Regurgitace a zvracení

Pojem „regurgitace“ (latinsky: regurgitation) je neoddělitelně spjat s obdobím kojeneckého věku a kojení. Regurgitace je vhození malého množství žaludečního obsahu do hltanu a ústní dutiny v kombinaci s uvolněním vzduchu. Regurgitace je v podstatě projevem gastroezofageálního refluxu (GER), způsobeného anatomickými a fyziologickými vlastnostmi horní části trávicího traktu kojence. Regurgitace by neměla být zaměňována s GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny regurgitace a zvracení u dětí

Novorozenci obvykle krátce po krmení vyzvrací malé množství (obvykle 5–10 ml); příčinou může být rychlé krmení a polknutí vzduchu, i když k regurgitaci může dojít i bez těchto faktorů. Může to být známka překrmování. Občas může zvracet i zdravé dítě, ale přetrvávající zvracení, zejména je-li spojeno s neprospíváním, je častěji příznakem závažného onemocnění. Mezi příčiny patří závažné infekce (např. sepse), gastroezofageální reflux, obstrukční gastrointestinální poruchy, jako je stenóza pyloru nebo střevní obstrukce (např. v důsledku stenózy nebo volvulu dvanáctníku), neurologické poruchy (např. meningitida, nádor nebo jiné hromadné léze) a metabolické poruchy (např. adrenogenitální syndrom, galaktosemie ). U starších kojenců může být zvracení důsledkem akutní gastroenteritidy nebo apendicitidy.

Výskyt zvracení se u dětí, které se poradí s pediatrem, pohybuje od 18 % do 40 % případů. Nejméně 67 % všech čtyřměsíčních dětí plive alespoň jednou denně a u 23 % dětí je zvracení rodiči považováno za „problém“. Obecně je zvracení považováno za „benigní“ stav, který spontánně odezní do 12–18 měsíců po narození.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co dělat, když dítě zvrací?

Anamnéza

Anamnéza se zaměřuje na frekvenci a objem zvracení, způsob krmení, frekvenci a povahu stolice, výdej moči a přítomnost bolesti břicha.

Protože zvracení může mít mnoho příčin, je třeba provést důkladné vyšetření dalších orgánových systémů. Kombinace zvracení a průjmu naznačuje akutní gastroezofageální reflux. Horečka doprovází infekci. Projektilní zvracení naznačuje pylorickou stenózu nebo jiné obstrukční onemocnění. Žluté nebo nazelenalé zvratky naznačují obstrukci pod Vaterovou ampulou. Zvracení s intenzivním pláčem a bez stolice nebo s želé podobnou stolicí může naznačovat invaginaci cév. Agitace, dušnost a respirační příznaky, jako je stridor, mohou být projevy gastroezofageálního refluxu. Vývojové zpoždění nebo neurologické projevy naznačují patologii CNS.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inspekce

Vyšetření se zaměřuje na celkový stav, vzhled, známky dehydratace (např. suché sliznice, tachykardie, ospalost), fyzický a psychomotorický vývoj, vyšetření a palpaci břicha. Údaje o nízkém přírůstku nebo úbytku hmotnosti vyžadují intenzivní hledání diagnózy. Hmatné epigastrické masy mohou naznačovat pylorickou stenózu. Zvětšení břicha nebo hmatné břišní masy mohou naznačovat obstrukční proces nebo nádor. Pokud dítě zaostává v psychomotorickém vývoji, může mít lézi CNS. Citlivost při palpaci břicha naznačuje zánětlivý proces.

Laboratorní a instrumentální vyšetření

Děti, které se vyvíjejí dobře, nevyžadují další vyšetření. Vyšetření je nutné, pokud anamnéza a nálezy z vyšetření naznačují patologii, a může zahrnovat rentgenové vyšetření, počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI) k určení příčiny gastrointestinální obstrukce; rentgenové vyšetření horní části gastrointestinálního traktu a intraezofageální pH-metrii k diagnostice refluxu; ultrazvuk a CT nebo MRI mozku k diagnostice patologie CNS; bakteriologické vyšetření k diagnostice infekce a speciální biochemické krevní testy k diagnostice metabolických poruch.

Léčba regurgitace u dětí

Plivání nevyžaduje léčbu. Pokud je příčinou nesprávné krmení, doporučuje se používat lahvičky s těsnějšími savičky a menšími otvory v kombinaci se vzpřímenou polohou po krmení.

Nespecifická léčba zvracení zahrnuje zajištění dostatečné hydratace; dětem, které snadno pijí, lze podávat malé, časté doušky tekutin obsahujících elektrolyty. Intravenózní rehydratace je zřídka nutná. Antiemetika se kojencům a malým dětem nepodávají. Specifická léčba zvracení závisí na příčině; gastroezofageální reflux se účinně léčí zvednutím hlavy postýlky tak, aby byla výše než nohy, použitím hustší stravy a někdy použitím antacid a prokinetik. Pylorostenóza a další obstrukční procesy vyžadují chirurgickou léčbu.

Funkční zrání dolního jícnového svěrače může vysvětlovat benigní průběh gastroezofageálního refluxu u dětí. Léčba regurgitace u dětí je rozdělena do několika po sobě jdoucích fází.

Zaprvé je třeba snížit objem krmení a snížit frekvenci krmení, aby se zabránilo překrmování kojence.

Negativní psychologický dopad klinických projevů refluxu na rodiče je velmi vysoký. Často se obávají nejen projevů regurgitace (někdy velmi výrazné), ale také jejího původu. Identické projevy gastroezofageálního refluxu u různých dětí vyvolávají u rodičů různé reakce, jejichž stupeň závisí na předchozích zkušenostech.

Vysvětlení nejčastějších příčin regurgitace rodičům může pomoci předejít konfliktním situacím. Podání placeba k uklidnění dítěte má často na znepokojené rodiče uklidňující účinek, protože upřímně věří, že byla předepsána účinná léčba. Otázky (a postřehy) lékaře ohledně toho, jak matka připravuje jídlo, krmí a drží dítě po krmení, mohou pomoci odstranit stížnosti. Schopnost ujistit rodiče, že jejich dítě je v pořádku, může také eliminovat potřebu dalších zásahů. Podle nedávných údajů je účinek jakéhokoli zásahu před dosažením věku 4 měsíců pozitivní.

Doporučení pro korekci stravy vycházejí z analýzy poměru kaseinu a syrovátkové bílkoviny v předepsané výživě. Vychází z předpokladu, že kojenecká výživa by se svým složením měla co nejvíce blížit mateřskému mléku, a proto je trendem v moderní výživě upřednostňovat syrovátkové bílkoviny. Vědecké studie prokazující výhody syrovátkových bílkovin oproti kaseinu však nejsou přesvědčivé. Umělé výživy obsahují více bílkovin než mateřské mléko s odlišným poměrem aminokyselin. Předpokládá se, že kasein podporuje srážení a že kojenci krmení výživou s vysokým obsahem syrovátkových bílkovin častěji říhají. Bylo prokázáno, že kasein z kozího mléka podporuje rychlejší srážení a vyšší hustotu tvarohové hmoty než syrovátkové bílkoviny. Zbytkový žaludeční obsah 120 minut po krmení je při použití kaseinových bílkovin větší než při krmení syrovátkovými bílkovinami, což podporuje pomalejší vyprazdňování a je spojeno s lepším srážením. Výskyt refluxu zjištěného scintigrafií je u kaseinových výživ nižší než u syrovátkových hydrolyzátů. Bylo prokázáno, že kasein zpomaluje motilitu tenkého střeva.

V mateřském mléce převládají syrovátkové bílkoviny (syrovátkové bílkoviny/kasein - 60-70/40-30); adaptované formule mají složení bílkovin, které kopíruje složení mateřského mléka (syrovátkové bílkoviny/kasein = 60/40), zatímco kravské mléko má zcela odlišné složení (syrovátkové bílkoviny/kasein = 20/80). Bylo zjištěno, že jak „kaseinová“, tak „syrovátková“ výživa mají stejný vliv na střevní flóru a přibližně stejně jako u kojení je absorpce vápníku ze syrovátky, kaseinových formulí a formulí na bázi syrovátkových hydrolyzátů přibližně stejná, ale nižší, ve srovnání s mateřským mlékem. U dětí narozených s nízkou porodní hmotností v poměru ke gestačnímu věku, s potřebou bílkovin 3,3 g/kg/den, má typ bílkovin nevýznamný vliv na metabolický stav. Při porovnání „syrovátkových“ a „kaseinových“ formulí je však malý rozdíl v absorpci aminokyselin. Opět platí, že u kojenců s nízkou porodní hmotností je poměr syrovátky a kaseinu 35/65 vhodnější než 50/50 nebo 60/40 (mateřské mléko = 70/30). Zdroj bílkovin neovlivňuje hmotnostní křivku ani biochemické ukazatele metabolické tolerance u kojenců s nízkou porodní hmotností, kteří dostatečně absorbují bílkoviny a energii.

Studie dohromady potvrzují, že mléčná výživa s převahou kaseinu podporuje pomalejší vyprazdňování žaludku než mléčná výživa s převahou syrovátky; vyprazdňování žaludku je nejrychlejší u syrovátkového hydrolyzátu. Klinický význam tohoto zjištění pro kojence s problémy s regurgitací spočívá ve studiu výskytu a trvání gastroezofageálního refluxu u kojenců s neurologickým postižením krmených mléčnou výživou s převahou kaseinu nebo syrovátky. Patofyziologie refluxu u kojenců s neurologickým postižením se však může od prosté regurgitace příliš lišit, aby bylo možné tato zjištění extrapolovat. Otázka, zda je vyprazdňování žaludku „zrychlené“ nebo „zpomalené“, zůstává otevřená a vyžaduje další studium.

Mezi zahušťovadla mléka patří karubová guma nebo lepek (středomořská akácia) vyrobená z třezalkového chleba, galaktomannan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel a Nutriton také obsahují laktát vápenatý; karbomethylcelulózu sodnou (Gelilact) a kombinaci pektinu a celulózy (Gelopectose); obilné, kukuřičné a rýžové výrobky. Rýžové výrobky se často používají ve Spojených státech. Arabská guma je velmi oblíbená v Evropě.

Mnoho dat ukazuje, že zahušťovadla mléka snižují počet a objem regurgitací u kojenců. Předpokládá se, že mléčná výživa bohatá na rýži zlepšuje spánek, což může být způsobeno dobrým pocitem sytosti spojeným s využitím kalorií z obohacené stravy. Účinek rodičovského klidu a přidaných rýžových kultur do běžné mléčné výživy je srovnatelný s účinkem mléčné výživy obohacené kaseinem (20/80) se sníženým obsahem lipidů. Účinek zahuštěných mléčných výživ na reflux a zvýšenou kyselost jícnu je však nekonzistentní, což je prokázáno monitorováním pH a scintigrafií. Počet refluxů se může zvyšovat nebo snižovat, kyselost v jícnu závisí na poloze dítěte. Délka prodloužených refluxů se nemění nebo se významně zvyšuje. Tato zjištění jsou v souladu s pozorováním, že zvyšující se objem a osmolarita potravy zvyšuje počet přechodných relaxací dolního jícnového svěrače a kolísání tlaku v jícnu na prakticky nedetekovatelné úrovně. Zvýšený kašel je pozorován i u kojenců, kteří dostávají zahuštěné mléčné výživy. Selhání současných vědeckých metod ve studiu terapeutického účinku zahuštěných mléčných výživ však nemůže vyloučit jejich účinnost.

Obohacené formule jsou dobře snášeny, nežádoucí účinky jsou vzácné, stejně jako závažné komplikace. Byly hlášeny případy akutní střevní obstrukce u novorozenců. Používání Galopectose se nedoporučuje pro výživu kojenců s cystickou fibrózou a Hirschsprungovou chorobou. Je také součástí truismu, že rýže může u některých dětí způsobit zácpu. Zvýšený tlak v břiše přispívá ke gastroezofageálnímu refluxu. Bolesti břicha, kolika a průjem mohou být způsobeny fermentací zahušťovadel v tlustém střevě.

Vzhledem k jejich bezpečnosti a účinnosti při léčbě regurgitace tedy zůstávají zahušťovadla mléka prioritním opatřením u nekomplikovaného refluxu. Naproti tomu u komplikované GERD zůstává jejich účinnost jako jediného opatření otázkou, ačkoli jejich vliv na parametry gastroezofageálního refluxu nelze předvídat.

Použití nízkotučné výživy je založeno na skutečnosti, že tuky zpomalují vyprazdňování žaludku. Doby vyprazdňování žaludku pro glukózu, kaseinový hydrolyzát a Intralipidii jsou relativně konstantní i přes rozdíly v celkové kalorické zátěži, substrátu a osmolaritě. U dospělých s GERD se doporučuje nízkotučná dieta. V kontrolovaných studiích však nebyly změny v údajích pH-metrie ovlivněny použitím nízkotučných potravin. Takové výživy by v každém případě měly pokrývat nutriční potřeby dítěte, a proto by obsah tuku měl být v doporučeném množství.

Většina receptur obsahuje zahušťovadlo gumu (karobový lepek, E410) v různých koncentracích, které je akceptováno jako potravinářská přídatná látka pro zvláštní lékařské účely pro kojence a malé děti, ale ne jako doplňkový prvek výživy pro zdravé děti. Přidání vlákniny (1,8 nebo 8 %) do doplňkové stravy má kosmetický efekt na stolici (pevná stolice), ale neovlivňuje její objem, barvu, vůni, kalorický obsah, absorpci dusíku, absorpci vápníku, zinku a železa.

Do některých receptur se přidává průmyslově předželatinovaný rýžový škrob s vysokým obsahem amylopektinu. Do řady receptur se také přidává kukuřičný škrob. Vědecký výbor Evropské rady pro výživu přijal maximální povolené množství přidaného škrobu 2 g na 100 ml v upravených recepturách. Přidání velkého množství žvýkačky do smíšené stravy dospělých vede ke snížení absorpce vápníku, železa a zinku.

Srovnání směsí „AR“ obsahujících gumu, kaseinové směsi a nízkotučné produkty (Almiron-AR nebo Nutrilon-AR, Nutriaa) s normální syrovátkovou směsí {Almironl nebo Nutriton Premium, Nutriria) nezaznamenalo žádné rozdíly v těchto a dalších parametrech (vápník, fosfor, železo, vazebná kapacita železa, zinek, bílkoviny, prealbumin - vše v normálním množství) v prvních 13 týdnech věku, významně vyšší plazmatická močovina a nižší albumin (ale obojí v normálním množství) a žádné rozdíly v antropometrických údajích.

Existuje jen velmi omezené množství zpráv o klinickém hodnocení AR směsí a/nebo zahušťovacích směsí jako léčby regurgitace. Klinický účinek AR směsí s žvýkačkou, nízkolipidových směsí a kaseinových směsí na frekvenci a závažnost regurgitace je větší než účinek rýžových produktů přidaných do konvenčních upravených směsí s poměrem syrovátky a kaseinu 20/80, se sníženým obsahem tuku a bez přidané žvýkačky.

Z výše uvedeného tedy vyplývají následující doporučení:

• Časté krmení v malých porcích nemusí být dostatečně účinné, ale u překrmovaných dětí může sloužit jako oprávněné doporučení;
• Léčivé přípravky jsou potraviny, které poskytují optimální nutriční zásobení a používají se k terapeutickým účelům;
• U dětí s regurgitací se doporučuje používat zahuštěné směsi, protože snižují frekvenci a objem regurgitace nekomplikovaného refluxu (účinek na komplikovaný gastroezofageální reflux nebyl prokázán);
• Označení „AR“ (antirefluxní) by se mělo používat pouze u léčivých přípravků, které byly testovány k léčbě regurgitačního syndromu a které mají vysoké nutriční vlastnosti;
• jmenování zahušťovadel mléka (obiloviny, žvýkačky) empiricky doma za účelem léčby regurgitace může být lékařským doporučením, dle indikací týkajících se směsí "AR";
• Vzorce „AR“ jsou pouze součástí léčby regurgitace a neměly by být brány v úvahu jinak;
• Směsi „AR“ jsou zdravotnické přípravky a měly by být doporučovány pouze lékařem v souladu s pravidly pro předepisování léčiv;
• Směsi „AR“ jsou součástí léčby, proto je nutné se snažit vyhnout předávkování;
• Mléčná výživa „AR“ se nedoporučuje pro zdravé děti, které netrpí regurgitací.