Sklerodermie a poškození ledvin

Systémová sklerodermie je polysyndromické autoimunitní onemocnění charakterizované progresivní fibrózou a rozsáhlou cévní patologií, jako je obliterující mikroangiopatie, která je základem generalizovaného Raynaudovy syndromu, kožních lézí a postižení vnitřních orgánů (plíce, srdce, gastrointestinální trakt, ledviny).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Výskyt systémové sklerodermie je v průměru 1 případ na 100 000 obyvatel. V poslední době byl zaznamenán nárůst výskytu systémové sklerodermie, který je spojen jak se skutečným nárůstem výskytu, tak se zlepšenou diagnostikou. Sklerodermie se v dětství rozvíjí jen zřídka a její výskyt se zvyšuje s věkem. Onemocnění je nejčastěji zjištěno ve věku 30–50 let. Ženy onemocní v průměru 4krát častěji než muži a v plodném věku 15krát častěji.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Sklerodermická nefropatie je vaskulární patologie ledvin způsobená okluzivním poškozením intrarenálních cév, vedoucí k ischemii orgánů a projevující se arteriální hypertenzí a renální dysfunkcí různého stupně závažnosti.

U systémové sklerodermie existují dvě formy poškození ledvin: akutní a chronická.

• Akutní sklerodermická nefropatie (syn. - pravá sklerodermie ledvin, sklerodermická renální krize) je akutní selhání ledvin, které se vyvíjí u pacientů se systémovou sklerodermií při absenci jiných příčin nefropatie a ve většině případů se vyskytuje s těžkou, někdy maligní arteriální hypertenzí.
• Chronická sklerodermická nefropatie je patologie s nízkými příznaky, která je založena na snížení průtoku krve ledvinami s následným snížením SCF. V raných stádiích onemocnění se to stanoví pomocí endogenní clearance kreatininu (Rebergův test) nebo izotopovými metodami. Pokles SCF je zpravidla kombinován s minimální nebo střední proteinurií, často se objevuje arteriální hypertenze a počáteční příznaky chronického selhání ledvin.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomy systémová sklerodermie

Poškození ledvin u systémové sklerodermie se nejčastěji rozvíjí u pacientů s difúzní kožní formou onemocnění s akutním progresivním průběhem během 2 až 5 let od začátku, ačkoli nefropatie se může vyvinout i při chronickém pomalu progresivním průběhu sklerodermie. Hlavními příznaky sklerodermické nefropatie jsou proteinurie, arteriální hypertenze a porucha funkce ledvin.

• Proteinurie je typická pro většinu pacientů se systémovou sklerodermií s poškozením ledvin. Zpravidla nepřesahuje 1 g/den, není doprovázena změnami v močovém sedimentu a u 50 % pacientů je kombinována s arteriální hypertenzí a/nebo renální dysfunkcí. Nefrotický syndrom se rozvíjí extrémně vzácně.

Pravá sklerodermie ledvin

Pravá sklerodermie ledvin je nejzávažnějším projevem sklerodermické nefropatie. Vyvíjí se u 10–15 % pacientů se systémovou sklerodermií, obvykle v prvních 5 letech od začátku onemocnění, častěji v chladném období. Hlavním rizikovým faktorem pro její rozvoj je difúzní kožní forma sklerodermie s progresivním průběhem (rychlá progrese kožních lézí v průběhu několika měsíců). Dalšími rizikovými faktory jsou vysoký a senilní věk, mužské pohlaví a příslušnost k negroidní rase. Jsou také nepříznivé z hlediska prognózy akutní sklerodermické nefropatie.

Diagnostika systémová sklerodermie

Laboratorní vyšetření pacientů se systémovou sklerodermií může odhalit anémii, mírné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytózu nebo leukopenii, hyperproteinemii s hypergamaglobulinemií, zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu a fibrinogenu.

Imunologické studie odhalují antinukleární faktor (u 80 % pacientů), revmatoidní faktor (hlavně u pacientů se Sjögrenovým syndromem) a specifické antinukleární protilátky proti „sklerodermii“.

Patří mezi ně:

• antitopoizomeráza (dřívější název - aHTH-Scl-70), detekovaná hlavně u difúzní kožní formy systémové sklerodermie;
• anticentroméra - u 70-80 % pacientů s omezenou formou systémové sklerodermie;
• anti-RNA polymeráza - spojená s vysokým výskytem poškození ledvin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba systémová sklerodermie

V případě mírně projeveného poškození ledvin, které je pozorováno u většiny pacientů se systémovou sklerodermií, nemusí být při normálním krevním tlaku nutná speciální léčba. Vývoj středně těžké arteriální hypertenze je indikací k zahájení antihypertenzní léčby. Léky volby jsou ACE inhibitory, které potlačují zvýšenou aktivitu reninu v plazmě u sklerodermické nefropatie.

Je možné předepsat jakékoli léky z této skupiny v dávkách, které zajistí normalizaci krevního tlaku. V případě vzniku nežádoucích účinků (kašel, cytopenie) při užívání ACE inhibitorů by měly být předepsány beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, zejména v retardovaných formách, alfa-blokátory, diuretika v různých kombinacích.

Předpověď

Prognóza systémové sklerodermie závisí především na závažnosti cévních změn v orgánech. Poškození ledvin, následované poškozením srdce a plic, je nepříznivým prognostickým faktorem. Nejzávažnější prognóza je při rozvoji akutní sklerodermické nefropatie, která zůstává hlavní příčinou úmrtí u systémové sklerodermie. Asi 60 % pacientů s touto formou sklerodermické nefropatie vyžaduje dočasnou hemodialýzu (definovanou jako dialýza prováděná po dobu kratší než 3 měsíce) v době největší akutnosti procesu.

Většina pacientů má obnovené funkce ledvin, ale přibližně 20 % z nich má středně těžkou poruchu funkce ledvin, která je spojena s nepříznivou prognózou (časné úmrtí nebo léčba hemodialýzou). Mezi další prognosticky nepříznivé faktory patří mužské pohlaví, vyšší věk, sklerodermické onemocnění srdce, neschopnost kontrolovat krevní tlak po dobu 72 hodin od nástupu akutní situace a hladina kreatininu v krvi vyšší než 3 mg/dl předcházející rozvoji pravé sklerodermie ledvin. Chronická sklerodermická nefropatie má příznivější prognózu, ale i s touto variantou poškození ledvin je délka života pacientů kratší než u pacientů bez nefropatie.