Sestup varlat

Speciální operace – sestup varlat (orchiopexie) – se provádí k nápravě vrozené vady mužského genitálu, jako je abnormální umístění varlat, kdy v době narození chlapce jedno nebo obě varlata nesestoupí do šourku.

Podle statistik se tato anomálie varlat – kryptorchismus – vyskytuje u dvou nebo tří donošených chlapců ze sta a u předčasně narozených dětí je vada zjištěna desetkrát častěji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace postupu

Ve většině případů se sestup varlat provádí u kryptorchismu, pokud nesestouplé varle spontánně nezaujme požadovanou polohu do věku 5-8 měsíců, k čemuž obvykle dochází při retrakci varlat - pseudokryptorchismu. Retrakce varlat, která je u chlapců od narození do jednoho roku způsobena zvýšeným kremasterickým reflexem, představuje téměř dvě třetiny případů a nevyžaduje chirurgickou léčbu, protože v téměř 80 % případů jsou do jednoho roku varlata již tam, kde mají být.

V případě kryptorchismu lze operaci provést, když dítě dosáhne věku 15-18 měsíců, a odborníci nedoporučují ji odkládat a provádět snížení varlat u dítěte staršího tří let.

Tuto operaci lze provést preventivně u dospělých v případech, kdy se jedná o nevyřešenou retrakci nebo ektopii varlete, ale chirurgický zákrok se nedoporučuje ve všech případech a neprovádí se po 32. roce věku.

Kromě toho indikace pro tuto operaci u dospívajícího nebo dospělého muže zahrnují dislokaci varlat v důsledku uzavřeného poranění šourku nebo oblasti třísel, stejně jako torzní kroucení - torzi varlat. V druhém případě je operace naléhavá: pokud zastavení průtoku krve do varlete nepřesáhne šest hodin, je pravděpodobnost jeho zachování téměř 90 % a zpoždění až dvanácti hodin pouze 50 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příprava

Příprava na operaci snížení varlat zahrnuje ultrazvuk šourku a krevní testy (obecné klinické a koagulační testy – koagulogram).

Orchiopexie se provádí v celkové anestezii, takže poslední jídlo by mělo být nejpozději pět až šest hodin před plánovaným časem operace.

Pokud se provádí testikulární sestup z důvodu torze nebo dislokace, operace se provádí endoskopicky v místní nebo epidurální anestezii a tři až čtyři hodiny před zákrokem se nedoporučuje jíst.

Před nadcházející operací by měl chirurg rodičům dítěte obecně vysvětlit podstatu operace a poskytnout jim úplné informace týkající se pooperační péče.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Technika vtahování varlat

Klinicky ověřená a prověřená technika provádění operace snížení varlat v průběhu mnoha desetiletí se může lišit v metodě určitých chirurgických manipulací.

Existuje poměrně dost metod pro provedení této operace (v jedné nebo dvou fázích): podle Torek-Gertsena, Sokolova, Cartwright-Schneidera atd. V každém konkrétním případě závisí metoda zvolená chirurgem pro uvedení varlat do anatomicky normální polohy na umístění nesestouplého varlete u pacienta.

Nejjednodušší případ je, když se varle nachází před šourkem (scrotum) nebo mírně nad ním; chirurgická technika je mnohem složitější, když se varle nachází v tříselném kanálu (což je téměř 90 % případů) nebo nitrobřišně, tj. za pobřišnicí (kde se varle při manuálním vyšetření nehmatá a je detekováno ultrazvukem nebo laparoskopií).

Běžná technika pro přesun a fixaci varlete v šourku je známá jako Petrivalského testikulární sestup (přesněji Shumeker-Petrivalsky). Pokud se varle nachází v oblasti třísel, chirurg provede malý řez v tříslech a druhý malý řez v šourku, čímž je spojí a vytvoří anastomózu, kterou je varle posunuto dolů z třísel, aniž by bylo zcela odděleno od tříselného vazu. V šourku se vytvoří malý „váček“ (lůžko) – mezi jeho kůží a podkožní hladkou svalovou fascií – do kterého je varle umístěno a drženo tam vstřebatelnými stehy. Operační pole se sešije zvenčí obvyklým způsobem.

Pokud je nesestouplé varle umístěno mnohem výše než šourek nebo za pobřišnicí, a také v případě krátkých varlatních cév, provádí se dvoustupňový testikulární sestup podle Fowlera-Stevense s rozdělením spermatických cév, dočasnou fixací posunutého varlete ligaturou na vnitřní straně stehna - v první fázi a následným umístěním varlete do šourku - ve druhé. V posledních letech byla tato technika modernizována a nyní se taková méně invazivní orchiopexie provádí bez rozdělení varlatních cév, a to i při velmi vysoké intraabdominální lokalizaci abnormálně umístěného varlete.

Pokud je chámovod nedostatečný, provádí se také dvoustupňová operace. V první fázi se varle po maximálním možném pohybu fixuje beztlakým ligaturou na periostu nad stydkou kostí neboli stydkou kostí. Varlata a chámovod lze izolovat silikonovým pouzdrem, aby se snížila adheze a usnadnila se druhá fáze operace, která se provádí o několik měsíců později.

Endoskopická nebo laparoskopická redukce varlat, technika vyvinutá na počátku 90. let 20. století, je v současnosti nejčastěji používaným typem chirurgické léčby kryptorchismu, zejména u nehmatných nitrobřišních varlat. Používá se dvouportová orchiopexie, stejně jako jednoportová (přes 5mm umbilikální port). Výhody této metody s ohledem na recenze

Specialisté, jsou minimální trauma tkání, snížení bolesti, snížené riziko komplikací a jednodušší pooperační péče.

Kontraindikace k postupu

Hlavními kontraindikacemi tohoto chirurgického zákroku jsou špatná srážlivost krve, hypertyreóza, infekční onemocnění, akutní zánětlivé procesy jakékoli lokalizace se zvýšenou tělesnou teplotou a také některé genetické neurologické syndromy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Důsledky po postupu

Mezi hlavní důsledky po zákroku snížení varlat patří nevolnost v důsledku celkové anestezie, otok šourku, krvácení, intenzivní bolest, dočasné potíže s močením, sekundární infekce stehu a jeho zánět.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikace po postupu

Mezi nejpravděpodobnější komplikace po této operaci patří:

• umístění varlete v horní části šourku v důsledku jeho nesprávné fixace;
• porušení integrity spermatické šňůry nebo její nadměrné napětí;
• poškození funikulární nebo inguinální části chámovodu;
• narušení krevního zásobení varlete, což vede k ischemii jeho tkání a atrofii;
• rozvoj fibrózy intersticiální tkáně varlete se ztrátou jejích funkcí.
• zánět varlete a nadvarlete (jeho přívěsku).

[ 23 ], [ 24 ]

Péče o proceduru

Klid na lůžku se dodržuje tři dny po tradiční operaci a jeden až dva dny po laparoskopické operaci.

Pooperační péče se provádí:

• aseptické ošetření stehu;
• úleva od bolesti (perorálním užíváním analgetik nebo parenterálním podáním);
• prevence vzniku sekundární infekce (pomocí širokospektrých antibakteriálních léků a uroseptik).

Stehy se obvykle odstraňují sedmý až desátý den po operaci a celková rekonvalescence trvá až jeden a půl měsíce. Hlavní doporučení pro péči v tomto období se týkají zvýšení spotřeby vody, zákazu mytí horkou vodou a plavání ve vodních plochách, omezení fyzické aktivity (u chlapců - jakékoli aktivní hry a jízda na kole).

Pravidelně se provádějí pooperační kontroly u lékaře, aby se zajistilo, že varle je v normální poloze a že nedochází k žádným komplikacím.

Chirurgická redukce varlat u kryptorchismu je nezbytný zákrok, který snižuje riziko mužské neplodnosti, tříselných kýl a rozvoje onkologie varlat.

[ 25 ], [ 26 ]