Ezofageální divertikulum: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Divertikulum jícnu je výstupem sliznice přes svalovou vrstvu jícnu. Nemoc může být asymptomatická nebo může způsobit dysfagii a regurgitaci. Diagnóza je potvrzena radiologicky se srážením bária; chirurgická léčba divertikulu jícnu je zřídka používána.

Existují pravdivé a nepravé divertikuly jícnu. Pravda - jsou lemovány normální sliznicí, jsou nepravdivé - jsou spojeny se zánětlivým nebo zjizvením a nejsou lemovány sliznicí. Podle původu se rozlišuje pulsní a trakční divertikulum. Podle A.Sudakevicha (1964), který vyšetřoval 472 pacientů s divertikulou, bylo do pulsu zapojeno 39,8% pulzních pacientů a 60,2% trakčních pacientů.

Existuje několik typů diverticulí jícnu, z nichž každá má odlišnou etiologii. Zenkerův (faryngální) divertiklů představují výčnělek sliznici nebo submukóza dozadu přes Creek hltanu svalu, pravděpodobně v důsledku diskoordinirovannosti propulsatsiey mezi hltanu a krikofaryngeální relaxaci. Srednepischevodnye (trakce) divertiklů trakční způsobena v důsledku zánětlivých procesů v mediastinu, nebo sekundární poruchy motility. Epifrenalnye divertiklů uspořádána nad membránou, a je obvykle doprovázena poruchami motility (achalazie, difúzní jícnu nárazovému).

[1], [2]

Symptomy jícnu divertikulu

Když se jídlo dostane do Tsekuer diverticulum, může dojít k regurgitaci s tělem nakloněným nebo ležet. Během snu se může vyskytnout plicní aspirace. Vzácně se divertikulární sáček stává velkým, což způsobuje dysfagii a vzhled objemného, hmatatelného útvaru na krku. Trakční a epifrenní divertikuly se zřídka projevují specifickými příznaky, a to navzdory přítomnosti základního onemocnění.

Pravý divertikul jícnu

Pravda Divertikly jícen často dochází v úvodní části jícnu se označují podle autora, popsat, Zenkerův (nebo okraj). V této části jícnu divertiklu pulsionnogo hlavně původ. Zbytek jícnu častější trakce diverticula, které v budoucnu, protože zvyšují, se může stát pulsionnymi. Zenkerův divertikl vytvořeny přímo nad zhomom jícnu v tzv laymerovskom klínové oblasti, kde stěny jícnu méně rozvinuté a přístupnější tlaku zevnitř (pulsionny mechanismus), a to zejména, když jizvy po poškození podkladového karty, jakož i v jiných onemocnění (jam cizího tělesa, křeč, nádory , kuřata, atd.), které brání průchodu potravy. V tomto případě, peristaltické kontrakce svalů překrývající vytváří zvýšený tlak na obsah jícnu, což je nad zúžením; tento tlak se táhne jícnu stěnu v místě nejmenšího odporu, což vede k diverticulum. Zenkerův divertikl obvykle umístěn na zadní stěně jícnu, roztroušená straně a vlevo. Jejich velikost se pohybuje od hrachu do velké jablko a další. Komunikují s jícnu úzkým štěrbinovitý nebo kruhového předmětu, jehož prostřednictvím postupné plnění divertiklů potravinářské hmoty, které ji zvýšit na velikost umožňující její detekci, při pohledu z přední vnějšího povrchu hrdla.

Zvýšení Divertikl dojde postupně v průběhu měsíců a let. V souvislosti se stagnací potravinových mas ve sliznici obložení divertiklem, chronický zánět se vyvíjí, což v některých místech může ulcerovat a zánět - rozšířila i do hlubších vrstev diverticulum, které jdou za ním do hlubších tkání periesophageal. Vzhledem k uvolnění zánětlivého procesu za diverticulum v okolních tkání kolem jeho stěny, v oblasti krku a hrudníku jizvou vyvíjí proces vedoucí k jícnu adhezí s okolními tkáněmi. Vzhledem k tomu, jizvy v procesu jejich rozvoje mají schopnost zmenšit tkáně a orgány, s nimiž jsou kondenzované, natažené a deformované. V jícnu, tento postup vede ke vzniku divertiklů trakci.

Symptomy centra divertikulu

Počáteční příznaky divertikulární vzhledu tak nevýznamné, že pacienti nemohou přesně určit, kdy začali všímat obtíže při polykání. Pacient požádal o pomoc od lékaře o dysfagie, připomíná, že i „dlouhou dobu“ před skutečnými 10-20 let, začala všímat hojnější sekreci slin, pocit podráždění a sucho v krku, kašel až značné množství hlenu někdy smíchané s jídlem jíst , bolest v krku a přetrvávající kašel, horší po jídle (tlak naplněných pas dům hrtanové nervy), často končí zvracením. Později tam je smysl překážek průchodu potravy jícnem, který způsobuje, že pacient opatrně a pomalu spolknout malé porce žvýkat jídlo dobře. V počátečních fázích vývoje divertiklu, zatímco malý, je vyplněna s jídlem v prvním doušku, po kterém to neporušuje akt polykání. V pozdějších fázích, kdy se dosáhne značnou hodnotu, neboť mimo jícnu, avšak v jeho blízkosti, aby je plná, to je stlačuje, což dysfagie zdůrazněný jev. Mnozí pacienti začnou „dusit“ uměle vyvolat zvracení a vyplivnout přetrvávající v divertiklem potravinářské hmoty. Jícnu diverticulum tak vyprázdní, a pacient je schopen opět polykat tak dlouho, jak to je rozšíření jícnu sacciform nesmí být znovu naplněn. Nicméně, ne vždy se objeví nevolnost, zvracení a říhání, a pak přiškrcený divertikl jícnu nepředává žádné další doušky, a to iv tekutina. Pacienti s těžkou bolest z natahování jícnu nad zúženou částí, které promícháme, otáčky a ohýbá hlavu v různých směrech, se snaží najít situaci, v níž se mohou přijít vyprazdňování divertiklem. Ve většině případů se pacientům, kteří již vědí, za jakých pohyby a jaká je pozice hlavy může být vyprázdněn divertikl, ne-li zcela, pak alespoň částečně. Po vyprázdnění pacienti divertiklem cítí výraznou úlevu, a to vrátí pocit hladu, ale strach z nových příchutí s opakováním nepříjemné epizody. Husté potraviny se zředí tekuté a po malých doušcích o sobě, mezi nimiž je vytvořit „časové limity“, ujistěte se, že bolus prošla volně v žaludku.

Zbývající v potravinách se stává diverticulum jeho obsah konstantní, stagnuje, rozkládá, přičemž pacienti objeví páchnoucí dech a vnikání silážních hmoty v žaludku a do střeva způsobuje řadu dyspeptických poruch. Pokud je v divertikulu přítomen vzduch a tekutina, pacient a další mohou slyšet transfúze a šumění v něm, když se hlava a kmen otřásají.

Několik známky divertiklů vznikají ve své mechanické působení na okolních orgánů (průdušnice, děložního čípku a brachiálního plexu zvratného nervu, krční cévy), které v některých případech mohou vyvolat poruchy funkcí orgánů a několik příznaků patogmonichnyh. Takže během komprese laryngeální nervů vznikají jevy dysfonii, svalovou paréza endolaryngeal, jehož tvar je závislý na tlaku dochází nervy pod tlakem průdušnice a velkých krevních cév může vzniknout určitý hluk synchronní s dýchacím cyklem a pulsu.

Zánětlivý proces z divertikulu se šíří do sousedních anatomických útvarů, objeví se bolesti, vyzařující krk, zadní část krku, za hrudní kostí, do oblasti lopatky atd.

Pacienti si stěžují na neustálou žízeň, hlad; ztrácejí váhu. Při absenci vhodných radikálních opatření ztrácejí z poklesu sil a kachexie. Smrtelné výsledky jsou možné s divertikulou komplikujícími sekundární zánětlivé procesy v sousedních orgánech. Tak, podle Lyudin, 16-17% pacientů s jícnu divertiklů umírá na zápal plic, sněť, plic nebo jiných onemocnění spojených s infekční procesy, vyčnívají z perforovaného divertiklem. Podporuje tento progresivní stav imunitní nedostatečnosti nutričního (alimentárního) geneze (nedostatek bílkovin).

Diagnóza centra divertikulu

Diagnóza centra divertikulu je stanovena na základě výše uvedeného klinického obrazu. Z by mělo být poznamenáno, hlavní příznaky otok periodické vzhled na čelní ploše hrdla během jídla a jeho vymizení při lisování; zvláštní hluk jiskřivé kapaliny po pitné vodě a jiných kapalinách; opakované zvracení potravy právě jedl, přechodná bolest na hrudi, mizí po regurgitace nebo zvracení, a další. Při snížení divertiklem v horní bicí hrudníku mohou být detekovány vysoké thympanitis, naznačující kaverny (Leffler příznaku).

Pro diagnostiku divertikuly je důležitá sondování jícnu. Malý divertikul diagnostikovaný touto metodou je obtížný, protože jejich úzký výstupní otvor je maskovaný v záhybech sliznice. U velkých divertiklů sondy téměř vždy spadá do diverticulum, spočívající na jeho spodní straně o výšce 20 cm. V tuto chvíli možné, aby sonda přes kůži na přední konec krku sondy. Avšak sonda, přilepená v divertikulu, může být přenášena do žaludku s opakovanými pokusy o tuto manipulaci. Podobně, jak je uvedeno V.Ya.Levit (1962), někdy v blízkosti řídit sondy umístěné v divertiklem, uspořádat další, jemnější sondou do žaludku, který je cenným diagnostickým technika, což ukazuje na přítomnost diverticulum.

Když je viditelná ezofagoskopie, koncentricky se zužuje mezera, která se otevírá hlubokým dechem, který vypadá jako lievik, kde prochází trubice fibrogastroskopu. Viditelné v prázdném divertikulu, sliznice vypadá bledě, pokryté hustým hlenem, někdy natažené, někdy složené, se samostatnými oblastmi zánětu a dokonce ulcerací.

S fluoroskopií (grafem) můžete vidět, jak kontrastní masa spadá přímo do divertikulu a naplňuje ji. V tomto případě je divertikulum zobrazen jako kulatý nebo oválný stín s rovnými okraji. Nerovnoměrnost okrajů divertikulu svědčí o spojení jeho stěn s okolními tkáněmi.

Významně méně často jsou střední divertikuly mezi pulsní a kardiální a téměř ve všech případech po 40 letech, častěji u mužů. Velikost těchto divertikulátů se může lišit od velikosti hrášku až po velikost dospělé pěsti, ale mohou mít tvar kulatého nebo hruškovitého tvaru. Divertikulum nad membránou se nazývá epifrenic, na rozdíl od epibronchiálních, umístěných na úrovni křížení jícnu s levým hlavním bronchusem. Symptomy divertikuly této lokalizace jsou odhaleny, když dosáhnou značných rozměrů. Pacienti se stěžují hlavně na palpitace, nedostatek vzduchu, dušnost, pocit podepření v epigastrické oblasti a mizení okamžitě po zvracení. Stížnosti na dysfágii jsou buď nepřítomné, nebo nejsou vyjádřeny, neboť v těchto částech může jen velký pytlovitý divertikulus tlačit na jícnu a ztěžovat jeho polykání.

Určení úrovně divertikulu může být opakovaným zněním; Obvykle epibroihialny Divertikl je ve vzdálenosti 25-30 cm od přední zuby a epifrenalny. - na 40-42 cm gastroskopie je obtížné najít otvor, který spojuje jícen do divertiklem. Velký divertikul v dolní části jícnu lze považovat za difúzní rozšíření jícnu. Základem diagnózy je rentgenová studie, s níž je téměř vždy možné diagnostikovat divertikulum, určit jeho tvar, velikost a polohu.

[3]

Léčba pravé jícnové divertikly

Léčba pravda Divertikly jícnu je rozdělena na symptomatická, non-chirurgické a chirurgické. Všechny činnosti musí být zaměřeny na odstranění jícnu stlačování naplněný Divertikl, která vede k rozšíření segmentu ležící stěny je sekundární komplikace Divertikl a významně zvyšuje fenomén dysfagie. Od počátečních fází onemocnění zůstává nezjištěno v zorném poli lékaře onemocní již výrazně vyvinutá divertiklem se všemi klinickými příznaky neodmyslitelný. First Aid naplněné diverticulum zahrnuje odstranění stagnoval hmoty omytím, nicméně tento postup nevylučuje nemoc, která vytrvale postupuje a nakonec vede k těžkým komplikacím. Non-provozní opatření nemůže přerušit bludný kruh (plnicí divertiklů, jeho rozšíření, stagnaci a rozklad nahromaděné hmoty, mukositidy, jeho důlkovou korozi, šíření infekce v okolní tkáni, periezofagit průlomové divertiklem, mediastinitidy t. D.), tak, že v takových případů chirurgické léčby. Při poklesu výkonu a výraznější oslabení pacienta (anémie, sníženou imunitou, metabolické poruchy, a tak dále. N.) před hlavní operace se provádí předoperační příprava (překrytí gastrostomy pro zajištění úplného vysoce aktivní, bohaté na vitamíny a nutričních proteinů, podání imunomodulačních a vitaminových preparátů , stejně jako normalizace metabolismu potravinářských přídatných látek a jiných léků podle údajů.

Existuje několik způsobů chirurgického odstranění divertikul. Úplné odstranění divertikulu bylo navrženo německým chirurgem F. Kligegem již v polovině 19. Století a od té doby je tato metoda nejradikálnější a vede k úplnému oživení. Následně byly navrženy následující metody.

1. Girardova metoda je zaměřena na zabránění otevření sekretovaného divertikulu do jícnu bez otevření lumenu jícnu a šití přes stěny jícnu. Metoda je vhodná pro malé divertikuly, které neinterferují s funkcí jícnu jícnu.
2. Metoda přemístění navrhla Schmidt: přidělený vak se pohybuje pod kůži a fixuje se na svaly hltanu. To je stejné na tom, jak N.A.Bogoraza (1874-1952) - vynikající sovětské chirurga, absolvent Vojenské lékařské akademie, jednoho ze zakladatelů rekonstrukční chirurgii, který je šitý vyhrazený pytel podkožně pohybem nahoru. Goldman oddělil izolátor termočlánku a po 9 dnech se přesunul pod kožní vak.
3. Nejefektivnější a nejspolehlivější způsob vyjímání pytlíku na krku a následné použití dvouprvkového švu na zranění jícnu.

Před zavedením antibiotik byla pooperační úmrtnost podle zahraničních autorů 8-10%. V současné době neexistuje prakticky žádný nepříznivý výsledek při takových chirurgických zákrocích.

V první třetině století XX. Chirurgická léčba hilovou lokalizace divertiklů zřídka prováděny vzhledem k vysokému riziku obou zásahů a časté intra- a pooperačních komplikací. V současné době, vzhledem k významnému pokroku v oblasti anesteziologie a resuscitace těchto operací se uskuteční bez významných nežádoucích účinků. Z rychlých metod navržených invaginace vybrán divertiklem v jícnu lumen a při nízké poloze ve vaku - anastomózy mezi žaludkem a diverticulum, utažených k otevření membrány. Pooperační mortalita v hrudní lokalizační divertiklem byla vyšší než v Zenkerova diverticulum, a proto se předpokládá, že malý nitrohrudní divertiklů jícnu obecně není předmětem zpracování, a obecně - ukazuje nechirurgické léčby včetně systematické mytí diverticulum slabé antiseptické roztoky a krmení pacienta prostřednictvím žaludeční sondy. Nicméně od 50. Let 20. Století. V praxi je léčba pacientů s nízko položenou části divertiklů chirurgické způsobem za použití metody radikálové odstraněním nebo jícnu resekci pomocí vrstveného gastroesofageální anastomózou. Non-provozní metody jsou používány pouze jako prostředek předoperační přípravu v podvyživených pacientů, přítomnost peri- nebo ezofagitidy a m. P.

Falešný divertikul jícnu

Falešná divertikula jícnu nejčastěji souvisí se zánětlivými procesy, které se vyskytují v lymfatických uzlinách jícnu. Ty, podstupující degeneraci a zvrásnění, vykazují konstantní trakci na stěně jícnu zvenku, což způsobuje deformaci s tvorbou trakčního divertikulu. Ve stěně apikální části takového divertikulu je sliznice nahrazena jizvou. Na přední nebo boční stěně jícnu existuje takový divertikul, hlavně na úrovni bifurkace. Komunikace s jícnem je obvykle široká, podélně-oválná, dosahuje až 6-8 cm v průměru.

[4], [5]

Symptomy falešného pažeráka divertikulu

False Divertikly jícnu vyvinuta klinický obraz se objeví po dosažení věku 30, když chronické Cévní adenitis různé etiologie dokončí svůj životní cyklus (zjizvení a smršťování periesophageal lymfatických uzlin). Symptomy ve většině případů chybí. Vznikající bolesti mohou záviset na zánětlivém procesu ve stěně divertikulu nebo na vnější straně LU.

Diagnostika falešného pažerákového divertikulu

Diagnóza je založena na zvukové, fibrogastroskopii a rentgenografii. Při snímání je třeba dbát na nebezpečí perforace trakční divertikuly, jejíž stěna je vždy ztenčená a snadno poškozená.

[6], [7]

Léčba falešného pažerákového divertika

Léčba falešného jícnového divertikulu v regionálním zánětlivém procesu, který nebyl ukončen, je pouze neúčinný a měl by být zaměřen na odstranění tohoto zánětlivého procesu. S vyléčeným zaměřením je úkolem léčby odstranit faktory, které přispívají k přechodu divertikulu na pulz, především na prevenci nebo odstranění spasmů jícnu a jevů jícnu. Pokud se cizorodé tělo uvízne nebo jídlo masky v divertikulu je opožděné, je třeba je odstranit. Eliminace fenoménu chronického zánětu sliznice membrány divertikulu a jícnu se dosahuje opakovaným promytím antiseptickými a adstringentními roztoky. Když se divertikul přeruší do sousedních orgánů, objevují se extrémně nebezpečné komplikace, které vyžadují okamžitý chirurgický zákrok. Chirurgická léčba intraorakální divertikuly jícnu je v kompetenci chirurgů hrudníku. S centrálním divertikulou jsou k chirurgickým zákrokům k dispozici chirurgové, kteří mají zkušenosti s chirurgickými zákroky na hrtanu a krku.

Diagnostika divertikulu jícnu

Všechny divertikuly jícnu jsou radiologicky diagnostikovány s přídavkem bária.

[8], [9], [10], [11]

Léčba divertikulu jícnu

Zvláštní léčba se obvykle nevyžaduje, ale s velkým nebo symptomatickým divertikem je někdy nutná jejich resekce. Ezofageální divertikulum spojené s motorickými poruchami vyžaduje léčbu základního onemocnění. Existují například zprávy o kryofaryngeální myotomii při resekci Zenker diverticulum.