Torakoskopie

Torakoskopie je postup používaný lékařem k prozkoumání prostoru uvnitř hrudníku (mimo plíce). Torakoskopie je předepsána pro přísně specifické indikace, zejména pro léčbu spontánního pneumotoraxu. Postup je účinný jak z diagnostických, tak terapeutických termínů. Je minimálně traumatický a je velmi zřídka doprovázen intraoperačními nebo pooperačními komplikacemi.

Hlavní „plus“ torakoskopie je, že není třeba provádět velké škodlivé tkáňové řezy. Torakoskopie se provádí skrz propíchnutí v hrudní stěně pomocí speciálních endoskopických nástrojů. Dnes lze pomocí torakoskopie provést mnoho hrudních intervencí. Tento postup je relevantní, pokud je nutné diagnostikovat nebo léčit plicní a kardiovaskulární patologie, nemoci mediastinálních orgánů a jícnu, hrudník a pleuru.

Indikace postupu

Torakoskopie je často operací volby pro mnoho patologických podmínek, protože není charakterizována intenzivní pooperační bolest, komplikace jsou vzácné, není třeba, aby pacient zůstal v jednotce intenzivní péče. Torakoskopie může být předepsána pro následující patologie:

• Akumulace vzduchu v pleurální dutině (Spontánní pneumothorax );
• Zánět pleury;
• Poranění hrudníku (uzavřené, otevřené);
• Bulózní plicní emfyzém (tvorba vzduchových cyst v plicích způsobených zničením alveolů);
• Generalizovaná forma z myasthenia (proveďte torakoskopickou thymektomii);
• Hyperhidróza dlaní (proveďte thoraskopickou sympatektomii);
• Difúzní plicní léze (granulomatóza, alveolitida );
• Benigní a maligní novotvary v plicích;
• Rakovina prsu (proveďte parasternální lymfadenektomii);
• Nádorové procesy a divertikula jícnu.

Torakoskopie s použitím optické kamery by měla být zmíněna samostatně. Tato metoda má vysoké vizualizační schopnosti. V případě potřeby je během postupu možné odstranit tekutinu nahromaděnou v pleurální dutině nebo plicích a také vzít biologický materiál pro další histologickou analýzu.

Torakoskopie, používaná pro diagnostické účely, v 99,9% případů umožňuje správnou diagnózu onemocnění. Intervence je však předepsána pouze tehdy, pokud nelze z jakéhokoli důvodu použít jiné diagnostické metody, nebo nemají dostatečnou účinnost a informativitu. Existuje několik důvodů:

• Potřeba celkové anestézie;
• Vysoké náklady a traumatické jako diagnostický postup;
• Teoretický, ale stále možnost infekce.

Vzhledem k těmto nuancím se specialisté pokoušejí nepoužívat torakoskopii pro profylaktické účely: Operace je předepsána pouze pro přísné indikace, zejména:

• Určit stadium rakoviny; [1]
• Objasnit všechny body u pacientů s pleurisy nejasného původu a užívat biologický materiál nebo odstranit tekutinu.

Torakoskopie je jmenována, pokud se v určité situaci stane jediným možným nebo nejvíce informativním způsobem, jak provést správnou diagnózu a určit následnou léčebnou taktiku.

Spontánní pneumotorax je častým indikací pro hospitalizaci pacientů s plicními chorobami vyžadujícími nouzový lékařský zásah na zvláštních hrudních chirurgických nebo chirurgických klinikách. [2]

Torakoskopie pro pneumothorax je vhodná:

• V případě neúčinnosti transtorakální drenáže (únik plic s progresivním nebo konzervovaným pneumotoraxem);
• Pro opakující se spontánní pneumotorax;
• Když se pneumothorax vyvíjí u pacientů, kteří mají anamnézu pneumotoraxu na druhé straně;
• Při absenci rozlišení pneumotoraxu u jedinců se zvýšeným somatickým rizikem pro torakotomii.

Podle statistik jsou nejčastějšími příčinami spontánního pneumothoraxu nádorové procesy v plicích, tuberkulóza, plicní sarkoidóza.

Torakoskopie v tuberculosis -zejména v exudační pleurisy nebo empyému spojené s tuberkulózou pro provádění vizuálně posoudit povahu léze, provádět cílenou biopsii pleury pro morfologické ověření patologie a provádět lokální sanaci pleura. Chirurg otevírá jednotlivé oteklé oblasti, odstraňuje exsudát a fibrin, promyje dutinu antiseptickými a antituberkulárními roztoky léčiva, léčí pleuru laserem nebo ultrazvukem, provádí částečnou pleuroektomii, vypouští pleurální dutinu.

Příprava

Navzdory skutečnosti, že torakoskopie odkazuje na minimálně invazivní intervence, je to stále obtížný chirurgický operaci a je nutné se na něj odpovídajícím způsobem připravit. V předběžné fázi pacient podstoupí nezbytné testy a elektrokardiografii.

Pacient by měl lékařům předem sdělit, zda má nějaké chronické patologie (včetně srdečních chorob), což je tendence k alergiím. Je důležité varovat lékaře, pokud dojde k systematickému příjmu léků (často jsou některé léky, které vyžadují pravidelný příjem, dočasně zrušeny, aby se zabránilo rozvoji komplikací).

Je obzvláště důležité hlásit užívání léků na to, aby se zatížily krví.

Pokud lékař povolil ponechání ranního příjmu jakéhokoli léku potřebného k probíhající léčbě, je nejlepší tablety spolknout bez pití tekutiny. Použití nejmenšího možného doušku vody je povoleno.

Torakoskopie se provádí na prázdném žaludku: pacient by neměl jíst ani pít žádné jídlo ani nápoje přibližně 12 hodin před operací. To znamená, že pokud je postup naplánován na první polovinu dne, je noc předtím povolena pouze lehká večeře.

Před zásahem byste se měli také vyhnout pití (dokonce i vodě) a kouření.

Je povinné osprchovat se a očistit pokožku nečistot, což sníží šance na infekci během zásahu.

Pokud máte odnímatelné protézy, musí být odstraněny. Totéž platí pro kontaktní čočky, sluchadla, šperky atd.

Základní řada předoperačních vyšetřování zahrnuje postupy jako:

• Obecné klinické krevní testy a moč;
• Stanovení krevního typu a RH faktoru;
• Biochemie krve (stanovení glukózy, celkového a přímého bilirubinu, proteinu, kreatininu, alt a ast, alkalické fosfatázy atd.);
• Krevní testy na RW, HIV, hepatitidu B a C;
• Coagulogram;
• Elektrokardiogram s transkripty;
• Rentgenové paprsky (Fluorografie ).

Všechny tyto testy jsou povinné před torakoskopií. Podle indikací mohou být také stanoveny další postupy na individuálním základě. Někdy je potřeba konzultací s lékaři subspecialties.

Všechny nezbytné laboratorní testy by neměly být provedeny ne více než 7-10 dnů před očekávanou torakoskopií.

Technika torakoskopie

Torakoskopie se provádí s použitím celkové anestezie, je-li to nutné, postižené plíce jsou „vypnuty“ z ventilačního procesu. Pozice pacienta na operačním stole leží na zdravé straně.

Po podání anestezie pacient usne. Chirurg používá skalpel k provedení malých řezů (v průměru 2 cm), skrz který pak představí trokar, následuje torakoskop a další nástroje přes rukáv. Mohou existovat dva nebo tři řezy, přesné umístění řezů je vybráno v závislosti na umístění patologické zóny v hrudní dutině.

Pomocí torakoskopu hodnotí specialista stav pleurální dutiny, provádí nezbytné manipulace (odstraňuje materiál pro biopsii, drenáž atd.).

Na konci intervence je v jednom z řezů umístěn odtok k vypuštění akumulací pleurální tekutiny a udržení přiměřeného intrapleurálního tlaku.

Obecně existuje několik variant torakoskopie. Nejznámější je Friedel metoda, kterou lze provádět s obecnou i lokální anestezií. [3] Prostřednictvím řezu je do pleury zavedena speciální jehla s padajícím trnem, což usnadňuje správný výběr směru torakoskopického kanálu. Poté se prostřednictvím řezu zavádí trokar s krátkou bronchoskopickou trubicí, skrze který se uvnitř dutiny prochází aspirátor s měkkou špičkou pro sací hnisavé nebo exsudativní sekrece. [4] Spolu s chirurgickými nástroji se uvnitř dutiny zavede optické zařízení pro vizualizaci a zobrazování pleury.

Pokud je provedena torakoskopie s biopsií, je biomateriál odebrán v poslední fázi operace. To vyžaduje speciální kleště připojené k optickému zařízení nebo biopsické jehlu. Pod teleskopickým pozorováním jsou kleště přivezeny do oblasti navrhovaného sběru biomateriálu, otevírají kartáče a kousnují potřebné množství tkáně. K zastavení krvácení se používá koagulátor.

Torakoskopie pleurální dutiny je dokončena nanesením hluboké kůže ve tvaru písmene U a svalové stehy na místo řezu, s výjimkou řezu, ve kterém je umístěna silikonová drenáž připojená k aspiračním aparátu, aby se odstranila zbytková tekutina, vzduch a krev.

Diagnostická torakoskopie obvykle netrvá ne více než 40 minut, ale terapeutická chirurgie může trvat několik hodin (v průměru 1,5 až 2,5 hodiny).

Po postupu je pacient sledován, aby detekoval jakékoli komplikace v čase.

Plicní torakoskopie je prováděna hrudním chirurgem za použití intubace nebo celkové anestézie, o které se rozhoduje, v závislosti na stavu, věku, jiných individuálních vlastnostech pacienta. U dětí, dospívajících nebo mentálně nestabilních jedinců je označena pouze celková anestezie. V některých případech terapeutické torakoskopie je možné intraoperační odpojení jedné plíce.

Pacienti se závažnými formami pleurisy několik dní před provedením endoskopie pleurální punkce, což umožňuje snížit stresující účinek úplného vyprazdňování pleurální dutiny tekutiny během torakoskopie a také zabránit prudkému přemístění mediastinum. Zařízení je kovová trubice až do průměru 10 mm se dvěma optickými kanály. Prostřednictvím jednoho kanálu se do zkoumané dutiny dodává světlo a přes druhý kanál je obraz přenášen na obrazovku kamery a monitoruje. [5]

Torakoskopie mediastinu je nejčastěji prováděna ve čtvrtém mezicostálním prostoru, mírně před polovinou axilární linie. V této oblasti je relativně málo svalů a intercostálních cév, což minimalizuje pravděpodobnost zranění. Mezitím je zde pleurální prostor jasně viditelný. Pokud existují hrubé schwarty a vyčerpané tekutiny, torakocentéza se provádí v oblasti extrémní blízkosti dutiny k hrudní stěně. Před chirurgickým zákrokem by měla být prováděna multiaxiální fluoroskopie, aby se stanovil nejvhodnější bod pro thoracentézu. [6]

Kontraindikace k postupu

Samotná operace torakoskopie nepředstavuje hrozbu pro život pacienta, takže uvedené kontraindikace jsou vždy relativní a jsou určovány především podmínkou těla a jeho schopností tolerovat obecnou anestézii. Postup může být zrušen, pokud lze jeho kvalitativní výkon zpochybnit kvůli podmínkám dekompenzace, především na straně kardiovaskulárního a respiračního systému.

Mezi chirurgické kontraindikace torakoskopie patří:

• Úplná fúze (obliterace) pleurální dutiny, která zabraňuje použití endoskopického zařízení a zvyšuje riziko poškození orgánů a krvácení;
• Koagulopatie (porucha srážení krve).

Většina hrudních chirurgů zvažuje známky poškození srdce, hlavní vaskulatury, velké bronchi a průdušnice a nestabilní hemodynamiky jako kontraindikace.

Torakoskopie se neprovádí v případě infarktu myokardu, mozkovou mrtvici, závažné poškození mozkové cirkulace a některých dalších doprovodných onemocnění, která se stanoví na individuálním základě.

Komplikace po postupu

Torakoskopie je relativně bezpečný zásah, který je vždy upřednostňován před operacemi dutin. Vývoj nepříznivých účinků po torakoskopii je vzácný, i když je nelze zcela vyloučit.

Ihned během operace je možné mechanické trauma do plic nebo blízkých orgánů, někdy jsou poškozeny plavidla, dochází k krvácení, i když to již patří do kategorie chirurgických komplikací. V pooperační fázi existuje riziko infekčních procesů, otoků, hemothoraxu, pneumothoraxu.

Pacienti po torakoskopii si mohou stěžovat na kašel, bolest na hrudi. Ve většině případů se jedná o normální příznaky, které zmizí do 2-3 dnů, pokud jsou dodržovány položky a všechna lékařská doporučení.

Komplikace mohou nastat jak během torakoskopie, tak v pooperačním období. [7]

Poškození plic, krvácení je možné, pokud jsou nástroje vloženy zhruba a nesprávně. K nápravě problému je zašlápnutá oblast. Pokud je vaskulární poškození malé, používá se ligace nebo kauterizace. Pokud je poškozena velká nádoba, je přerušena torakoskopie a provede se nouzová torakotomie.

V důsledku ostrého poklesu krevního tlaku, srdeční dysfunkce, plicního kolapsu během destičky hrudníku se může rozvinout šok, což vyžaduje naléhavá resuscitační opatření.

Porušení srdečního rytmu může být vyvoláno neopatrnými manipulacemi během zásahu, podráždění myokardu. Často není možné identifikovat příčinu arytmie.

Někteří pacienti hlásí dušnost po torakoskopii. K eliminaci tohoto jevu se používá kyslíková terapie.

Nedostatečná léčba nástrojů, porušení sterility během torakoskopie může vést k vstupu infekce do rány. Purulentní zánět se projevuje bolestí v oblasti pooperační rány, horečky, horečky, obecné slabosti.

Pokud plicní tkáň není dostatečně šitá, může se pneumotorax vyvinout a poškození serózní membrány nebo infekce může vést k pleurisy.

Stojí za zmínku, že popsané komplikace po torakoskopii jsou velmi vzácné.

Péče o proceduru

Po torakoskopii se pacient probudí v zotavovací místnosti. Pokud byla vložena drenážní trubice, bude připojena k drenážnímu zařízení.

Pacient je ponechán na oddělení několik hodin nebo přes noc, poté převeden do lůžkové jednotky.

Kouření během pooperační fáze je zakázáno.

Lékař často doporučuje, abyste se začali pohybovat co nejdříve, vstávat pravidelně, chodit co nejvíce. To zabrání vývoji zánětu plic a trombózy. Doporučujeme také dýchací cvičení a speciální cvičení ke zlepšení stavu dýchacího systému.

Drenážní trubice se odstraní po zastavení výboje. Po odstranění lékař aplikuje obvaz, který může být odstraněn po 48 hodinách nejdříve.

Sprchování je povoleno 2 dny po odstranění drenáže. Pokud nedochází k vypouštění, není nutné po sprše naneset obvaz: stačí k blokovat místa řezu čistým ručníkem.

Koupání po torakoskopii se nedoporučuje, dokud ji lékař nepovolí.

Doporučuje se dobře vyvážená strava s vysokým obsahem bílkovin, zeleniny, ovoce a celých zrn. Je důležité pít dostatek vody (pokud není lékař doporučeno jinak).

Neměli byste v plánu cestovat po letadle, měli byste se předem poradit se svým lékařem.

Po torakoskopii se nedoporučuje zvednout hmotnosti více než 3-4 kg měsíčně.

Před propuštěním bude specialista prozkoumat stav chirurgických řezů, poskytne nezbytná doporučení ohledně péče o rány. Šity jsou odstraněny asi 7 dní.

Délka pobytu v nemocnici závisí na mnoha faktorech - zejména na typu a rozsahu provedené intervence torakoskopie na počáteční diagnóze a na obecném stavu pacienta.

Je nezbytné, abyste informovali svého lékaře:

• Pokud se duch vyvinul a zhoršil;
• Pokud je vaše hrudník, krk, obličej oteklé;
• Pokud dojde k náhlé změně v jeho hlase, tachykardií;
• Pokud teplota stoupne nad 38 ° C, dochází k výtoku z ran (zejména s nepříjemným zápachem, silnou konzistencí).

Ve většině případů není torakoskopie doprovázena komplikacemi, zotavení je relativně snadné, pokud pacient vyhoví všech lékařských doporučeních.