Epididymitida, orchitida, orchoepididymitida.

Epididymitida (zánět nadvarlete) se projevuje bolestí a otokem, téměř vždy jednostranným, rozvíjejícím se akutně. Často jsou do zánětlivého procesu zapojena i varlata (orchiepididymitida). Na druhou stranu se zánět z varlete (zejména virová orchitida) často šíří do nadvarlete. Orchitida a epididymitida se v závislosti na rychlosti vývoje a klinickém průběhu dělí na akutní a chronickou.

Kódy MKN-10

• N45.0. Orchitida, epididymitida a epididymoorchitida s abscesem.
• N51.1. Onemocnění varlete a nadvarlete při nemocech zařazených jinde.

Epidemiologie

Nejčastěji se epididymitida vyvíjí v důsledku infekce vstupující do přívěsku hematogenní cestou jako komplikace infekčních onemocnění ( chřipka, tonzilitida, pneumonie atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Důvody

U epididymitidy způsobené pohlavně přenosnými infekcemi se infekce šíří z močové trubice a močového měchýře.

U nespecifické granulomatózní orchitidy se předpokládá, že chronický zánět je způsoben autoimunitními reakcemi. Orchitida u dětí a orchitida způsobená příušnicemi mají hematogenní původ. Orchiepididymitida se také vyskytuje u některých systémových infekcí, jako je tuberkulóza, syfilis, brucelóza a kryptokokóza.

Infekce se často dostává do nadvarlete přes chámovod v důsledku jeho antiperistaltických kontrakcí, během zánětlivého procesu v močové trubici, stejně jako během jejího bužování nebo poškození při instrumentálním vyšetření. Stejné podmínky vznikají i při dlouhodobém pobytu katétru v močové trubici.

Nadvarle je zhutněné, zvětšené a větší než varle v důsledku zánětlivé infiltrace a edému v důsledku stlačení krevních a lymfatických cév. Na příčném řezu je tmavě červené barvy s hlenovým nebo hlenohnisavým exsudátem. Tubuly nadvarlete jsou rozšířené a obsahují hlenohnisavý obsah. Chámovod je ztluštělý, infiltrovaný (deferentitida), jeho lumen je zúžený a obsahuje stejný zánětlivý exsudát jako v tubulech nadvarlete. Do zánětlivého procesu jsou často zapojeny i membrány chámovodu (funikulitida). Je obtížné stanovit etiologii epididymitidy. Chronický zánět se zhutněním se vyvíjí u 15 % pacientů s akutní epididymitidou. Pokud je postiženo varle, může chronický zánět vést k jeho atrofii a zhoršené spermatogenezi. Nejsou k dispozici žádné nové údaje o incidenci a prevalenci epididymitidy. Akutní epididymitida u mladých mužů je spojena se sexuální aktivitou a infekcí u partnerky.

Nejčastějším typem orchitidy, orchitida způsobená příušnicemi, se vyvíjí u 20–30 % postpubertálních pacientů, kteří prodělali epidemické příušnice. V 10 % případů je zánět nadvarlete způsoben traumatem nadvarlete.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky epididymitidy, orchitidy a orchiepididymitidy

Při akutní epididymitidě začíná zánět a otok v ocasu nadvarlete a může se rozšířit do zbytku nadvarlete a tkáně varlat. Chřestní šňůra je oteklá a citlivá. Všichni muži s epididymitidou způsobenou pohlavně přenosnými patogeny mají v anamnéze pohlavní styk, ke kterému mohlo dojít několik měsíců před objevením se příznaků. Pokud je pacient vyšetřen ihned po odběru vzorku moči k testu, nemusí být příznaky uretritidy nebo výtok z močové trubice patrné, protože během močení se z močové trubice vyplavují bílé krvinky a bakterie.

Akutní epididymitida začíná náhle rychle se zvětšujícím se zvětšením nadvarlete, ostrými bolestmi v něm, zvýšením tělesné teploty na 38-40 °C a zimnicí. Zánět a otok se šíří do membrán varlete a šourku, v důsledku čehož se kůže šourku natahuje, ztrácí své vrstvy, hyperemuje a může se objevit reaktivní hydrokéla membrán varlete. Bolest vyzařuje do třísel, někdy do bederní oblasti a křížové kosti, prudce se zesiluje při pohybu a nutí pacienty zůstat na lůžku.

Nespecifická epilidymitida je někdy obtížně odlišitelná od tuberkulózy nadvarlete na základě klinického obrazu onemocnění a objektivních vyšetřovacích dat. U obou typů epididymitidy lze pozorovat zvětšení orgánu, ložisková zhutnění a jeho tuberkulózu. Jasné změny v chámovodu, výskyt hnisavých skrotálních píštělí se současnou přítomností jiného tuberkulózního ložiska v těle, detekce Mycobacterium tuberculosis v moči nebo hnisavý výtok ze skrotálních píštělí s přetrvávající kyselou močí svědčí o tuberkulózní povaze ložiska. Detekce Mycobacterium tuberculosis v datech z punkce nebo biopsie nadvarlete má pro diferenciální diagnostiku rozhodující význam.

Při mírné trpké bolesti a subfebrilní teplotě se na omezené oblasti přívěsku, nejčastěji v oblasti ocasu, objeví ucpání. Poté se proces šíří do celého přívěsku. Při zánětu přívěsku je často postižen chámovod. Palpace odhalí hladký, hustý vývod, který sahá až k vnějšímu otvoru tříselného kanálu. Někdy jej lze nahmatat při rektálním vyšetření v blízkosti prostaty. Při zánětu chámovodu se může vyvinout funikulitida.

Akutní období onemocnění trvá 5-7 dní, po kterém bolest ustupuje, tělesná teplota klesá, otok šourku a zánětlivý infiltrát se zmenšují. Přívěsek však zůstává zvětšený, hustý a bolestivý při palpaci ještě několik týdnů.

Diagnostika

Bakteriální etiologie epididymitidy je diagnostikována mikroskopií Gramem barvených nátěrů z močové trubice. Přítomnost intracelulárních gramnegativních diplokoků v nátěru je charakteristická pro infekci způsobenou N. gonorrhoeae. Detekce pouze leukocytů v nátěru naznačuje negonokokovou uretritidu. Pokud existuje podezření na orchitidu způsobenou příušnicemi, diagnóza bude potvrzena anamnézou příušnic a detekcí specifických IgM v krevním séru.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciální diagnostika

Toto onemocnění je nutné odlišit od orchitidy, epididymitidy, hnisající cysty spermatické šňůry a strangulované tříselné kýly. Je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi epididymitidou a torzí spermatické šňůry s využitím všech dostupných informací, včetně věku pacienta, anamnézy uretritidy, klinických údajů a Dopplerovského vyšetření varlat. Zvýšená poloha šourku při torzi spermatické šňůry nesnižuje bolest, jako u epididymitidy, ale naopak ji zvyšuje (Prehnův příznak).

Izolované zvětšení varlat se vyskytuje u nádorů, stejně jako u brucelózy, u které se velmi často pozoruje souběžná hydrokéla varlat.

Někdy je diferenciální diagnóza s nádorem možná pouze během operace s využitím metody urgentní biopsie a histologického vyšetření.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba epididymitidy, orchitidy, orchiepididymitidy

Pouze několik studií bylo provedeno za účelem zkoumání penetrace antimikrobiálních látek do tkáně lidských varlat a nadvarlat. Ze studovaných léků byly nejpříznivější vlastnosti zjištěny u fluorochinolonů, makrolidů a cefalosporinů.

Volba antibiotika by měla vycházet z empirického poznatku, že u mladých sexuálně aktivních mužů je příčinou onemocnění obvykle C. trachomatis a u starších mužů s adenomem prostaty nebo jinými poruchami močení jsou nejčastěji příčinou tradiční uropatogeny. Studie porovnávající výsledky mikrobiologického hodnocení materiálu získaného punkcí nadvarlete, stěrů z močové trubice a moči prokázaly velmi dobrou korelaci. Proto by před zahájením antibiotické terapie měl být odebrán stěr z močové trubice nebo proveden spermiogram pro kultivační vyšetření.

Nefarmakologická léčba

Podpůrná terapie zahrnuje klid na lůžku, zvednuté varlata a protizánětlivé léky. Pokud je patogen uropatogenní, je třeba k prevenci relapsu infekce provést důkladné vyšetření k identifikaci poruch močení. Po ústupu zánětlivého procesu se k vyřešení zánětlivého infiltrátu předepisuje teplo ve formě hřejivého obkladu na šourku, diatermie nebo UHF.

Léčba drogové závislosti

Léky volby jsou fluorochinolony, a to díky jejich širokému spektru účinku a dobré penetraci do tkání urogenitálního systému. Makrolidy lze použít jako alternativní léky.

Předpověď

U nespecifické epididymitidy je prognóza příznivá. V případě recidivy onemocnění se může vyvinout obstrukce ouška a chámovodu a v případě bilaterálních lézí neplodnost.

[ 24 ], [ 25 ]