Apoplexie vaječníků

Apoplexie je ruptura vaječníku, ke které nejčastěji dochází uprostřed nebo ve druhé fázi menstruačního cyklu.

Chirurgická léčba se neprovádí u všech pacientů s tímto onemocněním. Některým z nich jsou kvůli nejasnému klinickému obrazu stanoveny jiné diagnózy, takže zřejmě četnost této patologie překračuje uvedené údaje.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Ovariální apoplexie je vzácná. U žen operovaných pro vnitřní krvácení se ruptura vaječníků vyskytuje v 0,5–3 % případů.

[ 3 ], [ 4 ]

Příčiny apoplexie vaječníků

Možnost krvácení z vaječníků je inherentní fyziologickým změnám, které v něm probíhají během menstruačního cyklu. Ovulace, silná vaskularizace křehkých tkání žlutého tělíska, premenstruační hyperémie vaječníků - to vše může způsobit vznik hematomu, narušení integrity tkáně a krvácení do břišní dutiny, jehož objem se pohybuje od 50 ml do 2-3 litrů. Mezi predisponující faktory pro ovariální apoplexii patří předchozí zánětlivé procesy lokalizované v malé pánvi, vedoucí ke sklerotickým změnám ovariální tkáně a cév, městnavá hyperémie a křečové žíly. Role endokrinních faktorů není vyloučena. Krvácení z vaječníků mohou být usnadněno krevními onemocněními se zhoršenou koagulací. V posledních 10-15 letech byl zaznamenán nárůst ovariálního krvácení, spojený s dlouhodobým užíváním antikoagulancií pacientkami po náhradě srdeční chlopně.

K ruptuře vaječníku může dojít v různých fázích menstruačního cyklu, ale ve velké většině případů - ve druhé fázi, proto se v moderní literatuře tato patologie často označuje termínem "ruptura žlutého tělíska".

K ruptuře žlutého tělíska může dojít u děložního i mimoděložního (mimoděložního) těhotenství. Přibližně ve 2/3 případů je postižen pravý vaječník, což mnoho autorů vysvětluje topografickou blízkostí apendixu. Existují i další hypotézy: některé vysvětlují tuto skutečnost rozdílem v žilní architektuře pravého a levého vaječníku.

Hlavní příčiny ovariální apoplexie:

• Neuroendokrinní poruchy.
• Zánětlivé procesy.
• Anomálie v poloze genitálií.
• Zranění břicha.
• Fyzický stres.
• Pohlavní styk.
• Nervový a psychický stres.
• Cystická degenerace vaječníků.
• Perzistence žlutého tělíska.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy apoplexie vaječníků

Hlavním příznakem ovariální apoplexie je akutní, zesilující bolest v podbřišku a zhoršující se příznaky nitrobřišního krvácení při normální menstruační funkci.

• Náhlý nástup bolesti, převážně jednostranný, často vyzařující do epigastrické oblasti.
• Pozitivní frenikusový symptom.
• Slabé napětí v břišní stěně dolní části břicha.
• Slabost, studený pot, nevolnost, zvracení.
• Známky narůstající anémie (tachykardie, akrocyanóza, bledost).
• Zhoršující se příznaky hemoragického šoku.

Ovariální apoplexie nejčastěji postihuje ženy v reprodukčním věku s dvoufázovým menstruačním cyklem. Existují 3 klinické formy onemocnění: anemická, bolestivá a smíšená.

V klinickém obraze anemické formy ovariální apoplexie převládají příznaky intraperitoneálního krvácení. Nástup onemocnění může být spojen s traumatem, fyzickou námahou, pohlavním stykem atd., ale může začít i bez zjevné příčiny. Akutní intenzivní bolest břicha se objevuje ve druhé polovině nebo uprostřed cyklu. U třetiny žen předchází atace pocit diskomfortu v břišní dutině, trvající 1-2 týdny. Bolest může být lokalizována nad stydkou kostí, v pravé nebo levé kyčelní oblasti. Často bolest vyzařuje do řitního otvoru, zevních genitálií, křížové kosti; může být pozorován phrenicus-snimptomu.

Záchvat bolesti je doprovázen slabostí, závratěmi, nevolností, někdy zvracením, studeným potem, mdlobami. Při vyšetření se pozornost upozorňuje na bledost kůže a sliznic, tachykardii při normální tělesné teplotě. V závislosti na množství ztráty krve se krevní tlak snižuje. Břicho zůstává měkké, může být mírně oteklé. Není patrné napětí ve svalech břišní stěny. Palpace břicha odhaluje difúzní bolest v celé dolní polovině nebo v jedné z kyčelních oblastí. Příznaky peritoneálního podráždění jsou vyjádřeny v různé míře. Poklep břicha může odhalit přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Vyšetření v zrcadlech poskytuje normální obraz: normální nebo bledá sliznice pochvy a exacerbace, žádný hemoragický výtok z cervikálního kanálu. Bimanuální vyšetření (docela bolestivé) odhaluje normální velikost dělohy, někdy zvětšený kulovitý bolestivý vaječník. V případě významného krvácení se nachází přesah zadního a/nebo laterálního poševního fornixu. V klinickém rozboru krve převládá obraz anémie, méně často se mění bílé krvinky.

Je snadné vidět, že anemická forma ruptury vaječníků má velkou podobnost s klinickým obrazem narušeného mimoděložního těhotenství. Absence zpoždění menstruace a dalších subjektivních i objektivních příznaků těhotenství hovoří ve prospěch ovariální mrtvice, ale jejich důkazy jsou velmi relativní. Stanovení choriového hormonu a laparoskopie pomáhají s diferenciální diagnostikou, ale jejich provedení není nutné, protože přítomnost vnitřního krvácení nutí lékaře přistoupit k akutní laparotomii, během níž je stanovena konečná diagnóza.

Bolestivá forma ovariální apoplexie se pozoruje v případech krvácení do tkáně folikulu nebo žlutého tělíska bez krvácení nebo s mírným krvácením do břišní dutiny.

Onemocnění začíná akutně záchvatem bolesti v podbřišku, doprovázeným nevolností a zvracením na pozadí normální tělesné teploty. Nejsou žádné známky vnitřního krvácení: pacientka má normální barvu kůže a sliznic, tepová frekvence a krevní tlak jsou v normálním rozmezí. Jazyk je vlhký, není povlakovaný. Břicho je často měkké, ale lze zjistit určité napětí svalů břišní stěny v kyčelních oblastech. Palpace břicha je bolestivá v dolních částech, častěji vpravo; jsou zde také zjištěny mírné příznaky podráždění pobřišnice. Volná tekutina v břišní dutině není detekována. Krvavý výtok z genitálního traktu není přítomen. Interní gynekologické vyšetření odhalí dělohu normální velikosti, jejíž posun způsobuje bolest, a mírně zvětšený kulatý bolestivý vaječník. Poševní klenby zůstávají vysoké. Patologický výtok z genitálního traktu není přítomen.

Klinický obraz onemocnění připomíná akutní apendicitidu, která je častější než ovariální apoplexie, takže pacient může být odeslán na chirurgické vyšetření. Tato onemocnění lze rozlišit podle následujících příznaků. U apendicitidy neexistuje žádná souvislost s fázemi menstruačního cyklu. Bolest začíná v epigastrické oblasti a poté sestupuje do pravé kyčelní kosti. Nevolnost a zvracení jsou trvalejší. Tělesná teplota stoupá. Objevuje se ostrá bolest v McBurneyho bodě a další příznaky apendicitidy. Výrazně je vyjádřeno napětí svalů břišní stěny v pravé kyčelní oblasti. Zde jsou také zjištěny zřetelné příznaky podráždění pobřišnice. Interní gynekologické vyšetření neodhaluje patologii dělohy a přívěsků. Klinický krevní test je zcela indikativní: leukocytóza, neutrofilie s posunem krevního vzorce doleva.

V pochybných případech se lze uchýlit k punkci rektouterinního vaku přes zadní poševní fornix. V případě ruptury vaječníků se získá krev nebo serózně krvavá tekutina.

Diferenciální diagnostika apendicitidy a ovariální apoplexie má zásadní význam pro vývoj další taktiky léčby pacienta. Apendicitida vyžaduje bezpodmínečnou chirurgickou léčbu a v případě apoplexie je možná konzervativní terapie. V nejasných případech lze diagnózu stanovit laparoskopií a pokud taková možnost není, je racionálnější přiklonit se k apendicitidě a stanovit přesnou diagnózu během laparotomie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formuláře

Podle klinického průběhu:

• anemický;
• bolestivé;
• smíšená forma

Podle závažnosti:

• světlo;
• mírný;
• těžký

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika apoplexie vaječníků

Diagnóza ovariální apoplexie je založena na:

• posouzení povahy stížností;
• provedení obecného vyšetření pacienta;
• použití speciálních doplňkových výzkumných metod (ultrazvuk pánevních orgánů, který umožňuje detekci přítomnosti volné tekutiny, a punkce zadního vaginálního fornixu, která může poskytnout tekutou nebo sraženou krev).

Moderní diagnostickou metodou je laparoskopie.

Klinický krevní test neodhaluje významné odchylky od normy, někdy je detekována mírná leukocytóza bez výrazného posunu neutrofilů.

[ 14 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika této patologie musí být provedena s takovými onemocněními, jako jsou:

• mimoděložní těhotenství;
• akutní adnexitida;
• akutní zánět slepého střeva;
• torze ovariálního nádorového pedikulu nebo subserózní fibromatózní uzliny;
• urolitiáza.

Léčba apoplexie vaječníků

Léčba ovariální apoplexie závisí na stupni nitrobřišního krvácení.

V mírných případech – konzervativní léčba (chlad na podbřišek, klid na lůžku, pozorování, vyšetření).

Středně těžké a těžké formy – chirurgická léčba.

Při přípravě na operaci je nutné provést následující:

• doplnění objemu cirkulující krve;
• intravenózní podávání krevních náhrad a krve;
• laparoskopie (laparotomie) – odběr krve, koagulace krvácející oblasti vaječníku;
• resekce vaječníků.

Anemická forma onemocnění vyžaduje chirurgickou léčbu, jejíž rozsah se může lišit. Pokud došlo k prasknutí žlutého tělíska, mělo by být sešito hemostatickými stehy ve tvaru Z, které se umístí do zdravé ovariální tkáně. Tkáň žlutého tělíska by neměla být vyříznuta, aby se zabránilo ukončení těhotenství.

Nejtypičtější operací je resekce vaječníků, která je možná u 95 % pacientek. V případech, kdy je veškerá tkáň nasycena krví, musí být odstraněn celý vaječník. V těch vzácných případech, kdy krvácení z vaječníků komplikuje dlouhodobou antikoagulační léčbu po náhradě srdeční chlopně, je nutné odstranit přívěsek, aby byla zajištěna spolehlivá hemostáza. Prevence krvácení ze žlutého tělíska ze zbývajícího vaječníku je u těchto žen velmi obtížná, protože potlačení ovulace doporučené v takových případech vyžaduje použití látek s trombogenními vlastnostmi.

V posledních letech je možné provádět šetrné operace pomocí laparoskopie, během níž se evakuuje krev, která se rozlila do břišní dutiny, a koaguluje se krvácející oblast vaječníku.

Bolestivou formu ovariální apoplexie bez klinických příznaků stupňujícího se vnitřního krvácení lze léčit konzervativně. V takových případech se předepisuje klid, chlad na podbřišek a hemostatické léky: 12,5% roztok etamsylátu (dicynonu), 2 ml 2krát denně intravenózně nebo intramuskulárně; 0,025% roztok adroxonu, 1 ml denně subkutánně nebo intramuskulárně; vitamíny; 10% roztok chloridu vápenatého, 10 ml intravenózně.

Konzervativní léčba ovariální apoplektické choroby by měla probíhat v nemocnici pod 24hodinovým dohledem zdravotnického personálu.

Ovariální apoplexie u žen trpících onemocněními krve s poruchami hemostázy (autoimunitní trombocytopenie, von Willebrandova choroba atd.) by měla být léčena konzervativními metodami. Po konzultaci s hematologem se podává specifická terapie základního onemocnění: kortikosteroidy, imunosupresiva - při autoimunitní trombocytopenii, infuze kryoprecipitátu nebo antihemofilní plazmy - při von Willebrandově chorobě, etamsylát (dicynon) - v obou případech. Taková konzervativní terapie, zaměřená na korekci poruch srážlivosti krve, je obvykle poměrně účinná.