Ultrazvuk šourku a varlat

Ultrazvukové vyšetření (US) šourku poskytuje lékaři základní a někdy rozhodující diagnostické informace. Se zavedením barevných Dopplerovských technologií bylo možné vyšetřit vaskularizaci a perfuzi šourkových orgánů, což usnadnilo diagnostiku torze spermatické šňůry, zánětlivých onemocnění šourku, poranění šourku a varikokély.

Krevní zásobení varlete a nadvarlete je zajištěno primárně varlatními tepnami, které vycházejí z aorty pod úrovní renálních tepen. Na krevním zásobení se podílejí také tepny chámovodu a kremasterická tepna, které anastomují s varlatnou tepnou. Tepna chámovodu je větví hypogastrické tepny a kremasterická tepna je větví dolní epigastrické tepny. Testikulární membrány jsou zásobovány krví z neparenchymatózních větví varlatních a kremasterických tepen.

Žilní odtok je odváděn z pampiniformního plexu do párových testikulárních žil. Levá testikulární žíla ústí do levé ledvinové žíly a pravá do dolní duté žíly v úrovni 1. nebo 2. bederního obratle. Kromě pampiniformního plexu se nachází také plexus chámovodu a cremasterický plexus. Všechny tři plexusy jsou vzájemně propojeny komunikujícími žilami. Odtok z plexusů chámovodu a cremasterického plexu může být odváděn přímo do systému zevní iliakální žíly nebo přes hlubokou dolní epigastrickou žílu.

Ultrazvukové vyšetření začíná posouzením parenchymatózního průtoku krve varlete a jeho úponu. K tomu se používají režimy barevného Dopplerovského skenování, EDC a řízené EDC. Porovnává se symetrie stupně vaskularizace varlat i úponů. Trojrozměrný angiografický režim umožňuje co nejúplnější zobrazení cévního vzoru varlete. Tepny úponu je obtížnější vizualizovat. K tomu se používá režim EDC. Tepna přívěsku se dělí na 2 větve: přední, která zásobuje krev hlavou přívěsku, a zadní, která nese Rostoucí prevalence obliterujících onemocnění břišní aorty a periferních tepen, částečně v důsledku demografického posunu, který určuje významný nárůst počtu starších a senilních pacientů trpících běžnými formami cévních onemocnění ( ateroskleróza, hypertenze ) a zároveň závažnými souběžnými onemocněními, na jedné straně a úspěchy dosažené v rekonstrukční cévní chirurgii v posledních desetiletích, které poskytují možnost zavedení účinných metod restorativní chirurgické léčby do praxe, na straně druhé určují potřebu zlepšit neinvazivní diagnostiku periferních cévních lézí s cílem vybrat pacienty a na základě prognózy stanovit striktně definované indikace pro konkrétní typ léčby.

Indikace postupu

1. Otok šourku.
2. Trauma.
3. Zánět.
4. Bolest.
5. Nesestouplé varle (s hmatatelnou masou v oblasti třísel u chlapců a dospívajících).
6. Hematospermie.
7. Neplodnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příprava

Není nutná žádná příprava.

Poloha pacienta

• Pacient by si měl lehnout na záda. Zvedněte penis k břichu a přikryjte ho ručníkem. Gel naneste náhodně na šourek.

[ 6 ]

Výběr senzoru

• Pokud je to možné, použijte sektorovou sondu 7,5 MHz, zejména u dětí, nebo použijte sondu 5 MHz.

Technika Ultrazvuk šourku a varlat

Ultrazvuk šourkových orgánů začíná v poloze pacienta vleže na zádech pomocí ultrazvukového senzoru s frekvencí nejméně 7 MPa. Pokud je nutné vizualizovat rozšířené žíly pampiniformního plexu, provádí se vyšetření i ve stoje pacienta.

Vzhledem k nízkým rychlostem průtoku krve v normální tkáni varlat by se nemělo pokoušet detekovat nízkofrekvenční posuny. Varle a nadvarle by měly být vyšetřeny v podélném a příčném řezu. Tvar, velikost a echogenita by měly být porovnány s opačnou stranou. V normálním parenchymu je pozorován homogenní vzorec vnitřních ozvěn. Parenchym je obklopen echogenní kapsulí (tunica albuginea). Barevný režim by měl ukazovat stejnou perfuzi obou varlat. Typické Dopplerovské spektrum z testikulární tepny a intratestikulárních tepen ukazuje bifázický tok s antegrádní diastolickou složkou, což je známkou nízkého periferního odporu. Spektra ze supratecikulárních tepen mezi povrchovým tříselným prstencem a varlatem tuto diastolickou složku neobsahují. Spektra z kremasterických a eferentních tepen odrážejí cévní řečiště s vysokým periferním odporem.

U prepubertálních chlapců je někdy obtížné detekovat arteriální přítok kvůli malému objemu varlat a velmi nízkým rychlostem průtoku krve. Dopplerovský ultrazvuk normálního nadvarlete ukazuje velmi nízký průtok krve, proto se perfuze hodnotí porovnáním obou stran.

Normální výkon

Varle na echogramu je obvykle echopozitivní oválný útvar s jasnými, rovnoměrnými konturami a homogenní heterogenní strukturou. Jeho objem závisí na věku a u dospělého je obvykle 10-25 cm2 ^. Kolem varlete je vždy stanoveno malé množství tekutiny ve formě tenké vrstvy anechoického obsahu do 0,5 cm. Hlava jeho přívěsku je vizualizována nad horním pólem varlete a tělo a ocas jsou podél zadní plochy a u spodního pólu. Hlava přívěsku je zaoblený útvar o průměru až 1,5 cm. Tělo má tloušťku maximálně 0,5 cm. Nad přívěskem je viditelná spermatická šňůra.

1. Průměrná délka varlete u dospělých je 5 cm.
2. Průměrná tloušťka varlete je 3 cm.
3. Průměrný příčný průměr 2 cm.
4. Vertikální průměr 2,5 cm.

Nadvarle se nachází na spodním okraji varlete a je echogennější než varle. Obě varlata jsou v šourku oddělena hyperechogenní přepážkou. V šourkové dutině je často detekováno malé množství tekutiny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologie šourku na ultrazvuku

Jednostranné zvýšení

Jednostranné zvětšení může nastat u:

1. Hydrokéla. Tekutina v šourku obklopuje varle ve formě anechoické zóny různé tloušťky a umístění. Pokud se tekutina objeví v důsledku zánětu nebo poranění, může v ní být detekována suspenze, která při ultrazvukovém vyšetření dává vnitřní echostrukturu. Je také nutné pečlivě vyšetřit varle, aby se vyloučil skrytý maligní nádor.
2. Trauma a torze varlat.
3. Kýla.
4. Varikokéla.
5. Testikulární masy, tj. nádor nebo zánět. Většina testikulárních nádorů je maligních. Nádory mohou být hypoechogenní nebo hyperechogenní a varle může mít normální velikost nebo být zvětšené. Je nutné porovnat obě varlata, protože nádor může nahradit veškerou normální tkáň varlat a nádor je detekován pouze na základě rozdílu v echogenicitě obou varlat. Někdy mají varlata stejnou echogenicitu, ale při mírné kompresi mohou být detekovány malé nádory, které nejsou viditelné při normálním skenu. Je obtížné rozlišit mezi nádorem a zánětlivými změnami.

Hypoplazie nebo monorchismus

Pokud ultrazvukové vyšetření varle v šourku neodhalí, pak tam není. Pokud je při klinickém vyšetření v tříselném kanálu zjištěn útvar, pak ultrazvukové vyšetření pomůže určit polohu a velikost útvaru, ale často je obtížné rozlišit mezi tkání varlete a zvětšenou lymfatickou uzlinou. Pokud není útvar v tříselném kanálu při palpaci zjištěn, pak nemá smysl provádět ultrazvukové vyšetření.

Nadvarle

V nadvarleti se může nacházet zánět nebo cysty.

1. Epididymitida. Ultrazvukové vyšetření odhalí zvětšené a hypoechogenní nadvarle na postižené straně. Pokud je přítomna orchitida, bude varle také relativně hypoechogenní. U chronické epididymitidy lze detekovat jak hypo-, tak hyperechogenní strukturální změny.
2. Cysty nadvarlete. Cysty mohou být jednoduché nebo vícečetné, jsou spojeny s nadvarletem. Varlata nejsou změněna. Cysty nadvarlete je nutné odlišit od protáhlejších útvarů u varikokély.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syndrom akutního šourku

Hlavními onemocněními, která je třeba při akutní bolesti šourku podezřívat, jsou torze varlete a epididymitida. Je důležité stanovit rychlou diagnózu, protože torze varlete prochází nevratnými změnami během 4–6 hodin. Metodou volby v naléhavých situacích je Dopplerovský ultrazvuk.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zranění

Pokud je varle poškozeno, může být zvětšené nebo normální velikosti. Pokud je v šourku nadbytek tekutiny, musí být varle pečlivě vyšetřeno v různých rovinách, aby se vyloučilo poškození. Poškozené varle může mít nerovnoměrnou echostrukturu, zejména pokud je přítomen hematom nebo se tvoří absces. Krev v šourkové dutině se bude jevit jako tekutá struktura, často nerovnoměrná kvůli přítomnosti sraženin.

Torze varlat

Je poměrně obtížné diagnostikovat torzi na základě ultrazvukových dat, ale pokud je přerušeno normální prokrvení varlete, v akutním stádiu se zjistí snížení echogenicity postiženého varlete ve srovnání s kontralaterálním varletem. V šourkové dutině může být vizualizována tekutina (hydrokéla).

Nejdůležitějším ultrazvukovým příznakem v prvních hodinách po vzniku torze je absence nebo snížení perfuze na postižené straně ve srovnání s opačnou stranou.

Stupeň hypoperfuze na postižené straně závisí na délce a rozsahu torze. U subtotální torze (méně než 360°) může být v postiženém varleti detekována zbytková perfuze. V méně závažných případech předchází žilní obstrukce arteriální obstrukci, takže arteriální spektra lze zaznamenat z postiženého varlete, když nelze zaznamenat žilní spektra. V těchto případech je důležité mít podezření na torzi varlete a doporučuje se urgentní chirurgický zákrok, aby se zabránilo infarktu hemoragické tkáně. S pokračující torzí je zaznamenán zvýšený průtok krve v peritestikulární tkáni a kůži skrota, což by nemělo být zaměňováno s perfuzí varlete.

V B-módu jsou změny zaznamenány 6-8 hodin po nástupu klinických projevů. Varle se zvětšuje, jeho parenchym se stává nehomogenním. Kůže šourku na postižené straně ztlušťuje, může se vyvinout hydrokéla. Při spontánním rozkročení může být ischemický interval nahrazen kompenzačním zvýšením testikulární perfuze; v takových případech je torzi obtížné odlišit od epididymo-orchitidy. Při torzi úponu nebo ouška se také objevuje náhlá akutní bolest ve varlatě. Na ultrazvuku úpon obvykle vypadá echogenněji než parenchym varlete nebo úponu. Pomocí ultrazvukové dopplerografie je možné detekovat reaktivní zánět sousedních struktur varlete a úponu ve formě zvýšeného průtoku krve.

Kýla

Omentum, mesenterium nebo střevní kličky prolabující herniálním otvorem do šourkové dutiny obvykle způsobují vznik malé hydrokély. Střevní kličky budou ultrazvukovým vyšetřením stanoveny jako smíšená echogenní struktura na pozadí anechoické tekutiny. Pokud je ve střevě hustý obsah, budou stanoveny i hyperechoické zóny.

V případě dilatace žil odvodňujících varle a nadvarle echografie odhalí mnohočetné, klikaté, tubulární struktury s nízkou echografickou citlivostí podél periferie varlete, které je často zmenšené ve srovnání s normálním varletem. Varikokéla je častější na levé straně: varikokéla je často doprovázena neplodností. Je nutné vyšetřit varle, aby se vyloučil nádor: varikokélu je nutné také odlišit od spermatokély. Valsalvův manévr vyvolává dilataci varlatních žil.

Se zvýšením obsahu tekutiny v membránách se vyvíjí hydrokéla varlat, jejíž diagnostická přesnost ultrazvukem se blíží 100 %.

Nádory varlat tvoří asi 2 % všech novotvarů u mužů. Zpravidla se jedná o maligní nádory. U malých nádorů není varle zvětšené, je v něm zaznamenána pouze malá oblast, která se akustickými vlastnostmi mírně liší od zbytku parenchymu. U velkých nádorů se varle zvětšuje: je zaznamenána nerovnost jeho obrysu. Vnitřní struktura varlete se stává heterogenní. V podstatě se nádory varlat vyznačují heterogenní strukturou, převážně se sníženou echogenicitou. Echo-dopplerografie určuje patologické zvýšení průtoku krve v heterogenních oblastech. Přesnost diagnostiky nádorů varlat je 84,6 %. Echografie také umožňuje detekci metastáz rakoviny varlat v regionálních lymfatických uzlinách (pánvových, paraaortálních, parakaválních). Při kompresi močovodu zvětšenými lymfatickými uzlinami je pozorována dilatace ledvinové pánvičky a kalichů.

Fokální kalcifikace jsou definovány jako hyperechogenní oblasti se zadním akustickým stínem, zatímco intratumorální nekróza se jeví hypoechogenně. Dopplerovský ultrazvuk je další technikou v diagnostice nádorů varlat, protože ačkoli přítomnost lokální hyperperfúze v důsledku rozvoje patologické cévní sítě potvrzuje podezření na nádor, zároveň její absence nevylučuje samotný nádorový proces.

Echografie umožňuje diagnostikovat skrotální kýlu, která se také projevuje zvětšeným šourkem. Zároveň skanogramy ve zvětšeném šourku odhalují mnoho amorfních echostruktur, někdy s plynným obsahem, typických pro střevo.

Ultrazvuk pomáhá při diagnostice zánětlivých procesů ve varlatě a jeho přívěsku, cyst, varikokély, poranění šourkových orgánů; umožňuje detekci varlete při kryptorchismu.

Varikokéla

Vyšetření se provádí v poloze pacienta vleže na zádech i ve stoje. V druhém případě se vytváří zvýšený hydrostatický tlak, který rozšiřuje změněné žilní struktury, což usnadňuje jejich vizualizaci. V B-módovém ultrazvuku se varikokéla určuje jako rozšířené žíly piriformního plexu, podobné vermiformním anechoickým strukturám. Se zvýšením nitrobřišního tlaku během Valsalvova manévru lze detekovat reverzní průtok krve v testikulární žíle a žilách piriformního plexu, což se projevuje inverzí barev v barevném módu a změnou směru vzhledem k základně spektra. Rozšířené změněné žíly jsou během léčby zachovány, ale při ultrazvukové dopplerografii se průtok krve nedetekuje ani během Valsalvova manévru.

Rozšířené žilní plexy se nacházejí vně varlete, ale velká varikokéla může postihnout i intratestikulární žíly. Diferenciální diagnostika idiopatické varikokély od symptomatické varikokély je založena na ultrazvukovém vyšetření břišní dutiny s hledáním renálních a mediastinálních útvarů.

Epididymitida

Snímky v B-módu epididymitidy ukazují zvětšený útvar s heterogenním vzorem vnitřních ozvěn. Když se zánět rozšíří do varlete (epididymoorchitida), peritestikulární struktury se také stanou nehomogenními. Dopplerovský ultrazvuk odhaluje významné zvýšení perfuze postižených oblastí ve srovnání s opačnou stranou.

Dopplerovské spektrum na postižené straně také prochází charakteristickými změnami. Normálně je v přívěsku stanoven pouze malý diastolický průtok krve. Během zánětlivého procesu se cévní odpor v přívěsku snižuje, což vede k významnému zvýšení diastolického průtoku krve. Ve srovnání s nepostiženou stranou je index odporu nižší.

Vzhledem k individuálním rozdílům v indexech rezistence by se výsledky měly porovnávat s opačnou stranou, nikoli se standardními hodnotami. Při vzniku komplikací (absces, hemoragický infarkt) je obtížné odlišit zánět od traumatických změn nebo nádorů.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritické hodnocení

Zkušený specialista (který provedl více než 500 ultrazvukových Dopplerovských sonografií ledvinových tepen) dokáže při vyšetření pacienta nalačno identifikovat až 90 % všech ledvinových tepen. Toto číslo zahrnuje všechny terminální tepny ledvin, ale jejich vizualizace je slabinou ultrazvukové Dopplerovské sonografie. Tepna konce ledviny, která se nízko odděluje od iliakální tepny, není téměř nikdy viditelná.

Stenóza renální tepny je diagnostikována s využitím přímých a nepřímých kritérií se senzitivitou a specificitou 85–90 %. Pokud je stenóza renální tepny diagnostikována duplexním skenováním nebo je na ni klinicky podezření, měla by být provedena digitální subtrakční angiografie. Hodnota indexu odporu nižší než 0,80 v nestenózní kontralaterální ledvině je považována za příznivý prognostický znak. V takových případech existuje naděje, že léčba stenózy zlepší funkci ledvin a stabilizuje krevní tlak.

Dalšími metodami kontroly, kromě digitální subtrakční angiografie, zejména po perkutánní endoluminální angioplastice, jsou Dopplerovský ultrazvuk a MRA. Možnosti druhé jmenované jsou však omezeny v přítomnosti cévní klipsy nebo stentu, protože v magnetickém poli produkují signální dutiny. V těchto případech může MRA poskytnout pouze nepřímé informace o restenóze na základě různých kontrastních časů obou ledvin. V některých případech je Dopplerovský ultrazvuk lepší než angiografie. Kromě schopnosti měřit objem průtoku krve je možné určit příčinu stenózy, například kompresi hematomem. Pokud je znám objem průtoku krve, lze hemodynamický význam stenózy určit s lepší kvalitou než pomocí angiografie. V těchto případech lze Dopplerovský ultrazvuk použít k vyhodnocení středně těžkých až těžkých stenóz s dobrými charakteristikami průtoku krve. Prospektivní a randomizované studie ukázaly, že pravidelný Dopplerovský ultrazvuk v 6měsíčních intervalech s profylaktickou dilatací více než 50 % stenóz vede k významnému snížení incidence okluze stentu a nákladů na léčbu.

U pacientů s erektilní dysfunkcí je Dopplerovský ultrazvuk lepší než tradiční Dopplerovský ultrazvuk, protože dokáže vyhodnotit morfologii penisu a kvantifikovat rychlost průtoku krve. Dopplerovský ultrazvuk umožňuje přesnou diagnózu arteriální dysfunkce, ale diagnostika žilní insuficience je obtížná kvůli nedostatku normálních hodnot enddiastolické rychlosti a indexu odporu. Pokud existuje podezření na žilní odtok jako příčinu erektilní dysfunkce, měl by být ultrazvuk doplněn kavernozometrií a kavernozografií.

O etiologii erektilní dysfunkce a metodách léčby se vedou určité debaty. Většina pacientů dobře reaguje na intrakavernózní autoinjekční terapii nebo perorální léky.

Vzhledem k neinvazivitě a jednoduchosti techniky nahrazuje ultrazvuková dopplerografie radionuklidovou metodu v diferenciální diagnostice akutního skrotálního syndromu a je považována za metodu volby. Ultrazvuková dopplerografie však ne vždy poskytuje ekvivalentní data. Ultrazvuková dopplerografie je lepší než B-mód u poranění varlat a v diagnostice varikokély. K diagnostice nádorů a určení polohy nesestouplého varlete by se měl používat tradiční ultrazvuk nebo magnetická rezonance.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]