahou při porodu.

Ihned po podání se potřeba inzulinu prudce snižuje a u některých žen dosahuje hodnoty 0-5 ED za den. Nejnižší hladina glykémie nastává 1-3 dny po podání, během této doby by měla být dávka inzulínu minimální. Do 7. Až 10. Dne po porodu se potřeba inzulinu postupně obnoví na úroveň, která existovala u ženy před těhotenstvím.

Gestační diabetes

V první fázi léčby gestační diabetes - dietní terapie ve spojení s cvičením stresu. Základní principy dietní terapie - vyloučení stravitelných sacharidů (cukr, med, džem, cukroví, ovocné šťávy, atd.), Stejně jako frakční jednotnou příjmu komplexních sacharidů v průběhu dne (3 hlavní a 3 mezilehlých jídla), který vám umožní ovládat postprandiální glykémii a zabránit hladové ketóze. Hlavními zdroji sacharidů. - obiloviny, těstovinové výrobky, pečivo nesdobnye, kukuřice, fazole, brambory, atd. Strava by měla být s vysokým obsahem bílkovin (1,5 g / kg tělesné hmotnosti), vlákniny, vitamíny a minerály. Mírně omezujte tuk (aby se zabránilo nadměrnému přírůstku hmotnosti). Ostré omezení příjmu kalorií a úplné hladovění během těhotenství je kontraindikováno!

Není-li dosaženo pozadí strava pro 1-2 týdnů glykemickým cílů, inzulín je jmenován. Často normalizace metabolismu sacharidů je dostatečné k uvedení malé dávky krátkodobě působícího inzulínu před jídlem. Protože těhotenství postupuje, může se změnit potřeba inzulínu. Je třeba poznamenat, že ve stravě neefektivnosti předepsat perorální hypoglykemické léky těhotným ženám je absolutně nepřijatelné! Známky s macrosomia plodu ultrazvukové biometrie může sloužit jako indikace k léčbě inzulinem těhotné s gestační diabetes. Těhotné ženy s gestační diabetes s inzulínem nutné žurnálovacích kde zaznamenány: Výsledky v nezávislém sledování hladiny glukózy v krvi (6-8 krát za den), množství sacharidů v jídle, systém počítal chleba jednotek (BU), dávky inzulínu, v hmotě tělo (týdně), poznámky (hypoglykémie epizody acetonuria, krevní tlak, atd.). Pro vyhodnocení účinnosti jakéhokoliv typu léčby gestační diabetes (dietní terapie, inzulín terapie) není menší než 1 krát v trimestru zkoumali úrovně glykovaného hemoglobinu.

Komplikace a vedlejší účinky léčby

U těhotných žen s diabetem a gestační diabetes s inzulínem a dobře kompenzována, bude nutně lehké hypoglykémie, které jsou neškodné pro matku i plod. Ženy by měly být schopné samostatně řídit mírné formy hypoglykemie, aby zabránily rozvoji závažných hypoglykemických reakcí (s porušením vědomí).

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Podmínky a způsoby doručení

Preventivní diabetes

Termín a způsob doručení jsou určeny jednotlivě. Optimální termín je 37-38 týdnů, preferovanou metodou je programované podání prostřednictvím přirozených porodních kanálků. Porody u žen s diabetem může být složité vzhledem k přítomnosti ve většině případů placentární insuficience, preeklampsie často - plodu macrosomia, polyhydramnios. Je třeba usilovat o to, císařský řez proveden pouze porodnických indikací, nicméně v praxi operativní frekvenčním císařským řezem u žen s diabetem mají často vyšší než 50% nebo více. Dalšími příznaky císařského řezu u diabetes mellitus mohou být progrese chronické a vývoj akutních diabetických komplikací. Brzy dodávka se provádí z akutního stavu plodu, progresi preeklampsie, retinopatie (zdání více čerstvého krvácení v očním pozadí), nefropatii (rozvoje selhání ledvin charakteristiky). V noci před operací císařského řezu těhotné ženy s diabetes mellitus se podává obvyklá dávka inzulínu s průměrnou dobou trvání účinku. V den podkožní injekcí inzulínu operace se zruší a začne intravenózní infuze směsi glukózy a inzulínu draselného s řízenou glykémie každé 1-2 hodiny expresní metody. Cílová hladina glykémie během porodu nebo císařského řezu (v kapilární krvi) je 4-7 mmol / l. Pro snížení rizika infekčních komplikací v poporodním období se používá antibiotická terapie.

Gestační diabetes

Gestační diabetes sama o sobě není indikací pro císařský řez nebo pro předčasné porodnictví, dokud nedojde k úplnému 38. Týdnu těhotenství. Optimální doba pro podání je v průběhu 38. Týdne těhotenství (jestliže porodnická situace není diktovat další). Prodloužení těhotenství po více než 38 týdnech není indikováno, protože zvyšuje riziko makrozomie. Způsob podání je určen porodnickými indikacemi.

Další vedení

Preventivní diabetes

U diabetu typu 2 během kojení doporučeno inzulinovou terapii pokračovat, protože používání orálních hypoglykemických činidel během kojení může způsobit hypoglykémii u dítěte. Po ukončení kojení žen s diabetes mellitus typu 1 a 2 je třeba konzultovat endokrinologa pro změnu hypoglykemický a symptomatická léčba [přiřazení moderní analogů lidského inzulinu, perorální antidiabetika (diabetes typu 2), statiny, atd.], Jakož i Nepřetržité sledování a léčbu diabetických komplikací. Před propuštění z nemocnice (po porodu), je žádoucí, aby se diskutovalo o možných metod antikoncepce.

Gestační diabetes

Po porodu, 98% žen, které podstupují gestatsonny diabetu, metabolismu cukrů je normalizován. Pokud ne, měli byste uvažovat o první vznikla v průběhu diabetu typu těhotenství 1 (v případě, že zůstává potřeba inzulínu) nebo diabetes mellitus 2. Typu (inzulin-li to nutné). Všechny ženy, které měly gestační diabetes, představují skupinu se zvýšeným rizikem diabetu 2. Typu, avšak 1.5-3 měsíců po porodu potřebují poradenství endokrinologa pro přesné posouzení metabolismu sacharidů (ústního testu tolerance glukózy s 75g glukózy) a stanovení násobku dynamického pozorování.

Prevence

diabetes prevence pregestatsionnogo závisí na jeho patogenní formy (diabetes typu 1, diabetes typu 2, a jiných typů diabetu) je jedním z nejdůležitějších a dosud zcela nevyřešené problémy moderní medicíny.

Prevence komplikací diabetes mellitus (pro matku a plod) je založeno na rozsáhlém obhajobě prevence před gravitací u žen s diabetem mellitus. Nyní bylo prokázáno, že plánování těhotenství je nejslibnějším směrem ve zlepšování prognózy těhotenství u žen s diabetem typu 1 a typu 2. Základní principy před gravitací zahrnují:

• informovat ženy o rizicích spojených s neplánovaným těhotenstvím s špatná metabolická kontrola (vyšší riziko malformací a ztráty plodu, komplikovaný průběh těhotenství, progresi chronické cévních komplikací diabetu až ke ztrátě zraku a vzniku nutnosti hemodialýzy);
• dosažení přísné kompenzace diabetu (úroveň dosažení glykohemoglobinových je menší než 7%, aniž by se zvýšila frekvence hypoglykémie) nejméně 2-3 měsíce před otěhotněním a během těhotenství;
• screeningu a léčby chronických diabetických komplikací před těhotenstvím;
• identifikaci a léčbu souběžných gynekologických a extragenitálních onemocnění před těhotenstvím.

Provádění základních principů před gravitací se provádí těmito způsoby:

• modifikace životního stylu: zdravá výživa, odvykání kouření, doplňování kyseliny listové (4-5 mg / den), doporučuje se použití jodované soli;
• komplexní vyšetření a ošetření od zkušeného multidisciplinární tým specialistů (endokrinologa, gynekologa, internista, oftalmolog, neurolog, genetik a další);
• integrace žen do péče o diabetiky (vzdělávání v oblasti diabetu);
• antikoncepce po celou dobu dosažení kompenzace diabetu a léčba souběžné patologie;
• úprava hypoglykemické a jiné lékové terapie: u diabetu typu 2 je nutné zrušit perorální hypoglykemické léky a předepisovat inzulinovou terapii; zrušit inhibitory ACE, statiny atd.

Nejdůležitější body průzkumu specialistů různých profilů jsou následující. Ve studii kardiovaskulárního systému je nezbytné určit přítomnost a závažnost hypertenze, onemocnění koronárních arterií, diabetické makroangiopatie a jiných chorob srdce a cév. Podrobné vyšetření ledvin by mělo odpovídat na otázku přítomnosti a stupně diabetické nefropatie, asymptomatické bakteriurie, chronické pyelonefritidy atd. Neurolog konzultace je nutná pro diagnózu sensorimotor neuropatie, různé formy diabetické autonomní neuropatie (kardiovaskulární, gastrointestinální, urogenitální), syndromu diabetické nohy. Také je třeba vyhodnotit stav dalších orgánů endokrinního systému: především štítnou žlázu. Ujistěte se, že výzkum fundu dilatován zkušeného očního lékaře k určení stadia diabetické retinopatie a indikace pro laserové fotokoagulace sítnice. Při detekci takových indikací by měla být provedena laserová fotokoagulace sítnice před těhotenstvím. K posouzení stavu reprodukční funkce, přítomnosti specifických a nespecifických genitálních infekcí je zapotřebí komplexní vyšetření porodníka-gynekologa. Při identifikaci ohniska infekce (moči, odontogenní, infekce horních cest dýchacích), je třeba je uspořádat před těhotenstvím, protože přítomnost chronického zánětlivého procesu v těle ztěžuje kompenzaci diabetu.

Po obdržení výsledků průzkumu konzultační určují relativní a absolutní kontraindikace k těhotenství.

Absolutní kontraindikace pro těhotenství u diabetes mellitus jsou:

• závažná diabetická nefropatie s proteinurií a příznaky vzniku chronického selhání ledvin;
• Progresivní, neléčitelná proliferativní retinopatie;
• těžká ischemická choroba srdeční;
• těžká autonomní neuropatie (ortostatická hypotenze, gastroparéza, enteropatie, ztráta schopnosti rozpoznat hypoglykemii).

Měly by být vzaty v úvahu relativní kontraindikace k těhotenství při diabetu:

• Dekompenzace onemocnění v časném období těhotenství (rozvoj diabetické ketoacidózy během těchto období zvyšuje riziko výskytu abnormalit vývoje plodu);
• kombinace diabetes mellitus se závažnými souběžnými nemocemi (například s chronickou nepřetržitě relapsující pyelonefritidou, aktivní tuberkulózou, onemocnění krve, srdce atd.).

Profylaxe gestačního diabetu má napravit odstranitelné rizikové faktory pro jeho vývoj (zejména obezitu). Prevence komplikací gestačního diabetu (u matky a plodu) je včasná detekce a aktivní léčba (rozšíření indikací pro inzulinovou terapii) této nemoci.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Předpověď

Navzdory tomu, že těhotenství u žen s diabetem je doprovázeno zvýšeným rizikem porodnických a perinatálních komplikací, které plánují těhotenství, a její racionální hospodaření přispívá k významnému snížení negativních těhotenských výsledků pro matky s cukrovkou a jejich potomků.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]