Stenozující laryngotracheitida (syndrom krupu)

Stenózující laryngotracheitida je jedním z nejčastějších urgentních stavů u malých dětí (3 měsíce až 3 roky), doprovázený syndromem záškrtu. Záškrt, syndrom záškrtu u dětí (staromódní krup - kvákat) se může vyvinout v jakémkoli věku, ale nejčastěji v prvních 2 letech života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje stenózní laryngotracheitidu?

Stenózní laryngotracheitida, neboli v posledních letech záškrt, je charakterizována především akutními respiračními virovými infekcemi: chřipkou, parainfluenzou, respirační syncytiální infekcí (RS), adenoviry atd. Záškrt orofaryngu jako příčina záškrtu je dnes velmi vzácný. Záškrt se může vyvinout při herpes infekci (aftózní stomatitida), spalničkách, planých neštovicích. Vzhledem k malému průměru horních cest dýchacích u malých dětí vede i mírný otok sliznice k výraznému zúžení jejich lumen se zvýšením odporu proudění vzduchu.

Patogeny onemocnění:

• virus chřipky A;
• virus parainfluenzy typu I a II;
• Infekce RS;
• adenovirová infekce;
• záškrt;
• jiné bakteriální infekce;
• chemické popáleniny v důsledku otravy.

Stenózní laryngotracheitida je způsobena zánětlivým edémem, který se vyvíjí pod hlasivkovou štěrbinou, v subglotickém prostoru. Další význam má hromadění exsudátu v lumen dýchacích cest a křeč hrtanových svalů, který se zhoršuje s hypoxií.

Jiné příčiny záškrtu

Akutní bakteriální tracheitida (ABT) se také nazývá akutní hnisavá stenozující, obturační laryngotracheobronchitida, sekundární nebo pozdní krup. V její etiologii hraje hlavní roli Staphylococcus aureus, v menší míře - Pfeifferův bacil, pneumokok. ABT vzniká v důsledku vrstvení hnisavé infekce na akutní virové poškození sliznice hrtanu a průdušnice. V domácí literatuře je popisována jako sekundární krup při akutních respiračních virových infekcích, chřipce, spalničkách atd.

Záď se vyskytuje častěji u dětí starších 3 let. Je charakterizována vysokou tělesnou teplotou, která přetrvává dlouhodobě a často nabývá charakteru remitujícího nebo hektické fáze, postupným zhoršováním příznaků zádě a jejich pomalým zpětným vývojem; v krvi je detekována leukocytóza a neutrofilie, ze sputa jsou izolovány stafylokoky.

Léčba spočívá v podávání kyslíku, inhalaci mukolytik (trypsin, chymopsin, DNAse atd.), vysokých dávkách intravenózních antibiotik (chráněné peniciliny, cefalosporiny 2.–3. generace), často v kombinaci, antistafylokokových hyperimunních léků a IT k udržení vodní bilance a detoxikace. Často se rozvíjejí hnisavé komplikace: pneumonie, zánět pohrudnice, absces, sepse atd.

Záďový syndrom nebo jeho klinická imitace se také pozoruje u řady onemocnění, pro jejichž včasnou detekci je nutné neprodleně provést diferenciální diagnostiku a následně specifickou terapii.

Záškrt hrtanu je klasickým příkladem zánětlivé laryngitidy, stenózy hrtanu, jejíž mechanismus je založen na edému sliznice, křeči laryngeálních svalů a přítomnosti fibrinózních filmů, které významně zmenšují lumen dýchacích cest. Lokalizovaný nebo rozšířený záškrt hrtanu je v současnosti pozorován u dospělých pacientů nebo neočkovaných malých dětí. Stenóza hrtanu postupně a stabilně progreduje do stadia asfyxie. Hlavním prostředkem léčby záškrtu je podávání antitoxického antidifterického séra v celkové dávce 30–60 tisíc jednotek bez ohledu na věk po dobu 1–2 dnů.

Retrofaryngeální absces se často vyvíjí u kojenců a malých dětí na pozadí akutních respiračních virových infekcí v důsledku přidání bakteriální infekce způsobené Haemophilus influenzae. Výsledné vyklenutí zadní stěny hltanu je překážkou pro průchod vzduchu a často napodobuje klinické projevy laryngeální stenózy neboli EG. Při vyšetření hltanu lze detekovat hyperémii sliznice a její vyklenutí do hltanu. Radiologicky se v laterální projekci krku pozoruje zvětšení retrofaryngeálního nebo retrotracheálního prostoru.

Na začátku onemocnění jsou účinné velké dávky penicilinu, stejně jako polosyntetické peniciliny a cefalosporiny. V případě potřeby se provádí chirurgický zákrok.

[ 4 ]

Příznaky stenózní laryngotracheitidy

Stenózující laryngotracheitida se vyskytuje především u dětí ve věku 1-6 let 1.-2. den respirační infekce. Vyvíjí se v důsledku otoku hrtanu pod hlasivkovou štěrbinou, který se projevuje inspiračním stridorem. Otok hlasivek se projevuje dysfonií (chrapot hlasu).

V důsledku zmenšení průměru dýchacích cest se zvyšuje odpor proudění vzduchu a zvyšuje se dechová práce: tachypnoe, zapojení dalších svalových skupin do dechové práce. S postupující obstrukcí může být narušena výměna plynů, následovaná rozvojem hypoxémie, cyanózy a akumulace oxidu uhličitého. Jedná se o pozdní příznaky zádě - předzvěsti úplné obstrukce dýchacích cest a zástavy dýchání.

Příznaky stenózující laryngotracheitidy se často vyvíjejí v noci. Mezi charakteristické rysy patří inspirační dušnost - prodloužený, hlučný nádech, dysfonie (chraplavý hlas a drsný, "štěkavý" kašel) nebo afonie (ztráta hlasu a výskyt tichého kašle). Se zvyšující se obstrukcí horních cest dýchacích se zvyšuje dušnost a účast pomocných svalů na dechu, dochází k retrakci poddajných oblastí hrudníku při nádechu, cyanóze, arteriální hypoxémii s následnou akumulací CO2 a rozvojem komatózního stavu, asfyxie.

Podle pozorování V. F. Učajkina má při vzniku stenózující laryngotracheitidy u dětí se stenózující laryngotracheitidou určitý význam alergická dispozice sliznic hrtanu a průdušnice a jejich zvýšená citlivost na jakékoli dráždivé látky, dokonce i na proudění vzduchu.

Závažnost stenózující laryngotracheitidy je určena stupněm zúžení horních cest dýchacích neboli stenózou hrtanu. Existují 4 stupně stenózy hrtanu. Při stenóze prvního stupně je hlučné dýchání (při nádechu) detekováno pouze tehdy, když je dítě neklidné, jeho motorická aktivita se zvyšuje; při stenóze druhého stupně je detekováno respirační selhání, inspirační dušnost, účast pomocných svalů na dechu i během spánku, který se stává neklidným. 8aO2 neklesá pod 90 %, detekována je metabolická acidóza, středně těžká hypokapnie. Při stenóze třetího stupně dítě téměř nespí kvůli pocitu nedostatku vzduchu, dušení. Dušnost se stává smíšenou (inspirační-expirační), objevuje se akrocyanóza. Úsilí, které dítě vynakládá při dýchání, je maximální možné (vlasy se mu zpocují), ale nezajišťuje rovnováhu výměny plynů. Pozorován je pokles PaO2

Klinické projevy laryngeální stenózy v závislosti na její závažnosti

Stupeň	Příznaky
Já	Drsný, „štěkavý“ kašel, chrapot, hlučné dýchání v inspirační fázi. Pomocné svaly se neúčastní dýchání, respirační selhání se projevuje, když je dítě neklidné.
II.	Dýchání je hlučné, slyšitelné na dálku, mírné stažení poddajných oblastí hrudníku při nádechu. Často se vyskytují záchvaty dýchacích potíží, v klidu je pozorována středně výrazná inspirační dušnost.
III.	Dýchání je neustále obtížné, dušnost je smíšená (inspirační a exspirační), poddajné oblasti hrudníku a hrudní kosti jsou v okamžiku nádechu znatelně vtaženy. Neustálá úzkost, bledost s akrocyanózou, pocení, tachykardie, možná ztráta pulzní vlny při nádechu. Těžké ASS.
IV.	Adynamie, ztráta vědomí, difúzní cyanóza, snížená tělesná teplota, mělké dýchání nebo apnoe, rozšířené zornice (hypoxické kóma)

[ 5 ], [ 6 ]

Léčba stenózující laryngotracheitidy

Léčba stenózní laryngotracheitidy je zaměřena na odstranění dříve zkapalněného hlenu z dýchacích cest, snížení otoku v anatomicky úzkých oblastech a snížení svalových křečí. Léčebný algoritmus je následující:

1. podávejte kyslík, zvlhčený a ohřátý na 30-35 °C, v koncentraci 30-40 % přes masku nebo ve stanu. U lehkých forem záškrtu postačuje aeroterapie; u stenózy III. stupně se doporučuje dítěti trvalý pobyt v atmosféře vzduchu nasyceného až 100 % vodní páry, obohaceného kyslíkem v koncentraci 30-40 % (parokyslíkový stan);
2. Provádí se sedativní terapie diazepamem v dávce 0,2 mg/kg. U kompenzovaných forem záškrtu lze použít: extrakt z kozlíku lékařského, roztoky bromových solí; při výrazném edému tkáně hrtanu se používají inhalace 0,1% roztoku adrenalinu (nebo 0,05-0,1% naftyzinu) v dávce 0,3-1,0 ml, zředěného ve 3-5 ml fyziologického roztoku; při křečích bronchiálních svalů lze použít inhalace bronchodilatancií (salbutamol, atrovent, |berodual);
3. Udržování vodní bilance pomocí IT v některých případech usnadňuje expektoraci. Glukokortikoidy (např. dexamethason) ve stádiích sub- a dekompenzace zevních dýchacích funkcí se používají v dávce 2-10 mg/kg. Prednisolon nebo dexazon se obvykle podávají bolusově intravenózně nebo intramuskulárně.

Tracheální intubace (rozšířená nazotracheální) se provádí pomocí termoplastických trubic (jejich průměr by měl být o 0,5-1 mm menší než věková velikost).

Indikacemi k tracheální intubaci jsou pokles paO2 > 60 mm Hg a zvýšení paCO2 > 60 mm Hg. Tracheální extubace se obvykle provádí po 2–5 dnech. Indikacemi k ní jsou normalizace teploty, odstranění hypoxémie při dýchání atmosférického vzduchu. V důsledku reaktivního laryngeálního edému je možná recidiva záštěku s nutností reintubace. V tomto případě se používají trubice menšího průměru (o 0,5 mm nebo 1 velikost).

Indikacemi pro tracheostomii jsou přetrvávání nebo progrese hypoxémie na pozadí intubace. Léčba pacientů s nazotracheální intubací bez komplikací po dobu 3-4 týdnů.

Léčba zádě

Účinnost léčby akutní laryngeální stenózy závisí na včasnosti jejich použití. Intenzivní terapie akutního respiračního selhání by měla být zahájena aerosolovými inhalacemi hrubých aerosolů s vysokou sedimentací. Léčba laryngeální stenózy I. stupně je symptomatická: podávání sedativ (diazepam 4-5 mg/kg), inhalace alkalické páry, kyslíková terapie zvlhčeným 40% O2 _, dexamethason 0,3 mg/kg intramuskulárně, širokospektrální antibiotika. Při zvyšující se stenóze (stupeň II-III) se terapie zahajuje intramuskulárním nebo intravenózním podáním dexamethasonu 0,3-0,5 mg/kg nebo prednisolonu 2-5 mg/kg; indikovány jsou inhalační kortikosteroidy (budesonid 1-2 mg nebo flutikason 50-100 mcg) pomocí nebulizátoru, kyslíková terapie zvlhčeným 40-100% O2 _a širokospektrální antibiotika. Antihistaminika se používají pouze v případě souběžných alergických stavů. V případě stenózy IV. stupně se stenózující laryngotracheitida léčí inhalací adrenalinu 0,1 %-0,01 mg/kg (nebo v krajním případě instilací do nosních průchodů v ředění 1: 7-10), poté se intravenózně podává dexamethason 0,6 mg/kg. Pokud se hypoxie stupňuje, používá se kardiopulmonální resuscitace, tracheální intubace, umělá plicní ventilace, kyslíková terapie zvlhčeným 100% O _2. Konikotomie u subglotické stenotické laryngotracheitidy je obvykle neúčinná, protože stenóza zasahuje pod subglotický prostor. Pokud tracheální intubace není proveditelná, provádí se tracheotomie.

Záškrt hltanu na pozadí postupně progredující stenózy hrtanu je charakterizován filmovými bělavě nažloutlými nebo šedavými plaky, které se objevují nejprve v předsíni hrtanu a poté v oblasti hlasivkové štěrbiny, což vede k rozvoji stenózy. Submandibulární a zadní krční regionální lymfatické uzliny jsou ostře zvětšené, bolestivé, tkáně kolem nich jsou oteklé.

Hospitalizace je povinná pro jakýkoli stupeň zádě, transport se provádí se zvednutou horní částí těla.

V případě záškrtu hrtanu je vždy nutná urgentní hospitalizace na oddělení infekčních chorob na pozadí léčby akutního respiračního selhání v závislosti na stupni stenózy. Bez ohledu na stadium onemocnění se okamžitě podává antidifterické sérum. Dávka séra (15 000 až 40 000 AE) je určena prevalencí procesu a stadiem onemocnění.

[ 7 ], [ 8 ]