Nefroptóza (výhřez ledvin)

Nefroptóza (prolaps ledviny) je stav patologické pohyblivosti ledviny, při kterém se posouvá ze svého lůžka a její pohyblivost při zaujmutí svislé polohy těla překračuje fyziologické limity. Rozsah normální pohyblivosti ledviny ve stoje kolísá od 1 do 2 cm a ve výšce hlubokého nádechu od 3 do 5 cm. Překročení těchto parametrů určilo pro onemocnění jiný název - patologická pohyblivost ledviny (ren mobile). U pacientů s nefroptózou ledvina snadno zaujímá normální i neobvyklou polohu.

Před více než čtyřmi sty lety položili Mesus (1561) a Fr. de Pedemontium (1589) základy pro studium nefroptózy, ale zájem o ni přetrvává dodnes.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Výskyt nefroptózy do značné míry souvisí s konstitučními rysy těla, životními podmínkami, povahou vykonávané práce atd. Prevalence tohoto urologického onemocnění u žen (1,54 %) je desetkrát nebo vícekrát vyšší než u mužů (0,12 %). To lze vysvětlit zvláštnostmi struktury a fungování ženského těla: širší pánev, oslabení tonusu břišní stěny po těhotenství a porodu. Nefroptóza je v průměru zjištěna u 1,5 % žen a 0,1 % mužů ve věku 25–40 let a u dětí ve věku 8–15 let. Patologická pohyblivost pravé ledviny je pozorována mnohem častěji, což je spojeno s její nižší polohou a slabým vazivovým aparátem ve srovnání s levou ledvinou. V polovině století se předpokládalo, že patologické posunutí ledviny může být důsledkem nesprávného vývoje krevního oběhu orgánu, v důsledku čehož se cévní pedikul tvoří déle. Kromě toho je u těchto pacientek méně vyvinutá perirenální tkáň, což přispívá k dalšímu posunutí ledviny.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny nefroptóza

Řada patogenetických faktorů přispívá ke změnám v aparátu ledvinových vaziv a predisponuje k rozvoji nefroptózy. Hlavními příčinami nefroptózy (prolapsu ledvin) jsou infekční onemocnění, která snižují aktivitu mezenchymu, a také náhlý úbytek hmotnosti a snížený svalový tonus břišní stěny. V druhém případě může být nefroptóza součástí splanchnoptózy.

Břišní vazy, ledvinové lůžko tvořené fascií, bránicí a svaly břišní stěny a vlastní fasciální a tukový aparát hrají roli v udržování ledviny v její normální poloze. Pravá ledvina je fixována peritoneálními záhyby, které ji pokrývají zepředu a tvoří řadu vazů - lig. hepatorenální a lig. duodenorenale. Levá ledvina je fixována lig. pankreaticorenale a lig lienorenale. Vláknité pouzdro, pevně srostlé s ledvinnou pánvičkou a při přechodu do ledvinového pedikulu splývá s její membránou, hraje velkou roli při fixaci orgánu. Některá vláknitá vlákna vlastního ledvinového pouzdra jsou součástí fascie pokrývající brániční crura. Tato část pouzdra - lig. suspensorium rents - hraje hlavní fixační roli.

Tukové pouzdro ledviny - capsula adiposa renis - hraje významnou roli v udržování správné polohy orgánu. Snížení jeho objemu přispívá k rozvoji nefroptózy a rotaci ledviny kolem cév ledvinového pedikulu. Správnou polohu orgánu navíc udržuje ledvinová fascie a vláknité pásy v oblasti horního pólu ledviny, stejně jako hustá tuková tkáň mezi ní a nadledvinou. V posledních letech řada autorů vyjádřila názor, že příčinou nefroptózy je generalizované poškození pojivové tkáně v kombinaci s poruchami hemostázy.

Navzdory staletím studia nefroptózy stále neexistuje shoda na významu jednotlivých anatomických struktur pro fixaci ledviny v lůžku při zachování její fyziologické mobility, která je nezbytná pro normální fungování.

Zvláštní místo ve výskytu a rozvoji nefroptózy zaujímá trauma, při kterém v důsledku přetržení vazů nebo hematomu v oblasti horního segmentu ledviny dochází k jeho posunutí ze svého lůžka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy nefroptóza

Pro normální funkci ledvin je nezbytná stabilita tlaku v retroperitoneálním prostoru a pohyblivost orgánu v rámci prvního bederního obratle. Pokud jsou tyto podmínky splněny, je zachován správný krevní oběh v ledvině a dochází k úplnému odtoku moči. Mírné zvýšení rozsahu pohybů ledvin, jak ortostatických, tak respiračních, do jisté míry mění hemodynamiku orgánu a vytváří podmínky pro odtok moči z pánve za zvýšeného tlaku. Tyto změny jsou obvykle slabě vyjádřeny a často nezpůsobují příznaky nefroptózy.

Proto byl zjištěn velký rozdíl mezi počtem lidí s nefroptózou a počtem lidí trpících touto nemocí.

Tato skutečnost svědčí o velkých kompenzačních schopnostech ledvin, což nám umožňuje hovořit o asymptomatickém průběhu nefroptózy. Často lékař objeví zvýšenou pohyblivost ledviny náhodou při vyšetření pacienta na jiné onemocnění. Někdy se tento náhodný nález stává chronologickým počátkem onemocnění nefroptózou, protože pacienti, a často i lékaři, si začnou všechny příznaky nefroptózy, které se u pacienta projeví nebo vyvinou, vysvětlovat pouze objevenou nefroptózou a v tomto klamu se rozhodnou pro neodůvodněnou operaci.

Příznaky mobilní ledviny při absenci změn v její hemo- a urodynamice jsou skromné a sotva znatelné. Obvykle se příznaky nefroptózy omezují na středně tupou bolest v bederní oblasti, která se zesiluje při fyzické námaze a mizí v klidu nebo v horizontální poloze těla. Bolest je reflexní povahy a je způsobena napětím nervových větví ledvinového hilu a jeho lůžka. Současně se objevuje celková slabost, ztráta chuti k jídlu, střevní poruchy, úbytek hmotnosti, deprese a neurastenie.

Progrese nefroptózy dále vede k objevení se nových nebo významnému zhoršení dříve existujících příznaků nefroptózy. Bolest může nabýt charakteru ledvinové koliky. Do této doby se obvykle vyvíjejí komplikace nefroptózy: pyelonefritida, renální žilní hypertenze, arteriální hypertenze, hydronefrotická transformace. V řadě pozorování jsou prvními příznaky nefroptózy ataka pyelonefritidy, celková makrohematurie a arteriální hypertenze.

Etapy

• Fáze I: při nádechu lze jasně nahmatat spodní segment ledviny přes přední břišní stěnu, která při výdechu opět přechází do hypochondria;
• Stupeň II: celá ledvina vystupuje z hypochondria, když je člověk ve svislé poloze, ale v horizontální poloze se vrací na své obvyklé místo nebo ji tam palpující ruka snadno a bezbolestně zasune;
• Stupeň III: ledvina nejenže zcela opouští hypochondrium, ale také se snadno posouvá do velké nebo malé pánve.

Vzhledem ke zvláštnostem retroperitoneálního prostoru, různé síle a délce vazivového aparátu ledvina nesestupuje v striktně vertikálním směru. Orgán se při posunu směrem dolů v retroperitoneálním prostoru otáčí kolem příčné osy (cévy-brána-tělo ledviny), v důsledku čehož se jeho spodní pól přibližuje ke střední ose těla a horní se posouvá na boční stranu, tj. ledvina je zakloněna. Pokud jsou v I. stádiu nefroptózy tyto změny projeveny nevýznamně, pak ve II. stádiu dosahuje rotace ledviny kolem osy významného stupně. V tomto případě se ledvinové cévy prudce natahují a jejich průměr se zmenšuje. Zaklonění a rotace ledviny vede ke kroucení cév, zatímco průměr ledvinové tepny se zmenšuje 1,5–2krát (což odpovídá zvětšení její délky). Žilní odtok ze snížené ledviny je ještě více zvýšen, což je spojeno s kroucením hlavní žíly kolem tepny. S rostoucím patologickým posunem orgánu se zvyšuje stupeň ohnutí močovodu, který je normálně dlouhý, takže ve III. stádiu nefroptózy se toto ohnutí může fixovat a vést k vytvoření přetrvávajícího rozšíření ledvinové pánvičky a kalichů v důsledku chronické obstrukce odtoku moči z pánvičky, tj. ke vzniku pyelektázy.

Nefroptóza stadia II-III může způsobit významné narušení renální hemo- a urodynamiky a lymfatického odtoku. Zúžení renální tepny v důsledku jejího napětí a rotace způsobuje ischemii ledvin a narušení odtoku ledvinovou žílou ze stejných důvodů vede k žilní hypertenzi. Ta v kombinaci s narušením lymfatického odtoku přispívá k rozvoji zánětlivého procesu - pyelonefritidy, a z velké části způsobuje její chronický průběh. Pyelonefritida může vést k rozvoji srůstů kolem ledviny (paranefritida), čímž se orgán fixuje v patologické poloze (fixovaná nefroptóza)! Neustálé změny v patologickém rozsahu pohybů ledvin ovlivňují nervové plexy (paraaortální) brány orgánu a její inervaci.

Změny hemodynamiky a urodynamiky jsou hlavními faktory, které vytvářejí předpoklady pro rozvoj pyelonefritidy nebo vasorenální hypertenze, což následně tvoří celkový klinický obraz onemocnění. Hemodynamické poruchy u nefroptózy jsou navíc typičtější než poruchy urodynamiky horních močových cest. Je třeba poznamenat, že žilní hypertenze a ischemie, které se vyskytují u nefroptózy, mohou vést k pravé nefrogenní hypertenzi. Ta je často přechodná a závisí na poloze těla. Často nebývá diagnostikována nebo je diagnostikována chybně (vegetativně-vaskulární hypertenze atd.). Zároveň je arteriální hypertenze u těchto pacientů rezistentní na medikamentózní léčbu.

Dříve se předpokládalo, že morfologické a funkční změny v ledvinách s nefroptózou jsou slabě vyjádřeny. Při vyšetření bioptického materiálu patologicky mobilní ledviny se však toto tvrzení nepotvrdilo. Za nejčastější morfologické změny při nefroptóze se považují tyreoidizace tubulů a atrofie jejich epitelu, infiltrace lymfoidně-histiocytárními buňkami a neutrofily. Méně častá je intersticiální, periglomerulární a perivazální skleróza, glomeruloskleróza. Při kombinaci nefroptózy a chronické pyelonefritidy se častěji pozorují stromálně-celulární a tubulo-stromální změny, méně časté jsou stromálně-vaskulární změny. Jsou detekovány již v I. stádiu onemocnění a krátkém období klinických projevů a jsou považovány za indikaci k chirurgické léčbě nefroptózy.

Faktory určující maximální mobilitu ledviny a změny v její intraorgánové hemodynamice:

• anatomická a topografická variabilita původu cévního pedikulu a jeho směru (vzestupný, horizontální, sestupný);
• omezená strukturální a fyziologická roztažnost cév (av renalis).

Proto se ledvina zřídka posouvá do pánve, ale pokud ano, rotuje kolem cévního pedikulu, což je určujícím faktorem pro výskyt hemodynamických poruch. Ty závisí na úhlu rotace ve všech rovinách a dosahují 70° nebo více. Hemodynamické poruchy, ke kterým dochází při rotaci ledviny, jsou výraznější než při jejím sestupu.

Stádia I a II nefroptózy jsou častěji diagnostikována u dětí ve věku 8-10 let a stádium III - ve vyšším věku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikace a důsledky

Pyelonefritida je nejčastější komplikací nefroptózy.

Chronická pyelonefritida komplikuje průběh onemocnění ve 45 % případů, akutní hnisavá pyelonefritida ve 3 % a akutní neobstrukční pyelonefritida v 8,7 % případů. Obstrukce žilního odtoku a zhoršený průchod moči horními močovými cestami vytvářejí příznivé podmínky pro rozvoj infekce v intersticiální tkáni ledvin. Pyelonefritida prudce zhoršuje průběh onemocnění. Objevují se bolesti hlavy, zvýšená únava, bolesti břicha, horečka, přechodná hypertenze.

Hydronefrotická transformace ne vždy doprovází nefroptózu, protože obstrukce odtoku moči u tohoto onemocnění je dočasná. Tato komplikace je typičtější pro fixovanou nefroptózu s fixovaným zalomením močovodu. Vývoj hydronefrózy je možný v přítomnosti další cévy, striktury močovodu, ale hydronefrotická transformace nebo megaureter se vyskytují zřídka.

Makro- a mikrohematurie při nefroptóze jsou obvykle důsledkem renální žilní hypertenze. Jsou vyvolány fyzickou námahou, vyskytují se častěji ke konci pracovního dne a mohou zcela vymizet poté, co je pacient v klidu nebo v horizontální poloze. Renální žilní hypertenze, charakteristická pro nefroptózu, vytváří nezbytné podmínky pro rozšíření žil fornikálních zón a tvorbu žilního fornikálního kanálu.

Arteriální hypertenze jako příznak nefroptózy je vasorenálního charakteru, tj. je způsobena zúžením renální tepny v reakci na její napětí a torzi. Nejprve se objevuje ortostatická arteriální hypertenze. Při delší existenci nefroptózy se vyvíjí fibromuskulární stenóza renální tepny v důsledku mikrotraumatu její stěny s pravidelným napětím a torzí.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika nefroptóza

Diagnóza nefroptózy (výhřez ledviny) spočívá ve výslechu pacienta. Při výslechu lze zjistit, že výskyt tupé bolesti v odpovídající polovině břicha nebo v bederní oblasti má jasnou souvislost s fyzickou námahou, zesiluje se ve svislé poloze (obvykle ve druhé polovině dne) a ustupuje v horizontální poloze a v klidu. V případě hematurie spojené s nefroptózou lze zjistit podobný vzorec. Je nutné objasnit, jaká onemocnění pacient prodělal, zda došlo k nedávným zraněním, úbytku hmotnosti.

Během vyšetření se pozornost věnuje astenickému typu postavy, špatnému vývoji tukové tkáně a sníženému svalovému tonu přední břišní stěny. Během vyšetření pacienta a rozhovoru s ním se zvláštní pozornost věnuje jeho neuropsychiatrickému stavu, objasňuje se povaha bolesti hlavy a přítomnost změn ve funkci střev. Obvykle je u pacienta, zejména ve vzpřímené poloze, možné nahmatat pokleslou ledvinu! U každého pacienta s podezřením na nefroptózu se krevní tlak měří ve dvou polohách - vsedě a vleže. Například ráno (v klidu) se krevní tlak měří v horizontální poloze pacienta, poté ve vzpřímené poloze po mírné námaze (chůze, lehké skákání). Za nejpřesnější metodu diagnostiky arteriální hypertenze u nefroptózy se považuje denní sledování arteriálního tlaku.

Chromocystoskopie u nefroptózy poměrně zřídka umožňuje odhalit zpoždění vylučování indigokarmínu. Pouze pacienti s makrohematurií, u kterých je možné přesně určit, ze kterého močovodu se krev vylučuje do močového měchýře, potřebují urgentní cystoskopii.

V současné době diagnostika nefroptózy zahrnuje především použití neinvazivních a minimálně invazivních technik: ultrazvuku, ultrazvukového Dopplerovského zobrazení ledvinových cév (k detekci hemodynamických poruch), CT, MRI a digitální subtrakční angiografie. Ve většině případů tyto metody umožňují přesnou diagnózu. Důležitá zůstává exkretorická urografie prováděná u pacienta v horizontální a vertikální poloze. Posun ledviny vzhledem k obratlům se určuje porovnáním její polohy na rentgenových snímcích pořízených ve stanovených polohách. Normální pohyblivost ledviny je výška jednoho až jednoho a půl obratle. Výraznější pohyblivost ledviny naznačuje nefroptózu, kterou lze potvrdit ultrazvukem.

Radioizotopová diagnostika nefroptózy je nezbytná pro stanovení funkce ledvin a jejích změn ve stojící poloze, kdy je možné zaznamenat a změřit stupeň snížené sekrece a pomalejší evakuace moči. V tomto případě je zjištěné porušení sekreční funkce ledvin, zhoršující se během dynamického pozorování, považováno za další indikaci k chirurgické léčbě nefroptózy.

Retrográdní pyelografie pro nefroptózu se provádí extrémně zřídka a s velkou opatrností.

V diagnostice nefroptózy (prolapsu ledvin), zejména komplikované arteriální hypertenzí nebo krvácením z forniky, neztratila arteriografie a venografie ledvin ve svislé poloze pacienta svůj význam. Tato vyšetření umožňují diferenciální diagnostiku s renální dystopií (podle úrovně odstupu renální tepny) a určit přítomnost změn v arteriálním a žilním systému orgánu.

Pro výběr metody léčby, stanovení indikací k operaci a diagnostiku splanchnoptózy se provádí rentgenové vyšetření gastrointestinálního traktu (GIT).

Laboratorní testy krve a moči mají velký význam při detekci komplikací nefroptózy, které umožňují diagnostikovat latentní pyelonefritidu (bakteriurie, leukocyturie) nebo renální žilní hypertenzi. V druhém případě je pozorována ortostatická hematurie a/nebo proteinurie.

[ 21 ]

Diferenciální diagnostika

Nejprve se provádí diferenciální diagnostika nefroptózy a renální dystopie. K tomuto účelu se používá palpace, vylučovací urografie a vzácně retrográdní ureteropyelografie, ale absolutně přesnou diagnózu lze stanovit pouze pomocí CT a angiografie. Renální dystopie je charakterizována absencí posunu orgánů v hypochondriu po přechodu pacienta z vertikální do horizontální polohy, ale to lze pozorovat i u fixní nefroptózy.

Na vylučovacích urogramech má dystopická ledvina, která ještě nedokončila svou fyziologickou rotaci podél vertikální osy, zkrácený, natažený močovod, který vyčnívá z ledvinové pánvičky umístěné vpředu nebo laterálně. Pouze angiografie může určit přítomnost dystopie a její typ, o čemž svědčí tepny vyčnívající z aorty pod normální úrovní. CT a angiografie pomáhají odhalit patologickou mobilitu dystopické ledviny (například při lumbální dystopii) a určit potřebnou úroveň fixace ledviny při provádění nefropexie v budoucnu.

Při palpaci ledvin se často objevuje podezření na nádor břišních orgánů, vodnatelnost žlučníku, splenomegalii, cysty a nádory vaječníků a pokud je přítomna hematurie, musí lékař vyloučit možný nádor ledvin. Hlavními diagnostickými metodami používanými pro diferenciální diagnostiku nefroptózy a uvedených onemocnění jsou ultrazvuk, CT a aortografie.

V případě renální koliky se provádí diferenciální diagnostika nefroptózy s akutními onemocněními břišních orgánů a ženských pohlavních orgánů.

Léčba nefroptóza

Používá se konzervativní a chirurgická léčba nefroptózy. Konzervativní léčba nefroptózy (výhřez ledviny) zahrnuje použití individuálně vybraného elastického obvazu, který si pacienti nasazují ráno v horizontální poloze těla s výdechem před vstáváním z postele. Nošení obvazu se kombinuje se speciální sadou terapeutických cvičení na posílení svalů přední břišní stěny a bederně-křížových svalů. Většina těchto cvičení se provádí vleže nebo na speciálním trenažéru se zvednutým koncem chodidla. Cvičení se zátěží ve stoje, některé sporty spojené s během, skoky, zvedáním závaží, pády jsou přísně omezeny nebo dočasně zakázány.

Výjimkou je plavání, které má pozitivní vliv v komplexní léčbě nefroptózy. Někteří pacienti musí změnit zaměstnání spojené s dlouhými procházkami, nošením těžkých předmětů a vibracemi. Pokud pacient výrazně zhubl před objevením se klinických příznaků nefroptózy, kombinuje se léčba nefroptózy (výhřez ledviny) se zvýšenou výživou, aby se zvýšila vrstva tukové tkáně kolem ledviny. Dodržování těchto doporučení na jedné straně pomáhá snížit stupeň nefroptózy. Na druhé straně slouží jako prevence komplikací způsobených patologickým posunem ledviny.

Nefroptóza, objevená náhodou nebo jako důsledek či součást celkové splanchnoptózy, se nepovažuje za povinnou indikaci k operaci.

Nefroptóza se léčí převážně konzervativními metodami a pouze ve vzácných případech (u 1-5 % pacientů) se provádí chirurgická léčba nefroptózy. Spočívá ve fixaci ledviny k jejímu normálnímu lůžku. Nezbytným požadavkem pro operaci je kombinace pevné a spolehlivé fixace se zachováním fyziologické pohyblivosti ledviny. Současně s eliminací patologického posunutí ledviny se eliminuje i její rotace kolem svislé osy. Operace by navíc neměla změnit polohu fyziologické osy ledviny a vést k rozvoji zánětlivého procesu kolem ní (zejména v oblasti jejího pedikulu a LMS).

Indikace pro chirurgický zákrok při nefroptóze:

• bolest, která pacienta zneschopňuje:
• pyelonefritida rezistentní na konzervativní léčbu;
• vasorenální hypertenze, obvykle ortostatická arteriální hypertenze;
• renální žilní hypertenze s forepkálním krvácením;
• hydronefróza;
• nefrolitiáza.

Kontraindikace: celková splenomegalie, starší pacienti, závažná interkurentní onemocnění, která nepřiměřeně zvyšují riziko chirurgického zákroku.

Předoperační příprava závisí na komplikacích nefroptózy, které vyžadují nefropexii. V případě pyelonefritidy je předepsána antibakteriální a protizánětlivá léčba; v případě krvácení z klenby hemostatická léčba; v případě arteriální hypertenze antihypertenziva atd. Tři dny před operací se zvedne nožní konec postele pacienta o 20-25 cm, aby se pacient přizpůsobil poloze, ve které bude po operaci. Zvláštní význam má studium koagulogramu, protože pacient bude po operaci poměrně dlouho na lůžku. Tato poloha těla navíc zajišťuje pohyb ledviny směrem nahoru a pomáhá zmírnit nebo odstranit bolest. Zároveň by se pacienti měli naučit močit vleže v posteli.

Od konce minulého století bylo popsáno přes 150 metod nefropexie. Nadšení pro různé metody jejího provádění před 30. léty 20. století vystřídalo zklamání z chirurgické léčby nefroptózy, spojené s vysokou četností neúspěšných výsledků. Nové patogenetické aspekty nefroptózy, objasněné v 50. letech 20. století, znovu probudily zájem o problém chirurgické léčby tohoto onemocnění. V této době mnoho dříve popsaných metod fixace ledviny ztratilo svůj význam a již se nepoužívalo. Některé z nich si zachovaly, ne-li praktickou, tak alespoň historickou hodnotu.

Všechny existující chirurgické metody léčby nefroptózy lze rozdělit do následujících skupin:

• fixace ledviny stehy zavedenými do vláknité kapsle nebo parenchymu orgánu;
• fixace k vláknité kapsli ledviny bez jejího sešití nebo použití laloků s částečnou dekapsulací orgánu;
• fixace extrarenálními tkáněmi (perinefrická tkáň, svaly) bez stehu nebo se sešitím fibrotické kapsuly.

Mezi nejběžnější intervence první skupiny patří:

• operace dle S. P. Fedorova: fixace ledviny katgutem č. 5 za fibrotické pouzdro k 12. žebru;
• podobná technika podle Kelly Dodsonové (1950) s fixací nejen k 12. žebru, ale i k bederním svalům;
• modifikace Domingueovy metody (1980), při které je závěsná fixace doplněna přišitím paranefrického tuku k bederním svalům, čímž se ledvina podepírá pod dolním pólem.

Druhá skupina operací zahrnuje metody Alberrana-Mariona, Vogela a Naratha, jejichž obecným principem je fixace ledviny k 12. žebru pomocí laloků nebo v tunelu fibrotické kapsuly.

Při operacích třetí skupiny se k fixaci ledviny k XII. nebo XI. žebru používají různé aloplastické materiály: kapron, nylon, perlon, teflon bez perforace a s perforací ve formě proužků, sítí, houpacích sítí atd.

Výše uvedené operace nenašly široké uplatnění, protože zajišťují spolehlivou a silnou fixaci ledviny, často vedou k rozvoji relapsů, zbavují ledvinu fyziologické mobility, čímž narušují její hemo- a urodynamiku. Často po jejich provedení je nutná druhá operace. Syntetické materiály navíc způsobují rozvoj významného zánětlivého procesu kolem ledviny s tvorbou jizev, které také zbavují orgán mobility a mění polohu jeho podélné osy.

Za nejfyziologičtější operace jsou v současnosti považovány operace čtvrté skupiny, které umožňují dosáhnout nefropexie pomocí svalových laloků.

Za nejúspěšnější je považována Rivoirova metoda (1954), při které je ledvina fixována svalovým lalokem k 12. žebru, což orgán prakticky zbavuje pohyblivosti. V roce 1966 byla navržena modifikace tohoto zákroku - Pytel-Lopatkinova operace, která našla nejširší rozšíření. Obvykle se provádí v endotracheální anestezii s řízeným dýcháním.

Bylo navrženo několik modifikací tohoto zákroku. V přítomnosti další cévy v dolním segmentu ledviny navrhl E. B. Mazo (1966) rozdělení svalového laloku, aby se zabránilo jeho kompresi. Yu. A. Pytel (1978) doporučil vždy provádět nefropexii s rozděleným svalovým lalokem nejen pro bezpečnější fixaci orgánu, ale také pro zabránění oscilačních pohybů ledviny do laterálních a mediálních stran. MD. Javad-Zade (1976) navrhl vést svalový lalok v příčném subkapsulárním tunelu pod dolním pólem ledviny. Yu. S. Tashiev (1976) použil k fixaci ledviny fasciálně-svalový lalok z příčného břišního svalu.

Po operaci pacient obvykle zůstává na lůžku do 14. dne. Během prvních sedmi dnů se noha lůžka zvedne o 10-15 cm. Protizánětlivá terapie pokračuje po dobu 10-14 dnů. Aby se zabránilo namáhání při defekaci, pacientům se předepisuje projímadlo a mikroklystýry. Po ustavení výtoku z rány se odstraní drenáž.

V současné době je prezentováno několik nových metod chirurgické léčby nefroptózy. Pracovníci Omské státní lékařské akademie navrhli metodu mini-přístupné nefropexie, která spočívá v použití prstencového retraktoru s iluminátorem k vytvoření chirurgického pole typu „sud“, aby se snížila trauma během nefropexie a zachoval se dostatečný funkční efekt.

Autoři z Jekatěrinburgu ve své práci používají metodu minimálně invazivní nefropexie, jejíž zvláštností je použití retroperitoneoskopu a binokulární optiky se 4-6násobným zvětšením, což pomáhá snížit počet komplikací v intra- a pooperačním období, zkrátit dobu chirurgického zákroku a dříve aktivovat pacienty v pooperačním období.

Zastánci provádění nefropexie perkutánní nefrostomií tvrdí, že je účinná v chirurgické léčbě nefroptózy a může být srovnatelná ve výsledcích s laparoskopickou nefropexí (88,2 % uspokojivých výsledků). Podstatou metody je provedení perkutánní nefrostomie při nefroptóze. Nefrostomický drenáž se odstraňuje několik dní po operaci. Je však třeba vzít v úvahu, že tato operace způsobuje poranění ledvinového parenchymu, což zvyšuje pravděpodobnost komplikací, jako je krvácení do ledvin, subkapsulární hematom ledviny, dlouhodobě nehojící se píštěle, únik moči, hnisavě-zánětlivé procesy v retroperitoneálním prostoru atd. V souvislosti s rozsáhlým zaváděním minimálně invazivních chirurgických léčebných metod do urologické praxe se v současné době široce používá metoda laparoskopické nefropexie.

Technika jeho provedení se liší od tradiční operace podle N. A. Lopatkina.

V posledním desetiletí se nefropexie stále častěji provádí laparoskopicky, ale vzhledem k tomu, že ledvina není široce izolována, není možné eliminovat rotaci orgánu jejím zavěšením za horní segment. V tomto ohledu řada autorů navrhuje modifikovanou fixaci ledviny umělými materiály, zejména štěrbinovou lalokou z prolenové síťoviny, která umožňuje vyrovnat výše zmíněnou nevýhodu laparoskopické nefropexie. Zároveň umožňuje dosáhnout dobrých a uspokojivých vzdálených výsledků v 98,3 % případů.

Laparoskopická nefropexie

Chirurgický zákrok se provádí ze čtyř laparoportů, pacient leží na zdravé straně se sníženou hlavou operačního stolu.

Na rozdíl od tradiční operace podle N. A. Lopatkina se přeříznutý fibrozní můstek podél přední plochy ledviny překříží uprostřed. Svalový lalok z m. iliopsoas, jehož distální konec je podvázán polysorbovou nití, se umístí na přední plochu ledviny mezi laloky odlupujícího se fibrozního pouzdra a je pevně fixován nití k tukovému pouzdru. Odlupující se listy fibrozního pouzdra se umístí na svalový svazek a fixují se 4-6 titanovými klipy.

Po fixaci ledviny se zadní cíp parietálního peritonea uzavře několika titanovými klipy nebo sešije atraumatickou nití pomocí zařízení Endostich či manuálním stehem nitrobřišní stehem. Retroperitoneální prostor se drenuje tenkou hadičkou po dobu 12–24 hodin.

Pacienti v pooperačním období dodržují přísný klid na lůžku po dobu šesti dnů (hlava lůžka je snížena). Nevýhodou této verze laparoskopické nefropexie (stejně jako otevřené nefropexie) je dlouhý pobyt pacienta na lůžku.

Fixace ledviny polypropylenovou síťkou umožňuje pacientovi brzkou aktivaci: může chodit již následující den.

Technika fixace ledviny u nefroptózy pomocí polypropylenové síťky je následující. Přístup se provádí ze tří laparoportů umístěných na postižené straně. Na přední břišní stěnu se umisťují trokary o průměru 10 a 11 mm: trokar o průměru 10 mm - podél medioklavikulární linie ve výši pupku, 11 mm - podél přední axilární linie (pod žeberním obloukem) a jeden trokar o průměru 5 mm - podél přední axilární linie nad křídlem kosti kyčelní.

Je vhodné zavést trokar pro laparoskop se šikmou optikou podél přední axilární linie v úrovni pupku.

Proužek polypropylenové síťky o šířce 2 cm a délce 7-8 cm se fixuje kožešnickou jehlou dvěma ligaturami ve tvaru U skrz 1 cm dlouhý kožní řez pod 12. žebrem podél přední lopatkové linie ke svalům bederní oblasti. Uzly stehů ve tvaru U se ponoří hluboko do podkožní tkáně a na kožní ránu se přiloží jeden přerušený steh. Druhý konec polypropylenové síťky se podélně rozřízne o 3-4 cm a fixuje se kýlním staplerem ve tvaru písmene "V" na přední ploše ledviny, posunutý směrem nahoru retraktorem.

Při provádění laparoskopické nefropexie v časném pooperačním období se fyziologické parametry pohyblivosti ledvin obnovují mnohem dříve (ve srovnání s otevřenou metodou). Tuto skutečnost lze vysvětlit šetrnější laparoskopickou technikou. Pacient je aktivován brzy po operaci, což významně zlepšuje jeho psychoemoční stav a předurčuje klidný další průběh pooperačního období.

Předpověď

Prognóza nefroptózy je příznivá. Recidivy onemocnění jsou vzácné. Volba chirurgické techniky a prognóza onemocnění jako celku závisí na souběžných onemocněních ledvin (hydronefróza, urolitiáza, pyelonefritida), u kterých je chirurgický zákrok doprovázen léčbou zjištěné nefroptózy.