Zhoubné nádory vaječníků

Primární rakovina je maligní nádor, který primárně postihuje vaječník. Sekundární rakovina vaječníků (cystadenokarcinom) je nejčastějším maligním nádorem tohoto orgánu. Nejčastěji se rozvíjí v serózních, méně často mucinózních cystadenomech. Mezi sekundární ovariální léze patří endometrioidní cystadenokarcinom, který se často rozvíjí u mladých žen trpících primární neplodností.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Výskyt se pohybuje od 3,1 případů na 100 000 žen v Japonsku do 21 případů na 100 000 žen ve Švédsku. Celosvětově se rakovinou vaječníků každoročně rozvine více než 200 000 žen a přibližně 100 000 z nich na toto onemocnění zemře. Epitelový karcinom se vyskytuje nejčastěji u bílých žen v industrializovaných zemích severní a západní Evropy a Severní Ameriky a nejméně často v Indii a Asii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

• poruchy menstruačního cyklu: časná menstruace, časná (před 45 lety) nebo pozdní (po 55 letech) menopauza, děložní krvácení;
• reprodukční funkce (neplodnost);
• děložní myomy;
• genitální endometrióza;
• hyperplastické procesy endometria;
• operace nádorů vnitřních pohlavních orgánů se zachováním jednoho nebo obou vaječníků;
• onemocnění mléčných žláz (mastopatie, fibroadenomatóza).

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Klinický průběh maligních nádorů vaječníků se vyznačuje agresivitou, krátkou dobou zdvojnásobení nádoru a univerzální povahou metastázování. Regionálními lymfatickými uzlinami pro vaječníky jsou iliakální, laterální sakrální, paraaortální a inguinální lymfatické uzliny. Převládá implantační cesta vzdálených metastáz - do parietálního a viscerálního peritonea, pleury, karcinomatózního ascitu a hydrothoraxu. Lymfogenní metastázy (do paraaortálních a iliakálních kolektorů) jsou pozorovány u 30-35 % primárně nemocných. Hematogenní metastázy v plicích a játrech nejsou nikdy izolované. Často jsou stanoveny na pozadí rozsáhlé implantace a lymfogenní diseminace.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy zhoubné nádory vaječníků

Zhoubné nádory vaječníků se vyznačují následujícími příznaky: bolest břicha (tahavá, neustálá, narůstající, náhlá, paroxysmální atd.), změny celkového stavu (únava, slabost, sucho v ústech atd.), úbytek hmotnosti, zvětšení břicha, změny menstruační funkce, výskyt acyklického krvavého výtoku z genitálního traktu atd.

Etapy

V současné době onkologie používá TNM klasifikaci maligních nádorů vaječníků:

T – primární nádor.

• T0 – primární nádor není detekován.
• T1 – nádor je omezen na vaječníky.
  • T1A – nádor je omezen na jeden vaječník, ascites není přítomen.
  • T1B – nádor je omezen na oba vaječníky, ascites není přítomen.
  • T1C - nádor je omezen na jeden nebo oba vaječníky, v břišní laváži je přítomen ascites nebo maligní buňky.
• T2 – nádor postihuje jeden nebo oba vaječníky s rozšířením do parametrií.
  • T2A - nádor s rozšířením a/nebo metastázami do dělohy a/nebo jednoho či obou vejcovodů, ale bez postižení viscerálního peritonea a bez ascitu.
  • T2B – nádor se šíří do dalších tkání a/nebo postihuje viscerální peritoneum, ale bez ascitu.
  • T2C - nádor zasahuje do dělohy a/nebo jednoho nebo obou vejcovodů a/nebo dalších pánevních tkání. Ascites.
• T3 - nádor postihuje jeden nebo oba vaječníky, zasahuje do tenkého střeva nebo omenta, je omezen na pánev nebo se vyskytují intraperitoneální metastázy mimo pánev nebo v retroperitoneálních lymfatických uzlinách.

N – regionální lymfatické uzliny.

• N0 – žádné známky poškození regionálních lymfatických uzlin.
• N1 – dochází k poškození regionálních lymfatických uzlin.
• NX – nedostatečná data k posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin.

M – vzdálené metastázy.

• M0 – žádné známky vzdálených metastáz.
• Ml – existují vzdálené metastázy.
• MX – nedostatečné údaje k určení vzdálených metastáz.

V praxi se používá klasifikace rakoviny vaječníků v závislosti na stádiu nádorového procesu, které se stanoví na základě klinického vyšetření a během chirurgického zákroku.

Stupeň I – nádor je omezen na vaječníky:

• Stupeň 1a – nádor je omezen na jeden vaječník, není přítomen ascites;
• Stupeň 16 – nádor je omezen na oba vaječníky;
• Stadium 1b – nádor je omezen na jeden nebo oba vaječníky, ale ve výplachu je zřejmý ascites nebo jsou detekovány atypické buňky.

Stupeň II – nádor postihuje jeden nebo oba vaječníky a šíří se do pánevní oblasti:

• Stádium IIa – šíření a/nebo metastázy na povrchu dělohy a/nebo vejcovodů;
• Stádium IIb – šíření do dalších pánevních tkání, včetně pobřišnice a dělohy;
• Stadium IIb – šíří se jako ve stadiu IIa nebo II6, ale ve výplachu je zřejmý ascites nebo jsou detekovány atypické buňky.

Stádium III – rozšíření do jednoho nebo obou vaječníků s metastázami do pobřišnice mimo pánev a/nebo metastázami do retroperitoneálních lymfatických uzlin:

• Stádium IIIa – mikroskopické metastázy v pobřišnici;
• Stadium IIIb – makrometastázy v peritoneu menší nebo rovné 2 cm;
• Stadium IIIb – metastázy v peritoneu větší než 2 cm a/nebo metastázy v regionálních lymfatických uzlinách a omentu.

Stádium IV – rozšíření do jednoho nebo obou vaječníků se vzdálenými metastázami (vzdálené lymfatické uzliny, játra, pupek, pohrudnice). Ascites.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika zhoubné nádory vaječníků

Věk pacienta, který určuje četnost výskytu různých nádorů, progresi onemocnění a prognózu léčby.

Povolání pacienta, zejména to spojené s vystavením nepříznivým výrobním a environmentálním faktorům, může být rizikovým faktorem pro rozvoj nádorových procesů.

Celkové vyšetření: barva kůže, úbytek hmotnosti, otok nohou, zvětšení břicha, stav periferních lymfatických uzlin, palpace břicha (velikost, bolestivost, pohyblivost, konzistence nádoru, přítomnost ascitu).

Gynekologické vyšetření a vaginálně-rektální vyšetření: stav děložního čípku a těla dělohy, přítomnost nádoru v přívěscích, jeho velikost, konzistence, spojení s okolními orgány, stav rektovaginálního septa, Douglasova váčku a parametrií.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Další výzkumné metody

Ultrazvuk pánevních orgánů, počítačová tomografie a magnetická rezonance, punkce Douglasova váčku s následným cytologickým vyšetřením laváže, diagnostická laparoskopie (laparotomie) s expresní biopsií a odběrem stěrů k objasnění histotypu nádoru a revize břišních orgánů (v případě maligního nádoru se určuje rozsah šíření procesu).

Pro objasnění stavu sousedních orgánů a znaků topografie nádoru je indikována irrigoskopie, vylučovací urografie, fibrogastroskopie, rentgenové vyšetření hrudních orgánů atd.

Imunologické metody pro včasnou diagnostiku rakoviny vaječníků – stanovení nádorových markerů CA-125 (pro serózní a špatně diferencovaný adenokarcinom), CA-119 (pro mucinózní cystadenokarcinom a endometrioidní cystadenokarcinom), glykoproteinového hormonu (pro granulosocelulární a mucinózní karcinom vaječníků).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba zhoubné nádory vaječníků

Základní principy léčby pacientek s různými nádory vaječníků

Benigní nádory - V reprodukčním věku (do 45 let) - odstranění děložních přívěsků na postižené straně. V případě bilaterálních nádorů u mladých žen - resekce nádoru s možným zachováním ovariální tkáně. V pre- a postmenopauze - supravaginální amputace nebo extirpace dělohy s přívěsky.

Zhoubné nádory - Ve stádiích I a II začíná léčba chirurgickým zákrokem (exstirpace dělohy s přívěsky a odstranění velkého omenta), následovaná chemoterapií. Ve stádiích III a IV začíná léčba polychemoterapií, následovaná cytoredukční chirurgií (maximální možné odstranění nádorových mas a metastáz, supravaginální amputace nebo exstirpace dělohy s přívěsky, odstranění velkého omenta a metastatických uzlin). Následně opakované kúry polychemoterapie.

Hraniční nádory - Indikována je exstirpace dělohy s přívěsky a omentektomie. U mladých žen je možná orgánově zachovávající operace (odstranění nádoru a resekce velkého omenta), která je doplněna několika cykly adjuvantní polychemoterapie (zejména v případě invaze nádorové kapsuly nebo přítomnosti implantačních metastáz).

V současné době je za adekvátní komplexní léčba pacientek se zhoubnými nádory vaječníků považována: kombinace chirurgického zákroku s polychemoterapií a/nebo dálkovým ozářením pánve a břišní dutiny. Ve většině případů je vhodnější zahájit léčbu chirurgickým zákrokem. V případě ascitu a hydrothoraxu lze platinové přípravky podávat do břišní nebo pleurální dutiny. Polychemoterapie zahrnuje několik protinádorových léků s různými mechanismy účinku. V pooperačním období se polychemoterapie provádí po obdržení výsledků histologického vyšetření odstraněných orgánů.

Standardní režimy polychemoterapie rakoviny vaječníků

Systém	Skladba, kurz
SR	Cisplatina – 75 mg/ m2 a cyklofosfamid 750 mg/ m2 intravenózně každé 3 týdny, 6 cyklů
SAR	Cisplatina – 50 mg/ m2, doxorubicin 50 mg/ m2 a cyklofosfamid 500 mg/m2 intravenózně každé 3 týdny, 6 cyklů
Taxany	Paklitaxel – 135 mg/m2 / 24 h, cisplatina 75 mg/ m2 intravenózně každé 3 týdny, 6 cyklů

Většina léků má vedlejší účinky spojené s potlačením krvetvorby v kostní dřeni a rozvojem leukopenie, trombocytopenie, jejichž maximální závažnost nastává do konce 2. týdne po kúře. V tomto ohledu je nutné sledovat krevní obraz a léčbu protinádorovými léky ukončit, pokud počet leukocytů klesne pod 3 x 10⁶ ^/ l a krevních destiček pod 1 x 10⁶ ^/ l.

Významný význam má také tolerance léků pacientem a závažnost reakcí, které se během jejich užívání objevují. Zejména užívání cyklofosfamidu způsobuje nevolnost, zvracení, alopecii, někdy bolesti svalů a kostí, bolesti hlavy a ve vzácných případech toxickou hepatitidu a cystitidu.

Ve fázi chemoterapie je nutné usilovat o dosažení úplné regrese onemocnění (vymizení všech projevů onemocnění, normalizace hladiny CA-125) a poté účinek upevnit provedením 2–3 dalších cyklů. Po dosažení částečné regrese by měla chemoterapie pokračovat až do okamžiku, kdy je během posledních dvou cyklů léčby zaznamenána stabilizace procesu, posuzovaná podle velikosti zbytkových nádorových mas a hodnoty nádorových markerů. V těchto případech se počet léčebných cyklů u většiny pacientů pohybuje od 6 do 12, ne však méně než 6.

Pro stanovení dávky chemoterapeutických léků se vypočítá plocha těla (v m2) ^. V průměru je u osoby s výškou 160 cm a tělesnou hmotností 60 kg plocha těla 1,6 m2 ^, u osoby s výškou 170 cm a hmotností 70 kg - 1,7 ^m2.

V současné době není radioterapie nezávislou metodou léčby pacientek s nádory vaječníků a doporučuje se jako jedna z fází kombinované léčby v pooperačním období. Pooperační radioterapie je indikována u pacientek s klinickým stadiem I a II, stejně jako ve stadiu III po cytoreduktivních chirurgických zákrocích, které zmenšují objem nádorových mas v dutině břišní. Nejčastěji se používá distanční gamaterapie na dutinu břišní v dávce 22,5-25 grayů s dodatečným ozářením malé pánve (až 45 g). V těchto stadiích je pooperační ozáření doplněno „preventivní“ chemoterapií po dobu 2-3 let. Radioterapie pacientek se maligními nádory vaječníků v klinickém stadiu IV zůstává nevyřešeným problémem, protože přítomnost velkých nádorových mas a/nebo výpotku v serózních dutinách je považována za kontraindikaci radioterapie. U těchto pacientek by měla být volba dalších léčebných metod k chirurgické léčbě rozhodnuta ve prospěch chemoterapie.

Podle Mezinárodní federace porodníků a gynekologů (RGO) nepřesahuje 5letá míra přežití u všech stádií rakoviny vaječníků 30–35 %, 5leté přežití ve stádiu I je 60–70 %, ve stádiu II – 40–50 %, ve stádiu III – 10–15 % a ve stádiu IV – 2–7 %.

Prevence

1. Pravidelná vyšetření (2krát ročně) pomocí ultrazvuku pánevních orgánů (1krát ročně) u žen s rizikovými faktory pro rakovinu vaječníků: menstruační a reprodukční dysfunkce, děložní myomy, benigní cysty na vaječnících, chronická zánětlivá onemocnění děložních přívěsků atd.
2. Korekce anovulace a hyperstimulace ovulace steroidní antikoncepcí (primární prevence rakoviny vaječníků).
3. Moderní diagnostika benigních a hraničních nádorů vaječníků a jejich chirurgická léčba (sekundární prevence rakoviny vaječníků).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Předpověď

5letá míra přežití (zaokrouhlená na nejbližší celé číslo) pro epiteliální karcinom vaječníků podle stadia FIGO je následující:

• Stupeň IA - 87 %
• Stupeň IB - 71 %
• Stádium IC - 79 %
• Stupeň IIA - 67 %
• Stupeň IIB - 55 %
• Stupeň IIC - 57 %
• Stupeň IIIA - 41 %
• Stupeň IIIB - 25 %
• Stupeň IIIC - 23 %
• Fáze IV - 11 %

Celkově je přežití asi 46 %.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]