Prasklá ledvina

Porušení anatomické integrity – ruptura ledviny – s částečnou nebo úplnou dysfunkcí tohoto životně důležitého vnitřního orgánu je život ohrožujícím stavem.

Epidemiologie

Podle statistik se poškození ledvin vyskytuje nejméně u 10 % všech významných poranění břicha a prevalence ruptury ledvin je 3–3,25 %. V 90–95 % případů je poranění ledvin uzavřené tupé a jeho nejčastější příčinou (přes 60 %) je dopravní nehoda.

Následuje ruptura ledviny v důsledku katatraumatu (43 %) a v důsledku různých sportovních zranění (11 %).

Podle zahraničních zdrojů dochází k ruptuře ledvin u dětí ve 30 % případů v důsledku dopravních nehod (ve 13 % – u chodců); ve 28 % – v důsledku tupého poranění při pádu při jízdě na kole; v 8 % – v důsledku pádů a pohmožděnin na hřištích a sportovištích.

Příčiny prasknutí ledviny

Nejčastější příčiny poranění ledvin vedoucí k ruptuře souvisí s uzavřeným traumatem, včetně sportovního traumatu: ledvina může prasknout v důsledku úderu (přímého tupého) do horní části břicha, boční, střední nebo dolní části zad, dolní části hrudníku; v důsledku úderu při katatraumatu (pádu z výšky); v důsledku hyperkomprese při dopravní nehodě atd.

Trauma může být penetrující bodné nebo střelné poranění s nadměrným krvácením, které může způsobit smrt v důsledku ruptury ledvin nebo poškození jiných parenchymatózních orgánů neslučitelných se životem. [ 1 ]

Mezi iatrogenní příčiny patří komplikace chirurgických zákroků a postupů, zejména biopsie ledvin a litotripsie rázovou vlnou (rozbíjení ledvinových kamenů).

Atraumatická spontánní nebo mimovolní ruptura ledvin je vzácná a, jak poznamenávají odborníci, může být vyvolána rupturou jakéhokoli novotvaru v ledvině, například progresivního maligního hypernefromu, renálního angiolipomu (benigního mezenchymálního nádoru) [ 2 ], stejně jako hemoragické ruptury renální cysty. [ 3 ]

Rizikové faktory

Mezi faktory, které částečně určují zvýšené riziko ruptury ledvin, patří:

• dětství (kvůli nižší poloze ledvin vzhledem k žebrům a malému objemu tukové tkáně obklopující ledvinu);
• anomálie vývoje ledvin;
• narušení polohy orgánu - nefroptóza (prolaps ledviny);
• přítomnost novotvarů v ledvinách;
• patologické změny spojené s velkou solitární cystou a polycystickým onemocněním ledvin; [ 4 ], [ 5 ]
• celá řada onemocnění a vrozených syndromů s komplikacemi v podobě hydronefrózy ledvin;
• urolitiáza vedoucí k obstrukci močových cest;
• aneurysma ledvinové tepny;
• autoimunitní onemocnění pojivové tkáně. [ 6 ]

Patogeneze

Žebra, břišní a zádové svaly, stejně jako podpůrný fasciální systém a okolní tuková tkáň, ledviny dobře chrání. Jejich spodní póly se však nacházejí pod 12. žebry, což je v případě nárazu nebo pádu nejzranitelnější oblast ledvin.

Patofyziologie rupturního procesu u takových poranění spočívá v kompresi a posunutí orgánu, stejně jako v deceleračních a akceleračních silách. Tyto síly působí různými způsoby, například akcelerační síly mohou způsobit posunutí ledviny a její „kolizi“ s žebry nebo příčnými výběžky obratlů (T12-L3). Kompresní účinek při kompresi ledvin je způsoben prudkým zvýšením tlaku – intraluminálního a v systému akumulace moči. [ 7 ]

V případě nádoru, cysty, kamenů nebo hydronefrózy se pozoruje částečná atrofie kůry a destruktivní změny v ledvinovém parenchymu, ztenčení stěn ledvinové kapsle a její roztažení.

Symptomy prasknutí ledviny

Prvními příznaky ruptury ledviny jsou hematurie (krev v moči) a neustálá bolest zad - v bederní oblasti - s napětím v bederních svalech. Bolest je lokalizována vpravo, pokud praskla pravá ledvina, vlevo - pokud praskla levá ledvina. A její intenzita závisí na stupni poškození integrity orgánu.

Kromě toho se příznaky objevují ve formě progresivního edému (otok) v bederní oblasti (v důsledku perirenálního krvácení a hematomu v retroperitoneálním prostoru); sníženého krevního tlaku; celkové slabosti a závratí; studeného potu a bledé kůže; nevolnosti a zvracení; horečky; sníženého nebo úplného zastavení močení. [ 8 ]

Kam se moč odebírá při prasknutí ledviny? V důsledku narušení integrity ledvinné pánvičky a/nebo kalichů dochází k úniku (extravazaci) moči mimo ledvinu a hromadí se v přilehlé oblasti (v perirenálních tkáních) a v retroperitoneálním prostoru. Moč vnikající do perirenální tukové tkáně vede k jejímu zánětu s odumíráním buněk (lipolýza) a jejich nahrazením vláknitou tkání. Vzniká zapouzdřený útvar ve formě perirenální pseudocysty - urinomu, který může také způsobovat bolest a pocit tlaku.

Tachykardie, těžká cyanóza, rozmazané vidění a zmatenost na pozadí klesajícího krevního tlaku naznačují rozvoj šokového stavu.

Na základě umístění poškození odborníci rozlišují následující typy prasklin:

• ruptura ledvinové kapsle (capsula adiposa) – její tenké vláknité membrány s částečným poškozením kortikální vrstvy (a vznikem perirenálního hematomu);
• subkapsulární ruptura ledviny - ruptura ledvinového parenchymu, tj. jeho vnitřních tkání, která neovlivňuje strukturu systému akumulace moči (kalichovo-pánvový komplex);
• ruptura ledvinového parenchymu s poškozením jeho šálků a pánvičky, doprovázená trombózou části ledvinové tepny;
• rozdrcená (totální) ruptura ledviny.

Komplikace a důsledky

Ruptura ledviny může mít komplikace a následky v podobě:

• sekundární arteriální krvácení v důsledku vzniku pseudoaneurysmatu nebo arteriovenózní píštěle;
• tvorba močových nebo hemoragických ledvinových cyst;
• močová píštěl;
• zánět perirenálních tkání, který může vést k abscesu a pyelosepsii;
• fokální jizvové změny (fibróza) parenchymu s rozvojem obstrukční nefropatie a těžkého selhání ledvin;
• posttraumatická hydronefróza;
• renální ischemie s nefrogenní hypertenzí;
• sekundární pyelonefritida s pyonefrózou;
• tvorba kamenů.

Diagnostika prasknutí ledviny

U traumatických i spontánních ruptur ledvin je velmi důležitá včasná diagnóza založená na vizualizaci orgánu.

Proto je na prvním místě instrumentální diagnostika: rentgen ledvin a exkretorická urografie; ultrazvuk ledvin a počítačová tomografie (CT) s kontrastní látkou. [ 9 ]

Konvenční ultrasonografie ledvin má určitá omezení, protože její citlivost v takových případech nepřesahuje 22 % a poškození parenchymu může být izoechoické. Ruptura ledviny na ultrazvuku vykazuje heterogenní echogenicitu v místě poškození parenchymu, hematom a akumulaci tekutinové složky vně ledviny - v retroperitoneálním prostoru. Ultrazvuk však nedokáže přesně rozlišit krev od moči.

Citlivost ultrazvuku s kontrastní látkou při detekci poškození ledvin je však 63–69 % a má poměrně vysokou specificitu (přes 90 %).

Dnes v případech akutního poranění ledvin s její rupturou poskytuje úplnější anatomické a fyziologické informace počítačová tomografie (multispirální).

Magnetická rezonance (MRI) ledvin se provádí v případě mnohočetných poranění břišních orgánů nebo pokud existují kontraindikace pro zavedení kontrastní látky během CT.

Nezbytné testy: rozbor moči a klinický krevní test.

Diferenciální diagnostika

CT se používá k provedení diferenciální diagnostiky s poškozením jiných břišních orgánů, zejména sleziny, slinivky břišní a jater.

Léčba prasknutí ledviny

Léčebná taktika pro rupturu ledvin se určuje v závislosti na stupni poškození orgánů a stavu pacienta, včetně hladiny hematokritu.

Konzervativní léčba se používá u drobných poškození parenchymu. Zahrnuje klid na lůžku (po dobu dvou až tří týdnů) s monitorováním vitálních funkcí a laboratorními testy moči a krve; chlorid vápenatý (perorálně a injekčně); intravenózní podávání systémových antibiotik. Pokračující krvácení vyžaduje transfuzi krve a plazmy.

V případě zhoršení celkového stavu a v případech prodloužené hematurie je účinná angioembolizace pomocí rentgenové cévní okluze a drenáže hematomu, v případě extravazace moči drenáž urinomu a v případě potřeby endourologické stentování. [ 10 ]

Počáteční vysoký stupeň poškození ledvin (stanovený při přijetí pacienta), stejně jako hemodynamická nestabilita a přítomnost známek vnitřního krvácení jsou indikacemi k urgentnímu chirurgickému zákroku: provádí se operace k obnovení ledviny (sešitím ruptur), chirurgické odstranění neživotaschopné části ledviny (resekce) nebo - pokud je druhá ledvina neporušená - nefrektomie (odstranění), jejíž frekvence se podle některých údajů pohybuje od 3,5 do 9 %. [ 11 ]

Více informací v materiálu - Poranění a poškození ledvin

Prevence

Preventivní opatření pro rupturu ledvin zahrnují prevenci zranění, která vedou k narušení anatomické integrity orgánu, a také identifikaci a léčbu onemocnění, která zvyšují riziko poškození ledvin.

Předpověď

V každém konkrétním případě závisí prognóza na stupni poškození ledviny během jejího prasknutí a na včasném poskytnutí adekvátní lékařské péče.