Chřipka

Chřipka (Grippus, Influenza) je akutní infekční onemocnění s aerosolovým mechanismem přenosu patogenu, charakterizované masovým šířením, krátkodobou horečkou, intoxikací a poškozením dýchacích cest a také vysokou četností komplikací.

Chřipka je specifické akutní respirační virové onemocnění dýchacích cest s vysokou horečkou, rýmou, kašlem, bolestí hlavy a malátností. Vyskytuje se převážně ve formě epidemií v zimě. Během epidemií je možné úmrtí, zejména u rizikových pacientů (například u osob v organizovaných skupinách, u starších osob, s plicním srdečním selháním, v pozdním těhotenství). V závažných případech se pozoruje silná slabost, hemoragická bronchitida a zápal plic. Chřipka je obvykle diagnostikována klinicky. Chřipce lze předcházet každoročním očkováním. Podává se pacientům s vysokým rizikem onemocnění, zdravotnickému personálu, osobám s velkým počtem kontaktů a dětem od 6 do 24 měsíců. Chřipka typu A a B se léčí zanamivirem (inhibitor neuraminidázy) a aceltamivirem; chřipka A se léčí amantadinem a rimantadinem.

Kód MKN-10

• J10. Chřipka způsobená identifikovaným virem chřipky.
  • J10.0. Chřipka s pneumonií, identifikovaný virus chřipky.
  • J10.1. Chřipka s dalšími respiračními projevy, virus chřipky identifikovaný.
  • J10.8. Chřipka s dalšími projevy, virus chřipky identifikovaný.
• J11. Chřipka, virus neidentifikován.
  • J11.0. Chřipka s pneumonií, virus nebyl identifikován.
  • J11.1 Chřipka s dalšími respiračními projevy, virus neidentifikovaný.
  • J11.8. Chřipka s jinými projevy, virus nebyl identifikován.

Chřipka: epidemiologie

Každý rok koncem podzimu - začátkem zimy způsobuje virus chřipky sporadický nárůst výskytu onemocnění. Velké epidemie se ve Spojených státech vyskytují přibližně každé 2–3 roky. Virus chřipky A způsobuje akutní chřipku. Virus chřipky B způsobuje mírnou chřipku. Může však způsobit epidemie s 3–5letým cyklem. Obvykle je epidemie způsobena jedním sérotypem, i když v jednom regionu se mohou vyskytovat různé viry a způsobovat onemocnění současně nebo se navzájem nahrazovat; a jeden může dominovat.

Sezónní chřipka má často dvě vlny: první mezi školáky a těmi, kteří s nimi přicházejí do kontaktu (obvykle mladí lidé), a druhou mezi lidmi z uzavřených kolektivů a těmi, kteří jsou neustále doma (zejména starší lidé).

Chřipka se šíří z člověka na člověka vzduchem (nejvýznamnější cesta); navíc se kapénky obsahující virus mohou usazovat na předmětech a také způsobovat infekci.

Chřipka je závažná u lidí s kardiovaskulárními a plicními onemocněními, metabolickými onemocněními (diabetes mellitus) vyžadujícími neustálý lékařský dohled, selháním ledvin, hemoglobinopatiemi a imunodeficiencí. Závažná chřipka s fatálním koncem se vyskytuje také u těhotných žen ve 2. a 3. trimestru, malých dětí (mladších 24 měsíců), starších osob (nad 65 let) a ležících pacientů.

Co způsobuje chřipku?

Chřipka je onemocnění způsobené virem chřipky a použití tohoto termínu pro onemocnění způsobená jinými respiračními viry je nevhodné. Viry chřipky se klasifikují podle svých nukleoproteinů a proteinové matrice na typy A, B a C. Virus chřipky C nezpůsobuje typickou chřipku a není zde diskutován.

Nukleokapsida je pokryta membránou obsahující dva hlavní glykoproteiny, z nichž jeden má hemaglutininovou (HA) aktivitu a druhý neuraminidázovou (NA) enzymovou aktivitu. Hemaglutinin umožňuje viru vazbu na buňku. Virus je buňkou absorbován endocytózou, její membrána se spojí s endosomální membránou a genetický materiál se uvolní do cytoplazmy. Uvnitř buňky dochází k replikaci a z výsledných virových složek na povrchu buňky se sestavují nové viriony, které se za účasti virové neuraminidázy (odstraňuje sialové kyseliny z povrchu hostitelské buňky) oddělují. Malé mutace v těchto aglutininech vedou k vysoké frekvenci tvorby nových virových sérotypů (antigenní drift). Důsledkem je snížení ochranného účinku protilátek, které vznikly při kontaktu s předchozími sérotypy. Na rozdíl od antigenního driftu jsou velké mutace glykoproteinů viru chřipky A (antigenní posun) déle trvající (10–40 let za posledních 100 let); V populaci tedy neexistuje imunita vůči novému viru, což je příčinou pandemií.

Jaké jsou příznaky chřipky?

Chřipka má inkubační dobu 1–4 dny (v průměru 48 hodin). V mírných případech se příznaky podobají nachlazení (bolest v krku, rýma), mírné konjunktivitidě. Chřipka začíná náhle zimnicí a zvýšením teploty na 39–39,5 °C, objevuje se silná slabost a celková bolest (nejvýraznější v zádech a nohou). Pacienta však trápí zejména bolesti hlavy, často kombinované se světloplachostí a retrobulbární bolestí. Zpočátku mohou být příznaky chřipky z dýchacích cest mírné, omezené na bolest v krku, pálení za hrudní kostí, suchý kašel a někdy i rýmu. Později převládají příznaky chřipky, odrážející poškození dolních cest dýchacích; kašel se zesiluje a stává se produktivním. Děti mohou mít nevolnost a zvracení. Obvykle po 2–3 dnech akutní příznaky chřipky vymizí a teplota klesá, ale může trvat až 5 dní bez komplikací. Obvykle je narušena bronchociliární drenáž a bronchiální rezistence. Slabost, pocení a únava nezmizí několik dní, někdy i týdnů.

Mezi příznaky pneumonie patří dušnost, výskyt hnisavého nebo krvavého sputa, cyanóza, hemoptýza, sípání a sekundární zvýšení teploty nebo relaps.

Někdy, obvykle během období rekonvalescence, může být chřipka komplikována onemocněními, jako je encefalitida, myokarditida a myoglobinurie. Příčiny nejsou jasné, ale tyto komplikace jsou častější u chřipky A. Reyův syndrom, charakterizovaný encefalopatií, ztučněním jater, hypoglykémií a lipidémií, je spojován s epidemiemi chřipky A, zejména u dětí, které užívaly aspirin.

Jak se chřipka diagnostikuje?

Chřipka se diagnostikuje na základě klinického obrazu onemocnění a epidemiologické situace v komunitě. Přestože je k dispozici mnoho diagnostických testů, jejich citlivost a specificita se v jednotlivých studiích značně liší. Použití těchto testů u specifické skupiny pacientů přineslo protichůdné výsledky. Specifičtější diagnóza chřipky se stanoví pomocí buněčné kultury nosohltanových škrábů a stanovením titrů protilátek v párových sérech. Tyto testy vyžadují 2 dny nebo více a jsou nezbytné k posouzení epidemické situace a určení sérotypu viru.

Při zjištění příznaků poškození dolních cest dýchacích, jako je dušnost, hypoxie, sípání v plicích, se provádějí rentgenová vyšetření k vyloučení pneumonie, která často doprovází chřipku. Typická primární chřipková pneumonie je zjištěna jako difúzní intersticiální infiltráty nebo se projevuje jako syndrom akutní respirační tísně. Sekundární bakteriální pneumonie je častěji fokální nebo lobární.

Jak se léčí chřipka?

Nekomplikovaná chřipka obvykle odezní, i když to může trvat 1–2 týdny. U některých pacientů, zejména u těch ve výše uvedených vysoce rizikových skupinách, může virová pneumonie a další komplikace vést k úmrtí. Antivirová léčba chřipky v těchto případech není známa. Specifická antimikrobiální chemoterapie snižuje úmrtnost na těžkou sekundární pneumonii.

Ve většině případů se chřipka léčí symptomaticky, indikován je klid a odpočinek na lůžku, dostatek tekutin, antipyretika, u dětí je však třeba se vyhnout aspirinu.

Antivirotika podávaná do 1–2 dnů od nástupu příznaků mohou zkrátit jejich trvání. Chřipka se také léčí antivirotiky, které se doporučují pacientům s vysokým rizikem, u kterých se objeví příznaky podobné chřipce, ale neexistují žádné důkazy o tom, že by tato léčba byla účinná.

Při léčbě chřipky se často vyvine rezistence na amantadin a rimantadin a rezistence na kterýkoli z nich činí oba léky neúčinnými. Rezistence, která se vyvine během léčby, neovlivňuje účinnost léčby u ostatních pacientů, ale může vést k přenosu rezistentních virů. Rezistence na aceltamivir a zanamivir není klinicky významná. Bylo prokázáno, že aceltamivir snižuje výskyt zánětu středního ucha u dětí, ale neexistují žádné další důkazy o tom, že léčba chřipky předchází komplikacím.

Chřipka typu A se léčí amantadinem a rimantadinem; tyto léky inhibují penetraci viru do buňky. Léčba chřipky se ukončuje po 3–5 dnech nebo 1–2 dnech po odeznění příznaků. U obou léků se podává 100 mg dvakrát denně. Aby se eliminovaly nežádoucí účinky způsobené akumulací léku, dávka se u dětí snižuje (2,5 mg/kg dvakrát denně, ale ne více než 150 mg denně u dětí do 10 let nebo 200 mg denně u dětí starších 10 let). U pacientů s poruchou funkce ledvin se dávka vypočítává na základě clearance kreatininu. V případě poruchy funkce jater by dávka rimantadinu neměla překročit 100 mg denně. Na dávce závislé účinky na centrální nervový systém se vyskytují u 10 % jedinců užívajících amantadin (způsobuje zvýšenou excitabilitu, nespavost) a u 2 % pacientů užívajících rimantadin. Tyto účinky lze pozorovat do 48 hodin po zahájení léčby, jsou nejvýraznější u starších osob a u jedinců s patologií CNS nebo poruchou funkce ledvin a při dalším užívání často mizí. Mohou se také objevit anorexie, nevolnost a zácpa.

Chřipka A a B se léčí také inhibitory neuraminidázy oseltamivirem a zanamivirem. Dávkování zanaviru je 10 mg (2 inhalace) 2krát denně, oseltamiviru - 75 mg 2krát denně u pacientů starších 12 let. U mladších pacientů se dávkování snižuje. Tyto léky mají relativně malé vedlejší účinky. Zanamivir by se neměl podávat pacientům s bronchiální hyperreaktivitou, protože při inhalaci způsobuje bronchospasmus. Oseltamivir může způsobit nevolnost a zvracení.

Chřipka: Antivirová léčba

Chřipce lze účinně předcházet očkováním, ale účinné jsou i některé antivirové léky. Antivirová léčba chřipky je indikována u osob, které byly očkovány před méně než 2 týdny, u pacientů, u kterých je očkování kontraindikováno, a u imunokompromitovaných pacientů, jejichž imunitní odpověď na vakcínu může být nedostatečná. Užívání léků neovlivňuje rozvoj specifické imunity. Antivirové léky lze vysadit 2 týdny po očkování; pokud očkování nebylo provedeno, měly by být užívány po celou dobu epidemie.

Amantadin a rimantadin se používají jako preventivní opatření proti viru chřipky A. Inhibitory neuraminidázy oseltamivir a zanamivir jsou účinné proti chřipce A a B. Dávkování těchto léků je stejné jako při léčbě, s výjimkou oseltamiviru - 75 mg jednou denně.

Vakcíny proti chřipce

Vakcíny proti chřipce se každoročně upravují tak, aby zahrnovaly nejběžnější sérotypy (obvykle sérotyp 2 viru chřipky A a 1 viru chřipky B). Pokud vakcína proti chřipce obsahuje sérotyp viru, který cirkuluje v populaci, lze výskyt onemocnění u dospělých snížit o 70–90 %. U starších osob v domovech důchodců je účinnost očkování poněkud nižší, ale může snížit úmrtnost na zápal plic o 60–80 %. Pokud se antigenní složení viru významně změní (antigenní drift), vakcína poskytuje pouze slabou imunitu.

Očkování je obzvláště důležité pro starší osoby; pro osoby se srdečními, plicními a dalšími chronickými onemocněními; pro pečovatele doma nebo ve zdravotnických zařízeních; pro těhotné ženy, jejichž 2. a 3. trimestr těhotenství připadá na zimu. Očkování intramuskulárními injekcemi je nejlepší provést na podzim, aby titry protilátek byly v době vrcholu výskytu chřipky (listopad až březen ve Spojených státech) vysoké. Doporučuje se očkování všech dětí ve věku 6–24 měsíců a jejich kontaktů. Bez ohledu na změny vakcinačního kmene by se imunizace měla provádět každoročně, aby se udržely vysoké titry protilátek.

Inaktivovaná vakcína proti chřipce se podává intramuskulárně. Dospělí dostávají 0,5 ml. Jen málo dětí již chřipku prodělalo a pokud nedošlo k předchozí imunizaci, je nutné základní i revakcinační očkování (ve věku 6 měsíců až 3 let 0,25 ml, od 3 do 10 let 0,5 ml) s intervalem 1 měsíce. Nežádoucí účinky jsou vzácné a mírné - může se objevit bolest v místě vpichu, občas - horečka, bolest svalů. Očkování je kontraindikováno u osob s anamnézou anafylaktických reakcí na kuřecí maso nebo vaječné bílky.

Ve Spojených státech je nyní k dispozici živá atenuovaná vakcína proti chřipce pro použití u zdravých jedinců ve věku 5 až 50 let. Vakcína proti chřipce je kontraindikována u vysoce rizikových jedinců, těhotných žen, zdravotnického personálu pečujícího o imunokompromitované osoby a dětí léčených aspirinem. Vakcína proti chřipce se podává intranazálně, 0,25 ml do každé nosní dírky. Děti ve věku 5 až 8 let, které nebyly dříve očkovány atenuovanou vakcínou, by měly dostat druhou dávku vakcíny, nejpozději 6 týdnů po první dávce. Nežádoucí účinky jsou mírné, s častým výskytem mírné rinorey.

Jak předcházet chřipce?

Chřipce lze předcházet každoročním očkováním. V určitých situacích je užitečná antivirová chemoprofylaxe. Profylaxe je indikována u všech pacientů, ale je obzvláště důležitá pro osoby s vysokým rizikem a zdravotnický personál.