Varikokéla - přehled informací

Varikokélu poprvé popsal Celsius v 1. století n. l. jako „zvětšené a klikaté žíly nad varletem, které se zmenšují než protější“. V roce 1889 W. H. Bennet stanovil vztah mezi změnami v šourku a funkční insuficiencí varlete. Varikokélu definoval jako „patologický stav žíly spermatické šňůry, vznikající ve většině případů v důsledku funkční insuficience varlete nebo v kombinaci s ní“. Právě kritérium funkční kompetence varlat určuje zájem lékařů o toto urologické onemocnění. To je dáno demografickou situací pozorovanou ve většině rozvinutých zemí. Nejméně 40 % neplodných manželství je způsobeno mužskou neplodností. V tomto ohledu se problém varikokély, která postihuje až 30 % mužů a je považován za příčinu snížené plodnosti ve 40–80 % případů, stává stále relevantnějším.

Nejasnost a rozporuplnost existujících přístupů a interpretací je patrná již ve fázi terminologického vymezení onemocnění. Varikokéla je varikózní (hroznovité) rozšíření žil pampiniformního (plexus pampiniformis) plexu spermatické šňůry, doprovázené intermitentním nebo trvalým žilním refluxem.

Epidemiologie

Varikokéla je jedním z nejčastějších onemocnění u mužů, jehož četnost se podle různých autorů pohybuje od 2,3 do 30 %. Vzhledem k vrozeným predispozicím k rozvoji je výskyt v různých věkových skupinách heterogenní.

V předškolním věku nepřesahuje 0,12 % a zvyšuje se s růstem a zráním. Varikokéla se nejčastěji pozoruje ve věku 15–30 let, stejně jako u sportovců a fyzicky pracujících.

Příčiny varikokély

V roce 1918 definoval O. Ivanissevich varikokélu jako „anatomický a klinický syndrom, anatomicky projevující se křečovými žilami uvnitř šourku a klinicky – žilním refluxem, například způsobeným chlopňovou insuficiencí“. Viděl vztah mezi varikokélou a insuficiencí chlopní varlatové žíly, což vede k retrográdnímu průtoku krve skrz ni. Toto bylo následně potvrzeno v souvislosti se zavedením vaskulárních studií do klinické praxe, které umožňují vizuální posouzení stavu vnitřní spermatické žíly po celé její délce. Definujícím konceptem dnes je, že varikokéla není považována za samostatné onemocnění, ale za symptom vývojové anomálie nebo onemocnění dolní duté žíly nebo ledvinových žil.

Extrémní variabilita struktury žilního systému obecně, stejně jako levé a pravé renální žíly, je důsledkem zhoršené kontrakci kardinálních a subkardinálních žil. Retrográdní průtok krve je pozorován při vrozené (primární) absenci chlopní v testikulární žíle, stejně jako při geneticky podmíněné slabosti žilní stěny v důsledku nedostatečného vývoje svalové vrstvy, dysplazie pojivové tkáně, což vede k primární chlopenní insuficienci. Sekundární chlopenní insuficience se vyvíjí v důsledku žilní hypertenze v systému dolní duté žíly a renálních žil. V takových případech se varikokéla považuje za bypass renokavální anastomózy (přes vnitřní a vnější spermatické žíly do společné kyčelní kosti), kompenzující renální žilní hypertenzi. Vzhledem k anatomickým rysům, které spočívají v tom, že levá varlatová žíla ústí do renální žíly a pravá ve většině případů přímo do dolní duté žíly a pouze v 10 % do pravé renální žíly, dominuje ve struktuře morbidity levostranná varikokéla - 80-86 %, pravostranná - 7-15 %, bilaterální - 1-6 % případů.

Jakékoli patologické stavy na úrovni šourku, tříselného kanálu, břišní dutiny (kýly), ledvinové a dolní duté žíly, které vedou ke kompresi spermatických provazců, zvýšenému nitrobřišnímu tlaku, tlaku v dolní duté žíle a ledvinových žilách, což brání odtoku chámovodových žil, jsou považovány za příčinu refluxního průtoku krve a rozvoje varikokély.

Hlavní příčiny trvalého zvýšení hydrodynamického tlaku v systému renálních žil a reno-testikulárního refluxu jsou: stenóza renálních žil, retroaortální umístění levé renální žíly, prstencová renální žíla, arteriovenózní píštěl. Varikokéla je v takových případech stanovena jak při orto-, tak i klinostáze, existuje od dětství a postupuje. Zvláštní pozornost je věnována intermitentní povaze refluxu, často pozorovanému při aorto-mezenterických kleštích, která je považována za jednu z příčin ortostatické varikokély. Někdy se toto urologické onemocnění rozvíjí s nádory levé ledviny, břišní dutiny, stlačujícími hlavní žilní kolektory, s tendencí k rychlé progresi s růstem nádoru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Role patogenetických faktorů vedoucích k poruchám spermatogeneze u varikokély nebyla definitivně stanovena. Patří mezi ně:

• lokální hypertermie;
• hypoxie;
• narušení hematotestikulární bariéry, a to i z kontralaterální strany v důsledku kolaterálního průtoku krve, což vede k tvorbě antispermových protilátek;
• nadměrná produkce hydrokortizonu při adrenální žilní hypertenzi;
• poruchy receptorového aparátu a steroidogeneze;
• poruchy zpětné vazby varlata-hypofýza-hypotalamus.

V současné době se studuje role lokálního a celkového, relativního a absolutního androgenního deficitu a dalších hormonálních poruch. V poslední době se studuje vliv genetických faktorů vedoucích k poruchám spermatogeneze u varikokély. Neexistuje přímá korelace mezi závažností varikokély a stupněm poruch spermatogeneze, studuje se otázka vlivu extrafunikulární varikokély na spermatogenezi. S ohledem na anatomické a fyziologické rysy struktury kremasterické žíly a povrchového žilního systému varlete neexistuje shoda ohledně patogenetického významu refluxního typu průtoku krve, který je v tomto cévním systému někdy normálně pozorován, pro gametogenezi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy varikokély

Příznaky varikokély jsou nenápadné. Někdy pacienti zaznamenávají tíhu a bolest v levé polovině šourku, což je nutné odlišit od zánětlivých onemocnění orgánů šourku.

Formuláře

V závislosti na povaze flebo-testikulárního vztahu rozlišuje Coolsaet tři hemodynamické typy refluxu:

• reno-testikulární:
• ileo-testikulární;
• smíšený.

Existuje velké množství klasifikací varikokély podle stupně závažnosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stupně varikokély dle WHO (1997)

• Varikokéla I. stádia - rozšířené žíly vyčnívají skrz kůži šourku, jsou jasně viditelné. Varle je zmenšené, má těstovitou konzistenci.
• Varikokéla II. stupně - rozšířené žíly nejsou viditelné, ale lze je snadno nahmatat.
• Varikokéla III. stupně - rozšířené žíly jsou určeny pouze Valsalvovým manévrem.

Asymptomatická varikokéla se stanoví pomocí kašlového testu nebo Dopplerovského ultrazvuku šourku s využitím Valsalvova manévru.

V domácí praxi se používá klasifikace Yu.F. Isakova (1977), založená na obrácené gradaci projevů onemocnění, na rozdíl od klasifikace WHO.

• Varikokéla I. stupně se stanoví palpačně pouze pomocí Valsalvova testu (namáhání) v ortostáze.
• II. stupeň - varikokéla je jasně definována palpací a vizuálně. Varle je nezměněno.
• III. stupeň výrazné dilatace žil pampiniformního plexu. Varle je zmenšené, má těstovitou konzistenci.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika varikokély

Diagnostika varikokély je založena na palpaci, ultrazvuku a Dopplerovském vyšetření. Z neinvazivních metod má nejvyšší citlivost ultrazvuk v kombinaci s Dopplerovským mapováním ledvinových cév a testikulární žíly. Studie se provádí v orto- a klinostáze s povinným posouzením povahy změn (gradientu) průtoku krve (rychlost průtoku krve ledvinovou žilní krví, rychlost a trvání testikulárního refluxu) během Valsalvova manévru a převedení pacienta do ortostatické polohy. Normálně průměr testikulární žíly na úrovni šourku nepřesahuje 2 mm, rychlost průtoku krve nepřesahuje 10 cm/s, reflux se neprokazuje. U subklinické varikokély se průměr testikulární žíly zvětšuje na 3-4 mm, krátkodobý (až 3 s) reflux se prokazuje během Valsalvova manévru.

Další zvýšení parametrů refluxu odpovídá výraznějším stádiím patologického procesu. Provedení studie touto technikou umožňuje ve většině případů předpokládat hemodynamický typ varikokély, identifikovat příznaky renální žilní hypertenze a určit subklinické formy onemocnění, které je obtížné diagnostikovat palpací, což je považováno za subjektivní metodu pro posouzení stavu spermatické šňůry a jejích elementů. Moč se testuje před a po fyzické aktivitě. Pozitivní marchový test (výskyt mikrohematurie, proteinurie) indikuje renální žilní hypertenzi, negativní test nevylučuje její přítomnost, protože průtok krve renokaválním zkratem systémem testikulárních žil je dostatečný k její kompenzaci. V takových případech se marchový test může stát pozitivním po ligaci, klipování nebo embolizaci testikulární žíly v důsledku zhoršení renální žilní hypertenze.

Ultrazvuková metoda má vysokou citlivost a je považována za hlavní metodu v diagnostice varikokély, relevantní jsou také invazivní radiologické metody, které mají největší přehlednost a informativní obsah. V nejasných případech a v diagnostice rekurentních forem onemocnění se používá antegrádní flebotestikulografie a retrográdní renální flebografie s retrográdní flebotestikulografií a multipoziční flebotonometrií. Někdy se provádí dynamická nefroscintigrafie k určení funkčního stavu ledvin. V závislosti na výsledcích vyšetření se volí typ chirurgického zákroku.

Diagnostika varikokély má následující cíle:

• stanovení hemodynamického typu varikokély;
• posouzení závažnosti renální žilní hypertenze, povahy a závažnosti žilního refluxu;
• studium počátečního hormonálního stavu a spermatogeneze.

Semiologická studie, MAR test, studie hormonálního profilu (koncentrace testosteronu, estradiolu, prolaktinu, folikulostimulačního hormonu (FSH), luteinizačního hormonu (LH) jsou povinné). U většiny pacientů je během semiologické studie diagnostikována patospermie různého stupně závažnosti, která se skládá ze snížení koncentrace aktivně pohyblivých forem spermií a zvýšení počtu patologických forem. Oligospermie je zaznamenána u 60 % pacientů.

Formulace diagnózy varikokély

Ortostatická levostranná varikokéla, stadium II, hemodynamický typ I, oligoastenozoospermie, neplodné manželství.

Aortomesenterické kleště, intermitentní renální žilní hypertenze, ortostatická levostranná varikokéla, stadium III, hemodynamický typ I, asthenoteratozoospermie, neplodné manželství.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba varikokély

Neléková léčba varikokély

Neexistuje žádná konzervativní léčba varikokély.

Léčba varikokély léky

Léčba varikokély se v pooperačním období používá ke stimulaci spermatogeneze. Zahrnuje vitamíny, biologicky aktivní doplňky stravy (obsahující selen a zinek) a hormonální léky (androgeny, lidský choriový gonadotropin), předepisované dle přísných indikací v kurzech pod přísnou laboratorní kontrolou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Operace varikokély

Dnes se pro varikokélu používá přibližně 120 typů operací. Některé z nich mají pouze historický význam. V současnosti používané postupy se dělí do dvou skupin.

Skupina I - zachování renokaválního zkratu. Patří sem shuntovací operace: proximální testikulárně-iliakální a proximální testikulárně-safenózní cévní anastomózy. Provádění obousměrných anastomóz je považováno za nevhodné.

Skupina II - nezachování renokaválního zkratu.

• Suprainginální neselektivní.
  • Operace A. Palomo (1949) - vnitřní spermatická žíla je podvázána spolu se všemi doprovodnými cévními strukturami.
  • Operace AP Erokhina (1979) - ligace vnitřní spermatické žíly a tepny se zachováním lymfatických cév, pro lepší vizualizaci je pod proteinový obal varlete zaveden roztok indigokarmínu.
  • Operace Bernardi, Kondakov a další manuály.
• Suprainginální selektivní.
  • Operace O. Ivanissevich (1918).
  • Vysoká ligace testikulární žíly.
  • Operace Speriongano (1999) - ligace žil na vnitřním kruhu tříselného kanálu pod kontrolou intraoperační barevné Dopplerovské sonografie.
• Subinguinální selektivní.
  • Subinguinální ligace testikulární žíly (mikrochirurgická metoda).

Při upřednostňování rekonstrukčních cévních a selektivních supra- a subinguinálních intervencí je vhodné použít optické zvětšení a přesnou technologii. Provedení chirurgického zákroku s využitím mikrochirurgické technologie umožňuje na jedné straně snížit počet relapsů díky zvýšené účinnosti zákroku a na druhé straně snížit počet komplikací spojených s obtížnou diferenciací prvků spermatické šňůry a cévních struktur doprovázejících vnitřní spermatickou žílu.

Nejčastější operací je Ivanissevichova operace. Ligace a transekce levé testikulární žíly přeruší zpětný tok krve z ledvinové žíly do pampiniformního plexu, čímž se eliminují křečové žíly.

Během této operace, která eliminuje varikokélu, však dochází ke změnám v bypassové žilní renokavální anastomóze, které se vyvinuly kompenzačně v důsledku obtíží s žilním odtokem z ledviny. Vzhledem k tomu, že příčinou varikokély není pouze reflux podél testikulární žíly, ale také zvýšený arteriální průtok krve do varlete přes testikulární tepnu, navrhl A. Palomo (1949) ligovat tepnu spolu s žílou. Během této operace se liguje testikulární žíla spolu s testikulární tepnou, která ji doprovází ve formě tenkého klikatého kmene. Bylo prokázáno, že ligace testikulární tepny nezpůsobuje narušení krevního zásobení varlete a jeho atrofii, za předpokladu, že je zachován arteriální tok k němu přes zevní spermatickou tepnu a tepnu chámovodu. Bylo zjištěno, že při ligaci testikulární tepny se spermatogeneze obnovuje pomaleji.

Zavedení 0,5 ml 0,4% roztoku indigokarmínu pod proteinový obal varlete před operací umožňuje dobrý pohled na proximální lymfatické dráhy cévního svazku levého varlete během operace u dětí a zabraňuje jejich náhodnému podvázání spolu s tepnou a žílou.

K recidivě varikokély dochází, když tenký žilní kmen, doprovázející hlavní žílu, zůstane během operace nevázaný. Přetrvávající zpětný tok krve touto žílou ji rychle transformuje do širokého kmenu. Hydrokéla varlat, která se objeví po operaci (v 7 % případů), se vyvíjí v důsledku blokády lymfatického odtoku z varlete.

Laparoskopická klipsace testikulární žíly

Laparoskopická varikoektomie je považována za minimálně invazivní endoskopickou analogii otevřených suprainguinálních zákroků. Kontraindikace zahrnují několik předchozích operací břišních orgánů. Jednou z důležitých výhod je možnost provedení laparoskopické klipace žil v případě bilaterálních lézí. Délka hospitalizace je 1 až 3 dny.

Pro identifikaci lymfatických cév je nutné pod tunica albuginea varlete injekčně aplikovat methylthioniniumchlorid a tepnu a lymfatické cévy pečlivě oddělit, což je považováno za preventivní opatření proti relapsu.

Podle IV Podtsubného a kol. je výhoda laparoskopické okluze testikulárních žil ve srovnání s angioembolizací slibnější a ekonomicky výhodnější.

Technika laparoskopické okluze testikulární žíly. Operace se provádí v endotracheální anestezii. Po aplikaci karboxyperitonea v bodě č. 1 poblíž pupku se zavede 5mm trokar a břišní dutina se vyšetří 5mm laparoskopem. Během operace se často detekují srůsty se sigmoidálním tračníkem, které se oddělí. Detekují se testikulární cévy. V případě srůstů se testikulární cévy vizualizují vlevo méně jasně než vpravo. Provede se Valsalvův manévr (stlačení varlete rukou - varle je stáhnuto dolů lékařem, který se neúčastní operace), po kterém se cévy detekují jasněji. Do retroperitoneálního prostoru se vstříkne 5-8 ml 0,5% roztoku prokainu. Provede se příčný řez nad cévami o délce 1,5-3,0 cm. Tepna se oddělí od žil, načež se zastřihnou a přeřežou. Zvětšení laparoskopu umožňuje vidět lymfatické cévy a ponechat je neporušené. Pečlivě zkontrolujte, zda byly přeříznuty všechny žíly, protože někdy se najde žíla, která je velmi blízko tepny a je obtížné ji rozlišit.

Proto se tepna v úrovni zkřížených žil pečlivě a opatrně vyšetřuje. Valsalvův manévr se opakuje pro potvrzení absence krvácení. Po revizi břišní dutiny se provede desuflace a odstraní se 5mm trokar. Sešije se pouze kůže. Provedení laparoskopické operace s klipováním varlatních žil má oproti otevřené operaci výhody.

Vzhledem k výše uvedenému je třeba dojít k závěru, že spolu s širokou škálou chirurgických zákroků navržených k léčbě varikokély je laparoskopická chirurgie prováděná dle přísných indikací považována za vhodnou alternativu.

Eudovaskulární fleboskleróza

Provádí se současně s flebografií a flebotonometrií, indikováno při detekci hemodynamické varikokély typu 1, při absenci organického onemocnění (stenóza, retroaortální umístění renální žíly) a renální žilní hypertenze.

Endovaskulární obliterace testikulární žíly je alternativou chirurgického zákroku u dětí i dospělých. Pro endovaskulární okluzi se používají různé materiály: spirální emboly, tkáňové lepidlo, drátěné deštníkové pomůcky, odnímatelné balónky, skleroterapeutické přípravky atd. Katetrizace femorální žíly se provádí dle Seldingera. Po superselektivní sondáži testikulární žíly se do ní vstříkne jedno z trombotických činidel (8-15 ml), 5-8 cm od ústí testikulární žíly. Absence kontrastní látky v testikulární žíle na úrovni hřebene kosti kyčelní 30 minut po zavedení sklerotizujícího činidla naznačuje trombózu cévy.

Primární význam má přímý kontakt trombolyzačního činidla s krví pacienta. K trombóze dochází na rozhraní trombolyzačního činidla a krve. Někteří autoři doporučují zajistit relativně nehybné rozhraní mezi trombolyzačním činidlem a krví po dobu 2–3 minut a neplnit celou testikulární žílu roztokem trombolyzačního činidla. Trombóza končí v průměru za 20–25 minut.

Tato metoda je kontraindikována v případě uvolněných žil. Nevýhody metody: možnost rekanalizace a průniku sklerotizujících látek do krevního oběhu, flebitida pampiniformního plexu. Aby se vyloučila tato komplikace, doporučuje se během zavádění trombotizačního činidla opatrně stlačit rukou spermatickou šňůru u vstupu do šourku.

Absolutní kontraindikace endovaskulární okluze u dětí:

• diagnóza testikulárních a testikulárních renálních kolaterál s velkým průměrem, kterými může být sklerotizující činidlo dislokováno do centrálních žil, což vede k jeho vstupu do systémového krevního oběhu;
• absence okluze kmene testikulární žíly distálně od těchto kolaterál;
• absence flebografických známek renálně-varteliálního refluxu, což může být způsobeno buď absencí varikokély, nebo abnormálním vstupem levé varleční žíly do dolní duté žíly, bederních žil atd.;
• diagnóza jediného kmene testikulární žíly, doprovázená výraznými známkami renální žilní hypertenze, hematurie a proteinurie v kombinaci s jediným kmenem a agenezí pravé ledviny.

Výhody metody endovaskulární perkutánní transfemorální skleroterapie levé varleční žíly:

• manipulace se provádí v místním znecitlivění;
• pobyt v nemocnici se zkracuje na 2–3 dny;
• metoda umožňuje vyhnout se chirurgickému zákroku;
• sklerotizující lék způsobuje trombózu nejen 1. kmene varlatové žíly, ale i malých anastomóz;
• embolizace umožňuje vyhnout se lymfostáze a hydrokéle;
• Opakovaná embolizace je možná, pokud se onemocnění opakuje.

Každá z uvedených metod druhé skupiny má své výhody a nevýhody a jejich použití je do značné míry motivováno individuálními preferencemi urologa. Volba mezi intervencemi první a druhé skupiny je považována za zásadní.

Varikokéla 1. hemodynamického typu s organickým zúžením renální žíly, permanentní nebo intermitentní renální žilní hypertenzí s vysokým ortostatickým nebo funkčním (Valsalvův test) tlakovým gradientem a dalšími parametry renoteskulárního refluxu je indikací k provedení shuntových operací skupiny 1.

Za převládající hemodynamický typ varikokély je tedy považován renoteskulární reflux, chirurgická léčba je jedinou metodou léčby tohoto onemocnění. Typ chirurgického zákroku je určen hemodynamickým typem varikokély, přítomností renální žilní hypertenze a povahou fleboteskulárního refluxu. Chirurgický zákrok musí být proveden po zjištění onemocnění.

[ 24 ], [ 25 ]

Prevence

Neexistuje specifická prevence varikokély. Omezení fyzické aktivity nelze považovat za racionální a adekvátní preventivní opatření.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Předpověď

Podle různých autorů je relaps onemocnění pozorován u 2–30 % případů. V průměru se relapsy vyskytují u 10 % operovaných pacientů a jsou spojeny nejen s vadami chirurgické techniky, ale také s chybným určením hemodynamického typu varikokély. U 90 % pacientů je pozorováno zlepšení ukazatelů spermatogeneze, ale pouze u 45 % případů se ukazatele blížily normě. Čím delší je onemocnění a čím starší je věková skupina operovaných pacientů, tím nižší je tento ukazatel a tím delší je doba rekonvalescence (až 5–10 cyklů).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]