Hyperplastické procesy endometria

Hyperplazie endometria (HEP) - patologické difúzní nebo fokální proliferace (zahušťování) na glandulární a stromální děložní sliznice složky s primární lézí žlázových struktur.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Hyperplastické procesy endometria jsou možné v jakémkoli věku, ale jejich frekvence se významně zvyšuje v perimenopauze. Hyperplastické procesy endometria jsou podle většiny vědců označovány jako prekurzory samotné rakoviny endometria. Jednoduchá endometriální hyperplazie bez atypie přechází do rakoviny v 1% případů, polypoidní forma bez atypie - 3krát častěji. Jednoduchá atypická endometriální hyperplazie bez léčby postupuje k rakovině u 8% pacientů, komplikované atypické hyperplázie - u 29% pacientů.

Nejběžnějším typem hyperplastického endometriálního procesu jsou polypy, vyskytující se u gynekologických pacientů s frekvencí až do 25%. Častěji jsou polypy endometria detekovány u žen před a po menopauze. Endometriální polypy jsou maligní u 2-3% pozorování.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Příčiny hyperplastické endometriální procesy

Nejčastěji jsou endometriální hyperplastické procesy diagnostikovány u žen s vyšší koncentrací estrogenů jakékoliv geneze. Zvýšený obsah estrogenů u žen užívajících hormonální substituční terapii (HRT) zvyšuje riziko vzniku hyperplázie endometria. Tamoxifen je považován za účinný při léčbě pacientů s karcinomem prsu, ale jeho užívání zvyšuje riziko vzniku hyperplastických endometriálních procesů.

[14], [15], [16], [17], [18]

Symptomy hyperplastické endometriální procesy

Hlavní klinické projevy hyperplastických procesů endometria jsou děložní krvácení, častěji acyklické ve formě metroragie, méně často menoragie. Někdy jsou polypy endometrií asymptomatické, zvláště u postmenopauzálních žen.

Vzhledem k tomu, že patogenetickým základem hyperplastických procesů endometria je anovulace, je hlavním symptomem u pacientů v reprodukčním věku neplodnost, zpravidla primární.

[19], [20], [21], [22]

Formuláře

Existují tři hlavní typy hyperplastických endometriálních procesů: hyperplázie endometria, polypy endometria a atypická hyperplasie (adenomatóza).

V roce 1994 WHO přijala klasifikaci hyperplazie endometria je založen na pokynech gynekology a patology, včetně hyperplazie bez buněčné atypiemi a hyperplazie s buněčnou atypiemi (atypická hyperplazie endometria nebo adenomatózní). V každé skupině se rozlišuje jednoduchá a komplexní (komplexní) hyperplasie v závislosti na závažnosti proliferativních procesů v endometriu.

Polyp endometria je benigní forma tumoru, pocházející z bazální vrstvy endometria. Patognomické anatomické znamení endometriálního polypu je jeho základní "noha". V závislosti na histologické struktuře se rozlišují glandulární (funkční nebo bazální typ), žlázové fibrotické, fibrotické a adenomatózní polypy endometria. Adenomatózní polypy jsou charakterizovány intenzivní proliferací žláz a jejich epitelem s relativně vysokou mitotickou aktivitou. Adenomatózní polypy jsou označovány jako prekancerózní stavy. Žlázové polypy nejtypičtější reprodukčního období železo-fibrotické - pro pre- a perimenopauze, fibro-glandulární a vláknité - menopauzy.

V životě Reprodukční a premenopauzální ženy jako polypy endometria může být histologicky samostatným definována jako na pozadí endometriální hyperplazie a normální sliznice v různých fázích menstruačního cyklu.

Polypy endometria v postmenopauze jsou zpravidla jediné a mohou se objevit na pozadí atrofické sliznice. V postmenopauzálním období polypy endometria někdy dosahují velkých velikostí a přesahují děložní čípek, čímž imitují polyp cervikálního kanálu.

Pojem „relaps“ endometriálních polypů, není přijatelné, pokud již při vyjímání polypy endometria se nepoužívají hysteroskopických kontrolu, protože škrábání sliznice dělohy hysteroskopie bez možnosti opuštění nemocné tkáně.

Z morfologických pozic k prekanceru zahrnuje endometrium hyperplazii s atypií (atypickou hyperplázií) a adenomatózními polypy.

[23], [24], [25]

Diagnostika hyperplastické endometriální procesy

Kromě klasických metod vyšetření, důležitý bod - identifikace komorbidit a hodnocení jaterních, kardiovaskulárního systému (CVS), gastrointestinálního traktu (GIT), jak je to důležité při výběru způsobu léčení, zejména jmenování hormonální terapie.

Hlavní metody diagnostiky endometriálních hyperplastických procesů v současné době patří cytologie děložní dutiny aspirátu, transvaginální ultrazvuk, hysteroskopii a gidrosonografiyu. Nicméně diagnózu lze konečně ověřit až po histologickém vyšetření endometria získaném samostatnou diagnostickou kyretážou děložní sliznice.

Cytologické vyšetření aspirací z děložní dutiny se doporučuje jako screening patologie endometria a stanovení jeho stavu v dynamice proti hormonální terapii. Tato metoda umožňuje určit závažnost proliferativních změn, ale nedává jasnou představu o jeho patomorfologické struktuře.

Transvaginální ultrazvukové skenování je cenným způsobem diagnostiky endometriálních hyperplastických procesů ve spojení s vysokou informovaností, neinvazivitou, neškodností pro pacienta. Ultrazvuk může hodnotit nejen stav endometria, ale i myometrium, identifikaci adenomyózy, myomu dělohy. Také by měl být proveden ultrazvuk, aby se zjistila velikost vaječníků a vyhodnotili se jejich funkce.

Diagnostické sonografie endometriální hyperplasie je založeno na detekci zvýšené velikosti v předozadním střední mateřského ozvěna (echo-M) se zvýšenou akustickou hustotou. U menstruačních žen by měla být tloušťka M-echo hodnocena podle fáze menstruačního cyklu. Nejlepší je provést studii hned po menstruaci, kdy se tenký M-echo odpovídá úplnému odmítnutí funkční vrstvy endometria a zvýšení předozadní rozměr M-echo v celém nebo lokálně považovat za abnormální. Rozlišovat glandulární hyperplasii endometria od atypického u nás není možné.

Pokud po přechodu méně než 5 let, M-echo tloušťce do 5 mm, se považuje za normální, s více než 5 let po menopauze M-echo tloušťka by neměla přesáhnout 4 mm (homogenní strukturu). Přesnost diagnostiky ultrazvuku v hyperplastických procesech endometria je 60-70%.

Hydrologie může výrazně zlepšit výsledky diagnostiky. Ultrazvukové obrázek polypy endometria ukazuje vejčitý, méně zaoblené inkluze v konstrukce M-echo a děložní dutiny ehoplotnosti zvýšené. Diagnostické potíže v žlázových endometriálních polypů, které mají list-konfiguraci nebo zploštělý tvar dělohy a není schopen vést k zahušťování M-echo. Podle akustické vodivosti jsou blízké okolnímu endometriu. Registrovat echo color Doppler vyšetření při začlenění do struktury umožňuje rozlišovat mezi polypů s nitroděložních srůstů av menstruovat pacientky - s sraženin, ale průtok krve v oboustranném mapování barev k určení polypy ne vždy. Informativnost transvaginálního ultrazvuku s polypy endometria je 80-90%. Kontrast děložní dutiny s hydrosonografií může zlepšit diagnostické schopnosti ultrazvuku. Transvaginální hydrosonografie a endometriální biopsie umožňují diagnostikovat GGE 98%.

Informativní hodnota hysteroskopie při diagnostice endometriálních hyperplastických procesů je 63-97% (závisí na typu hyperplastického endometria). Hysteroskopie je nezbytná jak před oškrabáním děložní sliznice, tak aby se objasnila povaha patologie a její lokalizace, a poté, aby se kontrolovala důkladnost odstranění tkáně. Hysteroskopie umožňuje vizuálně posoudit stav stěn dělohy, identifikovat adenomyózu, submukózní děložní fibroidy a jiné formy patologie. Atypická endometriální hyperplazie nemá charakteristické endoskopické kritéria, hysteroskopický vzorec připomíná obvyklou glandulární-cystickou hyperplazii. U těžké atypické hyperplasie lze identifikovat žlázové polypoidní růsty slabě nažloutlé nebo šedavé barvy.

Histologické vyšetření zbytků sliznice dělohy je konečnou metodou pro diagnostiku hyperplastických endometriálních procesů.

[26], [27]

Léčba hyperplastické endometriální procesy

Léčba u žen všech věkových kategorií se skládá ze zastavení krvácení, obnovit menstruační funkci v reprodukčním období, nebo dosáhnout menopauzy v pozdějším věku, a prevence recidivy hypeplastických procesů.

Léčba endometriálních hyperplastických procesů u pacientů v reprodukčním věku

Tradiční metodou léčení hyperplastických procesů endometria je hormonální terapie.

Relapsů endometria hyperplastické procesu naznačují, nedostatečná nebo léčbě hormonálně aktivních procesů ve vaječnících, která vyžadovala objasnění jejich stavu, včetně vizuálních diagnostických metod (ultrazvuk, laparoskopii vaječníků biopsie). Absence morfologických změn ve vaječnících umožňuje pokračovat v hormonální terapii s vyššími dávkami léků. Je nutné vyloučit infekční faktor jako možnou příčinu nemoci a neúčinnost hormonální léčby.

Při neúčinnosti hormonální terapie je recidivou endometriální hyperplazie bez atypie vhodná ablace (resekce) endometria. Ablace endometria může být provedena různými způsoby: použitím mono- a bipolárních koagulátorů, laseru, válců. Nutné podmínky pro ablaci: ženská neochota mít děti v budoucnu, věk nad 35 let, touha zachránit dělohu, velikost dělohy není větší než 10 týdnů těhotenství. Myomii dělohy se nepovažují za kontraindikaci ablace endometria; pokud žádný z uzlů není větší než 4-5 cm, adenomyóza zhoršuje výsledky operace.

Opakovaný výskyt atypické endometriální hyperplazie u pacientů v reprodukčním věku je indikací pro hloubkové vyšetření a vyloučení syndromu polycystických vaječníků.

Léčba v pre- a perimenopauze

První fáze léčby zahrnuje hysteroskopii se samostatnou diagnostickou kyretací sliznice dělohy. Výběr další terapie závisí na morfologické struktuře endometria, souběžné gynekologické a extragenitální patologii. Výběr hormonální přípravy, schéma a trvání léčby je také určen potřebou udržovat rytmickou menstruační reakci (mladší 50 let) nebo trvalé ukončení menstruace.

Při opakující se endometriální hyperplazie bez atypie, nemožnost hormonu v důsledku souběžné extragenital znázorněno hysteroskopických chirurgie - endometria ablace. Recidivy endometriální hyperplazie, a kombinace této patologie děložního myomu a / nebo u pacientů před a adenomyóza perimenopauze jsou indikace pro operaci (hysterektomie).

Léčba u žen po menopauze

Byla prokázána samostatná diagnostická kyretáž s hysteroskopií u pacientů s podezřením na patologii endometria, která byla zjištěna screeningem. U nově diagnostikované endometriální hyperplazie u postmenopauzálních žen se doporučuje hormonální terapie.

Při atypické hyperplasii endometria v postmenopauze je nutné okamžitě vyřešit problém radikální operace - pangysterektomie. Při výrazné extragenitální patologii a zvýšeném riziku chirurgického zákroku je indikována dlouhodobá léčba, jak je uvedeno v tabulce. 3 hormonální přípravky.

Na pozadí hormonální terapie se doporučuje doporučovat hepatoprotektory, antikoagulancia, antiagreganty v obvyklých dávkách.

Opakování endometriální hyperplazie u postmenopauzálních žen je indikací chirurgického zákroku: hysteroskopická ablace endometria nebo extirpace dělohy s přídavnými látkami. Předpokládaná supravaginální amputace dělohy s příměsí (v nepřítomnosti patologie děložního čípku).

Hlavním způsobem léčby pacientů s polypy endometrií v postmenopauze je cílené polypektomie. Radikální odstranění polyp endometria (s bazální vrstvou v místě polyp) je možné pouze za použití hysteroskopického zařízení. Pro polypektomii můžete používat jak mechanické endoskopické nástroje, tak i elektrochirurgickou technologii, stejně jako laser. Elektrochirurgická excizie polypu s hysteroskopií se doporučuje pro fibrotické a parietální polypy endometria, stejně jako pro rekurentní polypy endometria.

Po odstranění žlázových a žlázových vláknitých polypů endometria se doporučuje hormonální terapie. Typ hormonální léčby a trvání jejího chování závisí na morfologické struktuře polyp, souběžné patologie.

Hormonální terapie polypů endometria u postmenopauzálních žen

Lék	Vláknité vláknité polypy	Glandární polypy
Norethystone	5 mg / den po dobu 6 měsíců	10 mg / den po dobu 6 měsíců
Hydroxyprogesteron kaproát	250 mg jednou týdně po dobu 6 měsíců	250 mg dvakrát týdně po dobu 6 měsíců
Medroksiprogesteron	10-20 mg / den po dobu 6 měsíců	20-30 mg / den po dobu 6 měsíců

Další vedení

Pacienti s hyperplazie endometria by měl být pod lékařským dohledem po dobu alespoň 2 let po ukončení hormonální terapie, atypická hyperplázie (pokud se provádí hormonální terapie) ošetřovna období sledování by měla být alespoň 5 let. Povinný ultrazvuk pánevních orgánů a cytologické vyšetření aspirací každých 6 měsíců. Citlivost biopsie endometria Pipelleova je 99% pro stanovení rakoviny endometria a 75% hyperplazie endometria u žen po menopauze. Při identifikaci onemocnění, podle US a cytologie, je znázorněno drží hysteroskopie a oddělené diagnostické kyretáž endometria s histologického vyšetření stěrů. Opakování hyperplastických procesů endometria slouží jako základ pro přezkoumání referenční taktiky. V případě, že pacient dostal hormonální terapie v plném rozsahu, by měl zvýšit otázku ablace (v nepřítomnosti patologie ve vaječnících) a hysterektomii.

Obtížemi při léčbě pacientů jsou pacienti, kteří byli léčeni ablací nebo resekcí endometria, po níž se synechie může objevit v děložní dutině. Ultrazvuk pro tyto pacienty by měl provádět odborník, který zná výklad echografických příznaků synechie. Nicméně přítomnost krvavého výtoku u těchto pacientů je známkou hysteroskopie a oddělenou diagnostickou kyretací děložní dělohy v podmínkách specializované gynekologické instituce.

Předpověď

Při správném diferencovaný přístup k léčbě pacientů s endometriální hyperplazie rozsahy účinnosti léčby z 80% (s hormonální terapií) a 90-100% (pro ablace endometria) u pacientů s postmenopauzálním období.

[28], [29], [30], [31], [32]