Divertikly jícnu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Divertikl jícnu je výčnělek sliznice přes svalovou vrstvu jícnu. Tento stav může být asymptomatický nebo způsobovat dysfagii a regurgitaci. Diagnóza se stanoví polykáním barya; chirurgická léčba divertikulu jícnu je vzácná.

Rozlišuje se mezi pravými a falešnými divertikuly jícnu. Pravé divertikuly jsou vystlané normální sliznicí, falešné jsou spojeny se zánětlivým nebo jizvavým procesem a sliznicí vystlané nejsou. Podle původu se rozlišuje mezi pulzními a trakčními divertikuly. Podle A. V. Sudakeviče (1964), který vyšetřil 472 pacientů s divertikuly, tvoří pulzní divertikuly 39,8 %, trakční divertikuly 60,2 %.

Existuje několik typů divertiklů jícnu, každý s jinou etiologií. Zenkerovy (faryngeální) divertikuly jsou zadní výběžky sliznice nebo submukózy skrz krikofaryngeální sval, pravděpodobně v důsledku nekoordinace mezi faryngeální propulzí a krikofaryngeální relaxací. Midesofageální (trakční) divertikuly jsou způsobeny trakcí v důsledku zánětlivých procesů v mediastinu nebo sekundárně k poruchám motility. Epifrenické divertikuly se nacházejí nad bránicí a jsou obvykle doprovázeny poruchami motility (achalazie, difúzní jícnový spasmus).

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky divertikulu jícnu

Když se potrava dostane do Zenkerova divertiklu, může dojít k regurgitaci při předklonění nebo vleže. Během spánku může dojít k plicní aspiraci. Vzácně se divertikulární vak zvětší, což způsobuje dysfagii a velkou, hmatatelnou masu v krku. Trakční a epifrenní divertikly zřídka způsobují specifické příznaky, a to i přes přítomnost základního onemocnění.

Pravé divertikuly jícnu

Pravé divertikuly jícnu se nejčastěji nacházejí v počáteční části jícnu a nazývají se Zenkerovy (nebo hraniční) podle autora, který je popsal. V této části jícnu jsou divertikuly převážně pulzního původu. Ve zbytku jícnu se častěji pozorují trakční divertikuly, které se následně, jak se zvětšují, mohou stát pulzními. Zenkerovy divertikuly se tvoří přímo nad svěračem jícnu v tzv. Limerově trojúhelníkovém prostoru, kde jsou stěny jícnu méně vyvinuté a jsou náchylnější k tlaku zevnitř (pulzní mechanismus), zejména u jizev po poškození podkladového úseku, stejně jako u jiných onemocnění (zachycení cizího tělesa, křeč, nádory, struma atd.), která brání průchodu potravy. V tomto případě peristaltická kontrakce nadložních svalů vytváří zvýšený tlak na obsah jícnu umístěného nad strikturou; tento tlak natahuje stěnu jícnu v místě nejmenšího odporu, což vede ke vzniku divertikulu. Zenkerovy divertikuly se obvykle nacházejí na zadní stěně jícnu, mírně stranou a vlevo. Jejich velikost se pohybuje od hrášku až po velké jablko nebo i více. S jícnem komunikují úzkým štěrbinovitým nebo kulatým průchodem, kterým se divertikul postupně plní potravou, která ho zvětšuje na velikost, která umožňuje jeho detekci při vnějším vyšetření přední plochy krku.

Divertikl se postupně zvětšuje v průběhu měsíců a let. V důsledku stagnace potravinových mas ve sliznici, která divertikl vystýlá, se rozvíjí chronický zánět, který může místy ulcerovat a zánětlivý proces se může šířit do hlubších vrstev divertikulu a přesahovat jeho hranice do hlubších periezofageálních tkání. V důsledku zánětlivého procesu přesahujícího divertikl se v okolních tkáních kolem jeho stěn, na krku a v horní části hrudníku vyvíjí jizvavý proces, který vede ke srůstům jícnu s okolními tkáněmi. Vzhledem k tomu, že jizvy mají během svého vývoje tendenci se smršťovat, dochází k natahování a deformaci tkání a orgánů, se kterými srostly. V jícnu tento proces vede ke vzniku trakčních divertikulů.

Příznaky Zenkerova divertikulu

Počáteční příznaky tohoto divertikulu jsou tak nepatrné, že pacienti nedokážou přesně určit, kdy si začali všímat potíží s polykáním. Pacient, který vyhledal pomoc lékaře s dysfagií, vzpomíná, že „už dávno“, vlastně před 10–20 lety, začal pociťovat silnější slinění, pocit podráždění a sucha v krku, vykašlávání značného množství sputa, někdy s příměsí snědeného jídla, bolest v krku a neustálý kašel, který se po jídle zesiluje (tlak naplněné sputum na hrtanové nervy), často končící zvracením. Později se při průchodu potravy jícnem objevuje pocit obstrukce, což nutí pacienta pomalu a opatrně polykat dobře rozžvýkanou potravu po malých porcích. V počátečních fázích vývoje se divertikul, protože je malý, plní potravou během prvních doušků, po kterých již nebrání polykání. V pozdějších fázích, když dosáhne významné velikosti, nachází se mimo jícen, ale v jeho těsné blízkosti, přetéká a stlačuje ho, což způsobuje zvýrazněné projevy dysfagie. Mnoho pacientů se začne „dusit“, uměle vyvolávat zvracení a vyvrhovat hromady potravy zadržené v divertikulu. Divertikul jícnu se vyprázdní a pacient má opět možnost polykat, dokud se toto vakovité rozšíření jícnu znovu nenaplní. Ne vždy se však objeví nevolnost, zvracení a regurgitace a jícen stlačený divertikulem pak nepropustí ani jeden doušek, a to ani tekutiny. Pacienti pociťují silnou bolest z natažení jícnu nad stlačenou částí, pobíhají sem a tam, otáčejí a ohýbají hlavy různými směry a snaží se najít polohu, ve které lze divertikul vyprázdnit. Ve většině případů pacienti již vědí, jakými pohyby a v jaké poloze hlavy je možné divertikul vyprázdnit, ne-li úplně, tak alespoň částečně. Po vyprázdnění divertikulu pacienti pociťují výraznou úlevu a vrací se k nim pocit hladu, ale okořeněný strachem z nového opakování nepříjemné epizody. Pevnou potravu ředí tekutinou a pijí ji po malých doušcích, mezi nimiž vytvářejí „čekací intervaly“, přičemž dbají na to, aby se hrudka potravy bez překážek dostala do žaludku.

Potrava zbývající v divertiklu se stává jeho trvalým obsahem, stagnuje, rozkládá se, v důsledku čehož se u pacientů objevuje nepříjemný zápach z úst a vstup těchto hnilobných hmot do žaludku a poté do střev způsobuje řadu dyspeptických poruch. Pokud je v divertiklu vzduch a tekutina, může pacient sám i jeho okolí při třesení hlavou a tělem slyšet zvuky lití a šplouchání v něm.

Řada příznaků přítomnosti divertiklu vyplývá z jeho mechanického vlivu na sousední orgány (průdušnice, cervikální a brachiální plexus, rekurentní nerv, cervikální cévy), což může v některých případech vyvolat dysfunkce těchto orgánů a řadu patognomonické příznaky. Při kompresi laryngeálních nervů se tedy vyskytuje dysfonie, paréza intralaryngeálních svalů, jejíž forma závisí na nervu, na který je vyvíjen tlak. Při kompresi průdušnice a velkých cév se mohou objevit specifické zvuky, synchronní s respiračními cykly a pulsem.

Zánětlivý proces z divertiklu se šíří do sousedních anatomických struktur a způsobuje bolest vyzařující do krku, zadní části hlavy, za hrudní kost, do oblasti lopatek atd.

Pacienti si stěžují na neustálou žízeň, hlad; hubnou. Pokud nejsou přijata vhodná radikální opatření, umírají na vyčerpání a kachexii. Fatální následky jsou možné i u divertiklů komplikovaných sekundárními zánětlivými procesy v sousedních orgánech. Podle Lyudina tedy 16–17 % pacientů s divertikly jícnu umírá na zápal plic, gangrénu, plicní onemocnění nebo jiná onemocnění spojená s těžkými infekčními procesy, které se rozšířily z perforovaného divertikulu. Tomu napomáhá progresivní imunodeficienční stav nutriční (alimentární) geneze (nedostatek bílkovin).

Diagnóza Zenkerova divertikulu

Diagnóza Zenkerova divertikulu se stanoví na základě výše popsaného klinického obrazu. Mezi nejdůležitější příznaky patří periodický otok na přední ploše krku během jídla a jeho mizení při tlaku; zvláštní zvuky přetékající tekutiny po pití vody a jiných tekutin; regurgitace právě snědeného jídla, přechodná bolest za hrudní kostí, která mizí po regurgitaci nebo zvracení atd. Pokud tento divertikul sestupuje do horní části hrudníku, může perkuse odhalit vysokou tympanitidu, což naznačuje kavernu (Lefflerův příznak).

Sondování jícnu má velký význam pro diagnostiku divertiklu. Malé divertikly je touto metodou obtížné diagnostikovat, protože jejich úzký vývod je maskován v záhybech sliznice. V případě velkých divertiklu sonda téměř vždy vstupuje do divertiklu a opírá se o jeho dno ve výšce přibližně 20 cm. V tomto místě je možné nahmatat konec sondy skrz kůži na přední ploše krku. Sonda zapíchnutá v divertiklu však může být při opakovaných pokusech o tuto manipulaci zavedena do žaludku. Stejně tak, jak zdůrazňuje V. Ya. Levit (1962), je někdy možné zavést do žaludku další, tenčí sondu vedle sondy umístěné v divertiklu, což je cenná diagnostická technika indikující přítomnost divertiklu.

Ezofagoskopie odhalí koncentricky se zužující štěrbinu, která se otevírá hlubokým nádechem a vypadá jako trychtýř, do kterého prochází fibrogastroskopická trubice. Sliznice viditelná v prázdném divertiklu se jeví bledá, pokrytá hustým hlenem, místy napjatá, místy přehnutá, s oddělenými oblastmi zánětu a dokonce i vředů.

Rentgenové zobrazování (grafie) ukazuje, jak kontrastní hmota vstupuje přímo do divertikulu a vyplňuje ho. V tomto případě je divertikul zobrazen jako kulatý nebo oválný stín s hladkými okraji. Nerovnoměrné okraje divertikulu naznačují srůst jeho stěn s okolními tkáněmi.

Mnohem méně často se Zenkerovy divertikuly nacházejí mezi svěračem a kardií a téměř ve všech případech po 40. roce věku, častěji u mužů. Velikost těchto divertikul se může pohybovat od velikosti hrášku až po pěst dospělého, ale jejich tvar může být kulatý nebo hruškovitý. Divertikuly nad bránicí se nazývají epifrenní, na rozdíl od epibronchiálních, které se nacházejí na úrovni průsečíku jícnu s levým hlavním průduškem. Příznaky divertikulů v této lokalizaci se projeví, když dosáhnou významné velikosti. Pacienti si stěžují především na palpitace, nedostatek vzduchu, dušnost, pocit podpory v epigastrické oblasti, které mizí ihned po zvracení. Stížnosti na dysfagii buď chybí, nebo se nevyjadřují, protože pouze velké vakovité divertikuly v těchto oblastech mohou tlačit na jícen a ztěžovat polykání.

Hladinu divertikulu lze určit opakovaným vyšetřením; epibroichiální divertikul se obvykle nachází ve vzdálenosti 25–30 cm od předních zubů a epifrenický divertikul je ve vzdálenosti 40–42 cm. Během gastroskopie může být obtížné najít otvor spojující jícen s divertiklem. Velké divertikuly v dolní části jícnu lze zaměnit za jeho difúzní rozšíření. Základem diagnózy je rentgenové vyšetření, které téměř vždy umožňuje diagnostikovat divertikul, určit jeho tvar, velikost a umístění.

[ 3 ]

Léčba pravých divertiklů jícnu

Léčba pravých divertiklů jícnu se dělí na symptomatickou, neoperační a chirurgickou. Veškerá opatření by měla být zaměřena na odstranění komprese jícnu naplněným divertiklem, která vede k expanzi stěn nadložního segmentu, což je sekundární komplikace divertikulu a významně zhoršuje příznaky dysfagie. Vzhledem k tomu, že onemocnění v raných stádiích zůstává nepovšimnuto, lékař ošetřuje pacienty s výrazně vyvinutým divertiklem se všemi jeho inherentními klinickými příznaky. První pomoc u naplněného divertikulu spočívá v odstranění stagnujících mas jeho propláchnutím, ale tento postup neodstraňuje onemocnění, které postupně postupuje a nakonec vede k závažným komplikacím. Neoperační opatření nemohou prolomit začarovaný kruh (naplnění divertikulu, jeho expanze, stagnace a rozklad nahromaděných mas, zánět sliznice, její ulcerace, šíření infekce do okolních tkání, periezofagitida, ruptura divertikulu, mediastinitida atd.), proto je v takových případech indikována chirurgická léčba. V případě nutričních nedostatků a těžké slabosti pacienta (anémie, snížená imunita, metabolické poruchy atd.) se před hlavním chirurgickým zákrokem provádí předoperační příprava (uložení gastrostomie k zajištění kompletní vysokoenergetické výživy bohaté na vitamíny a bílkoviny, podávání imunomodulačních a vitamínových přípravků, jakož i potravinářských aditiv normalizujících metabolismus a dalších léků, dle indikace).

Existuje několik metod chirurgického odstranění divertiklu. Úplné odstranění divertiklu navrhl německý chirurg F. Kluge v polovině 19. století a od té doby je tato metoda nejradikálnější a vede k úplnému uzdravení. Následně byly navrženy následující metody.

1. Girardova metoda je zaměřena na invaginaci izolovaného divertikulu do jícnu bez otevření lumen jícnu a sešití stěn jícnu nad ním. Metoda je použitelná pro malé divertikuly, které nenarušují jícnovou funkci.
2. Metoda posunutí navržená Schmidtem: izolovaný vak se přesune pod kůži a fixuje se ke svalům hltanu. Jedná se přibližně o stejnou metodu jako u N. A. Bogoraze (1874-1952), vynikajícího sovětského chirurga, absolventa Vojenské lékařské akademie, jednoho ze zakladatelů rekonstrukční chirurgie, který izolovaný vak subkutánně zašil a posunul ho směrem nahoru. Goldman izolovaný vak oddělil a po 9 dnech termokauterem přesunul pod kůži.
3. Nejúčinnější a nespolehlivější metodou je excize vaku u jeho samého krčku s následnou aplikací dvouvrstvého stehu na ránu jícnu.

Před zavedením antibiotik do praxe byla pooperační úmrtnost podle zahraničních autorů 8-10 %. V současné době se nepříznivé výsledky u těchto chirurgických zákroků prakticky nevyskytují.

V první třetině 20. století se chirurgická léčba intratorakálních divertiklů prováděla velmi zřídka kvůli vysokému riziku jak samotného zákroku, tak i častých intra- a pooperačních komplikací. V současné době, díky významnému pokroku v oblasti anesteziologie a resuscitace, tyto operace probíhají bez významných negativních důsledků. Z chirurgických metod byla navržena invaginace izolovaného divertikulu do lumen jícnu a v případě nízkého umístění vaku se vytvořila anastomóza mezi divertikulem a žaludkem vtaženým až k otvoru bránice. Pooperační mortalita v případě hrudní lokalizace divertikulu byla vyšší než u Zenkerových divertiklů, a proto se předpokládalo, že malé intratorakální jícnové divertikuly vůbec nepodléhají léčbě, a v případě velkých byla indikována nechirurgická léčba, včetně systematického promývání divertikulu slabými antiseptickými roztoky a krmení pacienta gastrickou sondou. Od 50. let 20. století však praxe léčby pacientů s nízko uloženými divertikuly zahrnuje chirurgickou metodu s využitím metod radikální excize nebo resekce jícnu s uložením ezofagogastrické anastomózy. Neoperační metody se používají pouze jako prostředek předoperační přípravy u vyhublých pacientů, v přítomnosti peri- nebo ezofagitidy atd.

Falešné divertikuly jícnu

Falešné divertikuly jícnu jsou nejčastěji spojeny se zánětlivými procesy probíhajícími v paraezofageálních lymfatických uzlinách. Ty, procházející jizvami a zvrásněním, vyvíjejí neustálý trakční účinek na stěnu jícnu směrem ven, což způsobuje její deformaci s tvorbou trakčních divertikulů. Ve stěně apikální části takových divertikulů je sliznice nahrazena jizvou. Takové divertikuly se nacházejí na přední nebo boční stěně jícnu, zejména na úrovni bifurkace. Komunikace s jícnem je obvykle široká, podélně oválná, dosahující průměru 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Příznaky falešných divertiklů jícnu

Falešné divertikuly jícnu s rozvinutým klinickým obrazem se objevují po 30 letech, kdy chronická mediastinální adenitida různých etiologií dokončí svůj vývojový cyklus (zjizvení a zmenšení paraezofageálních lymfatických uzlin). Příznaky ve většině případů chybí. Vznikající bolest může záviset na zánětlivém procesu ve stěně divertikulu nebo ve zevní lymfatické uzlině.

Diagnóza falešných divertiklů jícnu

Diagnóza se stanoví na základě sondování, fibrogastroskopie a rentgenového vyšetření. Při sondování je třeba dbát opatrnosti vzhledem k existujícímu riziku perforace trakčního divertikulu, jehož stěna je vždy ztenčená a snadno se poškodí.

[ 6 ], [ 7 ]

Léčba falešných divertiklů jícnu

Léčba falešných divertiklů jícnu v případě nedokončeného regionálního zánětlivého procesu je pouze nechirurgická a měla by být zaměřena na eliminaci tohoto zánětlivého procesu. V případě zhojené léze je cílem léčby eliminovat faktory, které přispívají k přechodu trakčního divertikulu na pulzní, především zabránit nebo eliminovat jícnový spasmus a ezofagitidu. Pokud se v divertikulu zasekne cizí těleso nebo se v něm hromadí potrava, je třeba jej odstranit. Eliminace chronického zánětu sliznice divertikulu a jícnu se dosahuje opakovaným proplachováním antiseptickými a adstringentními roztoky. Pokud divertikul prorazí do sousedních orgánů, vznikají extrémně nebezpečné komplikace, které vyžadují urgentní chirurgický zákrok. Chirurgická léčba intrathorakálních divertiklů jícnu je v kompetenci hrudních chirurgů. U Zenkerových divertiklů jsou chirurgické zákroky k dispozici ORL chirurgům se zkušenostmi s chirurgickými zákroky na hrtanu a krku.

Diagnóza divertikulu jícnu

Všechny divertikuly jícnu jsou diagnostikovány radiograficky pomocí baryového polykání.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba divertikulu jícnu

Specifická léčba obvykle není nutná, ale u velkých nebo symptomatických divertiklů je někdy nutná resekce. Divertikly jícnu spojené s poruchami motility vyžadují léčbu základního onemocnění. Existují například zprávy o případu, kdy byla během resekce Zenkerova divertikulu provedena krikofaryngeální myotomie.