Torakoskopie

Torakoskopie je postup používaný lékařem k vyšetření prostoru uvnitř hrudníku (mimo plíce). Torakoskopie je předepisována pro přísně specifické indikace, zejména pro léčbu spontánního pneumotoraxu. Postup je účinný jak z hlediska diagnostického, tak terapeutického. Je minimálně traumatizující a velmi vzácně je provázena intraoperačními nebo pooperačními komplikacemi.

Hlavním „plusem“ torakoskopie je, že není třeba provádět velké poškozující řezy tkání. Torakoskopie se provádí punkcí do hrudní stěny pomocí speciálních endoskopických nástrojů. Dnes lze pomocí torakoskopie provést mnoho hrudních intervencí. Postup je relevantní, pokud je nutné diagnostikovat nebo léčit plicní a kardiovaskulární patologie, onemocnění mediastinálních orgánů a jícnu, hrudníku a pleury.

Indikace postupu

Torakoskopie je často operací volby u mnoha patologických stavů, protože se nevyznačuje intenzivní pooperační bolestí, komplikace jsou vzácné, pacient nemusí pobývat na jednotce intenzivní péče. Torakoskopie může být předepsána pro následující patologie:

• hromadění vzduchu v pleurální dutině (spontánní pneumotorax);
• zánět pohrudnice;
• poranění hrudníku (zavřené, otevřené);
• bulózní plicníemfyzém (tvorba vzduchových cyst v plicích způsobená destrukcí alveol);
• Generalizovaná formamyastenie (provést torakoskopickou thymektomii);
• Hyperhidróza dlaní (provést torakoskopickou sympatektomii);
• Difuzní plicní léze (granulomatóza,alveolitida);
• benigní azhoubné novotvary v plicích;
• Rakovina prsu (provést parasternální lymfadenektomii);
• nádorové procesy a divertikly jícnu.

Samostatně je třeba zmínit torakoskopii s použitím optické kamery. Tato metoda má vysoké možnosti vizualizace. V případě potřeby je možné během výkonu odebrat tekutinu nahromaděnou v pleurální dutině nebo plicích a také odebrat biologický materiál k dalšímu histologickému rozboru.

Torakoskopie, používaná pro diagnostické účely, v 99,9 % případů umožňuje správnou diagnózu onemocnění. Intervence je však předepsána pouze tehdy, když nelze z jakéhokoli důvodu použít jiné diagnostické metody, nebo nemají dostatečnou účinnost a vypovídací schopnost. Důvodů je několik:

• potřeba celkové anestezie;
• vysoké náklady a traumatické jako diagnostický postup;
• teoreticky, ale stále existuje možnost infekce.

Vzhledem k těmto nuancím se specialisté snaží nepoužívat torakoskopii pro profylaktické účely: operace je předepsána pouze pro přísné indikace, zejména:

• určit stádium rakoviny; [1]
• k objasnění všech bodů u pacientů s pleurisou nejasného původu a odběru biologického materiálu nebo odběru tekutiny.

Torakoskopie je jmenována, pokud se v konkrétní situaci stane jediným možným nebo nejvíce informativním způsobem, jak provést správnou diagnózu a určit následnou taktiku léčby.

Spontánní pneumotorax je častou indikací k hospitalizaci pacientů s plicními onemocněními vyžadujícími urgentní lékařskou intervenci na speciálních hrudně chirurgických nebo chirurgických ambulancích. [2]

Torakoskopie pro pneumotorax je vhodná:

• při neúčinnosti transtorakální drenáže (únik plic s progresivním nebo zachovaným pneumotoraxem);
• pro recidivující spontánní pneumotorax;
• když se pneumotorax rozvine u pacientů, kteří mají v anamnéze pneumotorax na druhé straně;
• Při absenci vyléčení pneumotoraxu u jedinců se zvýšeným somatickým rizikem torakotomie.

Podle statistik jsou nejčastějšími příčinami spontánního pneumotoraxu nádorové procesy v plicích, tuberkulóza, plicní sarkoidóza.

Torakoskopie vtuberkulóza - zejména u exsudativní pleurisy nebo empyému související s tuberkulózou - pomáhá vizuálně posoudit povahu léze, provést cílenou biopsii pohrudnice pro morfologické ověření patologie a provést lokální sanaci pleurální dutiny. Chirurg otevře jednotlivá oteklá místa, odstraní exsudát a fibrin, promyje dutinu roztoky antiseptických a antituberkulárních léků, ošetří pohrudnici laserem nebo ultrazvukem, provede částečnou pleuroektomii, drénuje pleurální dutinu.

Příprava

Přestože se torakoskopie týká minimálně invazivních výkonů, stále se jedná o náročnou chirurgickou operaci a je třeba se na ni náležitě připravit. V předběžné fázi pacient podstoupí nezbytné testy a elektrokardiografii.

Pacient by měl lékařům předem říci, zda má nějaké chronické patologie (včetně srdečních onemocnění), sklon k alergiím. Je důležité varovat lékaře, pokud existuje systematický příjem léků (často jsou některé léky, které vyžadují pravidelný příjem, dočasně zrušeny, aby se zabránilo rozvoji komplikací).

Zvláště důležité je hlásit užívání léků na ředění krve.

Pokud lékař povolil ponechat ranní příjem jakýchkoli léků potřebných pro pokračující léčbu, je nejlepší polykat tablety bez pití tekutiny. Je povoleno použití co nejmenšího doušku vody.

Torakoskopie se provádí nalačno: přibližně 12 hodin před operací by pacient neměl jíst ani pít žádné jídlo ani nápoje. To znamená, že pokud je procedura naplánována na první polovinu dne, je povolena pouze lehká večeře předchozí večer.

Před zákrokem byste se také měli vyvarovat pití (dokonce i vody) a kouření.

Je povinné se osprchovat, aby se pokožka očistila od nečistot, což sníží šance na infekci během zásahu.

Pokud máte snímatelné zubní protézy, musí být odstraněny. Totéž platí pro kontaktní čočky, sluchadla, šperky atd.

Základní řada předoperačních vyšetření zahrnuje postupy jako:

• všeobecné klinické krevní testy a moč;
• stanovení krevní skupiny a Rh faktoru;
• biochemie krve (stanovení glukózy, celkového a přímého bilirubinu, proteinu, kreatininu, ALT a AST, alkalické fosfatázy atd.);
• krevní testy na RW, HIV, hepatitidu B a C;
• koagulogram;
• elektrokardiogram s přepisy;
• rentgenové paprsky (fluorografie).

Všechny tyto testy jsou povinné před torakoskopií. Další postupy mohou být předepsány také individuálně, podle indikací. Někdy jsou potřeba konzultace s lékaři podoborů.

Všechna nezbytná laboratorní vyšetření by měla být provedena ne více než 7-10 dní před předpokládanou torakoskopií.

Technika torakoskopie

Torakoskopie se provádí v celkové anestezii, v případě potřeby se postižená plíce „vypne“ z ventilačního procesu. Poloha pacienta na operačním stole leží na zdravé straně.

Po podání anestezie pacient usne. Chirurg provede skalpelem malé řezy (v průměru 2 cm), kterými následně zavede trokar, následovaný torakoskopem a dalšími nástroji skrz jeho rukáv. Mohou existovat dva nebo tři řezy, přesné umístění řezů se volí v závislosti na umístění patologické zóny v hrudní dutině.

Pomocí torakoskopu odborník posoudí stav pleurální dutiny, provede potřebné manipulace (odstraní materiál pro biopsii, drenáž atd.).

Na konci intervence se do jedné z incizí umístí drén, aby se odváděla nahromaděná pleurální tekutina a udržoval se adekvátní intrapleurální tlak.

Obecně existuje několik variant torakoskopie. Nejznámější je Friedelova metoda, kterou lze provádět v celkové i lokální anestezii. [3]Incizí je do pohrudnice zavedena speciální jehla s padajícím trnem, která usnadňuje správnou volbu směru torakoskopického kanálu. Poté se řezem zavede trokar s krátkou bronchoskopickou trubicí, kterým se dovnitř kavity vede odsávačka s měkkou špičkou pro odsávání hnisavého nebo exsudativního sekretu. [4]Spolu s chirurgickými nástroji je do dutiny zavedeno optické zařízení pro vizualizaci a zobrazení pleury.

Pokud se provádí torakoskopie s biopsií, biomateriál se odebírá v konečné fázi operace. To vyžaduje speciální kleště spojené s optickým zařízením nebo bioptickou jehlou. Pod teleskopickým pozorováním se kleště přinesou do oblasti navrhovaného odběru biomateriálu, otevřou kartáčky a ukousnou potřebné množství tkáně. K zastavení krvácení se používá koagulátor.

Torakoskopie pleurální dutiny je dokončena aplikací hlubokých kožních a svalových stehů ve tvaru U na místo řezu, s výjimkou řezu, ve kterém je umístěna silikonová drenáž napojená na aspirační přístroj k odstranění zbytkové tekutiny, vzduchu a krve.

Diagnostická torakoskopie obvykle netrvá déle než 40 minut, ale terapeutická operace může trvat několik hodin (v průměru 1,5-2,5 hodiny).

Po výkonu je pacient sledován, aby byly včas odhaleny případné komplikace.

Plicní torakoskopii provádí hrudní chirurg pomocí intubace nebo celkové anestezie, o které se rozhoduje v závislosti na stavu, věku, dalších individuálních charakteristikách pacienta. U dětí, dospívajících nebo psychicky labilních jedinců je indikována pouze celková anestezie. V některých případech terapeutické torakoskopie je možné intraoperační odpojení jedné plíce.

Pacienti s těžkými formami pleurisy jsou prováděni několik dní před endoskopiípleurální punkce, což umožňuje snížit stresující účinek úplného vyprázdnění pleurální dutiny tekutiny během torakoskopie a také zabránit prudkému posunu mediastina v době zavedení torakoskopu. Zařízení je kovová trubice do průměru 10 mm se dvěma optickými kanály. Prostřednictvím jednoho kanálu je světlo přiváděno do zkoumané dutiny a prostřednictvím druhého kanálu je obraz přenášen na obrazovku kamery a monitor. [5]

Torakoskopie mediastina se nejčastěji provádí ve čtvrtém mezižeberním prostoru, mírně před střední axilární linií. V této oblasti je relativně málo svalů a mezižeberních cév, což minimalizuje pravděpodobnost zranění. Mezitím je zde jasně viditelný pleurální prostor. V případě hrubých třísek a drenáže tekutiny se torakocentéza provádí v oblasti extrémní blízkosti dutiny k hrudní stěně. Před operací by měla být provedena multiaxiální skiaskopie, aby se určil nejvhodnější bod pro torakocentézu. [6]

Kontraindikace k postupu

Samotná torakoskopická operace neohrožuje život pacienta, proto jsou indikované kontraindikace vždy relativní a jsou dány především stavem organismu a jeho schopností snášet celkovou anestezii. Zákrok lze zrušit, pokud lze zpochybnit jeho kvalitativní výkon z důvodu dekompenzačních podmínek především na straně kardiovaskulárního a dýchacího systému.

Chirurgické kontraindikace torakoskopie zahrnují:

• úplná fúze (obliterace) pleurální dutiny, která brání použití endoskopického zařízení a zvyšuje riziko poškození orgánů a krvácení;
• Koagulopatie (porucha srážlivosti krve).

Většina hrudních chirurgů považuje za kontraindikaci známky poškození srdce, hlavního vaskulatury, velkých průdušek a průdušnice a nestabilní hemodynamiku.

Torakoskopie se neprovádí u infarktu myokardu, mozkové mrtvice, těžkého postižení mozkové cirkulace a některých dalších doprovodných onemocnění, která se stanovuje individuálně.

Komplikace po postupu

Torakoskopie je relativně bezpečná intervence, která je vždy upřednostněna před operacemi dutiny. Rozvoj nežádoucích účinků po torakoskopii je vzácný, i když je nelze zcela vyloučit.

Bezprostředně během operace je možné mechanické trauma plic nebo blízkých orgánů, někdy dochází k poškození cév, krvácení, i když to již patří do kategorie chirurgických komplikací. V pooperačním stadiu hrozí infekční procesy, edém, hemotorax, pneumotorax.

Pacienti po torakoskopii si mohou stěžovat na kašel, bolest na hrudi. Ve většině případů se jedná o normální příznaky, které odezní během 2-3 dnů, pokud je dodržován klid na lůžku a všechna lékařská doporučení.

Komplikace mohou nastat jak při torakoskopii, tak v pooperačním období. [7]

Při hrubém a nesprávném zavedení nástrojů je možné poškození plic, krvácení. K nápravě problému je poraněné místo sešito. Pokud je poranění cév malé, použije se ligace nebo kauterizace. Při poranění velké cévy se torakoskopie přeruší a provede se nouzová torakotomie.

V důsledku prudkého poklesu krevního tlaku, srdeční dysfunkce, kolapsu plic při punkci hrudníku se může vyvinout šok, který vyžaduje naléhavá resuscitační opatření.

Porušení srdečního rytmu může být vyvoláno neopatrnými manipulacemi během zásahu, podrážděním myokardu. Často není možné identifikovat příčinu arytmie.

Někteří pacienti uvádějí dušnost po torakoskopii. K odstranění tohoto jevu se používá kyslíková terapie.

Nedostatečné ošetření nástrojů, porušení sterility při torakoskopii může vést ke vstupu infekce do rány. Hnisavý zánět se projevuje bolestí v oblasti pooperační rány, horečkou, horečkou, celkovou slabostí.

Pokud není plicní tkáň dostatečně sešita, může se vyvinout pneumotorax a poškození serózní membrány nebo infekce může vést k zánětu pohrudnice.

Stojí za zmínku, že popsané komplikace po torakoskopii jsou extrémně vzácné.

Péče o proceduru

Po torakoskopii se pacient probudí na dospávacím pokoji. Pokud byla vložena drenážní trubice, bude připojena k drenážnímu zařízení.

Pacient je ponechán na oddělení několik hodin nebo přes noc, poté je převezen na lůžkovou jednotku.

Kouření v pooperační fázi je zakázáno.

Lékař často doporučuje, abyste se začali pohybovat co nejdříve, pravidelně vstávali, chodili co nejvíce. Předejdete tak rozvoji zánětu plic a trombóze. Doporučují se také dechová cvičení a speciální cvičení pro zlepšení stavu dýchacího systému.

Po zastavení výboje se drenážní trubice odstraní. Po odstranění lékař aplikuje obvaz, který lze odstranit nejdříve po 48 hodinách.

Sprchování je povoleno 2 dny po odstranění drenáže. Pokud nedochází k výtoku, není nutné po sprše přikládat obklad: stačí místa řezu osušit suchým čistým ručníkem.

Koupání po torakoskopii se nedoporučuje, dokud to nepovolí lékař.

Doporučuje se dobře vyvážená strava s vysokým obsahem bílkovin, zeleniny, ovoce a celozrnných výrobků. Je důležité pít dostatek vody (pokud lékař nedoporučí jinak).

Neměli byste plánovat cestu letadlem, měli byste se předem poradit se svým lékařem.

Měsíc po torakoskopii se nedoporučuje zvedat závaží větší než 3-4 kg.

Před propuštěním odborník prozkoumá stav chirurgických řezů a poskytne potřebná doporučení pro péči o rány. Stehy se vytahují asi po 7 dnech.

Délka hospitalizace závisí na mnoha faktorech – zejména na typu a rozsahu provedené torakoskopické intervence, na prvotní diagnóze a na celkovém stavu pacienta.

Je nezbytné, abyste informovali svého lékaře:

• pokud se dušnost vyvinula a zhoršila;
• pokud máte oteklý hrudník, krk, obličej;
• pokud dojde k náhlé změně jeho hlasu, tachykardie;
• pokud teplota stoupne nad 38°C, dochází k výtokům z ran (zejména s nepříjemným zápachem, husté konzistence).

Ve většině případů není torakoskopie doprovázena komplikacemi, zotavení je poměrně snadné, pokud pacient dodržuje všechna lékařská doporučení.