Suchý štěkavý kašel u dítěte s horečkou a bez ní: léčba

V pediatrické praxi se takový katarální příznak, jako je suchý štěkavý kašel u dítěte, považuje za důsledek podráždění hrtanu (horní části dýchací trubice, kde se nacházejí hlasivky) a průdušnice (kterou vdechovaný vzduch prochází do průdušek a plic). Kašel s ostrým, štěkavým zvukem bez uvolňování tracheobronchiálních sekretů se může objevit jak při normální, tak při zvýšené tělesné teplotě.

Lékaři doporučují, aby rodiče v každém případě neprodleně konzultovali lékaře, protože u malých dětí může být takový kašel doprovázen stenózou hrtanu a udušením.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Prevalence falešného zádě se suchým štěkajícím kašlem v různých věkových skupinách není stejná: více než 50 % případů se vyskytuje u dvou až tříletých dětí, o něco méně často se onemocnění rozvíjí v prvním a čtvrtém roce života. Po pěti letech však počet případů prudce klesá.

Podle časopisu Journal of Paediatrics and Child Health představuje akutní laryngitida se stenózou dýchacích cest více než 15 % případů respiračních onemocnění pozorovaných v pediatrické praxi a průměrný věk pacientů je 18 měsíců.

Ve Spojených státech je míra výskytu pět případů na sto dětí ve druhém roce života. Ačkoli se většina případů vyskytuje koncem podzimu a v zimě, falešný záď se může vyskytovat po celý rok. Chlapci jím onemocní častěji než dívky.

Podle Kanadské lékařské asociace je záškrt diagnostikován u více než 80 000 dětí ročně (až 5 % z nich je hospitalizováno) a je druhou nejčastější příčinou respiračních potíží u dětí ve věku od šesti měsíců do tří let. Nejčastějším původcem je virus lidské parainfluenzy (respirovirus HPIV-1 a HPIV-3).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny suchý, štěkavý kašel

Výskyt ostrého neproduktivního kašle u dětí je způsoben řadou důvodů. Hrtan může být podrážděn příliš suchým, prašným nebo znečištěným vzduchem, do průdušnice se může dostat cizí předmět, který se dítě snaží vykašlat.

Nejčastěji jsou však příčiny suchého štěkajícího kašle u dítěte spojeny s akutní respirační virovou infekcí a zánětem laryngeální části hltanu a hlasivek - akutní laryngitida (falešný záď) u dětí, kterou lze také nazvat subglotickou nebo obstrukční laryngitidou. Nejtypičtější formou falešného zádě je akutní stenozující laryngotracheitida, která způsobuje obstrukci dýchacích cest v hrtanu a průdušnici.

Obecně se uznává, že akutní laryngotracheitida a spastická záď se mohou vyvinout pouze s virovou infekcí, zatímco přidání bakteriální infekce může způsobit další rozvoj onemocnění, tj. jeho komplikace.

Nelze vyloučit ani pravou (difteritickou) záškrt – záškrt hltanu u dětí s poškozením hltanu a hrtanu difterickým bacilem (Corynebacterium diphtheriae). Toto infekční onemocnění je doprovázeno těžkou intoxikací organismu a suchým štěkavým kašlem s teplotou u dítěte až +38,5 °C, otokem hltanu a jeho ucpáním fibrinózním filmem. V současné době – díky očkování proti záškrtu – je toto onemocnění zaznamenáváno extrémně vzácně, ačkoli podle údajů WHO za rok 2016 patřila Ukrajina mezi šest zemí světa, kde bylo očkováno méně než 60 % populace.

Pediatri uvádějí takový kašel jako první příznaky černého kašle; bakteriální tracheitidy; respirační mykoplazmózy způsobené Mycoplasma pneumoniae; plicních chlamydií (původcem je Chlamydia pneumoniae); rozvoje respiračních alergií nebo bronchiálního astmatu se sípáním a dušností.

Kašel jako tento může naznačovat přítomnost cysty nebo papilomu v hrtanu, stejně jako napadení škrkavkami (Ascaris lumbricoides).

Méně často se u dítěte vyskytuje suchý štěkavý kašel bez horečky v důsledku autoimunitních patologií, například u Wegenerovy granulomatózy.

Rizikové faktory

Při vyjmenovávání klíčových rizikových faktorů pro rozvoj suchého štěkajícího kašle u malých dětí – kromě slabé celkové a humorální imunity, častých respiračních onemocnění, perinatálního poškození centrálního nervového systému, předčasného narození, vrozených anomálií hrtanu a predispozice k alergickým reakcím (atopický fenotyp) – otorinolaryngologové a pneumologové upozorňují na morfologickou nezralost horních cest dýchacích v raném dětství. Zejména následující anatomické a fyziologické znaky hrtanu a průdušnice dítěte predisponují k rozvoji laryngitidy a falešného záděru:

• krátká úzká předsíň a trychtýřovitý hrtan;
• vysoko nasazené a neúměrně krátké hlasivky;
• malý průměr, měkkost a poddajnost chrupavčité kostry;
• hyperexcitabilita adduktorů, které uzavírají hlasivkovou štěrbinu.

Zánět a otok sliznice hrtanu a průdušnice (a někdy i průdušek) způsobený infekcí se vyvíjí rychleji kvůli slabému vývoji elastických vláken v jejich submukóze a také kvůli hojnosti cév a lymfoidní tkáně.

Je také nutné vzít v úvahu charakteristickou pro tento věk určitou funkční nedostatečnost reflexogenních zón dýchacích orgánů a zvýšenou parasympatikotonii - kdy je parasympatická část autonomního nervového systému aktivnější a zajišťuje inervaci svalových a slizničních tkání hltanu, hrtanu a plic prostřednictvím větví bloudivého nervu.

Děti, které nejsou očkovány proti černému kašli a záškrtu, jsou ohroženy nákazou a škrkavkou se může nakazit každé dítě: stačí špinavé ruce nebo konzumace špatně omyté zeleniny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

U akutních respiračních virových infekcí a falešné zášti – akutní laryngotracheitidy u dětí v prvních letech života – je patogeneze kašle způsobena poškozením horních cest dýchacích a průdušnice viry chřipky, viry HRSV, rhinoviry, koronaviry, metapneumoviry HMPV a Adenoviry, ale v téměř 70 % případů jsou na vině viry parainfluenzy (Respirovirus HPIV-1, HPIV-3 a Rubulavirus HPIV-2). Bakteriální laryngitida (způsobená streptokoky skupiny A, Moraxella catarrhalis nebo Haemophilus influenzae) je extrémně vzácná.

Stejně jako u většiny respiračních infekcí začíná virová infekce při akutní laryngotracheitidě v nosohltanu a šíří se do hrtanu a průdušnice, kde se rozvíjí, protože část průdušnice pod hrtanem je nejužší částí horních cest dýchacích dítěte. Dochází k difúznímu zánětu, erytému a otoku stěn průdušnice, které omezují pohyblivost hlasivek.

V důsledku toho se objevují klasické příznaky suchého štěkajícího kašle u dítěte s bolestí na hrudi, sípáním (inspirační stridor) a chrapotem. Může se objevit horečka a rýma, cyanóza kůže kolem úst a retrakce hrudní stěny (mezižeberní retrakce). Typický je také suchý štěkající kašel u dítěte v noci, protože všechny příznaky záškubu se nejčastěji zhoršují v noci a mohou se rychle měnit v závislosti na tom, jak je dítě vzrušené nebo klidné. Často od toho závisí i jejich závažnost - od středně těžké až po těžkou (s úbytkem lumen dolních cest dýchacích). Záškub je život ohrožující onemocnění.

U spastické zádě je otok submukózních tkání průdušnice nezánětlivý a předpokládá se, že jeho patogeneze je s největší pravděpodobností alergické povahy. To znamená, že tvorba specifických protilátek (IgE) proti virovým antigenům vyvolává uvolňování histaminu v průdušnici, což způsobuje otok a zúžení jejího lumen.

Při černém kašli je sliznice dýchacích cest postižena bacilem černého kašle (Bordetella pertussis), který vylučuje několik druhů toxinů, které dráždí receptory slizničního epitelu a vedou ke zvýšení kašlacího reflexu.

V případě askariózy dochází k podráždění dýchacích cest a kašli v důsledku migrace larev tohoto helmintu ze střev do dýchacích cest (s krevním oběhem).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikace a důsledky

Reaktivní zánětlivá reakce u akutní laryngotracheitidy a spastické zášti způsobuje takové následky a komplikace, jako je edém hltanu, obstrukce dýchacích cest a rozvoj progresivní hypoxie. Tento stav může být život ohrožující pro kojence a děti mladší tří let. V západních zemích úmrtnost v důsledku zástavy dýchání v průměru nepřesahuje jeden případ na 30 000 postižených dětí.

Další rozšíření akutní laryngitidy z průdušnice do průdušek a alveol plic vede k laryngotracheobronchitidě, respektive bronchopneumonitidě. Progresivní obstrukční onemocnění na této úrovni je však obvykle výsledkem sekundární bakteriální infekce.

Černý kašel může také vést k rozvoji zánětu dolních cest dýchacích - bronchitidy, bronchiolitidy, pneumonie a bronchopneumonie. Silný kašel může navíc způsobit kýly, plicní hypertenzi, plicní atelektázu a dokonce i porušení jejich inervace na mozkové úrovni. Akutní srdeční selhání a asfyxie u černého kašle jsou příčinou zástavy dýchání a úmrtí kojenců a dětí mladších jednoho roku (v 1-2 % případů). V takových situacích by měla být provedena endotracheální intubace nebo intenzivní péče s umělou plicní ventilací.

Častým důsledkem alergického suchého kašle je rozvoj chronické obstrukční bronchitidy a bronchiálního astmatu.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika suchý, štěkavý kašel

Vzhledem k tomu, že suchý štěkavý kašel u dítěte je příznakem, je nutné diagnostikovat onemocnění, u kterých se objevuje.

Fyzikální vyšetření dítěte lékařem (poslech dechu, perkuse plic, vyšetření hltanu a krku) v některých případech odhalí kašel, chrapot, rýmu, normální nebo mírně zanícený krk a mírně zrychlené dýchání. Rychlost progrese a stupeň respirační tísně se mohou značně lišit, což má za následek zvyšující se závažnost obstrukce, významnou dechovou frekvenci, cyanózu a tachykardii. Zášk je naléhavý stav a obvykle se diagnostikuje na základě klinických příznaků a jejich intenzity pomocí Westleyho stupnice. Další vyšetření, jako jsou krevní testy a virové kultivace, obvykle nejsou nutná.

Pokud se stav dítěte při standardní léčbě nezlepší a existuje důvod k podezření na černý kašel, bakteriální tracheitidu, plicní chlamydie, alergii nebo askariózu, měl by být proveden biochemický krevní test, enzymatický imunotest krve (na protilátky) a PCR na eosinofily; kultivace krku (včetně záškrtu) a sérologické vyšetření, test stolice na helmintiózu.

Diagnostické zobrazování – předozadní a laterální rentgenové snímky horních cest dýchacích – může pomoci odlišit záď od jiných příčin stridoru a respirační tísně, jako je cizí těleso, epiglotitida nebo retrofaryngeální/parafaryngeální absces, s přesností až 93 %. Může být nutná vizualizace dýchacích cest ultrazvukem nebo laryngoskopií. Více informací v článku – Diagnostika akutní laryngitidy

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je také určena k identifikaci vrozených anomálií dýchacích cest (laryngomalacie a tracheomalacie); hypoplazie záhybů hrtanu; laryngokély, papilomů, novotvarů nebo hemangiomů; mediastinálních nádorů, Riedelovy tyreoiditidy atd.

Léčba suchý, štěkavý kašel

Etiologická léčba suchého štěkajícího kašle u dítěte spočívá v odstranění příčin tohoto příznaku.

V případě černého kašle je důležité zajistit vysokou vlhkost vzduchu a minimalizovat jakékoli vnější dráždivé látky, aby nedošlo k vyvolání záchvatů kašle. Dětem ve věku dvou až tří let je předepsána fyzioterapeutická léčba ve formě kyslíkové terapie, zavedení antitoxického antipertusového gama globulinu a v závažnějších případech antibiotik (skupina erythromycinu, makrolidy, cefalosporiny). Čtěte více - Léčba černého kašle

Jak zmírnit suchý štěkavý kašel u dítěte? Metody léčby akutního zánětu průdušnice, stejně jako léky předepsané na toto onemocnění, jsou podrobně popsány v materiálu - Tracheitida u dítěte

Při akutní stenózní laryngitidě nebo falešném zádi (vyžadujícím urgentní hospitalizaci dítěte v 5-15 % případů) je účinná kyslíková terapie, stejně jako inhalace nebulizérem pro suchý štěkavý kašel u dítěte s glukokortikosteroidy - Dexamethason (Decadron), Pulmicort (Budesonid) nebo Fluticason (Flixotide). V případě potřeby lze GCS použít perorálně i parenterálně. Inhalace adrenalinu se také provádějí - v těžkých případech; racemický adrenalin obvykle vede ke snížení závažnosti stavu během 10-20 minut po dobu asi dvou hodin. V případě obstrukce dýchacích cest a rozvoje progresivní hypoxie se provádí endotracheální intubace - tracheální intubace. V kritických situacích - se stenózou hrtanu a asfyxií - se uchyluje k intenzivní terapii s využitím umělé plicní ventilace.

Vzhledem k tomu, že falešná záď je obvykle virové onemocnění, antibiotika nejsou nutná a Cochraneův přehled o užívání antibiotik u akutní laryngitidy (2016) potvrdil, že antibakteriální léky nepřinášejí žádný přínos. Pokud je však podezření na sekundární bakteriální infekci, předepisují se antibiotika (azithromycin, vankomycin, cefotaxim atd.). V závažných případech spojených s chřipkou A nebo B lze použít antivirové inhibitory virových n-proteinů.

Jaké léky proti kašli, s jejichž pomocí se suchý kašel stává produktivním (s vykašláváním sputa), jaké inhalace se doporučují a jak správně používat lidovou léčbu a bylinnou léčbu, jsou podrobně popsány v publikacích - Léčba suchého kašle u dítěte a Štěkající kašel u dítěte

A pokud má kašel alergickou etiologii, pak se předepisují antihistaminika (Suprastin, Tavegil, Fenistil atd.) k úlevě od otoků a také léky na rozšíření průdušek (bronchodilatancia). Více informací viz - Alergický kašel u dětí

Ascaris se obvykle odstraňuje pomocí Pirantelu ve formě suspenze nebo sirupu: lék se užívá jednou a dávka se vypočítá na základě hmotnosti dítěte - 10 ml na kilogram. Možnými vedlejšími účinky tohoto léku jsou nevolnost a střevní nevolnost.

Prevence

Pro prevenci onemocnění, která u dětí způsobují neproduktivní štěkavý kašel, je velmi důležité včasné očkování proti záškrtu a černému kašli (DPT) a také zabránění nakažení dětí virovými infekcemi během chřipkových epidemií. Je také nutné zajistit, aby tělo dítěte dostávalo všechny potřebné vitamíny a dostatek tekutin; dodržovat hygienická pravidla a provádět otužovací procedury.

[ 20 ], [ 21 ]

Předpověď

Při adekvátní terapii akutní stenózující laryngotracheitidy nebo černého kašle je prognóza příznivá.

Virový záškrt je obvykle samovolně odeznívající onemocnění s vrcholem příznaků druhý den od začátku onemocnění (v osmi případech z deseti). Kašel zpravidla slábne do dvou dnů, méně často - do týdne. Vyloučeny však nejsou ani následky v podobě akutního zánětu průdušnice (bakteriální povahy), pneumonie a plicního edému.

[ 22 ], [ 23 ]