Adrenogenitální syndrom u dětí

Vrozená dysfunkce kůry nadledvin (synonymum: adrenogenitální syndrom u dětí) zahrnuje skupinu dědičných enzymopatií. Každá z enzymopatií je založena na geneticky podmíněném defektu enzymu zapojeného do steroidogeneze.

Jsou popsány defekty pěti enzymů zapojených do syntézy gluko- a mineralokortikoidů, které vedou ke vzniku té či oné varianty adrenogenitálního syndromu u dětí. Všechny formy vrozené dysfunkce kůry nadledvin se dědí autozomálně recesivně.

Kód MKN-10

• E25 Adrenogenitální poruchy.
• E25.0 Vrozené adrenogenitální poruchy spojené s deficitem enzymů.
• E25.8 Jiné adrenogenitální poruchy.
• E25.9 Adrenogenitální porucha, NS.

Co způsobuje adrenogenitální syndrom u dětí?

V 90 % případů je pozorován defekt 21-hydroxylázy, který může být způsoben různými mutacemi genu CYP21 kódujícího tento enzym. Byly popsány desítky mutací CYP21 vedoucích k defektu P450c21. Existuje také bodová mutace s parciální aktivitou 21-hydroxylázy. Při parciálním deficitu tohoto enzymu se vyvíjí jednoduchá (virilní) forma onemocnění. 21-Hydroxyláza se podílí na syntéze kortizolu a aldosteronu a nepodílí se na syntéze pohlavních steroidů. Porušení syntézy kortizolu stimuluje produkci ACTH, což vede k hyperplazii kůry nadledvin. V tomto případě se hromadí 17-OH-progesteron, prekurzor kortizolu. Nadbytek 17-OH-progesteronu se přeměňuje na androgeny. Adrenální androgeny vedou k virilizaci zevních genitálií u plodu ženského pohlaví - narodí se dívka s falešným ženským hermafroditismem. U chlapců hyperandrogenemie určuje předčasný výskyt sekundárních pohlavních znaků (syndrom předčasného pohlavního vývoje).

Při významném nedostatku 21-hydroxylázy hyperplastická kůra nadledvin nesyntetizuje kortizol a aldosteron v požadovaném množství. V tomto případě se na pozadí hyperandrogenemie vyvíjí syndrom ztráty soli nebo adrenální insuficience - forma onemocnění se ztrátou soli.

Neklasická forma deficitu 21-hydroxylázy se projevuje v prepubertálním a pubertálním věku jako nadledvinová choroba, mírný hirsutismus a menstruační nepravidelnosti u dívek. Střední až mírná virilizace je výsledkem bodových mutací V281L a P30L.

Příznaky adrenogenitálního syndromu u dětí

U klasické virilní formy adrenogenitálního syndromu u dětí se zevní genitálie dívky formují podle heterosexuálního typu - klitoris je hypertrofovaný, velké stydké pysky připomínají šourek, pochva a močová trubice jsou reprezentovány urogenitálním sinusem. U novorozených chlapců nelze zjistit žádné zjevné poruchy. Od 2 do 4 let se u dětí obou pohlaví začínají projevovat další příznaky adrenogenitálního syndromu u dětí, tj. androgenizace: tvoří se ochlupení v podpaží a na ohanbí, vyvíjejí se kosterní svaly, hlas se stává hrubším, postava se maskulinizuje a na obličeji a těle se objevuje akné. U dívek nerostou mléčné žlázy a nedochází k menstruaci. Současně se zrychluje diferenciace skeletu a růstové zóny se předčasně uzavírají, což způsobuje nízký vzrůst.

V případě formy deficitu 21-hydroxylázy s úbytkem soli se u dětí kromě výše popsaných symptomů od prvních dnů života objevují i známky adrenální insuficience. Nejprve se objevuje regurgitace, poté zvracení a možná je řídká stolice. Dítě rychle ztrácí na váze, objevují se příznaky dehydratace a poruch mikrocirkulace, snižuje se krevní tlak, začíná tachykardie a v důsledku hyperkalémie je možná srdeční zástava.

Neklasická forma adrenogenitálního syndromu u dětí je charakterizována časným výskytem sekundárního růstu vlasů, zrychleným růstem a diferenciací kostry. U pubertálních dívek jsou možné mírné známky hirsutismu, menstruační nepravidelnosti a vznik sekundárního polycystických vaječníků.

Na rozdíl od deficitu 21-hydroxylázy je deficit 11-hydroxylázy kromě symptomů virilizace a androgenizace doprovázen časným a přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku způsobeným akumulací prekurzoru aldosteronu, deoxykortikosteronu, v krvi.

Diagnóza adrenogenitálního syndromu u dětí

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratorní diagnostika adrenogenitálního syndromu u dětí

• Všem dětem s abnormální strukturou zevních genitálií, včetně chlapců s bilaterálním abdominálním kryptorchismem, se doporučuje podstoupit stanovení pohlavního chromatinu a vyšetření karyotypu.
• Od prvních dnů života je v krevním séru pacienta detekován zvýšený obsah 17-OH-progesteronu. U novorozenců je možné provést screeningový test 2. až 5. den života - 17-OH-progesteron je několikanásobně zvýšen.
• Syndrom ztráty soli je charakterizován hyperkalemií, hyponatrémií a hypochlorémií.
• Zvýšené vylučování 17-ketosteroidů (metabolitů androgenů) močí.

Instrumentální diagnostika adrenogenitálního syndromu u dětí

• Kostní věk podle rentgenového snímku zápěstních kloubů je vyšší než věk uvedený v pasu.
• Během ultrazvukového vyšetření se u dívek detekuje děloha a vaječníky.

Diferenciální diagnostika adrenogenitálního syndromu u dětí

U dětí prvního roku života se diferenciální diagnostika adrenogenitálního syndromu u dětí provádí s různými formami falešného mužského hermafroditismu a pravého hermafroditismu. Referenčním bodem v diagnostice je karyotypizace (karyotyp 46XX v případě bisexuální struktury zevních genitálií) a stanovení 17-OH-progesteronu v krevním séru. Od pylorostenózy je třeba odlišit formu vrozené dysfunkce kůry nadledvin s úbytkem soli, v diferenciální diagnostice adrenogenitálního syndromu u dětí a pylorostenózy u chlapců vznikají potíže - v tomto případě je důležitá hyperkalemie a vysoká hladina 17-OH-progesteronu při vrozené dysfunkci kůry nadledvin.

U starších dětí je třeba zvážit příznaky hyperandrogenemie pro androgen produkující nádory nadledvin nebo pohlavních žláz.

[ 9 ], [ 10 ]

Léčba adrenogenitálního syndromu u dětí

Léčba adrenogenitálního syndromu u dětí

Virilní forma adrenogenitálního syndromu u dětí vyžaduje neustálou substituční terapii prednisolonem. Dávka léku se volí individuálně v závislosti na věku a stupni virilizace a je rozdělena do 2-3 dávek. Jeho dávky jsou rovnoměrně rozloženy po celý den. Průměrná denní dávka prednisolonu je 4-10 mg. Toto množství léku potlačuje nadměrnou produkci androgenů bez způsobení vedlejších účinků.

Léčba formy adrenogenitálního syndromu s úbytkem soli u dětí s krizí adrenální insuficience se provádí stejným způsobem jako léčba akutní adrenální insuficience - kapacím podáváním izotonického roztoku chloridu sodného a glukózy, stejně jako parenterálním podáváním hydrokortizonových přípravků (10-15 mg/kg denně). Denní množství hydrokortizonu se rozděluje rovnoměrně. Lékem volby je ve vodě rozpustný hydrokortizon (solucortef). Po stabilizaci stavu se injekce hydrokortizonu postupně nahrazují tabletami hydrokortizonu a v případě potřeby se přidává mineralokortikoid - fludrokortizon (2,5-10,0 mcg denně).

Chirurgická léčba adrenogenitálního syndromu u dětí

Dívky ve věku 4-6 let podstupují chirurgickou korekci zevních genitálií.

Kritéria účinnosti léčby adrenogenitálního syndromu u dětí: normalizace rychlosti růstu dítěte, normální krevní tlak a sérové elektrolyty. Optimální dávka glukokortikosteroidů je určena hladinou 17-OH-progesteronu v krevním séru a mineralokortikoidů - obsahem reninu v krevní plazmě.

Prognóza adrenogenitálního syndromu u dětí

Prognóza pro život s včasnou diagnózou a správnou léčbou adrenogenitálního syndromu u dětí je příznivá. Je třeba pamatovat na riziko vzniku akutní adrenální insuficience při traumatu, interkurentních onemocněních, stresových situacích a chirurgických zákrocích. Pro prevenci krizí adrenální insuficience je třeba dávku glukokortikosteroidů zvýšit 3–5krát. V naléhavých případech je důležité včasné parenterální podání hydrokortizonu.