Torze varlat

Testikulární torze je patologické zkroucení spermií způsobené rotací mezorchia (záhyby mezi varlatem a jeho přívěskem), což vede k poškození nebo nekróze tkáně varlat.

Epidemiologie

K torzi testikulární dochází s frekvencí 1 z 500 pacientů na urologických klinikách.

V prvních 10 letech života je testikulární torze zaznamenána ve 20% případů a po 10 letech a před pubertou - v 50%. Hlavní místo v etiopatogenezi akutních testikulárních onemocnění u dětí je tedy obsazeno mechanickými faktory, jako je například testikulární torze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny kroucení varlat

Provokujícím faktorem zkroucení varlat mohou být poranění a otlaky šourku, náhlé pohyby, napětí břicha, což vede k reflexní kontrakci svalů, které zvedají varle. Nedostatek normálního připevnění varlata ke dnu šourku - anomálie, která se vyskytuje během doby připevnění přívěsku na varle - vede k porušení vzájemné fixace, což znamená oddělení těchto dvou entit. Varlata je vystavena kroucení v případě malformací spojených s porušením její migrace do šourku (kryptorchismus).

[7], [8], [9]

Patogeneze

Varlela se otáčí kolem svislé osy. Jestliže rotace varlat spolu se spermatickým kordem přesáhne 180 °, krevní oběh je narušen ve varle, vzniká mnoho krvácení, dochází k venózní trombóze spermatického kordu, dochází k serózní hemoragické transudátu v dutině vlastní membrány varlat; kůže šourku se stává edematózní.

Extravaginální, nebo suprashell, testikulární torze nastává spolu s jeho membránami. Varleta ve vztahu k vaginálnímu procesu pobřišnice se nachází mesoperitoneálně a jeho fixace není porušena. Rozhodující roli ve vývoji této formy testikulární torze nehraje její vývojová vada, ale morfologická nezralost spermatického kordu a okolních tkání - hypertonicita svalu, který zvedá varle, drobivost adhezí membrán mezi nimi, krátký široký tříselný kanál s téměř přímým směrem.

Intravaginální nebo intratekální testikulární torze (intravaginální forma) se vyskytuje v dutině vlastní vaginální membrány. Je pozorován u dětí starších 3 let, zejména ve věku 10-16 let. Torze varlata se vyskytuje následovně. S kontrakcí svalu, který zvedne varle, se spolu s okolními skořápkami zvedne a udělá rotační pohyb. Tuhost a hustota adhezí membrán, stejně jako tříselný kanál, který těsně zakrývá spermiální šňůru ve formě zkumavky (u starších dětí), nedovolují, aby se varle otočila kolem osy, takže v určitém bodě se rotace zastaví.

Varlata, která má dlouhou mezentérii a v důsledku toho má vysokou pohyblivost uvnitř dutiny vaginálního procesu pobřišnice, se stále otáčí setrvačností. Pak se svalová vlákna uvolní. Varlata, zvednutá do horní části dutiny šourku, je upevněna a držena v konvexních částech ve vodorovné poloze. S další kontrakcí svalu, který zvedne varle, inverze pokračuje. Čím delší mesenterie a čím větší je síla kontrakce svalů, které zvedají varle, a čím větší je hmotnost varlata, tím výraznější je stupeň zkroucení.

Autoři vysvětlují zvýšení četnosti intranaginálních zvratů v předpubertálním a pubertálním období disproporcionálním nárůstem hmotnosti varlat v tomto věku. To ukazuje, že mechanismus intravaginální torze varlata spolu s dalšími faktory hraje určitou roli v nerovnováze reprodukčního aparátu.

[10], [11], [12]

Symptomy kroucení varlat

Torze varlat varlat je akutní. Ty se projevují ostrými bolestmi ve varle, v odpovídající polovině šourku, vyzařujícími do oblasti třísla; někdy doprovázené nevolností, zvracením a kollaptoidním stavem.

Příznaky testikulární torze závisí na délce onemocnění a věku dítěte. U novorozenců se nejčastěji vyskytuje torze varlat při počátečním fyzickém vyšetření jako bezbolestné zvýšení poloviny šourku. Často je pozorována hyperemie nebo blanšírování kůže šourku, stejně jako hydrokele. Kojenci jsou neklidní, křičí, odmítají prsa. Starší děti si stěžují na symptomy testikulární torze, jako jsou:  bolest v břiše  a v oblasti slabin. U vnějšího tříselného prstence nebo horní třetiny šourku se objevuje bolestivá tvorba podobná nádoru. V budoucnu se zkroucené varle zvedne a při pokusu o jeho zvýšení je bolest zvýšená (Prenův symptom).

[13], [14]

Komplikace testikulární torze a její hydatid

Velmi důležitý je problém prevence, včasné diagnostiky a léčby akutních onemocnění šourkových orgánů. Za prvé, 77-87,3% případů jsou lidé v produktivním věku od 20 do 40 let; za druhé, u 40-80% pacientů, u kterých došlo k akutním onemocněním šourkových orgánů, dochází k atrofii spermatogenního epitelu a v důsledku toho k  neplodnosti. Konzervativní léčba testikulární torze končí atrofií varlat a později operativní buď s odstraněním varle nebo epididymií nebo s její atrofií.

Příčiny  atrofie varlat  po epilepsii:

• přímý škodlivý účinek etiologického faktoru na parenchym;
• porušení bariéry krevního testisu s rozvojem autoimunitní agrese;
• rozvoj ischemické nekrózy.

Klinické a morfologické studie ukázaly, že ve všech formách akutních onemocnění šourkových orgánů dochází v mnoha ohledech k identickým procesům. Projevující se charakteristickým klinickým obrazem a změnami neurodystrofické tkáně. Akutní onemocnění šourku způsobují převážně identická porušení spermatogeneze, vyjádřená v prosperitě, porušování obsahu mikroprvkového složení ejakulátu, zmenšování plochy jádra a hlavy spermií, snižování obsahu DNA v nich.

Ischemická nekróza je v tomto případě výsledkem edému parenchymu, jeho albuminu. To vše odůvodňuje v posledních letech tendenci k včasné chirurgické léčbě akutních onemocnění orgánů šourku, protože umožňuje rychle odstranit ischémii, včas odhalit nemoc, a tím zachovat funkční schopnost varlat. Včasná chirurgická léčba je indikována pro silnou bolest, rozvoj reaktivní kapky varlat, hnisavý zánět a podezření na rupturu šourkových orgánů, kroucení varlat, hydatiditidu a její příval.

[15], [16], [17], [18], [19]

Formuláře

Existují dvě formy testikulární torze.

• Extravaginální testikulární torze (nad parietální vazbou letáku vaginálního procesu peritoneum) je pozorována u dětí mladších než 1 rok;
• Intravaginální testikulární torze - vyskytuje se častěji u dětí než u dospělých.

[20], [21]

Diagnostika kroucení varlat

Je nutné pečlivě sbírat historii onemocnění. Je třeba poznamenat faktory, jako je nedávné trauma šourku, dysurie, hematurie, propuštění z močové trubice, sexuální aktivity a doba, která uplynula od nástupu klinických projevů.

[22], [23], [24], [25]

Klinická diagnostika testikulární torze

Je nutné vyšetřit břišní dutinu, genitálie a provést  rektální vyšetření. Zvláštní pozornost by měla být věnována přítomnosti nebo nepřítomnosti výtoku z močové trubice, umístění postiženého varlata a jeho osy, přítomnosti nebo nepřítomnosti hydrokély na opačné straně, přítomnosti indurace nebo přebytečné tkáně ve varle nebo jeho přívěsku, změně barvy šourku.

Varlata jsou obvykle palpována na horním okraji šourku, který je spojen se zkrácením spermatické šňůry. Palpace šourku je mírně bolestivá. Někdy, když otočíte přívěsek umístěný před varlat. Semenná šňůra v důsledku torze zesílila. Následně je pozorován otok a hyperémie šourku. V důsledku zhoršené lymfatické drenáže je zde sekundární hydrocele.

[26],

Laboratorní diagnostika testikulární torze

K vyloučení infekce je nutné provést vyšetření moči

[27], [28], [29]

Instrumentální diagnostika testikulární torze

S  Dopplerovým ultrazvukem  je jasně viditelná architektonika varlat a jeho přívěsek, zkušený lékař může získat důkaz o přítomnosti nebo nepřítomnosti krevního oběhu ve varle.

Echograficky je testikulární torze charakterizována nehomogenitou parenchymálního obrazu s nepravidelným střídáním hyper- a hyposhogenních oblastí, zahuštěním inkubačních tkání šourku, edematózním hyper-echogenním výsledkem a malým množstvím hydrokele. V rané fázi nemusí být změny v režimu šedé stupnice detekovány echografií nebo nejsou specifické (změna hustoty ozvěny). Později se zaznamená změna struktury (infarkt a krvácení). Srovnávací studie ukázaly, že varlata s nezměněnou hustotou ozvěny během operace se jeví jako životaschopná a varlata, která jsou hypochogenní nebo heterogenní v echogenitě, nejsou životaschopná.

Všechny ostatní echografické znaky (velikost, krevní zásoba a tloušťka kůže šourku, přítomnost reaktivní hydrokély) jsou prognostické nevýznamné. Je nutné použít Dopplerovské mapování tkáně (energie). Studie by měla být prováděna symetricky, aby se identifikovaly minimální změny, jako je například neúplná torze nebo spontánní rozlišení. V postiženém orgánu je průtok krve vyčerpán a není ani zcela detekován (se zánětem, zvýšením průtoku krve). Spontánní eliminace torze vede k reaktivnímu zvýšení průtoku krve, jasně viditelnému ve srovnání s předchozími studiemi.

Za účelem stanovení povahy obsahu membrán (krev, exsudát) proveďte diafanoskopii a diagnostickou punkci.

[30]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika testikulární torze se provádí s  orchitis  (zánět varlat), komplikující infekční parotitidy a alergickým angioedémem. V posledně uvedeném je zpravidla celé šourky zvětšeny, kapalina proniká všemi vrstvami a pod ztenčenou kůží tvoří vodní bublinu.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Léčba kroucení varlat

Neléčebná léčba testikulární torze

U 2-3% pacientů může být torze eliminována v prvních hodinách onemocnění. Prováděním venkovní ruční detekce.

[38], [39]

Externí ruční odhození varlat

Pacient je umístěn na zádech, které provádějí ve směru opačném než inverze varlata. Je třeba mít na paměti, že pravé varle se otáčí ve směru hodinových ručiček, levý proti. Vhodným vodítkem při volbě směru odvíjení varlata je šikmá linie šourku. Varlata s míchanou tkání je uchopena a otočena o 180 ° ve směru opačném k stehu šourku kůže šourku. Zároveň produkují lehkou trakci po varle. Poté se spustí a manipulace se několikrát opakuje.

Při úspěšném odcizení mizí nebo významně klesá bolest varlat. Stává se mobilnější, zaujímá obvyklou pozici v šourku. V případě neúčinnosti konzervativní detorie během 1-2 minut je manipulace zastavena a pacient je obsluhován. Čím dřívější je detekce a čím starší dítě, tím lepší výsledek operace.

[40], [41], [42], [43], [44]

Chirurgická léčba testikulární torze

Pokud ultrazvuk nelze provést nebo výsledky jeho aplikace jsou nejisté, je indikován chirurgický zákrok.

U edematózního šourového syndromu je nutná urgentní operace, protože varle je velmi citlivá na ischémii a může rychle umřít (nevratné změny nastanou po 6 hodinách).

Volba přístupu závisí na tvaru odbočky a věku dítěte. U novorozenců a kojenců se používá inguinální přístup, protože mají extravaginální torzní formu. U starších dětí au dospělých převažuje intravaginální forma, proto je přístup přes šourek výhodnější.

[45], [46], [47]

Technika torze varlat

Ve všech případech je varlata vystavena albuginea, což umožňuje širokou resekci a určuje se tvar inverze. Varlata je dislokována do rány, vyvolává detorci a hodnotí její životaschopnost. Pro zlepšení mikrocirkulace a stanovení konzervace varlat se doporučuje injikovat do oblasti spermatické šňůry 10-20 ml 0,25-0,5% roztoku prokainu (novokainu) heparinem sodným. Pokud se krevní oběh nezlepší do 15 minut poté, je indikována orchiektomie. Pro zlepšení krevního oběhu se 20 až 30 minut používají tepelné obklady s izotonickým roztokem chloridu sodného. Když je krevní oběh obnoven, varle získává normální barvu.

Varlata je odstraněna pouze s její úplnou nekrózou. Pokud je obtížné vyřešit otázku životaschopnosti postiženého varlata. Ya.B. Yudin. A.F. Sakhovský doporučuje na operačním stole test transilluminace varlat. Průsvit varlata ukazuje jeho životaschopnost. V nepřítomnosti příznaku průsvitnosti autoři doporučují provést řez ve varlatech varlat u spodního pólu; krvácení z cév této membrány ukazuje životaschopnost organismu.

Nekrotizované varle, navzdory opatřením ke zlepšení vaskularizace, nemění barvu. Pulzace cév pod místem uškrcení chybí, cévy albug tuniky nekrvácí. Uložená varlata se sešívá se dvěma nebo třemi stehy k šourku septa dolním vazem přívěsku, aniž by se napínaly prvky spermatické šňůry.

Do rány se zavádí drenážní trubka, jako je tomu u akutní epilensis, a trvalé zavlažování antibiotiky je stanoveno na 2-3 dny v závislosti na závažnosti destruktivních změn a zánětlivém procesu.

V případě testikulární torze s kryptorchidismem po detorci se provádějí výše uvedená opatření. Atrofované varle se odstraní, životaschopné varle se sníží na šourek a fixují.

Další řízení

V pooperačním období jsou pacientům předepsány senzibilizátory, fyzioterapie, léky, které normalizují mikrocirkulaci v poškozeném orgánu (denní blokáda spermií Novocain, intramuskulární podání heparinu sodného, reopolyglucinu atd.). Aby se snížila propustnost krevní testovací bariéry v pooperačním období, je pacientům předepsána kyselina acetylsalicylová (0,3–1,5 g denně) po dobu 6–7 dnů.

V případě potřeby lze v následující praxi použít preventivní orchidopexii z opačné strany, aby se v budoucnu zabránilo testikulární torzi.

Je prokázáno, že zatímco mrtvé varle je v dlouhodobém období onemocnění zachováno, spermatické protilátky se objevují v těle pacienta, testikulární torze se rozšiřuje na kontralaterální varle, což nakonec vede k neplodnosti.

[48], [49], [50]