Antifosfolipidový syndrom a poškození ledvin

Antifosfolipidový syndrom (APS) - klinické a laboratorní symptom spojený se syntézou protilátek proti fosfolipidu (APL), a vyznačující se žilní a / nebo arteriální trombózy, recidivující potratu, trombocytopenie. Poprvé nemoc antifosfolipidový syndrom byl popsán G.Hughes v roce 1983 u pacientů se systémovým lupus erythematodes, a na konci 90-tých let XX století byla jako uznání role vědce při studiu této patologie s názvem „Hughes syndrom“.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Antifosfolipidový syndrom, jako je lupus, rozvíjí především na mladší věk žen je 4-5 krát častěji než muži, ale v posledních letech byl trend ke zvýšení výskytu posledního primární antifosfolipidový syndrom. Skutečná prevalence antifosfolipidový syndrom v populaci stále ještě není zcela stanovena. Frekvence detekce protilátek proti fosfolipidů u zdravých jedinců, je v průměru 6 (0-14)%, avšak jejich vysoký titr spojené s rozvojem trombózy jsou zaznamenány v méně než 0,5% normálu.

U žen s rekurentní porodnickou patologií tyto protilátky detekují v 5-15% případů. U pacientů se systémovým lupus erythematodes výskytu protilátek proti fosfolipidů je v průměru 40-60%, ale klinické projevy vyvinout méně antifosfolipidový syndrom: frekvence trombotických komplikací u pacientů s přítomností antifosfolipidových protilátek v systémový lupus erythematodes dosahuje 35-42%, vzhledem k tomu, při jejich nepřítomnosti nepřesahuje 12%.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Příčiny antifosfolipidovým syndromem

Příčiny antifosfolipidového syndromu nejsou známy. Nejčastější antifosfolipidový syndrom se vyvine u revmatických a autoimunitních onemocnění, zejména při  systémovém lupus erythematosus. 

Zvýšení hladiny protilátek proti fosfolipidů byl také pozorován, když bakteriálních a virových infekcí ( Streptococcus  a  Staphylococcus, Mycobacterium tuberculosis, HIV, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, virus hepatitidy C a B a další mikroorganismy, která také trombózy u těchto pacientů jsou vzácné), maligní onemocnění, aplikace některé léky (hydralazin, izoniazid, perorální antikoncepce, interferony).

Protilátky proti fosfolipidů - heterogenní populace protilátek na antigenní determinanty negativně nabitých (aniontové) fosfolipidy a / nebo fosfolipidsvyazyvayuschim (kofaktorových) plazmatické proteiny. Do skupiny protilátek proti fosfolipidům patří protilátky, které určují falešně pozitivní reakci Wassermana; lupus antikoagulant (protilátky, které prodlužují in vitro dobu srážení v koagulačních testech závislém na fosfolipidech); protilátky reagující s kardiolipinem AFL a jinými fosfolipidy.

[12], [13]

Symptomy antifosfolipidovým syndromem

Symptomy antifosfolipidového syndromu se významně liší odrůdou. Polymorfismus klinických projevů je určen lokalizací trombů v žilách, artériích nebo malých intragonálních cévách. Zpravidla se trombózy opakují buď v žilním nebo v arteriálním loži. Kombinace trombotické okluze periferních cév a cév mikrocirkulačního lůžka tvoří klinický obraz multiorgonální ischémie, která vede u některých pacientů k dysfunkci více orgánů.

[14], [15], [16], [17], [18],

Formuláře

V současné době vysílají sekundární antifosfolipidový syndrom spojené převážně s systémový lupus erythematodes, a primární, rostoucí v nepřítomnosti jakékoliv jiné choroby a zřejmě je nezávislý nozologická forma. Speciální varianta antifosfolipidový syndrom je považován za katastrofální, v důsledku prudkého porážku trombookklyuzivnym především mikrocirkulaci z životně důležitých orgánů (nejméně tři najednou) s rozvojem multiorgánového selhání v období několika dnů až několika týdnů. Primární antifosfolipidový syndrom představuje 53%, u sekundárního - 47%.

[19], [20], [21], [22], [23]

Diagnostika antifosfolipidovým syndromem

Charakteristické znaky trombocytopenie antifosfolipidový syndrom jsou obvykle mírné (počet krevních destiček je 100 000 až 50 000 1 litr), a není doprovázen krvácivých komplikací a Coombs-pozitivní hemolytická anémie. V některých případech je kombinace trombocytopenie s hemolytické anémie (Evans syndrom). U pacientů s nefropatií spojenou s antifosfolipidovým syndromem, zejména v katastrofické antifosfolipidový syndrom může vyvinout Coombs negativní hemolytickou anemii (mikroangiopatických). Pacienti s přítomností lupus antikoagulant v krvi může prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času a protrombinový čas.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Léčba antifosfolipidovým syndromem

Léčba antifosfolipidového syndromu a poškození ledvin není jasně definována, neboť k dnešnímu dni neexistují žádné velké kontrolované srovnávací studie, které by hodnotily účinnost různých režimů pro tuto patologii.

• Při léčbě pacientů se sekundárním antifosfolipidovým syndromem v rámci systémového lupus erythematodes se v dávkách stanovených aktivitou onemocnění užívají glukokortikoidy a cytostatika. Potlačení aktivity základní nemoci zpravidla vede ke zmizení známky antifosfolipidového syndromu. U primárního antifosfolipidového syndromu se nepoužívají glukokortikoidy a cytotoxické léky.
• Navzdory tomu, že léčba glukokortikoidy a cytotoxická léčiva vede k normalizaci titru APL zmizení lupus antikoagulans v krvi, to neodstraňuje hyper koagulaci a Prednisolon ještě posiluje to, že udržuje podmínky pro opakování trombózy v různých cévních vrstev, a to i v krevním řečišti ledviny. V této souvislosti, v léčbě onemocnění ledvin spojené s antifosfolipidovým syndromem, antikoagulant by měly být podávány jako monoterapie nebo v kombinaci s inhibitory agregace trombocytů. Odstranění příčiny ischemických ledvin (trombotické okluze intrarenální cév), mohou antikoagulanty obnovit průtok krve ledvinami a vedou ke zlepšení funkce ledvin nebo zpomalit progresi selhání ledvin, které však musí být potvrzena v průběhu studií s cílem posoudit klinickou účinnost přímých i nepřímých antikoagulancií u pacientů antifosfolipidového syndromu spojeného s nefropatií.