Prasklá ledvina

Porušení anatomické integrity - prasknutí ledviny - s částečnou nebo úplnou dysfunkcí tohoto nejdůležitějšího vnitřního orgánu je život ohrožující stav.

Epidemiologie

Podle statistik je poškození ledvin doprovázeno nejméně 10% všech významných poranění břicha a prevalence jejich prasknutí je 3-3,25%. V 90-95% případů je poranění ledvin tupé a jeho nejčastější příčinou (více než 60%) je autonehoda.

Poté následuje ruptura ledviny při katatraumatu (43%) a v důsledku různých sportovních úrazů (11%).

Podle zahraničních zdrojů k prasknutí ledvin u dětí ve 30% případů dochází v důsledku nehody (u 13% - jako chodci); o 28% - kvůli tupému traumatu při pádu při jízdě na kole; v 8% - na pády a modřiny na hřištích a sportovních hřištích.

Příčiny prasklá ledvina

Nejběžnější příčiny poškození ledvin vedoucí k jeho prasknutí jsou spojeny s uzavřeným zraněním, včetně sportu: prasknutí ledviny může nastat od úderu (přímého tupého) do horní části břicha, boční, střední nebo dolní části zad, dolní části hrudníku; před nárazem během katatraumy (pád z výšky); z hyperkomprese při nehodě atd.

Trauma může pronikat z bodného nebo střelného zranění s velkým krvácením, které může způsobit smrt prasknutím ledviny nebo smrtelné poškození jiných parenchymálních orgánů.[1]

Iatrogenní příčiny zahrnují komplikace z chirurgického zákroku a postupů, jako je biopsie ledvin a litotrypsie rázovou vlnou (drcení ledvinových kamenů).

Atraumatická spontánní nebo spontánní ruptura ledviny je vzácná a, jak říkají odborníci, může ji vyvolat ruptura jakéhokoli novotvaru v ledvinách, například progresivní maligní hypernefrom,  renální angiolipom  (benigní mezenchymální tumor),  [2]stejně jako ruptura cysta ledvin doprovázená krvácením  . [3]

Rizikové faktory

Faktory, které jsou částečně zodpovědné za zvýšené riziko prasknutí ledvin, jsou:

• dětství (kvůli nižšímu umístění ledvin vzhledem k žebrům a malému objemu tukové tkáně obklopující ledvinu);
• abnormality ve vývoji ledvin ;
• porušení polohy orgánu -  nefroptóza (výhřez ledviny) ;
• přítomnost novotvarů v ledvinách;
• patologické změny spojené s velkou cystou a  polycystickým onemocněním ledvin ; [4], [5]
• řada onemocnění a vrozených syndromů s komplikacemi ve formě  ledvinové hydronefrózy ;
• urolitiáza vedoucí k obstrukci močových cest;
• aneuryzma tepen ledvin;
• autoimunitní onemocnění pojivové tkáně. [6]

Patogeneze

Žebra, břišní a zádové svaly, stejně jako podpůrný systém fascie a okolní tuková tkáň, dobře chrání ledviny. Současně jsou však jejich dolní póly umístěny pod žebry XII a to je nejzranitelnější oblast ledvin, když jsou zasaženy nebo spadnuty.

Patofyziologie trhací akce u takových poranění spočívá v komprimaci a posunutí orgánu, jakož i v silách zpomalení a zrychlení. Působí různými způsoby, například akcelerační síly mohou způsobit pohyb ledviny a „kolizi“ s žebry nebo příčnými procesy obratlů (T12-L3). Kompresní účinek při stlačení ledviny je způsoben prudkým zvýšením tlaku - intraluminálně a v systému akumulace moči. [7]

A s nádorem, cystou, kameny nebo hydronefrózou je zaznamenána částečná atrofie kůry a destruktivní změny v renálním parenchymu, ztenčení stěn renální kapsle a její protažení.

Symptomy prasklá ledvina

První známky prasknutí ledviny se projevují  hematurií  (přítomnost krve v moči) a neustálou bolestí zad - v bederní oblasti - s napětím v bederních svalech. Bolest je lokalizována vpravo, pokud dojde k prasknutí pravé ledviny, vlevo - prasknutí levé ledviny. A jeho intenzita závisí na stupni narušení integrity orgánu.

Kromě toho se příznaky objevují ve formě progresivního edému (otoku) v bederní oblasti (v důsledku perirenálního krvácení a hematomu v retroperitoneálním prostoru); snížení krevního tlaku; celková slabost a závratě; studený pot a bledost kůže; nevolnost a zvracení; horečka; snížení nebo úplné zastavení výdeje moči. [8]

Kam jde moč, když prasknou ledviny? V důsledku narušení integrity ledvinné pánve a / nebo kalíšků vytéká moč (extravazace) z ledvin a hromadí se v sousední oblasti (v perirenálních tkáních) a v retroperitoneálním prostoru. Vniknutí moči do perirenální tukové tkáně vede k jejímu zánětu s buněčnou smrtí (lipolýzou) a jejich nahrazením vláknitou tkání. Zapouzdřená formace se tvoří ve formě perirenální pseudocysty - urinomu, která může také způsobovat bolest a pocit tlaku.

Tachykardie, výrazná cyanóza, rozmazané vidění a zmatenost na pozadí klesajícího krevního tlaku naznačují vývoj šokového stavu.

Podle lokalizace poškození odborníci identifikují takové typy přestávek, jako jsou:

• prasknutí ledvinové kapsle (capsula adiposa) - její tenká vláknitá membrána s částečným poškozením kortikální vrstvy (a tvorbou perirenálního hematomu);
• subkapsulární ruptura ledviny - neovlivňující strukturu systému pro ukládání moči (komplex kalich-pánev) ruptura parenchymu ledvin, to znamená jeho vnitřních tkání;
• prasknutí parenchymu ledviny s poškozením kalíšků a pánve, doprovázené trombózou části renální tepny;
• rozbitá (celková) ruptura ledviny.

Komplikace a důsledky

Ruptura ledvin může mít komplikace a následky v podobě:

• sekundární arteriální krvácení v důsledku tvorby pseudoaneuryzmatu nebo arteriovenózní píštěle;
• tvorba močové nebo hemoragické cysty ledvin;
• močová píštěl;
• zánět perineálních tkání, který může vést k abscesu a pyelosepsi;
• fokální jizevnaté změny (fibróza) parenchymu s rozvojem obstrukční nefropatie a závažného selhání ledvin;
• posttraumatická hydronefróza;
• ischemie ledvin s nefrogenní hypertenzí;
• sekundární pyelonefritida s  pyonefrózou ;
• tvorba kamenů.

Diagnostika prasklá ledvina

Pro traumatické i spontánní ruptury ledvin je velmi důležitá včasná diagnostika založená na zobrazování orgánů.

Proto je na prvním místě - instrumentální diagnostika:  rentgen ledvin  a vylučovací urografie; Ultrazvuk ledvin  a počítačová tomografie (CT) s kontrastem. [9]

Konvenční renální ultrasonografie má určitá omezení, protože její citlivost v takových případech není vyšší než 22% a parenchymální léze mohou být izoechoické. Ruptura ledviny na ultrazvuku ukazuje heterogenní echogenicitu v místě poškození parenchymu, hematomu a akumulace tekuté složky mimo ledvinu - v retroperitoneálním prostoru. Ultrazvuk však nedokáže přesně rozlišit krev od moči.

Citlivost ultrazvuku se zvýšeným kontrastem při detekci poškození ledvin má však citlivost 63–69% a poměrně vysokou specificitu (přes 90%).

Dnes při akutním poranění ledviny s jejím prasknutím poskytuje počítačová tomografie (multispirála) úplnější anatomické a fyziologické informace.

Magnetická rezonance (MRI) ledvin se  provádí, pokud dojde k vícečetnému poranění břicha nebo pokud existují kontraindikace pro podání kontrastní látky s CT.

Povinné testy: analýza moči a CBC.

Diferenciální diagnostika

Pomocí CT se diferenciální diagnostika provádí při poranění jiných orgánů břišní dutiny, zejména sleziny, slinivky břišní a jater.

Léčba prasklá ledvina

Taktika léčby prasklé ledviny se určuje v závislosti na stupni poškození orgánů a stavu pacienta, včetně hladiny  hematokritu .

Konzervativní léčba se provádí s malým poškozením parenchymu. Zahrnuje dodržování odpočinku v posteli (po dobu dvou až tří týdnů) s monitorováním vitálních funkcí a laboratorními testy moči a krve; příjem chloridu vápenatého (orálně a injekčně); IV podání systémových antibiotik. Pokračující krvácení vyžaduje transfuze krve a plazmy.

Se zhoršením celkového stavu a v případech prodloužené hematurie je chování angioembolizace rentgenovou okluzí  a odtokem hematomu účinné  a při extravazaci moči - odtoku urinomu a případně endourologickému stentu. [10]

Zpočátku vysoký stupeň poškození ledvin (stanovený po přijetí pacienta), stejně jako hemodynamická nestabilita a přítomnost známek vnitřního krvácení jsou indikací pro urgentní chirurgický zákrok: provádí se operace k obnovení ledviny (šitím slz), chirurgické odstranění neživotaschopné části ledviny (resekce) nebo při neporušené druhé ledvině - nefrektomie (odstranění), jejíž četnost se podle některých zdrojů pohybuje v rozmezí 3,5 až 9%. [11]

Více informací v materiálu -  Poranění a poškození ledvin

Prevence

Za opatření k zabránění prasknutí ledvin lze považovat prevenci úrazů vedoucích k narušení anatomické integrity tohoto orgánu, jakož i identifikaci a léčbu nemocí, které zvyšují riziko poškození ledvin.

Předpověď

Prognóza v každém případě závisí na stupni poškození ledvin během jeho prasknutí a na včasném poskytnutí odpovídající lékařské péče.