Kryptorchismus: přehled informací

Kryptorchismus (z řeckého kryptós -. Skrytá, orchis - vaječné) - vrozená urologická onemocnění, při kterém jedna nebo obě varlata nejsou v šourku při narození.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Naléhavost této nemoci je způsobena vysokou frekvencí neplodných manželství u pacientů s různými formami kryptorchidismu, což je 15-60%. Podle různých autorů se kryptorchidismus vyskytuje u novorozených chlapců v plném věku v 3% případů u předčasně narozených dětí - až 30% případů.

Podle literatury se v 50% případů objevuje pravostranná kryptorchidismus, v obou případech 20% kryptorchidismus - 30% a levostranný kryptorchidismus.

Proces ovulace je zcela neprozkoumaný aspekt sexuální diferenciace, a to jak s ohledem na povahu sil, které způsobují pohyb varlat, tak i hormonální faktory, které regulují tento proces.

Je přijatelné rozlišovat pět etap migrace vajíček:

• Záložka gonáda;
• migrace varlat z místa vzniku gonády na vstup do inguinálního kanálu;
• tvorba otvoru v inguinálním kanálu (vaginální proces), při kterém varlata opouští břišní dutinu;
• průchod varlat přes inguinální kanál do šourku;
• zničení vaginálního procesu peritonea.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Příčiny kryptorchidismus

Proces ovulace je zcela neprozkoumaný aspekt sexuální diferenciace, a to jak s ohledem na povahu sil, které způsobují pohyb varlat, tak i hormonální faktory, které regulují tento proces.

Je přijatelné rozlišovat pět etap migrace vajíček:

• Záložka gonáda;
• migrace varlat z místa vzniku gonády na vstup do inguinálního kanálu;
• tvorba otvoru v inguinálním kanálu (vaginální proces), při kterém varlata opouští břišní dutinu;
• průchod varlat přes inguinální kanál do šourku;
• zničení vaginálního procesu peritonea.

Migrace z varlat z břicha do šourku začíná 6. Týden vývoje plodu. Varlata dosáhnout vnitřní kroužek tříselného kanálu na přibližně 18 až 20 týdnů, a v době porodu plodu gonád jsou umístěny ve spodní části šourku. Pokud Transabdominální možnost migrace je nezávislá testikulárních hladin androgenů a možná zprostředkována intraabdominálního tlaku a parakrinní růstový účinek peptidů místní nebo varlat původu, vejce průchod tříselného kanálu je dostatečně nezávislá na koncentraci androgenů produkovaných plodu varlat. Nicméně, vedoucí role v této fázi patří LH aktivní hypofýzu plodu v posledním trimestru těhotenství.

Mnoho kongenitální anomálie spojené s vadou testosteronu biosyntézy dysfunkcí Sertoliho buněk vylučujících antimyullerov deficience faktoru vyrábět gonadotropiny doprovázena kryptorchizmu (Kalman syndrom, Klinefelterův, Prader-Williho syndrom, Noonan et al.). Kromě toho, kryptorchidismus - jeden z příznaků genetického onemocnění způsobuje více malformace (syndromy Karneliya de Lange, Smith-vyřezávat-Opitz et al.). Nicméně, u některých pacientů s kryptorchismem neidentifikuje primární porušení gonadotropní a pohlavních funkcí, zvláště když je to jednostranné formě. Zdá se, že kryptorchidismus - důsledkem multifaktoriální onemocnění, při nichž nedostatek hormonu ne vždy hrají hlavní roli. Vedoucí úlohu ve vývoji kryptorchizmu hry, snad genetické poruchy, které vedou k nedostatku parakrinní faktorů produkovaných varlat a vaskulárních buněk, chámovodu, tříselného kanálu.

Hlavním důsledkem kryptorchidismu je narušení germinální funkce varlat. Histologické vyšetření varlat odhalilo snížení průměru spermatických kanálků, pokles počtu spermatogonií a ložiska intersticiální fibrózy. Podobné porušení nedospělých varlat bylo zjištěno u 90% dětí ve věku nad 3 roky. V literatuře existují informace o strukturálních změnách v buňkách Leydig a Sertoli v kryptorchidismu u starších chlapců. Zůstává otázkou, zda tyto změny budou výsledkem kryptochizmu nebo jeho příčiny. Názory jsou vyjádřeny, že změny varlat s kryptochidismem jsou primární. To potvrzuje skutečnost, že pacienti s neotevřenými varlatami nepodléhají patologickým změnám v tubulárním epitelu s věkem. Poruchy plodnosti i při včasném snižování varlat jsou pozorovány u 50% pacientů s bilaterálními a u 20% pacientů s jednostranným kryptorchidizmem.

Riziko vývoje testikulární neoplázie u pacientů s kryptochidizmem je 4 až 10krát vyšší než u mužů v celkové populaci. Z celkového počtu diagnostikovaných seminomů bylo 50% zjištěno u nedotčených varlat. Vejce nacházející se v břišní dutině jsou intenzivněji vystavena malignímu onemocnění (30%), než je tomu např. V inguinálním kanálu. Snížení varlat nesnižuje riziko malignity, ale umožňuje včasnou diagnózu novotvaru. V 20% případů se u kontralaterálních varlat vyvinou nádory u pacientů s jednostranným kryptorchidizmem. Vedle seminomu mají muži s kryptorchidizmem vysoký výskyt gonocytů a karcinomu. Skutečnost, že se tento typ nádoru vyvíjí, může také potvrdit teorii primární dysgeneze nedotčeného varlat.

Většina vědců nyní navrhuje rozdělit pacienty s kryptochidismem do dvou skupin. První skupinou jsou pacienti s krátkou spermatickou šňůrou. Mezi hlavní příčiny onemocnění patří genetické, hormonální, receptorové a parakrinní příčiny. Druhá skupina zahrnuje pacienty s různými formami ektopií samčích gonád (inguinal, perineal, femoral, pubic a heterolateral), které jsou založeny na mechanické teorii narušení testikulární migrace.

Rozdělení na různé skupiny podle patogeneze je způsobeno zásadně odlišným přístupem k taktice léčby pacientů s touto chorobou. V první skupině, kde je problém iniciován retencí varlat (zpoždění gonády na cestě k migraci do šourku), je nutná předoperační příprava s použitím gonadotropinů. Účelem hormonální terapie je prodloužení cévního svazku mužského pohlavního hormonu, který dovoluje, aby byl septik spuštěn do šourku s minimálním napětím. Napnutí cévního svazku vede k poklesu průměru gonadálních krmných cév a následně ke zhoršení trofického stavu orgánu. Plavidla, která přivádějí stěny hlavních nádob spermatického kordu, také trpí, což způsobuje edém stěny cévy, snižuje jeho průměr, což opět negativně ovlivňuje průtok krve a přispívá k ischemii testikulární tkáně.

V současné době je prokázán negativní účinek krátkodobé ischemie na testikulární tkáň. Po třech hodinách gonadální ischémie, když je klíčnice zkroucená, dochází v testikulární tkáni k difúzní nekróze. Po 6-8 hodinách od okamžiku torzní nekrózy je vystavena téměř celé gonádě.

Jedním z nejdůležitějších úkolů, jimž chirurg čelí, je tedy minimalizace ischémie testikulární tkáně během operační korekce kryptorchidismu. Proto by měl být použit celý arzenál známých operačních pomůcek s přihlédnutím k patogenezi sekundární neplodnosti spojené s porušení gonadálního trofismu.

[13], [14], [15], [16], [17]

Symptomy kryptorchidismus

Při vyšetřování pacienta s předpokládanou diagnózou kryptochidismu je třeba si uvědomit, že v některých případech je možné identifikovat děti s falešnou kryptorchidizací nebo se zvýšeným reflexem cremasteru. U těchto dětí je šourka obvykle dobře vyvinutá. Při palpaci ve slabinách ve směru od vnitřního kroužku inguinálního kanálu k vnějšímu kroužku může být gonád redukován na šourku. Rodiče takového dítěte často poznamenávají, že během koupele v teplé vodě varlata sestoupí nezávisle do šourku. Příznaky kryptochidismu u dětí se skutečnou formou spočívají ve skutečnosti, že varlata nemůže být spuštěna do šourku. 

V tomto případě se jedna nebo obě poloviny šourku hypoplastická a gonády hmatný třísla, stehenní, ve stydké v rozkrokové oblasti nebo v opačné polovině šourku. Zvláštní zájem se týká varlat, který se může hmatat v inguinální oblasti, protože v tomto případě existuje potřeba diferenciální diagnostiky inguinální ektopie gonády s inguinální retencí. V jakékoli formě mimoděložního gonády je téměř žádná potřeba pro hormonální předoperační přípravu, protože prvky chámovodu jsou dobře definovány a mají dostatečnou délku volně zařazen do šourku chirurgicky.

Avšak v případě inguinální retence je gonáda umístěna v inguinálním kanálu a varlata nemají dostatečnou délku pro volný sestup. Proto pacienti s inguinální retencí gonádu vyžadují předoperační hormonální terapii.

Bohužel je třeba poznamenat, že hormonální terapie není vždy úspěšná. Podle jedné z verzí může být příčinou blokády androgenních receptorů varlat, které mohou být úplné nebo částečné. Možná to může vysvětlit účinnost hormonální terapie u určité skupiny pacientů, mírný účinek u pacientů s částečnou blokádou receptorů a úplnou nedostatečnou dynamikou - s jejich úplnou blokádou. Je třeba poznamenat, že hormonální léčba je nejméně účinná u pacientů, jejichž varlata jsou umístěna v břišní dutině. Předpokládá se, že stupeň dysgeneze a aktivity receptorů přímo závisí na závažnosti patologického procesu.

Často je možné rozlišovat inguinální ektopii od inguinální retence provedením studie palpace. V těch případech, kdy je hmatatelné v inguinální oblasti gonády posunováno výhradně po dráze kanálu, opakuje se jeho anatomický průběh, tj. Je omezena stěnami inguinálního kanálu, je možné s vysokou spolehlivostí zjistit retenci varlat. A naopak, posunutí gonády prakticky ve všech směrech naznačuje inguinální ektopii.

Nejtěžší skupinou jsou pacienti s abdominální retencí, a to jak z pohledu diagnózy, tak z pozice léčby. Nejprve u pacienta se syndromem "nehmatatelného varlat" je nutné určit sexuální identitu s výjimkou porušení chromozomálního pohlaví. V tomto případě by se nejprve měla provést diferenciální diagnostika se smíšenou gonadální dysgenezí.

Smíšená gonadální dysgeneze nazývá stav, kdy y fenotypové muži nebo ženy na jedné straně existuje vejce, a další - salpinx, Streck (pojivové kabel) a někdy i základní děloha. Těžší (strek) je tenká, bledá, prodloužená forma, často oválného tvaru, umístěná buď v širokém vazu nebo na pánevní stěně, sestávající z stromového tvaru vaječníků.

Při karyotypizaci se u 60% pacientů s touto anomálií detekuje mozaika 45XO / 46XY a u 40% mužů 46XY. Nejčastěji jsou pohlavní orgány pacienta s touto anomálií bisexuální strukturou. V případech, kdy převládá mužský fenotyp, jsou u pacientů diagnostikována jedna z forem hypospadií a zpravidla neplodnost.

V takových případech je pacient přiřazen ženského pohlaví a provádět operace s odstraněním feminizujícími primitivní vnitřní genitálie podstatně menší, typicky ze sociálních důvodů, vlevo mužské podlahu. Za tímto účelem produkovat laparoskopické hysterektomii, vejcovody a Streck a vejce či odstraněny přenášení dítěte k hormonální substituční terapii v budoucnu, nebo degraduje šourek, a rodiče dítěte upozornit vysokou pravděpodobnost malignity pohlavních žláz, jehož frekvence u pacientů se smíšenou gonadální dysgenezí dosahuje 20-30%.

Algoritmus pro vyšetření pacientů se syndromem "nehmatatelného varlat" zahrnuje ultrazvukové skenování břišní dutiny, ale tento způsob diagnózy se bohužel neprojevuje vždy spolehlivým.

Moderní high zdravotnické techniky lze použít k diagnostice závažných forem kryptorchidismus radioizotopové techniky, angiografie, CT, MRI, a tak dále. Nicméně, laparoskopická studie nejvíce objektivní a spolehlivou metodu pro diagnózu onemocnění v tomto okamžiku. Umožňuje vám posoudit stav cév gonád, přesně určit lokalizaci varlat a posoudit stav gonády pomocí vnějších znaků. Při těžké dysplasii varlat je produkována orififunkční elektrody. V pochybných případech se provádí biopsie gonády.

Hormonální léčba pomocí gonadotropinů neumožňuje vždy dosáhnout požadovaného výsledku, ale někteří pacienti stále dosahují prodloužení varlat. Rozhodujícím znakem účinnosti terapie je přemístění gonády do opačného kroužku inguinálního kanálu během re-diagnostiky laparoskopie.

Opakovaná laparoskopie se provádí 1-3 týdny po ukončení hormonální léčby. V těch případech, kdy je možné dosáhnout pozitivního účinku ve větší či menší míře, bezprostředně po vyhodnocení délky cév, pronikají gonády do otevřené metody operativního snižování vajec.

[18]

Léčba kryptorchidismus

Léčba kryptochidismu

Léčba kryptorchidizmu se provádí s přípravky chorionického gonadotropinu. Navzdory skutečnosti, že kryptorchidismus hormonální terapie je používán již více než 30 let, informace o její účinnosti jsou mimořádně rozporuplné. Z pohledu endokrinologů je účinnost hormonální terapie určena u této skupiny pacientů, kde se varlata nacházela dříve v šourku. Při léčbě pravého kryptorchidismu účinnost nepřesahuje 5 až 10%. Účinnost se týká pohybu gonády v šourku pod vlivem hormonální terapie, ale nevytváří odhad délky varlat.

Existují různé dávkovací režimy a četnost podávání lidského chorionického gonadotropinu při léčbě kryptochidismu, avšak neexistují významné rozdíly ve výsledcích různých léčebných režimů. Standardní schéma podávání lidských chorionických gonadotropinů: injekce 2krát týdně po dobu 5 týdnů intramuskulárně. Léčba by měla být zahájena poté, co dítě dosáhne věku jednoho roku s použitím následujících dávek lidského choriového gonadotropinu: 1,5 2 roky 300 jednotek pro injekci; 2.5 6 let - 500 jednotek; 7-12 let 1000 jednotek. Pro léčení kryptochidismu se také používají analogy hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH), které se podávají v impulsním režimu. Účinnost této léčby se neliší od účinnosti léčby lidským choriovým gonadotropinem.

Operace

Navzdory velkým klinickým zkušenostem s léčbou takové choroby, jako je kryptorchidismus. Operace jsou prováděny bez dodržování konkrétních lhůt. Většina kliniků doporučuje zahájit léčbu co nejdříve: W. Issendort a S. Hofman (1975). A R Petit Jennen (1976 S. Waaler (1076) - 5 let, a Pugachev AG Feldman AM (1079) - 3 roky, NL jackpot (1970) - 2 roky; T Semenova . Tulip AP Erokhin, SI Volozhin, A K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - v 1. Ročníku, pp Herker (1977) - na 4-5 den. život.

Dlouhodobé výsledky operace ukazují, že neplodnost se vyvíjí u 50-60% pacientů operovaných na kryptorchidizmus ve věku nad 5 let. V době konzervativního léčení kryptorchizmu s použitím hormonální terapie se obecně věřilo, že tato léčba je zcela bez chirurgického zákroku. V 90% případů však kryptochidismus není doprovázen infekcí vaginálního procesu peritonea. U takových pacientů po migraci varlat do šourku je nutné provést operace, které zabraňují vývoji inguinální kýly a poklesu.

Kliničtí lékaři se často setkávají s situací, kdy po několika měsících po hormonální terapii je gonád opět zvednut na úroveň inguinálního kanálu. Tato okolnost opět dokazuje potřebu operace v kryptorchidismu s cílem vázat vaginální proces peritonea a provést orchiopexii.

Všechny známé operace pro kryptochidizmus jsou rozděleny do dvou skupin: jednostupňový a dvoustupňový. Do jednoho kroku metody zahrnují operace, které umožňují identifikovat a svázat vaginální procesní peritoneum z vnitřního kroužku tříselného kanálu, prvky mobilizovat semenného provazce, varlete degradují šourek a provádět dočasné nebo trvalé upevnění pohlavních žláz. Dvojstupňové metody mohou být dále rozděleny do dvou podskupin:

• operace s kryptorchidizmem, prováděné se středním nedostatkem délky cév gonády;
• operace s cryptorchidismem, prováděné s výrazným nedostatkem délky cév gonády.

První operaci pro kryptochidizmus vytvořil Koch z Mnichova v roce 1820. Na radu Cheliusoii jsem otevřel šourek, vedené přes tunica vaginalis obvazu a uložila Pelota počítá s tím, že následné trakce podvázání budou moci snížit varle v šourku. Tato operace vedla k úmrtí pacienta v důsledku vývoje peritonitidy. První úspěšná operace s kryptorchidizmem v roce 1879 byla provedena Annandale chlapcem tří let s perineální ektopií vpravo. Annandale sešil varlata na spodní část šourku se subkutánním koženým stehem.

Z nejběžnějších metod léčby první skupiny patří Petriwalasky metody (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Rerrone, Signorelliho (1963). V poslední době nejpoužívanější metodou Schoemaker-Petriwalasku optimální degradovat žláz v šourku a opravit ji do podkožní kapsy ve spodní části šourku.

Zajímavá je myšlenka na Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, která je založena na fixaci snížené gonády na mezikuskulární přepážku. Metody se liší pouze poměrem gonády k přepážce. Nevýhodou metody v kryptorchidismu je nemožnost provedení této intervence v důsledku výrazného nedostatku délky spermatické šňůry.

Hlavní výhodou těchto technologií je přímá směrovost cévního svazku varlat bez uměle vytvořených kloubů. Tato technika umožňuje minimalizovat stupeň ischémie gonády způsobené inflexí spermatické šňůry.

Metoda Kitli-Bail-Torek-Herzen se odkazuje na první podskupinu dvoustupňových technologií. Prvním krokem tohoto způsobu je založena na v kryptorchidismus ligační vaginální procesů pobřišnice, mobilizaci cévního svazku a stanovení gonády na široké boky spojení s vytvořením femorální-šourku anastomózy. O tři měsíce později, produkoval separaci femorálních-šourku anastomózy přidělení pohlavních žláz a výstřižek se z širokého vazu s ponorem do šourku. Nevýhody metody:

• případy s výrazným nedostatkem délky spermatické šňůry, pokud tato technologie není možná;
• inflexe spermatické šňůry na úrovni vnějšího kroužku inguinálního kanálu (může přispět k narušení hemodynamiky v gonadě);
• cévní proces, který se vyskytuje perifokalno v oblasti implantace varlat, s vysokým stupněm pravděpodobnosti vede k nevratným změnám v gonádě.

Druhá podskupina zahrnuje operace s kryptorchidizmem, u nichž výrazný nedostatek délky spermatické šňůry neumožňuje redukci gonády na šourku. V těchto případech se postupně snižuje. Během první fáze se zpracovává vaginální proces peritonea a varlata se fixuje v místě maximálního sestupu. Následně, po 3-6 měsících po první fázi operace, kryptorchidismus produkuje gonádový výtok z okolních tkání a jeho redukci do šourku. Nevýhodou metody je výrazný cévní proces, který se po první fázi operace vytváří kolem snížené gonády, což může v budoucnu negativně ovlivnit funkci orgánů.

Tato skupina by měla zahrnovat chirurgii pro kryptorchizmu „tok dlouho smyčky“ plánovány a realizovány R. Fowler a FD Stephens v roce 1963. Princip fungování je křižovatka testikulárních cév při zachování na vedlejší větve cév a chámovodu.

Frekvence úbytku plodnosti u pacientů s kryptochidizmem není vždy závislá na stupni gonádové dysgeneze. Často příčinou neplodnosti může být patogeneticky neopodstatněná metoda operace kryptorchidismu, která vede k ischemii testikulární tkáně.

K operaci s kryptorchidizmem, používajícím princip dočasné fixace varlat, je popsána metoda, kterou vyvinul Mikster (1924). Operace je zahájena ze stejného řezu jako při opravě herny. Aponeuroza vnějšího šikmého svalu je rozvrstvená. Demontujte přední stěnu inguinálního kanálu a provádějte jeho revizi. Nejčastěji je varlata umístěna podél svalového kanálu nebo blízko jejího vnějšího kroužku. V některých případech, s inguinální retencí varlat, může bloudit, být v břišní dutině nebo v inguinálním kanálu. To je důvod, proč není vždy možné hmatatelně stanovit gonády v inguinálním kanálu. V případech, kdy je varlata umístěna v břišní dutině, je předtím vytažena a pak se vylučuje herniální vak.

Při použití mikrochirurgických nástrojů a optického zvětšení je vaginální proces optimálně izolován pomocí otevřené metody. Je možné použít hydro-přípravu tkání. Přidělený herniový vak je šitý a bandážován na vnitřním kroužku inguinálního kanálu, po kterém začíná mobilizovat prvky spermatické šňůry.

Důležitým bodem v provozu, když kryptorchizmu downmixu vejce - maximální Výběr prvků chámovodu disekce s vláknitými pramenů doprovodných nádob, které mohou významně zvýšit délku neurovaskulárního svazku. V případě potřeby se mobilizace provádí zabrjayusnno až do okamžiku, kdy varlata nedosáhne šourku. Někdy, přes předoperační hormonální přípravu, varlata stále zůstávají krátká. V této situaci jsou odříznuty spodní epigastrické cévy. Tuto možnost navrhl Prentiss (1995). Principem této manipulace je snížit vzdálenost od začátku varlat až po šourku zmenšením úhlu v schématu chirurgického trojúhelníku. Vejce mohou být také prováděny kratším způsobem, čímž se zachrání epigastrické nádoby. Za tímto účelem vytváří zakřivená svorka typu Billroth tupý způsob otevření v zadní stěně inguinálního kanálu. Svěrka se nese pod epigastrickými cévami, zachycenými skořápkami nebo zbytky lovícího závitu a vede nově vytvořeným otvorem v zadní stěně inguinálního kanálu.

Princip fixace sníženého varlat v šourku podle Miextera spočívá v uložení propíchnuté ligatury, odvozené skrze kůže šije a fixované na kůži stehna. Fixační ligatura se provádí v oblasti přechodu břicha ke varlat, na spodním pólu. Volba distálního fixačního bodu je určena předběžnou "montáží", aby se zabránilo výraznému napětí prvků spermatické šňůry. Poté je tupý kanál šit shora dolů. Vnější kroužek inguinálního kanálu by neměl vytlačovat prvky spermatické šňůry. Za tímto účelem je poslední šev na přední stěně inguinálního kanálu překládán pod kontrolu špičky prstu. Rana je pevně přišitá vrstvou po kusu. Fixační ligatura a kožní švy jsou odstraněny

7. Den po operaci. Operace s kryptochidizmem Keetley-Torek se od této technologie liší tím, že fixuje varlata na širokou fasici stehna vytvořením anastomózy femuru a skrotalu. Po ošetření vaginálního procesu peritonea a mobilizaci gonády se na zbytky loveckého pramene aplikuje vodítko pro ligaturu. Šourka je rozříznuta v nejnižším místě a dělá 2-3 cm dlouhý řez. Kolem typu Billroth se prochází řezem, ligatura se zachycuje a vejce se vytáhne. Metoda "fit" určuje úroveň fixace gonády na vnitřní povrch stehna. Potom se na stehenní kosti dělá příčný řez podobný řezu na šourku.

Podle technologie Keetley se varlata nevytahuje ze šourku, ale je utěsněna samostatnými stehy pro zbytky lovce nití na širokou fascii stehna. Hrany kůže šourku jsou šité okraji řezu kůže stehna, tvořící femorální-skrotal anastomózu. Podle metody Toreka se na šourku vytvoří varlová lůžka a pak je gonád fixován na širokou fascii stehna, po níž se aplikuje anastomóza femuru a scrotalu. Rána v oblasti svalů se šitím způsobem popsaným výše.

Po 6-8 týdnech se provede anastomotické oddělení, varlata se ponoří do šourku.

Metoda Fowlera (1972) je považována za jeden z pokusů opustit metody pevné fixace gonády do stehna. Princip fungování při kryptorchidismus je provést upevnění pomocí ligatury spodní části šourku a překrytí švu rozkroku za šourku tak, aby při vázání nebyla vyjádřena trakci testikulárního plavidel. Při stanovení pomocí Fowler vejce vždy mírně vytáhl směrem k zadnímu povrchu šourku, což je charakteristickou výduť smyčky. Fixační ligatura a kožní stehy se odstraní 7. Den.

Principem fixace gonády podle Bevanovy metody (1899) je to, že oba konce upevňovací ligatury jsou odstraněny skrze kůže šourku a vázány na trubici. Trubice a závit se odstraní 7. Den.

Perforace fixační ligatury skrze kůže šourku je rysem orchidexe podle metody Sokolova. Pak se ligatura natáhne a přiloží na desku a konce závitu jsou svázány s pryžovým koncem připevněným k lancetu na opačném stehně. Ligatura a kožní stehy jsou odstraněny 7. Den.

V těch případech, kdy není možné v jednom stupni zmenšit varlata na šourku, použije se princip pohyblivého pohybu gonády. Během první fáze je varlata fixována pod kůži, v oblasti pubika, na inguinální vazbu nebo horní části šourku. Povinnou podmínkou je minimální napětí v semenných cévách, aby se zabránilo ischemii testikulární tkáně. Pokus o pohyb gonády v šourku se provádí po 6-12 měsících.

Operace s kryptochidizmem za použití principu trvalé fixace. Operace Schoemaker (1931) a Petriwalsky (1931) byla široce používána po celém světě pro původní způsob fixace gonády v šourku. Na rozdíl od mnoha výše uvedených metod vám tato technologie umožňuje provádět "jemnou" trakci gonády.

Operace provést od okamžiku kryptorchidismus ingvinální přístup pitvají ingvinální kanál, působí vaginální proces peritoneum a mobilizaci prvky technologie chámovodu popsané výše. Metoda fixace gonády v šourku je zásadně odlišná. Za tímto účelem je index bledý na spodní straně šourku, čímž vznikne tunel, kterým se v budoucnu provede gonad. Ve střední třetině šourku se vytvoří příčný řez o délce přibližně 10 mm ve výšce prstu. Hloubka řezu nesmí překročit tloušťku pokožky samotného šourku. Potom pomocí "komárů" typu ohnuté v sagitální rovině, dutina je vytvořena mezi kůží a masité pláště šourku. Objem vytvořené dutiny by měl odpovídat objemu redukované gonády.

Poté, na čepu provádět šroubovací „komára“ z rány šourku řezem v tříslech, capture plášťových pohlavních žláz a výstup je na vnější stranu přes šourku řezem, tak, že otvor v masitých skořepinových prvků volně prochází spermatickou kabel. Tato technika vám umožňuje vytvořit přídavný zádržný mechanismus pro varlata, který je tlumičem s mírným napětím gonády. Sekreta je fixována dvěma nebo třemi stehy pro zbytky vaginálního procesu na masivní skořápku.

Dalším krokem je odstranění hydatidů a vkládání varlat do vaginálního vaku, který se šití na spermatickou šňůru. Gonadu je ponořen do tvarovaného lůžka, kůže šourku je šití s nodulární nebo kontinuální šití. Rána ve slabinách je šitá vrstvou po vrstvě. Při vytváření vnějšího kroužku inguinálního kanálu je třeba si uvědomit možnou kompresi prvků spermatické šňůry.

Operace s cryptorchidismem Ombredanna

Zastavení tlukotvorné oblasti otevírá přední stěnu inguinálního kanálu a mobilizuje spermatickou šňůru. Ukazováček prochází dolním rohem rány do močového měchýře a přes septum táhne kůži na opačné straně. Poté je kůže odříznuta a přepážka šourku se odřízne přes špičku prstu. Pro ligaturu, předem prošitou zbytky loveckého pramene, je varlata vyvedena přes řez směrem ven. Incize v septa se přišroubuje k spermatické šňůře a varlata se ponoří do šourku. Inguinální kanál je šitý, stejně jako při opravě kýly. Zranění šourku je těsně uzavřeno.

Operace s kryptorchidismem Chukhrienko-Lyul'ko

Proveďte řez, stejně jako při opravě kýly. Po mobilizaci spermatické šňůry se vaginální proces dělí v příčném směru. Proximální část přísuvu, vedoucí do břišní dutiny, je prošitá šitým stehem a spojena s kontinuálním lavsanovým stehem. Potom na čelní ploše odpovídající poloviny šourku udělejte povrchní kožní řez až 6 cm dlouhý. Z kůže šourku je masivní skořápka ostře oddělena. V horním rohu šourku ve svalnatém obalu proveďte průřez, kterým se provádí varlat. Rana masité skořápky je šitá lavsanovými stehy. Mastná membrána je navíc fixována lavsanovým stehem na opačné stěně šourku, počínaje spermatickou šňůrou a dnem šourku. Na takto vytvořenou hustou stěnu je varlata fixována volnými konci nití, s nimiž je distální část vaginálního procesu šitá. Inguinální kanál a rána šourku jsou šití. V důsledku toho se varlata fixují v nejnižší části šourku mezi její kůží a dvojitou stěnou masité skořápky.

Operace s cryptorchidismem Vermuth

Lůžko pro varlata není vytvořeno rozšířením šourku, ale pomocí svorky. Vlákna, se kterými jsou zbytky lovícího nitu sešity pomocí rovných jehel přes vytvořené lůžko šourku, jsou odstraněny a vázány. Upravte elastickou trakci na vnitřní plochu opačného stehna, stejně jako při operaci na Grossovi nebo na straně operace, jako v orchio-terapii se Sokolovem. Septa je fixována v nejnižší části šourku mezi masivní membránou a kůží šourku.

V současnosti jsou operace s kryptochidizmem - funiculopexií - stále častější.

Svrhnout varle v šourku k tvorbě nového arteriovenózních nohy (autologní transplantace varlat Kirpatovsky). Provádí se křížením testikulárního cévního pediklu, ale na rozdíl od metody Fowlera a Stephena se vytvoří nový cévní pedikl. Z tohoto plavidla je napojen na nový zdroj prokrvení, což je typicky vybraný podřadné nadbřišku cév, kvůli tomu, co se děje prodloužení nově vytvořené cévní stopka. Typický transplantace této operace se kryptorchizmu liší jen to, že se neprotínají vas deferens a neprovádí tvorbě vaso-vazalnyh anastomóz, protože jeho délka je dostatečná pro sbíjení vejce. Transplantace varlat na arteriovenózní stopce se používá v nejtěžších formách kryptorchidismu v podmínkách vysoké abdominální retence. Když je varlata umístěna u dolního pólu ledvin na krátkém kmenovém cévním pediklu nebo místo hlavní cévy existuje pouze arteriální síť.

Operace v cryptorchidismus je v tomto případě redukována na křižovatku varlat a žíly a vas deferens mobilizuje až k vchodu do malé pánve. Vejce jsou odstraněna z břišní dutiny uměle vytvořeným otvorem v oblasti mediální inguinální fossy a ponořena do šourku skrz povrchový otvor inguinálního kanálu. V inguinálním kanálu jsou rozlišeny spodní epigastrické cévy - tepny a žíly, které jsou zkřížené a jejich centrální konce jsou přemístěny do inguinálního kanálu. Přívod krve do sníženého varlat je obnoven propojením varlat a žíly s dolními epigastrickými cévami pomocí mikrochirurgických technik.

Použití mikrochirurgických technik dovoluje, aby byla septa snížena do šourku autotransplantací v případech, kdy nedostatečná délka cévního pediklu varlat vylučuje možnost orchidopexy. Výhodněji je sloučenina varlatní tepny a žíly s nižší epigastrickou tepnou a žílou. A. Haertig a kol. (1983) doporučují omezit aplikaci arteriální anastomózy, vzhledem k dostatečnému venóznímu odtoku v. Deferentialis. T.I. Shioshvili to považuje za nucené opatření, například v případě anomálie v. Testicularis, protože v tomto případě se může v pooperačním období vyvinout periorhitida.

Van Kote (1988) se domnívá, že autotransplantace varlat je slibná pouze u 20% pacientů s abdominálním kryptorchidizmem. Optimální věk je považován za dva roky, ale taková operace s kryptochidizmem byla doposud úspěšně provedena pouze u dvou chlapců ve věku 2 let. Mikrochirurgická autotransplantace varlat, která je v břišní dutině před dosažením dvou let věku, je omezena malou velikostí testikulárních cév o průměru 0,4 až 0,6 mm.

Kromě toho je třeba pamatovat na anatomické rysy trofických varlat. Zdá se, že není náhodné testieular tepna se odchyluje od ledvinové tepny na levé straně a na pravé straně břišní aorty a bezprostředně před tekoucí do žláz testikulární arterie má klikatý průběh. Dlouhá hlavní cesta a vícenásobné zvlnění nádoby je druh klapky, který umožňuje udržení optimálního teplotního režimu gonády. V současné době není známo, jak umělá změna krevního oběhu ovlivňuje funkční význam gonády.

V posledních letech se objevily práce, ve kterých jsou popsány endoskopické metody orchiopexy. Operace je prováděna laparoskopickou metodou u dětí s abdominální formou kryptorchidismu.

Nejčastěji používá endoskopickou metodu orchiopexy od Fowler-Stephens. Vykonávejte ho s vysokým břišním varle a nepřítomností nebo podřadností kontralaterálního varlat. Tyto operace v kryptochidizmu se provádějí ve dvou fázích. Anatomickým předpokladem úspěchu orchexie v kryptorchizmu podle Fowler-Stephens je dlouhá smyčka vas deferens a krátký cévní svazek.

Po testu laparoskopie je lokalizace varlat a její stav určena hemostatickými klipy, které od sebe oddělují vnitřní rodinné cévy. Tím se dokončí první fáze operace. JA Pascuale a kol. (1989) zjistili, že při oblékání spermií krevních cév do varlat v první hodině je sníženo o 80%, ale do 30. Dne je normalizováno. Šest měsíců po laparoskopickém ořezání cév pacient trpí druhou fází orchiopexie. Secí nádoby jsou ligovány a odděleny od klipů proximálně. Pak se z peritonea varlat a deferens odvádí široká manžeta a po mobilizaci se tento komplex snižuje na šourku. Důležitým aspektem je široké rozdělení paratezického listu peritonea. Za prvé, tato metoda umožňuje vyloučit torze gonády v procesu přivádění zpět do šourku; za druhé, pravděpodobnost přívodu krve do gonády na jediné arterie vas deferens zůstává. Při atrofii varlat v břišní dutině se provádí laparoskopická orchiektomie.

Prevence vzniku dětí s kryptochidizmem zůstává důrazem na vyloučení narušitelů z výživy těhotných žen a na vývoj přísných indikací pro použití hormonální terapie během těhotenství.