Kryptorchismus - přehled informací

Kryptorchismus (z řeckého kryptos - skrytý, orchis - varle) je vrozené urologické onemocnění, při kterém jedno nebo obě varlata do doby narození nesestoupila do šourku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Relevance tohoto onemocnění je dána vysokou frekvencí neplodných sňatků u pacientů s různými formami kryptorchismu, která činí 15-60 %. Podle různých autorů se kryptorchismus vyskytuje u donošených chlapců ve 3 % případů a u předčasně narozených dětí až ve 30 % případů.

Podle literatury se pravostranný kryptorchismus vyskytuje v 50 % případů, bilaterální kryptorchismus v 30 % a levostranný kryptorchismus v 20 % případů.

Proces sestupu varlat je do značné míry neprozkoumaným aspektem pohlavní diferenciace, a to jak s ohledem na povahu sil, které způsobují pohyb varlat, tak na hormonální faktory, které tento proces regulují.

Je obvyklé rozlišovat pět fází migrace varlat:

• záložka gonády;
• migrace varlete z místa vzniku pohlavní žlázy ke vstupu do tříselného kanálu;
• tvorba otvoru v tříselném kanálu (vaginální výběžek), kterým varle opouští břišní dutinu;
• průchod varlat tříselným kanálem do šourku;
• obliterace vaginálního výběžku pobřišnice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příčiny kryptorchismus

Proces sestupu varlat je do značné míry neprozkoumaným aspektem pohlavní diferenciace, a to jak s ohledem na povahu sil, které způsobují pohyb varlat, tak na hormonální faktory, které tento proces regulují.

Je obvyklé rozlišovat pět fází migrace varlat:

• záložka gonády;
• migrace varlete z místa vzniku pohlavní žlázy ke vstupu do tříselného kanálu;
• tvorba otvoru v tříselném kanálu (vaginální výběžek), kterým varle opouští břišní dutinu;
• průchod varlat tříselným kanálem do šourku;
• obliterace vaginálního výběžku pobřišnice.

Proces migrace varlat z břišní dutiny do šourku začíná v 6. týdnu nitroděložního vývoje plodu. Varlata dosáhnou vnitřního prstence tříselného kanálu přibližně v 18. až 20. týdnu a v době porodu se pohlavní žlázy nacházejí na dně šourku. Pokud transabdominální cesta migrace varlat nezávisí na hladině androgenů a je pravděpodobně zprostředkována nitrobřišním tlakem a parakrinním vlivem růstových peptidů lokálního nebo varlatového původu, pak průchod varlete tříselným kanálem do značné míry závisí na koncentraci androgenů produkovaných embryonálním varletem. Vedoucí roli v této fázi však hraje LH, aktivně produkovaný hypofýzou plodu v posledním trimestru těhotenství.

Mnoho vrozených anomálií spojených s poruchou biosyntézy testosteronu, dysfunkcí Sertoliho buněk vylučujících anti-Müllerův faktor a nedostatečnou produkcí gonadotropinů je doprovázeno kryptorchismem (Kallmannův, Klinefelterův, Prader-Williho, Noonanův syndrom atd.). Kryptorchidism je navíc jedním z příznaků genetických poruch způsobujících mnohočetné vývojové anomálie (Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitzův syndrom atd.). Někteří pacienti s kryptorchidismem však nemají primární poruchy gonadotropních a gonádových funkcí, zejména v jeho unilaterální formě. Kryptorchidism je zřejmě důsledkem multifaktoriálních poruch, u kterých hormonální nedostatek nehraje vždy hlavní roli. Vedoucí roli ve vývoji kryptorchidismu pravděpodobně hrají genetické poruchy vedoucí k nedostatku parakrinních faktorů produkovaných jak varlaty, tak buňkami cév, chámovodu a tříselného kanálu.

Hlavním důsledkem kryptorchismu je porušení germinální funkce varlete. Histologické vyšetření varlat odhaluje zmenšení průměru semenných kanálků, snížení počtu spermatogonií a ložiska intersticiální fibrózy. Podobné poruchy u nesestoupnutých varlat se vyskytují u 90 % dětí starších 3 let. Literatura obsahuje informace o strukturálních změnách Leydigových a Sertoliho buněk u kryptorchismu u starších chlapců. Otázka, zda jsou tyto změny důsledkem kryptorchismu, nebo jeho příčinou, zůstává předmětem diskuse. Existují názory, že změny varlete u kryptorchismu jsou primární. To potvrzuje i skutečnost, že u pacientů s nesestoupnutými varlaty se s věkem nevyskytují patologické změny tubulárního epitelu. Zhoršení plodnosti, a to i při včasném sestupu varlat, je zaznamenáno u 50 % pacientů s bilaterálním a 20 % pacientů s jednostranným kryptorchismu.

Riziko testikulární neoplazie u pacientů s kryptorchidismem je 4–10krát vyšší než u mužů v běžné populaci. Ze všech diagnostikovaných testikulárních seminomů se 50 % nachází v nesestoupnulých varlatech. Varlata umístěná v břišní dutině jsou náchylnější k malignitu (30 %) než například ta umístěná v tříselném kanálu. Snížení varlete sice riziko malignity nesnižuje, ale umožňuje včasnou diagnostiku novotvaru. Ve 20 % případů se u pacientů s unilaterálním kryptorchidismem nádory vyvíjejí v kontralaterálním varleti. Kromě seminomů mají muži s kryptorchidismem vysoký výskyt gonocytomů a karcinomů. Skutečnost, že se tento typ nádoru vyvíjí, může také podporovat teorii primární dysgeneze nesestoupnulého varlete.

V současné době většina výzkumníků navrhuje rozdělit pacienty s kryptorchidismem do dvou skupin. První skupina zahrnuje pacienty s krátkou spermatickou šňůrou. Mezi hlavní příčiny onemocnění patří genetické, hormonální, receptorové a parakrinní příčiny. Druhá skupina zahrnuje pacienty s různými formami ektopie mužské pohlavní žlázy (inguinální, perineální, femorální, pubická a heterolaterální), které jsou založeny na mechanické teorii poruchy migrace varlat.

Rozdělení do skupin s odlišnou patogenezí je dáno zásadně odlišným přístupem k léčebné taktice u pacientů s tímto onemocněním. V první skupině, kde je problém iniciován retencí varlat (zpožděním gonád na cestě k migraci do šourku), je nutná předoperační příprava gonadotropiny. Účelem hormonální terapie je prodloužit cévní svazek mužské pohlavní žlázy, což umožňuje spuštění varlete do šourku s minimálním napětím. Napětí cévního svazku vede ke zmenšení průměru cév vyživujících pohlavní žlázu a v důsledku toho ke zhoršení trofismu orgánu. Trpí také cévy vyživující stěny hlavních cév chámovodu, což způsobuje edém cévní stěny a zmenšuje její průměr, což opět negativně ovlivňuje průtok krve a přispívá k ischemii tkáně varlat.

Negativní dopad krátkodobé ischemie na tkáň varlat byl nyní prokázán. Po třech hodinách ischemie gonád dochází k difúzní nekróze tkáně varlat během torze spermatické šňůry. Po 6-8 hodinách od okamžiku torze dochází k nekróze téměř celé gonády.

Jedním z nejdůležitějších úkolů, kterým chirurg čelí, je tedy minimalizace ischemie tkáně varlat během chirurgické korekce kryptorchismu. Proto by měl být použit celý arzenál známých chirurgických technik s ohledem na patogenezi sekundární neplodnosti spojené s poruchou trofismu gonád.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy kryptorchismus

Při vyšetření pacienta s předpokládanou diagnózou kryptorchismu je nutné si uvědomit, že v některých případech je možné identifikovat děti s falešným kryptorchismem nebo se zvýšeným kremasterickým reflexem. U takových dětí je šourek obvykle dobře vyvinutý. Při palpaci v oblasti třísel, ve směru od vnitřního prstence tříselného kanálu k vnějšímu prstenci, může být pohlavní žláza snížena do šourku. Rodiče takového dítěte často zaznamenávají, že během koupání v teplé vodě varlata sama sestupují do šourku. Příznaky kryptorchismu u dětí s pravou formou spočívají v tom, že varle nelze snížit do šourku.

V tomto případě je jedna nebo obě poloviny šourku hypoplastická a gonáda se palpuje v tříselné, femorální, pubické, perineální oblasti nebo v opačné polovině šourku. Zvláště zajímavé je varle palpované v tříselné oblasti, protože v tomto případě je nutná diferenciální diagnostika tříselné ektopie gonády s tříselnou retencí. U jakékoli formy ektopie gonády prakticky není nutná hormonální předoperační příprava, protože prvky spermatické šňůry jsou dobře definované a mají dostatečnou délku pro volné spuštění do šourku chirurgickým zákrokem.

Při inguinální retenci se však gonáda nachází v tříselném kanálu a testikulární cévy nejsou dostatečně dlouhé pro volný sestup. Proto pacientky s inguinální retencí gonády potřebují předoperační hormonální terapii.

Bohužel je třeba poznamenat, že hormonální terapie nebývá vždy úspěšná. Podle jedné verze může být důvodem blokáda androgenních receptorů varlat, která může být úplná nebo částečná. Možná to může vysvětlit účinnost hormonální terapie u určité skupiny pacientů, nevýznamný účinek u pacientů s částečnou blokádou receptorů a úplnou absenci dynamiky - s jejich úplnou blokádou. Je třeba poznamenat, že hormonální terapie je nejméně účinná u pacientů, jejichž varlata jsou umístěna v břišní dutině. Pravděpodobně stupeň dysgeneze a aktivita receptorů přímo závisí na závažnosti patologického procesu.

Často je možné odlišit tříselnou ektopii od tříselné retence provedením palpačního vyšetření. V případech, kdy se gonáda palpovaná v tříselné oblasti posouvá výhradně podél kanálu a opakuje jeho anatomický průběh, tj. je omezena stěnami tříselného kanálu, lze s vysokou mírou jistoty konstatovat retenci varlat. A naopak, posuvnost gonády téměř ve všech směrech naznačuje tříselnou ektopii.

Nejzávažnější skupinou jsou pacienti s abdominální retencí, a to jak z diagnostického, tak z léčebného hlediska. V první řadě je nutné určit pohlaví pacienta se syndromem „nehmatatelného varlete“, s vyloučením chromozomálních poruch pohlaví. V tomto případě by měla být diferenciální diagnostika provedena především se smíšenou gonádovou dysgenezí.

Smíšená gonádová dysgeneze je stav, kdy fenotypoví muži nebo ženy mají na jedné straně varle a na druhé straně vejcovod, vaz (provazec pojivové tkáně) a někdy i rudimentární dělohu. Provazec (ligament) je tenký, světlý, protáhlý útvar, často oválného tvaru, umístěný buď v širokém vazivu, nebo na pánevní stěně, tvořený ovariálním stromatem.

Karyotypizace odhaluje mozaiku 45XO/46XY u 60 % pacientů s touto anomálií a 46XY u 40 % pacientů s mužským typem. Nejčastěji mají genitálie pacienta s touto anomálií bisexuální strukturu. V případech, kdy dominuje mužský fenotyp, je pacientům diagnostikována jedna z forem hypospadie a zpravidla neplodnost.

V takových případech je pacientce přiřazeno ženské pohlaví a provádějí se feminizační operace s odstraněním rudimentárních vnitřních genitálií. Mnohem méně často, obvykle ze sociálních důvodů, je pohlaví ponecháno mužské. Za tímto účelem se provádí laparoskopické odstranění dělohy, vejcovodu a šourku a varle se buď odstraní, přičemž dítě bude v budoucnu převedeno na hormonální substituční terapii, nebo se spustí do šourku a rodiče dítěte jsou varováni před vysokou pravděpodobností gonádové malignity, jejíž frekvence u pacientek se smíšenou gonádovou dysgenezí dosahuje 20–30 %.

Vyšetřovací algoritmus pro pacienty se syndromem „nehmatatelného varlete“ zahrnuje ultrazvukové vyšetření břišní dutiny, ale tato diagnostická metoda bohužel není vždy spolehlivá.

Moderní špičkové lékařské technologie umožňují diagnostikovat těžké formy kryptorchismu pomocí radioizotopových metod, angiografie, CT, MRI atd. Laparoskopické vyšetření je však v současnosti nejobjektivnější a nejspolehlivější metodou diagnostiky tohoto onemocnění. Umožňuje posoudit stav gonádových cév, přesně určit lokalizaci varlete a posoudit stav pohlavní žlázy podle vnějších znaků. V případě těžké testikulární dysplazie se provádí orchifunikulektomie. V pochybných případech se provádí biopsie pohlavních žláz.

Hormonální léčba gonadotropiny ne vždy poskytuje požadovaný výsledek, ale u některých pacientů je stále možné dosáhnout prodloužení testikulárních cév. Určujícím znakem účinnosti terapie je posunutí gonády k opačnému prstenci tříselného kanálu při opakované diagnostické laparoskopii.

Opakovaná laparoskopie se provádí 1-3 týdny po ukončení hormonální léčby. V případech, kdy je dosaženo pozitivního efektu ve větší či menší míře, se ihned po posouzení délky gonádových cév použije otevřená metoda chirurgického snížení varlete.

[ 18 ]

Léčba kryptorchismus

Léčba kryptorchismu léky

Léčba kryptorchismu se provádí pomocí preparátů choriového gonadotropinu. Přestože se hormonální terapie kryptorchismu široce používá již více než 30 let, informace o její účinnosti jsou extrémně protichůdné. Z pohledu endokrinologů je účinnost hormonální terapie stanovena u skupiny pacientů, u kterých se varlata dříve nacházela v šourku. Při léčbě pravého kryptorchismu účinnost nepřesahuje 5-10 %. Účinností se rozumí pohyb gonády do šourku pod vlivem hormonální terapie, ale zároveň se nehodnotí délka varlatních cév.

Existují různé dávkovací režimy a frekvence podávání lidského choriového gonadotropinu při léčbě kryptorchismu, ale neexistují žádné spolehlivé rozdíly ve výsledcích použití různých léčebných režimů. Standardní režim podávání přípravků lidského choriového gonadotropinu: injekce 2krát týdně po dobu 5 týdnů intramuskulárně. Léčba by měla být zahájena po dosažení jednoho roku věku dítěte s použitím následujících dávek lidského choriového gonadotropinu: 1,5 2 roky 300 IU na injekci; 2,5 6 let - 500 IU; 7-12 let 1000 IU. K léčbě kryptorchismu se také používají analogy hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH) podávané pulzním režimem. Účinnost této léčby se neliší od účinnosti léčby lidským choriovým gonadotropinem.

Provoz

Navzdory rozsáhlým klinickým zkušenostem s léčbou onemocnění, jako je kryptorchismus, se operace provádějí bez dodržování jakéhokoli konkrétního časového rámce. Většina klinických lékařů doporučuje zahájit léčbu co nejdříve: W. Issеndort a S. Hofman (1975). R. Petit a Jennen (1976, C. Waaler (1976) - v 5 letech; A. G. Pugachev a A. M. Feldman (1979) - ve 3 letech; N. L. Kush (1970) - ve 2 letech; T. V. Semenova, A. N. Tyulpanov, A. P. Erokhin, S. I. Voložhin, A. K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - v 1. roce; C. Herker (1977) - 4.-5. den života.

Vzdálené výsledky operace ukazují, že neplodnost se rozvíjí u 50-60 % pacientek operovaných pro kryptorchismus ve věku nad 5 let. V éře konzervativní léčby kryptorchismu pomocí hormonální terapie se věřilo, že tato léčba je poměrně účinná i bez chirurgického zákroku. V 90 % případů však kryptorchismus není doprovázen nadměrným růstem poševního výběžku pobřišnice. U těchto pacientek je po migraci varlete do šourku nutné provést operace, aby se zabránilo vzniku tříselné kýly a hydrokély.

Lékaři se často setkávají se situací, kdy po několika měsících hormonální terapie je gonáda opět vtažena na úroveň tříselného kanálu. Tato okolnost opět svědčí o nutnosti operace kryptorchismu za účelem podvázání vaginálního výběžku peritonea a provedení orchiopexie.

Všechny známé operace kryptorchismu se dělí do dvou skupin: jednostupňové a dvoustupňové. Jednostupňové metody zahrnují operace, které umožňují izolaci a ligaci vaginálního výběžku pobřišnice u vnitřního prstence tříselného kanálu, mobilizaci elementů chámovodu, spuštění varlete do šourku a provedení dočasné nebo trvalé fixace pohlavní žlázy. Dvoustupňové metody lze také rozdělit do dvou podskupin:

• operace pro kryptorchismus, prováděné se středně těžkým nedostatkem délky gonádových cév;
• operace pro kryptorchismus, prováděné v případech závažného nedostatku délky gonádových cév.

První operaci kryptorchismu provedl Koch z Mnichova v roce 1820. Na radu Cheliusoiiho otevřel šourek, provlékl podvaz vaginální membránou a aplikoval pelletu v naději, že následná trakce podvazu sníží varle do šourku. Tato operace vedla k úmrtí pacientky v důsledku peritonitidy. První úspěšnou operaci kryptorchismu provedl v roce 1879 Annandale na tříletém chlapci s perineální ektopií vpravo. Annandale přišil varle ke spodní části šourku subkutánním katgutovým stehem.

Mezi nejběžnější léčebné metody patří do první skupiny metody Petriwalaskyho (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). V poslední době je nejrozšířenější metodou metoda Schoemaker-Petriwalasky, která umožňuje optimálně spustit gonádu do šourku a fixovat ji v subkutánní kapse na dně šourku.

Zajímavá zůstává myšlenka Ombredanna, Welche, Perroneho a Signorelliho, založená na fixaci snížené gonády k interskrotálnímu septu. Metody se od sebe liší pouze vztahem gonády k septu. Nevýhodou metody u kryptorchismu je nemožnost provedení tohoto zákroku v důsledku výrazného nedostatku délky spermatické šňůry.

Zásadní výhodou těchto technologií je přímá orientace cévního svazku varlete bez uměle vytvořených zlomů. Tato technika umožňuje minimalizovat stupeň ischemie gonády způsobené zlomením spermatické šňůry.

První podskupinu dvoustupňových technologií tvoří metoda Keatley-Baile-Torek-Gertsen. První fáze metody pro kryptorchismus je založena na ligaci poševního výběžku pobřišnice, mobilizaci cévního svazku a fixaci gonády k širokému vazu stehna s vytvořením femoroskrotální anastomózy. Po třech měsících se femoroskrotální anastomóza rozdělí, gonáda se izoluje a odřízne od širokého vazu s ponořením do šourku. Nevýhody metody:

• případy s výrazným nedostatkem délky spermatické šňůry, kdy tato technologie není proveditelná;
• zalomení spermatické šňůry na úrovni vnějšího prstence tříselného kanálu (může přispět k narušení hemodynamiky v gonádě);
• Jizva, která se vyskytuje perifokálně v oblasti implantace varlete, s vysokou pravděpodobností povede k nevratným změnám v gonádě.

Druhá podskupina zahrnuje operace kryptorchismu, u kterých výrazný nedostatek délky spermatické šňůry neumožňuje spuštění gonády do šourku. V těchto případech se provádí postupné spouštění. Během první fáze se ošetří vaginální výběžek pobřišnice a varle se fixuje v bodě maximálního spuštění. Následně, 3–6 měsíců po první fázi operace kryptorchismu, se gonáda izoluje od okolních tkání a spouští se do šourku. Nevýhodou této metody je výrazný jizvavý proces, který se tvoří kolem snížené gonády po první fázi operace a který může dlouhodobě negativně ovlivnit funkci orgánu.

Do stejné skupiny by měla být zařazena operace pro kryptorchismus „dlouhá smyčka chámovodu“, kterou vyvinuli a provedli R. Fowler a F. D. Stephens v roce 1963. Princip operace spočívá v křížení cév varlete při zachování kolaterálních větví a cév chámovodu.

Výskyt snížené fertility u pacientek s kryptorchismem ne vždy závisí na stupni gonádové dysgeneze. Příčinou neplodnosti může být často patogeneticky neodůvodněná metoda operace kryptorchismem, vedoucí k ischemii testikulární tkáně.

Metoda vyvinutá Mixterem (1924) souvisí s operací kryptorchismu využívající princip dočasné fixace varlete. Operace začíná stejným řezem jako herniotomie. Aponeuróza zevního šikmého svalu se odhaluje vrstvu po vrstvě. Přední stěna tříselného kanálu se preparuje a provede se její revize. Nejčastěji se varle nachází podél tříselného kanálu nebo u jeho vnějšího prstence. V některých případech, při tříselné retenci varlete, se může toto varle potulovat a nacházet se buď v dutině břišní, nebo v tříselném kanálu. Proto není vždy možné nahmatat gonádu v tříselném kanálu. V případech, kdy se varle nachází v dutině břišní, se nejprve vytáhne ven a poté se izoluje kýlní vak.

Při použití mikrochirurgických nástrojů a optického zvětšení je vaginální výběžek optimálně izolován otevřenou metodou. Je možné použít hydropreparaci tkáně. Izolovaný herniální vak se sešije a podváže na vnitřním prstenci tříselného kanálu, načež se začnou mobilizovat elementy spermatické šňůry.

Důležitým bodem operace kryptorchismu testikulárního sestupu je maximální izolace elementů spermatické šňůry s disekcí vláknitých pramenů doprovázejících cévy, což umožňuje výrazně zvětšit délku cévno-nervového svazku. V případě potřeby se mobilizace provádí retroperitoneálně, dokud varle nedosáhne šourku. Někdy i přes předoperační hormonální přípravu zůstávají testikulární cévy stále krátké. V této situaci se provádí disekce dolních epigastrických cév. Tento typ zákroku navrhl Prentiss (1995). Principem této manipulace je zkrácení vzdálenosti od začátku testikulárních cév k šourku zmenšením úhlu ve schématu spermatického chirurgického trojúhelníku. Varle lze také zavést kratší cestou, přičemž se zachovají epigastrické cévy. Za tímto účelem se pomocí zakřivené Bilrothovy svorky tupým způsobem vytvoří otvor v zadní stěně tříselného kanálu. Svorka se protáhne pod epigastrickými cévami, uchopí se za blánu nebo za zbytky Hunterova provazce a protáhne se nově vytvořeným otvorem v zadní stěně tříselného kanálu.

Princip fixace redukovaného varlete v šourku podle Mikstera spočívá v aplikaci stehového ligaturního stehu vyvedeného skrz kůži šourku a fixovaného na kůži stehna. Fixační ligatura se provádí v oblasti přechodu proteinového obalu do vlastního obalu varlete, na spodním pólu. Volba distálního bodu fixace se určí předběžným „zkoušením“, aby se zabránilo výraznému napětí elementů chámovodu. Poté se tříselný kanál sešije shora dolů. Vnější prstenec tříselného kanálu by neměl stlačovat elementy chámovodu. Za tímto účelem se pod kontrolou špičky prstu aplikuje poslední steh na přední stěně tříselného kanálu. Rána se pevně sešije po vrstvách. Fixační ligatura a kožní stehy se odstraní v

7. den po operaci. Operace kryptorchismu dle Keetley-Toreka se od této technologie liší fixací varlete k široké fascii stehna vytvořením femoroskrotální anastomózy. Po ošetření poševního výběžku peritonea a mobilizaci gonády se na zbytky Hunterova provazce aplikuje vodítko. Šourek se preparuje v nejnižším bodě, čímž se provede 2-3 cm dlouhý řez. Řezem se protáhne Bilrothova svorka, uchopí se ligatura a varle se vytáhne. Metoda „zkušebního“ určuje úroveň fixace gonády k vnitřnímu povrchu stehna. Poté se na stehně provede příčný řez, podobný řezu na šourku.

Podle Keetleyho techniky se varle neodstraňuje ze šourku, ale fixuje se samostatnými stehy ke zbytkům Hunterova provazce k široké fascii stehna. Okraje řezu kůže šourku se přišijí k okrajům řezu kůže stehna a vytvoří se femoroskrotální anastomóza. Podle Torekovy metody se na šourku vytvoří lůžko pro varle a poté se pohlavní žláza fixuje k široké fascii stehna, načež se provede femoroskrotální anastomóza. Rána v oblasti třísel se sešije výše popsanou metodou.

Po 6-8 týdnech se anastomóza oddělí a varle se umístí do šourku.

Fowlerova metoda (1972) je považována za jeden z pokusů o opuštění metod rigidní fixace gonády ke stehnu. Princip operace kryptorchismu spočívá v zavedení fixačního ligatury spodní částí šourku a aplikaci perineálního stehu za šourek tak, aby při podvazování nedocházelo k výrazné tahu na varlata. Při fixaci podle Fowlera je varle vždy mírně přitaženo k zadní ploše šourku, aniž by docházelo k charakteristickému vyčnívání jeho kontur. Fixační ligatura a kožní stehy se odstraňují 7. den.

Princip fixace gonády podle Bevanovy metody (1899) spočívá v tom, že oba konce fixační ligatury se vyvedou kůží šourku a uvážou se na hadičku. Hadička i nit se odstraní 7. den.

Průchod fixačního ligatury kůží šourku je charakteristickým znakem orchiopexie Sokolovovou metodou. Ligaturu je poté vytažena nahoru a uvázána na válec a konce nitě jsou přivázány k gumovému konci připevněnému k dlaze na opačném stehně. Ligaturu a kožní stehy je nutné odstranit 7. den.

V případech, kdy není možné spustit varle do šourku v jednom kroku, se používá princip stupňovitého transferu gonád. Během prvního kroku se varle fixuje pod kůží, v oblasti ohanbí, k tříselnému vazu nebo v horní části šourku. Povinnou podmínkou je minimální napětí varlatních cév, aby se zabránilo ischemii varlatové tkáně. Pokus o přesun gonády do šourku se provádí po 6-12 měsících.

Operace kryptorchismu využívající princip permanentní fixace. Operace Schoemaker (1931) a Petriwalského (1931) se rozšířila po celém světě pro svou originální metodu fixace gonády v šourku. Na rozdíl od mnoha výše uvedených metod tato technologie umožňuje „šetrnou“ trakci gonády.

Operace kryptorchismu se provádí tříselným přístupem, otevře se tříselný kanál, ošetří se poševní výběžek pobřišnice a mobilizují se prvky chámovodu pomocí výše popsané technologie. Způsob fixace gonády v šourku se zásadně liší. Za tímto účelem se ukazováček zavede do spodní části šourku, čímž se vytvoří tunel, kterým se následně protáhne gonáda. Ve střední třetině šourku se ve výšce špičky prstu provede příčný řez dlouhý asi 10 mm. Hloubka řezu by neměla překročit tloušťku samotné kůže šourku. Poté se pomocí moskytiérové svorky zakřivené v sagitální rovině vytvoří dutina mezi kůží a masitou membránou šourku. Objem vytvořené dutiny by měl odpovídat objemu snížené gonády.

Poté se z rány v šourku do tříselné chirurgické rány prstem zavede svorka typu komára, uchopí se membrány pohlavních žláz a vytáhnou se skrz šourkovou incizi tak, aby otvor v dartu volně procházel prvky spermatické šňůry. Tato technika umožňuje vytvoření dalšího retenčního mechanismu pro varle, který působí jako tlumič s mírným napětím na pohlavní žlázu. Varle se fixuje dvěma nebo třemi stehy pro zbytky poševního výběžku k dartu.

Dalším krokem je odstranění hydatid a umístění varlete do poševního vaku, který je přišit k chámovodu. Gonáda je ponořena do vytvořeného lůžka; kůže šourku je sešita uzlovým nebo kontinuálním stehem. Rána v tříselné oblasti je sešita vrstvu po vrstvě. Při formování vnějšího prstence tříselného kanálu je nutné pamatovat na možnou kompresi elementů chámovodu.

Chirurgický zákrok pro kryptorchismus Ombredanna

Přední stěna tříselného kanálu se otevře řezem v oblasti třísel a mobilizuje se chámovod. Ukazováček se protáhne dolním rohem rány do šourku a kůže na opačné straně se protáhne přes její septum. Poté se kůže prořízne a šourková septum se prořízne nad špičkou prstu. Varle se vyvede řezem ven pomocí ligatury, která byla předem prošita zbytky Hunterova pupečníku. Řez v septu se přišije k chámovodu a varle se ponoří do šourku. Tříselný kanál se sešije jako při herniotomii. Šournická rána se pevně zašije.

Operace pro kryptorchismus dle Čukrienka-Ljulka

Řez se provede jako při herniotomii. Po mobilizaci chámovodu se vaginální výběžek příčně rozřeže. Proximální část výběžku vedoucí do břišní dutiny se sešije taštičkovým stehem a zaváže se kontinuálním lavsanovým stehem. Poté se na přední ploše odpovídající poloviny šourku provede povrchový kožní řez dlouhý až 6 cm. Dartos se tupým způsobem oddělí od kůže šourku. V horním rohu šourku se provede řez v dartos, kterým se protáhne varle. Rána dartos se sešije lavsanovými stehy. Dále se dartos fixuje lavsanovým stehem k opačné stěně šourku, počínaje od chámovodu a konče spodkem šourku. Varle se fixuje k takto vytvořené husté stěně volnými konci nití, kterými se sešije distální část poševního výběžku. Tříselný kanál a šourková rána se sešijí. V důsledku toho je varle fixováno v nejnižší části šourku mezi jeho kůží a dvojitou stěnou dartos.

Chirurgický zákrok pro kryptorchismus Vermuten

Lůžko pro varle se vytváří nikoli roztažením šourku, ale pomocí svorky. Nitě, kterými jsou sešity zbytky Hunterova provazce, se pomocí rovných jehel vyvedou skrz vytvořené lůžko šourku a zavážou. Elastická trakce se zavede k vnitřnímu povrchu opačného stehna, jako u Grossovy operace, nebo na straně operace, jako u Sokolovovy orchiopexie. Varle se fixuje v nejnižší části šourku mezi masitou membránou a kůží šourku.

V současné době se stále více rozšiřují operace pro kryptorchismus - funiculopexe.

Snížení varlete do šourku s vytvořením nového arteriovenózního pedikula (autotransplantace varlete podle Kirpatovského). Provádí se přeříznutím cévního pedikula varlete, ale na rozdíl od metody Fowlera a Stephense se vytvoří nový cévní pedikul. Za tímto účelem se cévy připojí k novému zdroji krevního zásobení, kterým jsou obvykle dolní epigastrické cévy, čímž se nově vytvořený cévní pedikul prodlouží. Jediný rozdíl mezi touto operací a typickou transplantací pro kryptorchismus je v tom, že chámovod se nepřeřízne a netvoří se vazo-vazální anastomózy, protože jeho délka je dostatečná pro snížení varlete. Transplantace varlete na arteriovenózní pedikul se používá u nejtěžších forem kryptorchismu za podmínek vysoké abdominální retence. Když se varle nachází na dolním pólu ledviny na krátkém hlavním cévním pedikulu, nebo místo hlavní cévy existuje pouze arteriální síť.

V tomto případě se operace kryptorchismu redukuje na průsečík varlatní tepny a žíly a chámovod se mobilizuje po celé své délce až k vchodu do malé pánve. Varle se vyjme z břišní dutiny uměle vytvořeným otvorem v oblasti mediální tříselné jamky a ponoří se do šourku povrchovým otvorem tříselného kanálu. V tříselném kanálu se izolují dolní epigastrické cévy - tepna a žíla, které se zkříží a jejich centrální konce se transponují do tříselného kanálu. Prokrvení sníženého varlete se obnoví propojením varlatní tepny a žíly s dolními epigastrickými cévami pomocí mikrochirurgických technik.

Použití mikrochirurgických technik umožňuje autotransplantaci varlete do šourku v případech, kdy nedostatečná délka cévního pedikulu varlete vylučuje možnost orchidopexie. Výhodnější je propojit testikulární tepnu a žílu s dolní epigastrickou tepnou, respektive žílou. A. Haertig a kol. (1983) doporučují omezit zákrok na uložení arteriální anastomózy, přičemž za dostatečný žilní odtok přes v. deferentialis považují TI Shioshvili toto opatření za vynucené, například v případě anomálie v. testicularis, protože v pooperačním období se může vyvinout periorchitida.

Van Kote (1988) se domnívá, že autotransplantace varlete je slibná pouze u 20 % pacientů s abdominálním kryptorchizmem. Za optimální věk se považují dva roky, ale taková operace u kryptorchismu byla zatím úspěšně provedena pouze u dvou chlapců ve věku 2 let. Mikrochirurgická autotransplantace varlete umístěného v dutině břišní do věku dvou let je obtížná kvůli malé velikosti varlatních cév o průměru 0,4 až 0,6 mm.

Kromě toho je nutné pamatovat na anatomický rys trofismu varlat. Zdá se, že není náhoda, že varlata odchází z renální tepny vlevo a z břišní aorty vpravo a bezprostředně před vstupem do gonády má varlata klikatý průběh. Dlouhá hlavní dráha a mnohočetná klikatost cévy jsou jakýmsi tlumičem, který umožňuje udržovat optimální teplotní režim gonády. V současné době není známo, jak umělé změny průtoku krve ovlivňují funkční význam gonády.

V posledních letech se objevily práce popisující endoskopické metody orchiopexie. Operace se provádí laparoskopicky u dětí s abdominálním kryptorchismem.

Nejčastěji používanou endoskopickou metodou je orchiopexie dle Fowlera-Stephense. Provádí se, když je varle umístěno vysoko v břišní dutině a kontralaterální varle chybí nebo je neúplné. Tyto operace při kryptorchismu se provádějí ve dvou fázích. Anatomickým předpokladem pro úspěch orchiopexie při kryptorchismu dle Fowlera-Stephense je dlouhá klička chámovodu a krátký cévní svazek.

Po určení lokalizace varlete a jeho stavu během laparoskopie se instalují hemostatické klipsy, které podvazují vnitřní spermatické cévy v určité vzdálenosti. Tím je dokončena první fáze operace. JA Pascuale a kol. (1989) v experimentu zjistili, že při podvazování spermatických cév se průtok krve do varlete sníží o 80 % v první hodině, ale do 30. dne se normalizuje. Šest měsíců po laparoskopickém podvázání cév se pacient podrobí druhé fázi orchiopexie. Spermatické cévy se podvážou a oddělí proximálně od klipsů. Poté se z pobřišnice varlete a chámovodu izoluje široká manžeta a tento komplex se po mobilizaci spustí do šourku. Důležitým aspektem je široká izolace paratestikulární vrstvy pobřišnice. Za prvé, tato technika nám umožňuje vyloučit torzi gonády v procesu jejího spouštění do šourku; za druhé, je zachována možnost prokrvení gonády na jediné tepně chámovodu. V případě atrofie varlete umístěného v břišní dutině se provádí laparoskopická orchiektomie.

Prevence porodu dětí s kryptorchismem se i nadále zaměřuje na vyloučení látek disruptorů z jídelníčku těhotných žen a na stanovení přísných indikací pro užívání hormonální terapie během těhotenství.