Orchipexy

Orchiopexie je rekonstrukční chirurgický zákrok u mužských pacientů s vrozenou vadou, u které nejsou v šourku detekována jedna nebo obě varlata (jednoduše nazývaná varlata), tedy s diagnózou kryptorchismu.

Patologie je v naprosté většině případů (4/5) diagnostikována ihned při narození a operace se doporučuje provést v kojeneckém a raném dětství. Podle mezinárodního protokolu může být pacient operován již v 6-8 měsících. Většina operací se provádí před dosažením věku dvou let. Takový dřívější zákrok je považován za vhodný zaprvé pro zachování potenciální plodnosti, zadruhé proto, že se výrazně snižuje pravděpodobnost vzniku onkopatologie nesestouplého varlete nebo jeho torze, zatřetí, čím je pacient menší, tím blíže je šourek, tj. je třeba varle posunout na krátkou vzdálenost. Operace se neprovádí před dosažením věku šesti měsíců, protože u většiny dětí (přibližně 66 % případů diagnostikovaného kryptorchismu) varlata sestupují do šourku sama. Obvykle se tak děje v prvních čtyřech měsících života, ale někdy i později - až do 6-8 měsíců. Po roce je spontánní sestup varlat považován za nemožný. Izolovaný kryptorchismus je nejčastější vrozenou anomálií mužského genitálu, která postihuje téměř 1 % donošených dětí ve věku 1 roku. [ 1 ]

Většina případů kryptorchismu je tedy diagnostikována v kojeneckém věku a orchiopexie se provádí v té době. Někdy se však operace provádí i u starších dětí a dokonce i u dospělých. Může se to stát kvůli pomalosti rodičů, ale častěji - z objektivního důvodu. U pětiny pacientů s ektopií vodicího vazu varlete nebo obou se zpravidla v raném věku palpují v šourku, ale poté se s růstem těla zvedají, protože jsou uchyceny výše, a to jim neumožňuje normálně sestoupit na své místo. V takovém případě je kryptorchismus často zjištěn v rané adolescenci po rychlém růstu během puberty a operace se provádí u dospělého. [ 2 ]

Indikace postupu

Zjištěný jednostranný nebo oboustranný kryptorchismus.

Příprava

Orchiopexie je plánovaná operace. Pacient podstupuje obecnou předoperační přípravu, jejímž cílem je snížit možná rizika během operace a bezprostředně po ní. Obecná příprava na plánovanou operaci může být provedena ambulantně a zahrnuje všechna vyšetření související s diagnózou stavu vyžadujícího chirurgický zákrok a posouzení celkového zdravotního stavu pacienta. Měří se výška a hmotnost pacienta, provádějí se obecné krevní a močové testy a stolice se vyšetřuje na přítomnost helmintů. Dále se stanoví krevní skupina a Rh faktor, srážlivost krve, hladina glukózy a u pacienta se vyloučí nebezpečná infekční onemocnění: syfilis, tuberkulóza, AIDS. Během vyšetření se zjistí, zda pacient měl alergické reakce. Další vyšetření mohou být předepsána na základě uvážení ošetřujícího lékaře. [ 3 ]

Orchiopexie se nejčastěji provádí v dětství, proto se od rodičů získá písemný souhlas s provedením chirurgického zákroku v anestezii, stejně jako s orchiektomií, pokud taková potřeba během operace vznikne.

Vzhledem k tomu, že se orchiopexie provádí v celkové anestezii, je nutné tři až čtyři dny před operací dodržovat určitou dietu, jíst snadno stravitelné potraviny a vyloučit ty, které způsobují nadýmání a plynatost. Noc před zákrokem a ráno před ním se nesmí jíst, je třeba vyprázdnit střeva a bezprostředně před operací se pacient musí vymočit, aby se močový měchýř vyprázdnil.

Technika orchipexies

Orchiopexie se nejčastěji provádí u malých dětí, nejlépe před dosažením jednoho roku věku. S nesestouplými varlaty se dá žít dlouho a některým se dokonce podaří stát se otci, ale je vysoká pravděpodobnost, že si muž nezachová reprodukční funkci a bude neplodný. Šourek vytváří optimální podmínky pro fungování varlat, která jsou velmi citlivá na změny teploty. Histologické studie varlat umístěných mimo šourek zaznamenávají významné změny spermatogenního epitelu i u dětí prvního roku života; do konce čtvrtého roku je již nahrazen rozsáhlými výrůstky pojivové tkáně; do šesti let je zaznamenána výrazná fibróza. Do konce pohlavního vývoje pacient často trpí neplodností.

Proto se doporučuje eliminovat kryptorchismus ve věku šesti měsíců až dvou let. Preventivní orchiopexie provedená v raném dětství, při které je varle sníženo do šourku a přišito na místo, umožňuje jeho normální vývoj. Včasná operace navíc pomáhá vyhnout se akutní chirurgické patologii - torzi varlete, která je u lidí s kryptorchismem běžná, a také snižuje riziko vzniku nádoru v budoucnu.

Technika zahrnuje oddělení chámovodu a nesestouplého varlete (mobilizace) od poševního výběžku pobřišnice, kde se obvykle nachází. V tomto případě se odstraní všechny vlákna pojivové tkáně doprovázející cévy. Mobilizace se provádí, dokud varle nedosáhne šourku. Tato fáze je prakticky stejná pro jakoukoli metodu, hlavní rozdíl spočívá v průchodu, umístění varlete v šourku a fixaci v něm. [ 4 ]

Tyto zákroky se navíc dělí na ty prováděné v jedné nebo dvou fázích. Za vhodnější je v současnosti považována jednofázová orchiopexie, kdy se vše od mobilizace až po fixaci provádí najednou.

Dvoustupňové otevřené operace se také dělí na dva typy. V minulosti poměrně populární (a v některých klinikách se stále provádí) operace podle metody Keatley-Baile-Torek-Hertsen se provádí v případech, kdy délka chámovodu umožňuje okamžitý přesun varlete na jeho místo. V první fázi se vytvoří femoroskrotální anastomóza a varle, umístěné v ní, se fixuje k širokému stehennímu vazu. Po třech až šesti měsících se varle chirurgicky oddělí od fascie a šourek od stehna. Tato metoda se dnes téměř nepoužívá, protože kromě vážného nepohodlí pro pacienta mezi oběma operacemi se chámovod ohýbá v úrovni tříselného prstence, což vede k narušení krevního oběhu v cévách varlete. Navíc v tomto případě jeho délka umožňuje jednostupňovou operaci. [ 5 ]

Jiný typ dvoustupňové operace se používá, pokud varle nelze okamžitě spustit do šourku kvůli nedostatečné délce provazce. Připojí se tam, kam může co nejvolněji (bez nadměrného napětí) dosáhnout (obvykle na úrovni stydké kosti), a zhruba po šesti měsících až roce je varle již umístěno v šourku.

Obecnou nevýhodou jakékoli dvoustupňové metody je výrazný adhezní proces po první fázi operace, který se vyvíjí v zóně mezilehlé implantace varlete, což v něm vyvolává negativní morfofunkční změny.

Výhodnější je jednostupňová chirurgická technika. Například jednostupňová operace metodou Shumaker-Petrivalského, která je rozšířená po celém světě. Tato metoda umožňuje otevřený přístup do tříselného kanálu vrstvením měkkých tkání skalpelem. Prostřednictvím ní se izoluje a zpracovává peritoneální výběžek s nesestouplým varletem a semennou šňůrou podle standardního schématu. Technika použitá k zavedení varlete do šourku a jeho upevnění tam je unikátní. Ukazováčkem se vytvoří tunel pro zavedení varlete k místu úponu, pro který se zavede do spodního rohu chirurgického řezu a opatrně se provede na dno šourku. Přibližně uprostřed dna šourku se provede příčný řez do hloubky jeho kůže až k masité membráně, dlouhý přibližně 2 cm (aby varle prošlo). Prostřednictvím něj se pomocí moskytiérové svorky vytvoří dutina odpovídajícího objemu, do které se varle spustí a oddělí se masitá membrána šourku od kůže. Prstem se stejná svorka protáhne řezem ve dně k chirurgickému otvoru v tříselném kanálu, uchopí se membrána varlete vyvedená z této oblasti a protáhne se tunelem ven řezem ve dně šourku. Při provádění této manipulace je třeba zajistit, aby všechny složky chámovodu (cévy, nervy a samotný vývod) volně procházely tímto otvorem. Varle se umístí do připravené dutiny a několika stehy se uchopí k masité membráně za zbytky poševního výběžku. Následně se provede potřebné sešití šourkových tkání a stehy se aplikují vrstvu po vrstvě na chirurgickou ránu v tříselném kanálu. [ 6 ]

Oblíbená je také Sokolovova jednostupňová orchiopexie, jejímž hlavním rysem je provlečení chirurgických nití kůží šourku při fixaci varlete.

Existuje mnoho metod provádění operací, liší se především v metodách fixace varlete v šourku. Zejména v poslední době se stala populární fixační metoda zvaná funikulopexe. Varle se fixuje na místě sešitím spermatické šňůry po celé její délce v tříselném kanálu. Strukturální prvky spermatické šňůry by neměly být při žádných fixačních metodách příliš natahovány a navíc se u všech metod snaží vyhnout jejímu ohnutí.

V případě vysoké polohy nesestouplého varlete nebo krátkých cév se používá metoda autotransplantace - vytvoří se nový arteriovenózní pedikul, který propojí cévy s novým zdrojem krevního zásobení (obvykle se jedná o dolní epigastrické cévy). Nová mikrovaskulární technika se stala dobrou alternativou k postupnému snižování varlete.

Moderní metodou je laparoskopická orchiopexie. Tato málo traumatická operace trvá kratší dobu a vyžaduje kratší rehabilitační období. Lze ji provést v několika fázích (s vysokým umístěním varlete v pobřišnici nebo krátkým semenným provazcem). Laparoskopická orchiopexie je vhodná pro pacienty jakéhokoli věku. [ 7 ]

Kontraindikace k postupu

Operace se neprovádějí u dětí a dospělých se závažnými systémovými onemocněními, poruchami srážlivosti krve, během akutních onemocnění a exacerbací chronických patologií. Pokud se stav pacienta podaří stabilizovat, je mu umožněn chirurgický zákrok.

Důsledky po postupu

Pokud je orchiopexie provedena včas, tj. před dosažením věku dvou let, jsou následky operace nejpříznivější. Varle umístěné v šourku se vyvíjí správně, prognóza pro zachování plodnosti je příznivá. Čím je pacient starší, tím je prognóza horší a rehabilitace delší. Funkce varlete se nemusí vůbec obnovit. Mladí pacienti po orchiopexi jsou však vyšetřováni a podstupují léčbu, která může být účinná. Každý případ má individuální výsledek.

Orchiopexie je operace, ve většině případů otevřená. Proto jsou komplikace po zákroku vždy možné. Po jakémkoli chirurgickém zákroku je místo operace zanícené a oteklé, může dojít ke krvácení, pacient pociťuje bolest. Během zákroku může dojít k poškození chámovodu, cév a varlete. Mezi pozdější komplikace patří ischemie a atrofie varlete, jeho nesprávné umístění v šourku.

Komplikace po postupu

Komplikace se vyskytují nejen kvůli chybám lékařů. Existují různé individuální anatomické rysy a také to, že pacienti ne vždy dodržují pooperační omezení.

Péče o proceduru

Po otevřené operaci stráví pacient v chirurgické nemocnici týden až deset dní. Během této doby je v péči odborného zdravotnického personálu. Obvazy, ošetření ran a pooperační medikamentózní terapii předepisuje ošetřující lékař a provádí se pod dohledem sester. Po klasické operaci může pacient vstát následující den. Po odstranění stehů je propuštěn v uspokojivém stavu. Rehabilitační období je tři měsíce, během kterých musí pacient omezit fyzickou aktivitu, vyhýbat se koupání ve volné vodě, bazénech a nenavštěvovat saunu ani parní lázeň.

Laparoskopická orchiopexie zkracuje dobu hospitalizace a rehabilitace. Kožní otvory se utěsní lepicí páskou, sešívačkou nebo se aplikuje jeden či dva stehy. Profesionální obvazy nejsou nutné. Pacient je propuštěn den po operaci. Doba trvání výše uvedených omezení se zkracuje na jeden měsíc. [ 8 ]

Recenze

Většinou píší matky malých dětí, které podstoupily klasickou otevřenou operaci. Celkově u nich vše probíhá dobře, bez komplikací. Je třeba poznamenat, že je těžké se zotavit z celkové anestezie, strach z lékařů, kteří při výměně obvazů bolí, což je přirozené - děti jsou malé.

Dítě se po operaci často cítí dobře a začíná chápat, že ho bolí jen během převazování následující den.

Podle recenzí jsou děti po otevřené operaci propuštěny následující den. Poté s nimi přicházejí na převazy a ambulantní odstraňování stehů.

V podstatě každý píše ihned po operaci, pod dojmem.

Dlouhodobé výsledky jsou popisovány jen zřídka, například tři roky po operaci (bylo tam hypertrofované varle), nebylo odstraněno, bylo sníženo do šourku a nyní se normálně vyvíjí.

Některým byla po operaci předepsána hormonální terapie, během níž dítě hodně přibralo, ale po vysazení léků se vše obnovilo a vývoj byl normální.

Neexistují žádné recenze od dospělých mužů, kteří podstoupili operaci v raném dětství.