Kryptorchismus

Kryptorchismus je stav, kdy jedno nebo obě varlata nejsou snížena do šourku. Kryptorchismus je často příčinou hormonální a reprodukční dysfunkce varlat. Při normálním fyziologickém vývoji by měla být v šourku již při narození nebo do konce prvního roku života. To je nezbytná podmínka pro jejich normální fungování.

[ 1 ]

Epidemiologie

Kryptorchismus je běžnou formou poruchy pohlavního vývoje v dětství. Podle literatury se vyskytuje u 2–4 % novorozenců a 15–30 % předčasně narozených dětí. S věkem jeho frekvence klesá a u dětí mladších 14 let se pohybuje od 0,3 do 3 %. Podle Šachbazjana se pravostranný kryptorchismus vyskytuje u 50,8 %, levostranný u 35,3 % a bilaterální kryptorchismus u 13,9 % pacientů.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny kryptorchismus

Faktory způsobující kryptorchismus lze rozdělit do 3 skupin.

1. Mechanické faktory: zúžení tříselného kanálu, nedostatečný vývoj vaginálního výběžku pobřišnice a šourku, zkrácení a nedostatečný vývoj spermatické šňůry a jejích cév, absence vodicího vazu a jeho nitrobřišních srůstů, hypoplazie spermatické tepny, nedostatečné prokrvení varlat, kýla.
2. Hormonální nedostatek, závislý na mnoha důvodech. Porušení procesu sestupu varlat závisí na nedostatečné stimulaci Leydigových buněk mateřským choriovým gonadotropinem. Změny gonadotropní funkce hypotalamo-hypofyzárního systému vedou k deficitu diferenciačních hormonů a gonádové dysgenezi. Později, v období postnatálního vývoje, progredují dysplasticko-dystrofické jevy v nesestouplém varleti. Dalšími faktory jsou v tomto případě porušení teplotního režimu a perverze enzymatických procesů v tkáni varlat. Neustálá traumatizace vede k hromadění protilátek v krvi a rozvoji autoagrese. Autoimunitní konflikt zhoršuje poškození parenchymu varlat.
3. Endogenní poruchy vývoje varlat, snížená citlivost na hormony. Proces sestupu varlat závisí nejen na stimulaci, ale také na citlivosti embryonálních Leydigových buněk na mateřský gonadotropin, jako například u syndromu neúplné maskulinizace nebo na nedostatečné citlivosti cílových orgánů na androgeny (u syndromu feminizace varlat), jakož i na stavu dalších receptivních orgánů (vodicí vaz, chámovod atd.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Experimentálně bylo prokázáno, že sestup varlat do šourku je regulován hormony: mateřský choriový gonadotropin stimuluje sekreci androgenů v embryonálních varlatech a androgeny vylučované embryonálními Leydigovými buňkami způsobují růst chámovodu a semenných kanálků nadvarlete, varlete a vodicího vazu. Celý normální proces tvorby a sestupu varlat do šourku, počínaje správným uložením pohlaví, je tedy určen sadou chromozomů, hormony fetálních pohlavních žláz, mateřským choriovým gonadotropinem a luteinizačním hormonem plodu. Celý proces je dokončen v období od 6 měsíců nitroděložního života do 6. týdne postnatálního života.

S hromaděním klinických zkušeností se objevuje stále více údajů naznačujících možnost kombinace různých onemocnění s kryptorchidismem. V současné době je známo více než 36 syndromů (jako je Kallmanův syndrom) a onemocnění doprovázených kryptorchidismem. Pouze v případech, kdy je (nebo ektopie varlat) jedinou vývojovou vadou, je diagnóza kryptorchidismu jako samostatného onemocnění platná.

Četné zprávy, které se objevily v posledních letech, naznačují, že onemocnění se vyznačuje nejen abnormální polohou varlat, ale projevuje se také významnými poruchami funkce hypofyzárně-gonádového komplexu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy kryptorchismus

Kryptorchismus se dělí na vrozený a získaný, jednostranný a oboustranný; podle umístění varlat - na břišní a tříselnou formu. Pravý kryptorchismus je vždy doprovázen nedostatečným vývojem jedné poloviny nebo celého šourku. Tento příznak popsal v roce 1937 Hamilton. Varle se cestou dolů zasekne a může se nacházet v dutině břišní (břišní kryptorchismus) nebo, což je častější, v tříselném kanálu (tříselný kryptorchismus). Monorchismus a anorchismus se vyskytuje u 1-3 % všech osob trpících kryptorchismusem.

Při jednostranném kryptorchismu vykonává reprodukční a hormonální funkce jedno varle, které je spuštěno do šourku.

Tříselnou formu pravého kryptorchismu je třeba odlišit od pseudokryptorchismu (migrujícího varlete), při kterém se normálně sestouplé varle může periodicky nacházet mimo šourek pod vlivem silné kontrakce svalu, který ho zvedá (silný kremasterický reflex). Při palpaci se takové varle snadno spustí do šourku. Stavem blízkým kryptorchismu je ektopie varlete. Pokud jeho neúplná migrace vede ke kryptorchismu, pak odchylka od dráhy sestupu vede k ektopii, tj. k jeho neobvyklému umístění. Po průchodu tříselným kanálem varle nesestupuje do šourku, ale nachází se pod kůží v jedné z přilehlých oblastí.

Tuto patologii usnadňují vrozené vady vodicího vazu. Rozlišuje se prefasciální (testis refluxus) a povrchová inguinální ektopie. V tomto případě má míchadlo normální délku, ale varle je posunuto do oblasti před inguinálním kanálem. Diferenciální diagnostika kryptorchismu od ektopie je důležitá při volbě léčebné taktiky. Pokud se u první použije hormonální léčba, u druhé je nutná pouze chirurgická léčba. Často bez chirurgického uvolnění varlete není možné ektopii od skutečného kryptorchismu diagnostikovat a odlišit. Intermediární, femorální a zkřížená ektopie jsou vzácné. Není také obvyklé, aby se obě varlata nacházela v jedné polovině šourku.

U vrozeného i experimentálního kryptorchismu byly získány výsledky, které naznačují, že u dystopických varlat dochází k degenerativním procesům spermatogenního epitelu se zmenšením průměru tubulů, počtu spermatogonií a hmotnosti varlete. Změny byly pozorovány ve všech buňkách spermatogenetické řady. Největší defekty byly v zárodečných buňkách ve vyšších stádiích diferenciace. Pomocí histomorfometrické analýzy bylo možné prokázat, že u kryptorchismu se nevyskytují žádné vývojové poruchy varlat až do konce 2. roku života dítěte. Od tohoto okamžiku však lze pozorovat zřetelnou změnu v počtu spermatogonií a také zúžení semenných tubulů ve srovnání s normálními velikostmi. U kryptorchismu a ektopie se tedy poškození varlat objevuje po 2 letech života dítěte.

Normální spermatogeneze probíhá pouze při určité teplotě, která je u mužů v šourku o 1,5-2 °C nižší než tělesná teplota. Zárodečný epitel je na ni velmi citlivý. Zvýšení teploty varlat může vést k zastavení spermatogeneze a neplodnosti. Jejich přesun do břicha nebo tříselného kanálu, horké koupele, horečnatá onemocnění nebo velmi vysoké teploty okolí mohou u mužů způsobit degenerativní změny v zárodečném epitelu. Udržení optimální teploty varlat je zaručeno pouze jejich umístěním v šourku, které plní termoregulační funkci. Stupeň degenerativních změn v zárodečném epitelu se zvyšuje s dobou přehřátí.

V souladu s výše uvedeným bylo navrženo zahájit léčbu kryptorchismu před koncem 2. roku života. Dobrá prognóza byla zaznamenána i v případech, kdy kryptorchismus existuje do 7. roku života. Mechanismy vedoucí ke snížení nebo vymizení schopnosti germinálního epitelu k reprodukci jsou stále nejasné. Existuje předpoklad, že spolu se škodlivým vlivem přehřátí na mitotickou schopnost spermatogonií dělit se ve varlatech při kryptorchismu vedou autoimunologické procesy k degenerativnímu poškození epitelu.

Studie A. Attanasia a kol. se věnovaly studiu poruch hormonální regulace spermatogeneze. Byla studována hormonální funkce varlat v prepubertálním období pod vlivem hCG (lidského choriového gonadotropinu). Byla porovnána sekrece testosteronu v normálních varlatech a při kryptorchismu. Byla odhalena možnost stimulace sekrece testosteronu varlaty při kryptorchismu pod vlivem hCG. Normální endokrinní funkce varlat je podmínkou pro jejich normální sestup. Pokud byla patologie odstraněna léčbou hCG, měla varlata lepší fertilizační schopnost ve srovnání s varlaty, u kterých byl kryptorchismus odstraněn chirurgicky. Dosud nebylo definitivně stanoveno, jak dlouho může abnormální poloha jednoho nebo obou varlat trvat, než se u nich objeví nevratné poruchy.

U kryptorchismu existuje riziko vzniku řady komplikací, které vyžadují urgentní chirurgický zákrok: strangulace kýly doprovázející kryptorchismus; torze nesestouplého varlete. Dlouhodobá dystopie varlete přispívá nejen k narušení jeho funkcí, ale také k výskytu maligní degenerace. Kryptorchismus je často doprovázen nedostatečným vývojem sekundárních pohlavních znaků.

Příznaky kryptorchismu jsou absence jednoho nebo dvou varlat v šourku. Projevuje se jejich hypoplazie (nebo polovina), absence kremasterického reflexu. U dospívajících a mužů se mohou objevit příznaky hypogonadismu, poruchy spermatogeneze a neplodnost.

[ 20 ], [ 21 ]

Formuláře

V závislosti na stupni změn varlat existují u prepubertálních chlapců 4 typy nesestoupnutých varlat:

• I - s minimálními změnami; průměr tubulů odpovídá věku, obsahuje normální počet spermatogonií; počet Sertoliho buněk, jejich morfologie a ultrastruktura se nezměnily, mírná hypoplazie tubulů je pozorována jen zřídka; po pubertě dochází k normální spermatogenezi a spermiogenezi;
• Typ II - charakterizován snížením počtu spermatogonií, mírnou nebo středně těžkou tubulární hypoplazií s normálním indexem Sertoliho buněk (počet Sertoliho buněk na tubulární řez); po pubertě je pozorováno zpoždění spermatogeneze ve stádiu spermatocytů prvního a druhého řádu;
• Typ III - výrazná hypoplazie tubulů: snížení jejich průměru na 140-200 µm, snížení počtu spermatogonií a indexu Sertoliho buněk; po pubertě se v tubulech nacházejí pouze zralé Sertoliho buňky;
• Typ IV – charakterizován difúzní hyperplazií Sertoliho buněk, normálním průměrem tubulů a malým počtem zárodečných buněk; po pubertě se zárodečné buňky nevyvíjejí a Sertoliho buňky zůstávají nediferencované; bazální membrána a tunica propria se ztlušťují.

Při jednostranném kryptorchismu zůstává struktura opačného varlete normální u 75 % pacientů. V ostatních případech jsou změny stejné jako u nesestoupnutého varlete. Jejich povaha závisí na umístění varlete: čím níže a blíže k šourku je varle umístěno, tím blíže je jeho struktura normálu a naopak. Nejvýraznější změny se vyskytují u varlat umístěných v obvyklém místě.

Počet Leydigových buněk je obvykle zvýšený u jedinců v pubertálním a adolescentním věku. Existují 4 typy buněk:

• Typ I - normální;
• Typ II - s kulatými jádry, velkým množstvím cytoplazmatických lipidů a sníženým GER; tvoří až 20-40 % z celkového počtu Leydigových buněk ve varlatě;
• Typ III - patologicky diferencované buňky s parakrystalickými inkluzemi a
• Typ IV - nezralé buňky. Obvykle převládají Leydigovy buňky typu I.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba kryptorchismus

Léčba kryptorchismu gonadotropiny, provedená před pubertou, je účinná z 50 %. Prognóza reprodukčních funkcí závisí na věku, ve kterém je léčba zahájena.

Na konferenci o kryptorchismu svolané WHO v roce 1973 bylo vydáno doporučení pro včasnou léčbu dystopických varlat. Měla by být dokončena do konce 2. roku života dítěte. Optimální doba léčby je od 6. do 24. měsíce.

Během prvního roku života dostávají děti 250 IU hCG dvakrát týdně po dobu 5 týdnů. Během druhého roku se podává 500 IU léku dvakrát týdně po dobu 5 týdnů. Pokud se promešká časná léčba, terapie pokračuje ve stejných dávkách až do věku 6 let. Od 7 let se hCG podává v dávce 1000 IU dvakrát týdně po dobu 5 týdnů. Léčba lékem je kontraindikována, pokud se objeví sekundární pohlavní znaky. Opakovaná kúra léčby hCG je vhodná pouze v případě, že je po první kúře zaznamenán zjevný, ale nedostatečný úspěch. Provádí se 8 týdnů po skončení první kúry. Dospělým mužům se podává 1500 IU hCG dvakrát týdně v měsíčních kúrách s měsíčními přestávkami.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, je indikována chirurgická léčba. Nejvhodnější dobou pro ni je 18.–24. měsíc života dítěte.

Operace je nutná v případech ektopie varlete, s doprovodnou kýlou nebo kryptorchismem po herniotomii. Je třeba vzít v úvahu, že možnost maligní degenerace dystopického varlete je 35krát vyšší než při jeho normální poloze.

V posledním desetiletí se stalo možným léčit kryptorchismus již v raném věku pomocí kryptokuru. Léčivou látkou kryptokuru je gonadorelin (gonadotropin uvolňující hormon). Jedná se o fyziologický uvolňující hormon (způsobující sekreci obou hypofyzárních gonadotropinů - LH a FSH). Stimuluje nejen tvorbu LH a FSH v hypofýze, ale i jejich sekreci. Denní opakované užívání kryptokuru napodobuje jeho fyziologickou sekreci hypotalamem, dochází k regulovanému cyklu: hypotalamus - hypofýza - pohlavní žlázy, specifickému ve vztahu k věku a pohlaví, a rovnováha je regulována suprahypothalamickými centry.

Koncentrace T v krvi zůstává v normálním rozmezí typickém pro dětství. Léčba kryptokurem by měla být zahájena co nejdříve, nejlépe mezi 12. a 24. měsícem života. Terapie může být provedena i u starších dětí. Neexistují pro ni žádné kontraindikace. Lék se používá intranazálně: vstřikuje se do každé nosní dírky 3krát denně po dobu 4 týdnů. Po 3 měsících lze léčebnou kúru opakovat. Rýma není překážkou pro užívání kryptokuru.

1 lahvička Cryptocure obsahuje 20 mg syntetického gonadorelinu jako léčivou látku v 10 g vodného roztoku. Obsah lahvičky odpovídá přibližně 100 dávkám aerosolu (1 dávka obsahuje 0,2 mg gonadorelinu). Během léčby se u dětí někdy může zvýšit dráždivost. Gonadorelin a gonadotropiny nebo androgeny by se neměly užívat současně.