Zavřená poranění a traumata šourku a varlete

V době míru převažují uzavřená poranění a trauma šourku a varlat, která tvoří 9–13 % všech poranění urogenitálních orgánů. Uzavřená poranění šourku a varlat v době míru jsou častější (až o 80 %) než otevřená (19,4 %), spontánní (0,5 %) a dislokační poranění (luxace varlat – 0,1 %). Uzavřená poranění a trauma šourku a varlat v důsledku tepelných, radiačních, chemických a elektrických poranění jsou poměrně vzácná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje uzavřená poranění a trauma šourku a varlat?

Při traumatu šourku jsou jeho orgány poškozeny méně často než samotný šourek (v 25-50 % případů), protože se předpokládá, že v okamžiku poranění dochází k reflexní kontrakci svalů, které zvedají varlata, a ta obvykle migrují z oblasti dopadu traumatické síly. Uzavřené trauma vede k ruptuře varlete v případech, kdy silný úder dopadne na varle umístěné přímo u stydké kosti. V některých případech může náhle aplikovaná síla tlačit varle směrem nahoru k tříselnému kanálu nebo dokonce skrz něj do břišní dutiny. Taková zranění jsou častější při dopravních nehodách řidičů motocyklů v důsledku ostrého a náhlého nárazu do široké palivové nádrže. Takové poranění s vykloubením, nazývané vykloubení varlete, je velmi vzácné. Vykloubení může být jednostranné nebo oboustranné a vykloubené varle nejčastěji není poškozeno.

A. Ya. Pytel (1941) rozdělil uzavřené luxace varlat do dvou skupin: zevní (subkutánní) a vnitřní. Mezi první patří tříselná, pubická, femorální, perineální a subkutánní luxace penisu, mezi druhé patří luxace do tříselného a femorálního kanálu, nitrobřišní a acetabulární. Nejčastěji se vyvíjejí tříselné a pubické luxace varlat.

Trauma šourku a varlat je zaznamenáváno ve všech věkových skupinách, ale nejčastěji se vyskytuje u dospívajících a mužů ve věku 15 až 40 let. 5 % pacientů s traumatem šourku a varlat tvoří děti mladší 10 let. V literatuře jsou popsána i poranění varlat u novorozenců s polohou pánevní. Uzavřené poranění šourku a varlat je obvykle izolované poranění, ale pokud je způsobeno pronikajícím předmětem, může být postiženo kontralaterální varle, penis a/nebo močová trubice. Při traumatu zevních mužských genitálií je nejčastěji postižen šourek i varlata na obou stranách. Jednostranné poranění se vyskytuje mnohem méně často (1–5 % případů).

Příznaky poranění šourku a varlat

V případě uzavřených poranění (modřiny, strangulace) šourku se v důsledku jeho hojné vaskularizace a řídké pojivové tkáně velmi často tvoří povrchová krvácení ve formě masivních modřin a hemoragické infiltrace, která se často šíří do penisu, hráze, vnitřní strany stehen a přední břišní stěny.

V tomto případě se rozlitá krev hromadí ve stěně šourku, aniž by pronikla hlouběji než do vnější spermatické fascie. Bolest u uzavřeného poranění obvykle není intenzivní a brzy vystřídá pocit těžkosti a napětí v šourku. V důsledku krvácení získává kůže šourku fialovomodrou, někdy téměř černou barvu. Při palpaci šourku je zjištěna mírná bolest, tkáně infiltrované krví mají těstovitou konzistenci. Přes stěnu šourku je však často možné palpovat varle, jeho přívěsek a spermatickou šňůru.

Spolu s šourkem mohou být jeho orgány poškozeny na jedné straně, méně často na obou stranách. V tomto případě jsou možné uzavřené (subkutánní) kontuze a ruptury varlete, jeho přívěsku, spermatické šňůry a membrán těchto orgánů. Taková poranění jsou doprovázena tvorbou hlubokých krvácení (hematomů), které se dělí na extravaginální a intravaginální.

Při extravaginálním krvácení vyteklá krev neproniká hlouběji než do vaginální membrány varlete. Velikost hematomu se může lišit a obvykle nemá jasné hranice. V některých případech je krvácení malé a lze jej nahmatat v omezené oblasti chámovodu, v jiných se hemoragická infiltrace rozprostírá od varlete až k vnějšímu otvoru tříselného kanálu. K takovým krvácením dochází, když jsou poškozeny prvky chámovodu a membrány varlat umístěné vně vaginální membrány. Při těchto krváceních lze nahmatat varle.

Intravaginální krvácení (hematomy) se nazývají traumatická hematokéla. K tomuto typu krvácení dochází při poškození varlete nebo jeho poševní membrány. Při vyšetření a palpaci lze takové krvácení zaměnit za hydrokélu varlat. Typická hematokéla vzniká v důsledku ruptury varlat při hydrokéle. Pro diagnózu je rozhodující správná anamnéza poranění, bolest při palpaci a negativní transiluminační příznak.

Není však vždy možné jasně rozlišit mezi extravaginálním a intravaginálním krvácením. Těžká poranění vedou k hromadění krve v různých vrstvách šourku a ke kombinaci různých krvácení.

Uzavřená nebo podkožní poranění šourkových orgánů, zejména varlat a nadvarlat, způsobující silnou bolest, jsou často doprovázena zvracením, křečemi, mdlobami, šokem. Často dochází ke zvětšení objemu šourku, napětí a nehmatatelnému varleti. Výrazná hematokéla se může vyvinout i bez poškození varlat.

Luxace varlete je často zjištěna u pacientů s mnohočetnými poraněními (na základě CT břicha). V případě luxace (vykloubení) není varle nejčastěji poškozeno, ale někdy se kroutí v oblasti spermatické šňůry, což je usnadněno širokým tříselným kanálem a falešným kryptorchismem. To vede k narušení krevního zásobení orgánu. Zkroucení vykloubeného varlete je doprovázeno rupturou jeho proteinového obalu. Diagnostika luxací varlete bezprostředně po poranění není obtížná, i když při závažných nehodách mohou mít oběti poškození více orgánů a „chybějící“ varle může zůstat nepovšimnuto. Pokud je pacient při vědomí, může si stěžovat na silnou bolest v tříslech. Při vyšetření je zjištěna prázdná polovina šourku, varle lze často nahmatat v oblasti třísel. Palpace vykloubeného varlete je extrémně bolestivá.

Uzavřená poranění spermatické šňůry jsou relativně vzácná, protože spermatická šňůra je poměrně dobře chráněna. U poranění se zpravidla zjistí pouze zhmoždění spermatické šňůry, které nevyžaduje chirurgický zákrok. Ten je možný v případě velkých hematomů.

Komplikace poranění skrota a varlat

Důsledkem poškození varlat a následné traumatické orchitidy a periorchitidy jsou sklerotické a atrofické změny v parenchymu varlat. K tvorbě a hnisání hematomů dochází při neodůvodněném odmítnutí operace a drenáže rány. Prevence těchto komplikací spočívá v včasném a důkladném chirurgickém zákroku a použití antibakteriální terapie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza poranění skrota a varlat

Navzdory výraznému klinickému obrazu je diagnóza uzavřených poranění šourkových orgánů často obtížná kvůli souběžným poraněním šourku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentální diagnostika poranění šourku a varlat

U tupých poranění varlat je použití ultrazvuku předmětem kontroverzních diskusí, jelikož se liší údaje o senzitivitě a specificitě této metody. Nicméně jako prostředek primárního vyšetření má ultrazvuk své významné místo, protože umožňuje diagnostikovat intra- a/nebo extratestikulární hematom, rupturu varlete, někdy i otřes mozku varlete nebo cizí těleso.

Někteří autoři se domnívají, že použití ultrazvuku je indikováno pouze v případech, kdy není přítomna hematokéla (hydrokéla je považována za indikaci k operaci) a údaje z fyzikálního vyšetření nejsou informativní.

Stručně řečeno, můžeme konstatovat, že ultrazvuk je indikován, pokud má být provedena konzervativní léčba, a normální ultrazvukové údaje mohou sloužit jako odůvodnění pro toto vyšetření. Je třeba také poznamenat, že poranění nadvarlete jsou ultrazvukovým zobrazováním špatně viditelná.

Informace získané pomocí ultrazvuku lze doplnit Dopplerovskou duplexní tomografií, která poskytuje informace o stavu perfuze varlat a také umožňuje identifikovat poškození cév a falešná aneurysmata.

Ultrazvuk a magnetická rezonance (MRI) jsou informativní pro detekci subkutánních ruptur varlat. CT nebo MRI mohou poskytnout další informace v případě poranění šourku. Někdy však ani s pomocí těchto studií není možné absolutně přesně určit povahu poškození šourku a jeho orgánů a vyloučit poškození varlete. V takových situacích je indikována operace - revize šourku.

Diferenciální diagnostika poranění skrota a varlat

Rozpoznat luxaci varlete ihned po úrazu není obtížné. Luxace se projevuje bolestí v místě posunutého varlete, jeho absencí v šourku, kde se nacházelo před úrazem. Palpace posunutého varlete je ostře bolestivá. Pečlivě odebraná anamnéza pomáhá odlišit starou luxaci varlete od jeho retence nebo ektopie.

Pokud je šourek poškozen, může dojít k torzi spermatické šňůry a varlat, což je usnadněno širokým tříselným kanálem, falešným kryptorchismem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba poranění šourku a varlat

Léčba uzavřených poranění šourku závisí na povaze a závažnosti poranění.

Nefarmakologická léčba poranění skrota a varlat

Modřiny s tvorbou povrchových krvácení a drobnou hemoragickou infiltrací stěny šourku se léčí konzervativně. V prvních hodinách po úrazu se šourek znehybní, přičemž se mu dodá zvýšená poloha aplikací závěsného nebo tlakového obvazu. Pro lokální ochlazení poškozeného šourku se používá ledový obklad zabalený v ručníku. Od 2. do 3. dne po úrazu se používají tepelné procedury se zvyšující se intenzitou: hřejivé obklady, vyhřívací podložky, solux, sedací koupele, parafínové aplikace. Hojné prokrvení šourku podporuje rychlé vstřebávání krvácení.

Pokud se jedná pouze o hematokélu bez ruptury varlete, je konzervativní léčba možná, pokud hematokéla nepřesahuje objem kontralaterálního varlete třikrát. Takový přístup však nelze považovat za standard, protože u velké hematokély je potřeba odloženého (více než 3 dny) chirurgického zákroku a orchiektomie poměrně vysoká, a to i při absenci ruptury varlete. Pozdní zákrok ve 45–55 % případů vede k nutnosti orchiektomie a faktory, které k tomu přispívají, jsou bolest a infekce. Opačný názor k výše uvedenému: včasný chirurgický zákrok umožňuje zachránit varle ve více než 90 % případů a zkrátit dobu hospitalizace.

Chirurgická léčba poranění šourku a varlat

V případě uzavřeného poranění šourku a jeho orgánů v poslední době převládají konzervativní metody léčby. Zároveň je aktivní chirurgická taktika v současnosti považována za výhodnější než vyčkávací taktika. Jak ukazují klinické zkušenosti, dřívější (v prvních hodinách a dnech po poranění) chirurgický zákrok je nejúčinnějším způsobem, jak zachovat životaschopnost a funkci tkání varlat, a přispívá k rychlejšímu zotavení pacienta ve srovnání s vyčkávací taktikou.

Indikace pro časnou, tj. v prvních hodinách a dnech po úrazu, chirurgickou léčbu jsou: ruptura varlete, rozsáhlé povrchové krvácení těla s hemoragickou infiltrací šourku; hluboké krvácení, zejména s jejich rychlým narůstáním a kombinací se silnou bolestí, nevolností, zvracením, šokem; uzavřené luxace varlete po neúspěšném pokusu o bezkrevnou repozici, torze semenné šňůry. Ve prospěch chirurgické léčby hovoří pochybnosti o tom, že poškození šourku a jeho orgánů je závažnější než prosté pohmoždění.

Indikacemi k operaci v pozdějších stádiích jsou dlouhodobě nehojící hematomy šourku. U izolovaných uzavřených poranění šourku a jeho orgánů prakticky neexistují žádné kontraindikace k operaci.

V případě těžkého kombinovaného traumatu lze jako druhou volbu provést operaci šourku. Předoperační příprava je standardní. Blokáda spermatické šňůry trimekainem, prokainem (novokainem) je indikována při silné bolesti a šoku způsobeném poškozením varlete a jeho úponu. Současně se přijímají standardní protišoková opatření. V případě rozsáhlého krvácení do šourku se blokáda provádí infiltrací spermatické šňůry v tříselném kanálu roztokem trimekainu, prokainu (novokainu). V případě izolovaných uzavřených poranění šourku a jeho orgánů lze chirurgické zákroky provádět v lokální infiltrační anestezii v kombinaci s vodivou anestezií.

V závislosti na existujícím poškození se provádí následující:

• odstranění povrchových a hlubokých hematomů a konečné zastavení krvácení;
• revize šourkových orgánů, odstranění zjevně neživotaschopných tkání varlete, jeho přívěsku a membrán;
• aplikace katgutových stehů na tunica albuginea varlete, resekce varlete, jeho odstranění, ependymektomie;
• spuštění varlete do šourku a jeho fixace v případě dislokace, rozmotání chámovodu a fixace varlete v normální poloze v případě torze chámovodu:
• šití nebo podvázání chámovodu.

V případě ruptury tunica albuginea varlete se vyboulená parenchymová tkáň odřízne od zdravé tkáně a tunica albuginea se sešije vstřebatelnými stehy. Poševní membrána se sešije přes varle a do ní se zavede malá drenážní trubice (o průměru 0,5-0,6 cm), která se vyvede ven spodní částí šourku. V případě skalpovaných poranění šourku se varlata dočasně umístí pod kůži stehna nebo suprapubické oblasti. V případě otevřených poranění je nutné předepsat širokospektrální antibiotika.

Ve většině případů není možné provést rekonstrukční chirurgii při poškození chámovodu nebo přetržení varlat. Proto lze použít vyčkávací přístup, zejména při poškození obou varlat, protože zvláštnosti krevního zásobení šourku a jeho orgánů a vývoj kolaterálních cév v některých případech mohou zajistit životaschopnost poškozeného varlete a jeho přívěsku při přetržení chámovodu. Šourek a jeho orgány jsou zpravidla odtrženy v důsledku neopatrné práce s rotačními mechanismy. Ve většině případů je poškození varlat při takovém poranění úplné a neumožňuje rekonstrukční chirurgii. Mezi případy, které mohou vyžadovat mikrochirurgický zákrok, patří úmyslné amputace šourku a varlat duševně nemocnými osobami. Pokud jsou varlata neporušená, lze v následujících hodinách po poranění provést pokus o jejich mikrochirurgickou revaskularizaci.

V případě luxace varlete, pokud nedochází k žádným dalším závažným poraněním a varle se při palpaci nezmění, je pacientovi podána intravenózní anestezie ke zlepšení stavu a úlevě od bolesti. Jemnými masážními pohyby je nutné se pokusit varle zatlačit zpět do šourku. Pokud se to nepodaří nebo existují pochybnosti o strukturální integritě varlete, je nutné pacienta převézt na operační sál k rutinní revizi, při které se obnoví integrita varlete a přesune se do šourku.

V případě luxace varlete je tedy nejprve indikována uzavřená repozice luxovaného varlete, a pokud je neúčinná, provádí se otevřená revize, při které se provádí orchiopexie nebo (pokud je orgán neživotaschopný) orchiektomie. Bylo prokázáno, že ani v případě bilaterální luxace nevede orchiopexie ke zhoršení parametrů spermií.

Všechny operace poranění varlat končí drenáží rány a obvazem, čímž se šourek dostane do zvýšené polohy. Nejzávažnější komplikací uzavřených poranění je gangréna šourku.