Torze stopky ovariálního nádoru

Torzi pedikuly mohou podléhat nádory různých histologických struktur (epitel, stroma pohlavních provazců, teratomy), které nejsou srostlé se sousedními orgány a mají zřetelný pedikl. Zpravidla se jedná o benigní a hraniční nádory, ale mohou se vyskytnout i maligní.

Torze anatomického a/nebo chirurgického pedikulu ovariálního nádoru (při torzi je do těchto útvarů zahrnut vejcovod, méně často omentum, střevní kličky) je doprovázena rozvojem akutního narušení výživy nádoru a rychlým rozvojem nekrotických procesů.

Epidemiologie

„Akutní“ břicho v gynekologické praxi může být důsledkem torze mezenterie patologicky změněného nebo nezměněného vejcovodu a vaječníku. Mnohem častěji však dochází k torzi nádorového stonku (cystom) nebo nádorovité, často retenční, tvorbě (cysta) vaječníku. Tato komplikace je pozorována u 10–20 % pacientek s uvedenou patologií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny torze kmene nádoru vaječníku

Torze ovariálního tumoru nebo stopky cysty může být spojena se změnou polohy těla, fyzickou zátěží, zvýšenou střevní peristaltikou, přeplněním močového měchýře, přechodem cysty z pánve do břišní dutiny nebo dlouhou, pohyblivou stopkou cysty. Určitou roli v této komplikaci může hrát zvýšený krevní tlak v žilách stopky cysty a cysty nebo v samotném tumoru. Je známo, že ve srovnání se zdravými ženami s diagnostikovanými ovariálními cystami a cystomy je na pozadí sníženého cévního tonusu na postižené straně detekována zvýšená intenzita krevního plnění, pomalejší průtok krve a žilní kongesce.

Tyto komplikace jsou častější u dívek, mladých žen a mladých žen. Relativní četnost torze cystového pedikulu je charakteristická u dětí a dokonce i u novorozenců.

Často dochází k torzi stopky nádoru vaječníků během těhotenství a v poporodním období.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Anatomický pedikl nádoru se skládá z nataženého vazu zavěšujícího vaječník, vlastního vazu vaječníku a mezovaječníku. Pedikl obsahuje cévy, které nádor vyživují (ovariální tepnu, její anastomózu s děložní tepnou), dále lymfatické cévy a nervy. Chirurgický pedikl je útvar, který je nutné během operace proříznout, aby se nádor odstranil. Nejčastěji chirurgický pedikl kromě anatomického pediklu zahrnuje i přetažený vejcovod.

Řada autorů považuje torzi za 90° rotaci cysty kolem její stopky, jiní za 120°-180°. S takovým mechanickým přístupem je však těžké souhlasit, jelikož stupeň torze ještě neurčuje závažnost klinických projevů onemocnění. Někdy se i při relativně malé torzi stopky cysty (o 90-120°) objevují výrazné příznaky onemocnění, zatímco při výraznějším stupni torze (někdy i až o 360°) mohou příznaky onemocnění chybět nebo zůstat neprojevené.

Torze stopky nádoru vaječníků může nastat náhle (akutně) nebo postupně a může být úplná nebo částečná. Patologické změny nádoru během torze jeho stopky závisí na rychlosti, s jakou se nádor otáčí podél osy, a na stupni torze. Pokud k torzi dochází pomalu a není úplná, pak se změny pozorují především v tenkostěnných, nestabilních žilách stopky v důsledku jejich komprese a zastavení odtoku krve, zatímco elastické tepny nadále zásobují nádor arteriální krví. V důsledku toho dochází k výrazné žilní kongesci: nádor se rychle zvětšuje a často dochází ke krvácení do jeho parenchymu. Nádor náhle mění barvu, jeho lesklý, perleťově zbarvený povrch se stává žlutohnědým, měděně červeným nebo modrofialovým. Někdy dochází k prasknutí stěny nádoru, což má za následek krvácení do břišní dutiny. Zkroucení stopky nádoru, doprovázené kompresí tepen, vede k nekrotickým změnám v tkáních nádoru a dokonce k peritonitidě.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy torze kmene nádoru vaječníku

Příznaky torze cystového stvolu nebo cystomu jsou prakticky nezávislé na povaze ovariálního novotvaru a jsou poměrně charakteristické. Onemocnění obvykle začíná silnou bolestí v podbřišku, doprovázenou nevolností a zvracením. Nástup bolesti se někdy shoduje s fyzickou námahou, náhlým pohybem. Tělesná teplota v prvních hodinách onemocnění zůstává normální, leukocytární reakce není vyjádřena.

V případě částečné torze pedikulu jsou všechny příznaky mnohem méně výrazné a mohou vymizet i bez léčby. Později může být torze pedikulu cysty neočekávaným nálezem během operace cysty na vaječníku nebo jiného břišního onemocnění.

V případě úplné torze stopky cystomu je závažně narušeno prokrvení a výživa nádoru. Klinicky se to projevuje obrazem „akutního“ břicha. Pacient zaujme nucenou polohu v posteli kvůli vzniklým ostrým bolestem. Palpace odhalí napětí v přední břišní stěně, pozitivní Schetkinův-Blumbergův symptom, střevní parézu, retenci stolice a méně často průjem. Může se zvýšit tělesná teplota, puls je zrychlený, kůže a sliznice zblednou a objeví se studený pot. Vaginální vyšetření odhalí nádor v oblasti děložních přívěsků; pokusy o jeho posunutí způsobují ostrou bolest. Důležitým diagnostickým znakem torze cystomu je zvětšení jeho velikosti, což má velký význam. To však lze zjistit pouze v případech, kdy je pacient pod dynamickým dohledem lékaře. Tito pacienti vyžadují urgentní chirurgický zákrok - odstranění nádoru.

Méně častá torze děložních přívěsků se také projevuje jako „akutní“ břicho. Vždy je přítomna bolest v břiše a/nebo v zádech, která se postupně stupňuje, ale může být i náhlá. U 50 % žen je bolest akutní; někdy se stává tupou a trvalou, často lokalizovanou v pravém nebo levém dolním kvadrantu břicha. Nevolnost a zvracení se pozorují u 2/3 pacientek, méně časté jsou poruchy močových cest a pocit tíhy v podbřišku.

Objektivní vyšetření odhaluje známky středně těžké intoxikace: tělesná teplota nepřesahuje 38 °C; tachykardie do 100 tepů/min.

Palpace břicha odhaluje určité napětí ve svalech přední břišní stěny a bolest v dolních částech. Často se pozorují příznaky podráždění pobřišnice. Peristaltické zvuky střev jsou dobře slyšet.

Zvětšené přívěsky dělohy lze nahmatat přibližně u 1/3 pacientek a 70 % pacientek pociťuje bolest v oblasti děložních přívěsků. Bolest v zadní poševní klenbě není typická, na rozdíl od endometriózy nebo mimoděložního těhotenství. Při posunutí děložního čípku lze pozorovat oboustrannou bolest v oblasti přívěsků.

Diagnostika torze kmene nádoru vaječníku

Diagnóza torze děložních přívěsků je zřídka stanovena před operací. Řada studií ukázala, že pouze v 18 % případů byla diagnóza stanovena správně a včas. Laboratorní a instrumentální vyšetření k objasnění diagnózy jen málo přispívají. Leukocytóza často dosahuje 16 - 10 ⁶ /l a tyto hodnoty překračuje - u přibližně 20 % pacientek. Ultrazvuk neposkytuje další diagnostické informace, pokud jsou přívěsky hmatné, ale pomáhá je identifikovat u 80 % pacientek, u kterých nebyly stanoveny při vaginálním vyšetření. Exkreční pyelografie může indikovat kompresi močového měchýře nebo posunutí močovodu a používá se také k vyloučení urolitiázy. Irrigoskopie může být použita u nádorovitých formací k vyloučení primární patologie tlustého střeva. Přítomnost serózně krvavé tekutiny během punkce zadního vaginálního fornixu obvykle neposkytuje další informace. Domníváme se tedy, že pokud jsou ženy přijaty do nemocnice s akutním břišním příznakem a nádorovitým útvarem lokalizovaným v pánvi, ultrazvukové vyšetření, rentgenové snímání a punkce zadního poševního fornixu, které oddalují zahájení chirurgické léčby, jsou stěží vhodné.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika torze pedikulu ovariální cysty nebo ovariálního cystomu se provádí s narušeným těhotenstvím vejcovodů, zánětem přívěsků, ovariální apoplexií, ledvinovou kolikou, zánětem slepého střeva a akutní střevní obstrukcí.

Mimoděložní těhotenství je charakterizováno zpožděnou menstruací, tmavým krvavým výtokem z genitálního traktu; převládají spíše příznaky vnitřního krvácení a kolapsu než podráždění pobřišnice. Povaha bolesti a její lokalizace mají v diferenciální diagnostice velký význam. V případě prasklého vejcovodu je bolest obvykle ostrá a silná, v případě potratu vejcovodu křečovitá. Bolest téměř vždy vyzařuje do konečníku a zevních genitálií, méně často do ramene a klíční kosti (příznak phrenicus). V tomto případě je často užitečný těhotenský test.

Tuboovariální abscesy neboli salpingitida se obvykle vyznačují závažnější horečkou a leukocytózou, bilaterální citlivostí děložních přívěsků a hnisavým výtokem z genitálního traktu. V punktátu z břišní dutiny se nachází hnis nebo serózní tekutina.

Ovariální apoplexie se nejčastěji pozoruje uprostřed menstruačního cyklu (v době ovulace) nebo ve druhé fázi cyklu. Klinický obraz se příliš neliší od příznaků mimoděložního těhotenství.

Při urolitiáze se v pánevní oblasti nenacházejí nádorovité masy a při vyšetření moči lze nalézt erytrocyty. Při renální kolice bolest obvykle vyzařuje dolů, zaznamenávají se dysurické poruchy a bolest při poklepávání na bederní oblast. Exkreční pyelografie je v tomto případě účinným diagnostickým postupem.

Diferenciální diagnostika torze cystového stonku nebo cystomu pravého vaječníku a akutní apendicitidy může představovat určité obtíže. Je třeba vzít v úvahu, že při akutní apendicitidě bolest obvykle začíná v epigastrické oblasti; apendikulární příznaky (Rovsing, Sitkovsky atd.) jsou pozitivní a vaginální vyšetření neodhalí žádné patologické změny v děloze ani v přívěscích.

Akutní střevní obstrukce je charakterizována křečovitou bolestí břicha, zadržováním stolice a plynů, nadýmáním, častým pulsem, který předchází teplotě, a suchým jazykem. Klinická diagnóza se potvrzuje rentgenovým vyšetřením pacienta (horizontální hladiny tekutiny v rozšířených střevních smyčkách).

Chyby v diagnostice torze děložních přívěsků lze vysvětlit relativní vzácností této patologie a také skutečností, že mnoho dalších onemocnění má podobný klinický obraz. U pacientek s mírnými příznaky by mělo být k vyloučení jiných patologických stavů použito ultrazvukové vyšetření a punkce zadního poševního fornixu. Avšak v přítomnosti nádorovitých útvarů v oblasti děložních přívěsků, doprovázených bolestí, příznaky akutního břicha, nebo v případě nejasné diagnózy se laparoskopie nebo laparotomie jeví jako nezbytná k objasnění povahy onemocnění.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Léčba torze kmene nádoru vaječníku

Pacientky s diagnózou torze pedikulární cysty vaječníku nebo cystomu podléhají urgentnímu chirurgickému zákroku. Podélný řez je považován za vhodnější z ostatních chirurgických přístupů, protože umožňuje revizi břišních orgánů. Po otevření břišní dutiny je nutné před dalším zákrokem pečlivě vyšetřit dělohu, oba vaječníky, vejcovody, zjistit stav pobřišnice, přítomnost srůstů atd. Je nutné získat jasnou představu o útvaru pocházejícím z vaječníku.

Hlavním úkolem lékaře v době operace je určit malignitu procesu, protože na tom závisí především rozsah chirurgického zákroku. K tomu je nutné, spolu s důkladným vyšetřením pánevních orgánů a břišní dutiny, vyšetřit vnější a vnitřní povrchy nádorového pouzdra a také jeho obsah. Vnější povrch pouzdra může být hladký a nevzbuzuje pochybnosti o benigní povaze nádoru, zatímco řez může odhalit známky malignity (křehké, snadno krvácející „papily“, „mramorovaný“ vzhled nádoru atd.). Při výskytu různých komplikací ztrácí nádor vaječníků svůj charakteristický vzhled v důsledku nekrotických změn nebo úniku obsahu do břišní dutiny. To výrazně komplikuje diagnózu a častěji vede k volbě nedostatečného rozsahu chirurgického zákroku než u plánovaných operací nádoru vaječníků s nekomplikovaným průběhem.

Při diagnostice maligního novotvaru vaječníků by rozsah chirurgického zákroku, bez ohledu na věk pacientky, měl být radikální - panhysterektomie a resekce velkého omenta. Výjimkou mohou být starší pacientky s těžkými chronickými somatickými onemocněními, u kterých se provádí supravaginální amputace dělohy s přívěsky a resekce velkého omenta nebo odstranění děložních přívěsků z obou stran a resekce velkého omenta. Mladé ženy se maligním novotvarem vaječníků 1. stupně mohou podstoupit konzervativní operaci v rozsahu odstranění přívěsků z postiženého vaječníku a resekce druhého, vizuálně nezměněného, s následným pečlivým sledováním těchto pacientek po dobu několika let.

V případě benigního nádoru závisí taktika chirurga na struktuře nádoru, stavu druhého vaječníku a dělohy, věku pacientky atd. Pokud není během urgentního zákroku jisté, zda se jedná o povahu nádoru, otázka rozsahu operace se rozhoduje individuálně. U mladých žen do 40 let s jednostranným poškozením vaječníků a normální velikostí dělohy se provádí jednostranné odstranění děložních přívěsků a resekce druhého vaječníku, aby se vyloučilo jeho poškození nádorovým procesem. U pacientek starších 40 let se rozsah chirurgického zákroku rozšiřuje, protože riziko výskytu nádoru ve zbývajících vaječnících je u žen starších věkových skupin obzvláště vysoké.

Pokud je stopka nádoru zkroucená, měla by být odříznuta bez rozkroucení, pokud možno nad místem zkroucení. Tato taktika je způsobena tím, že v stopce nádoru se tvoří tromby, které se při rozkroucení mohou oddělit a dostat do krevního oběhu.

Nepříznivý průběh pooperačního období po urgentním zákroku pro nádor vaječníků je poněkud častější než po plánovaných chirurgických zákrocích. To lze vysvětlit přítomností zánětlivých a degenerativních změn u komplikovaných nádorů vaječníků, stejně jako nemožností kvalitní přípravy pacientky na operaci v urgentních podmínkách.