Podgricticia nefropatie

Koncept dnavé nefropatie zahrnuje různé formy poškození ledvin způsobené narušením purinového metabolismu a dalšími metabolickými a cévními změnami charakteristickými pro dnu.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Podgra trpí 1-2% populace, většinou muži, s poškozením ledvin se vyvíjí u 30-50% pacientů s dnou. Při přetrvávajícím asymptomatickém zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi více než 8 mg / dL se riziko vzniku chronického selhání ledvin zvyšuje 3-10 krát. Každý čtvrtý pacient s dnou rozvinul konečné chronické selhání ledvin.

[5], [6], [7], [8]

Patogeneze

Základní patogenetické mechanismy dnová nefropatie je spojeno se zvýšenou syntézy kyseliny močové v organismu, stejně jako vývoj nerovnováhy mezi procesy a tubulární sekrece urátů reabsorpce. Hyperprodukce kyseliny močové je způsobena nedostatkem hypoxanthin-guanin fosforibosyltransferázy. Ten je řízen geny lokalizovanými v chromozomu X, což vysvětluje, proč je dna převážně mužská. Úplný nedostatek hypoxanthin-guanin fosforibosyltransferázy vede k syndromu Lesch-Naikhan, který je charakterizován časnou a zvláště závažnou dnou. Tím, hyperurikémie způsobuje destrukci je zvýšení intracelulární ATP - defekt vlastní GSD (I, III, typ V), netolerance vrozenou fruktóza, chronickým alkoholismem.

Současně byla většina pacientů s primární dnou diagnostikována renální tubulární dysfunkcí: snížená sekrece, zvýšená fáze reabsorpce. Významnou roli hraje v patogenezi podporovat krystalizaci kyseliny močové v moči acidogeneze trubkovém vady, což vede k tvorbě dnou moči s trvale kyselé (pH <5).

Ledvin škodlivý účinek hyperurikosurie vede k urátu nefrolitiázou se sekundárním pyelonefritidy, intersticiální ledvin urátů léze tkáně s rozvojem chronické tubulointersticiální nefritida (CTIN) a do ledvin akutního selhání ledvin v důsledku obstrukce vnutrikanaltsevoy krystalů kyseliny močové (mochekisloy akutní nefropatie). Hyperurikémie je v důsledku aktivace RAAS a renální cyklooxygenázy-2 zvyšuje produkci reninu, tromboxanu a faktor proliferaci buněk hladkého svalstva cév. Výsledkem je, že rozvoj arteriolopatiya aferentních renální glomeruloskleróza hypertenzní následoval. Dna charakteristický typ abdominální obezity, hyperlipidemie, inzulinová rezistence, vyjádřený hyperfosfatemie podporovat rozvoj aterosklerózy renálních tepen s renovaskulární hypertenze, formace dřeně dvoustranných ledvinových cyst, přístupové urátů vápníku ledvinové kameny.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomy dnová nefropatie

Symptomy dnavé nefropatie spočívat v rozvoji akutní artritidy na pozadí jasných známek metabolického syndromu. Klinicky diagnóza „dnová nefropatie“ nejpravděpodobnější v přítomnosti známek abdominální obezity alimentárního typu, které v kombinaci s objemově zazavisimoy hypertenze, hyperlipidemie, aterogenní hyperinzulinémie, mikroalbuminurií.

Močová nefrolitiáza je zpravidla charakterizována dvoustrannými lézemi, častými recidivami tvorby kamenů, někdy korálovou nefrolitiázou. Uranové kameny jsou rentgenové záření, lépe viditelné na ultrazvuku. Mimo útoku jsou změny v moči často chybějící. U renální koliky detekují hematurie, uretovou krystaluru. Při prodloužené nefrolitize renální koliky někdy vedou k záchvatům sekundární pyelonefritidy, akutnímu akutnímu selhání ledvin; s dlouhým průběhem - k hydronefróze transformace ledvin, pionefrosis.

Chronická tubulo-intersticiální nefritida je charakterizována trvalým močovým syndromem, často spojeným s hypertenzí. Současně proteinurie, která nepřesahuje 2 g / l, je doprovázena mikrohematuriou u více než poloviny pacientů. Konkrementy obvykle neukazují, existují však epizody makrohematurie s přechodnou oligurií a azotemií vyvolané dehydratací, onemocnění dýchacích cest. U jedné třetiny pacientů jsou zjištěny bilaterální medulární cysty (průměr 0,5-3 cm). Obvykle dochází k předčasnému přidání hypostenurie a nokturie, stejně jako hypertenze s glomerulosklerózou. Arteriální hypertenze je obvykle řízené povahy. Vývoj obtížně kontrolovatelné hypertenze naznačuje progresi glomerulosklerózy a nefroangiosklerózy nebo vzniku aterosklerotické stenózy renální arterie.

Akutní močová kyselina nefropatie projevuje náhle oligurie, tupá bolest zad s dysurií a hrubou hematurie, často v kombinaci s útokem dnavé artritidy, hypertenzní krizi, ledvinové koliky útoku. Oligurie je doprovázena uvolněním moče červeno-hnědé barvy (urate crystalluria). Tak se soustředí schopnost ledvin relativně konzervované, vylučování sodíku se nezvyšuje. Později se oliguria rychle změní na anurie. Když formace zhoršení vnutrikanaltsevoy obstrukce četných urátu kamenů v močových cest a močového měchýře azotémie roste především rychle, takže tato možnost naléhavou formu náhle přichází dnavé nefropatie.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Formuláře

Dlouhá nefropatie se dělí na následující klinické formy:

• urogenní nefrolitiáza;
• chronická tubulointersticiální nefritida;
• akutní močová nefropatie.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostika dnová nefropatie

Často pacienti s dnou trpí obezitou břišního typu.

Laboratorní diagnostika duté nefropatie

Laboratorní diagnostika dnavá nefropatie založena na zjištění poruch metabolismu kyseliny močové: detekování hyperurikémie (> 7 mg / dl) hyperurikosurie (> 1100 mg / den), intracelulární krystaly kyseliny močové v synoviální tekutině.

[26], [27], [28]

Instrumentální diagnostika dnavé nefropatie

Krystaly kyseliny močové se detekují v obsahu tofuusu metodou polarizační mikroskopie.

Diferenciální diagnostika dnové nefropatie

Je nutné rozlišovat mezi dnou a sekundární hyperurikemií. Následující choroby jsou známé, často spojené s narušeným metabolismem purinů:

• chronická intoxikace olovem (oční nefropatie);
• chronické užívání alkoholu;
• analgetikum nefropatií;
• běžná psoriáza;
• sarkoidóza;
• berýlium;
• gipotireoz;
• myeloproliferativní onemocnění;
• polycystická choroba;
• cystinózou.

Druhotně indukovaná sekundární hyperurikemie musí být také diferencována od primární dny. U léků, které uchovávají kyselinu močovou ledvinami, patří:

• thiazidové a smyčkové diuretiky;
• salicylátů;
• NSAID;
• kyselina nikotinová;
• ethambutol;
• cyklosporin;
• cytostatika;
• antibiotika.

Zvláštní důležitost je věnována diagnóze chronického selhání ledvin (dutá "maska" uremie), která porušuje renální eliminaci kyseliny močové.

[29], [30], [31], [32]

Léčba dnová nefropatie

Léčba dnavé nefropatie (akutní forma) se provádí v souladu se zásadami léčby akutního renálního selhání způsobeného akutní intracanulentní obstrukcí (viz akutní renální selhání ). Při absenci anury a příznaků uretrální obstrukční urát (akutní renální selhání po renální insuficienci) se používá konzervativní léčba. Používejte kontinuální intenzivní infúzní terapii (400-600 ml / h), včetně:

• izotonický roztok chloridu sodného;
• 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného;
• 5% roztok dextrózy;
• 10% roztok mannitolu (3-5 ml / kg / h);
• furosemid (až 1,5-2 g / den, v rozdělených dávkách).

Je nutné udržovat diurézu na úrovni 100-200 ml / h a pH moči - více než 6,5, což zajišťuje rozpuštění urátu a vylučování kyseliny močové. Současně se alopurinol podává v dávce 8 mg / (kilogram). Při nepřítomnosti účinku této léčby po dobu 60 hodin je pacient převeden na akutní hemodialýzu.

Léčba dnové nefropatie (chronická forma) je složitá a zahrnuje následující úkoly:

• korekce poruch metabolismu purinů;
• korekce metabolické acidózy a pH moči;
• normalizace krevního tlaku;
• korekce hyperlipidemie a hyperfosfatémie;
• léčba komplikací (v první řadě chronická pyelonefritida).

Dieta je nízko fialová, nízkokalorická; měla by být kombinována s bohatým alkalickým nápojem. Dlouhodobá souladu s takovou dietou snižuje hladinu kyseliny močové na 10% (urikozurii - 200-400 mg / den), pomáhá normalizovat tělesné hmotnosti, hladiny lipidů v krvi, a fosfáty, jakož i metabolickou acidózu. Při duté nefropatii ve stádiu chronického selhání ledvin by měla být použita dieta s nízkým obsahem bílkovin.

Allopurinol snižuje tvorbu urátu a hladinu kyseliny močové v krvi, což inhibuje enzym xanthin oxidasu. Pomáhá rozpouštět uráty. Kromě kontroly metabolismu purinu vede xantin oxidasa k tvorbě volných radikálů, které poškozují vaskulární endotel. Gipourikemicheskoe allopurinol efekt koreluje s jeho nefroprotektivního účinku spojeného se snížením proteinurie, reninu tvorbu volných radikálů, stejně jako zpomalení a nefroangioskleroz glomeruloskleróza.

Indikace pro alopurinol:

• asymptomatická hyperurikemie v kombinaci s hyperurikosuriíou více než 1100 mg / den;
• dnavá chronická tubulointersticiální nefritida;
• urogenní nefrolitiáza;
• prevence akutní nefropatie močových kyselin u pacientů s rakovinou a její léčba.

Denní dávka alopurinolu (od 200 do 600 mg / den) závisí na závažnosti hyperurikémie. Vzhledem k potenciální akutní dnavé artritidy vhodné začít s léčbou alopurinolem v nemocnici a po dobu 7-10 dnů kombinovaný přípravek se NSAID nebo kolchicinu (1,5 mg / den). Během prvního týdne léčby nefrolitiázou allopurinol kyseliny močové žádoucí kombinovat s činidly, která zvyšují rozpustnost kyseliny močové v moči (magurlita, citrát draselný vodík-sodný, hydrogenuhličitan draselný, acetazolamid). Při chronické tubulointersticiální nefritida dávce allopurinolu snížit snížením CF, a to je kontraindikován u závažného onemocnění ledvin. Allopurinol zvyšuje účinek nepřímých antikoagulancií.

Urikozurické léky korigují hyperurikemii zvýšením vylučování kyseliny močové v moči. Používají se jako asymptomatická hyperurikemie, dna chronická tubulointersticiální nefritida. Tyto léky jsou kontraindikovány u hyperurikosurie, uretové nefrolitiázy, chronického selhání ledvin. Častěji se aplikuje probenecid (počáteční dávka 0,5 g / den), sulfinpyrazon (0,1 g / den), benzobromaron (0,1 g / den). Kombinace alopurinolu s benzobromaronem nebo sulfinpyrazonem je možná. Urticazurický účinek je také způsoben losartanem.

Citrát směs (draslík-sodno-citrát vodík, magurlit, blemaren) oprava metabolická acidóza, zvýšení pH moči na 6,5-7 a v důsledku tohoto malého rozpuštěného urátu kamenů. Ukázalo se uretová nefrolitiáza. Draselný citrát vodík, sodík nebo magurlit před jídlem 3-4 krát denně (denní dávka 6-18 g). Při léčbě je nutná konstantní kontrola pH moči, protože jeho ostrý alkalizací může dojít k krystalizaci fosfátů. Citrát směs kontraindikován u pacientů s chronickou renální insuficiencí, aktivní pyelonefritidy, je třeba dbát na jejich použití v hypertenzí (vysoký obsah soli). Citrátové směsi jsou neúčinné u velkých kamenů, pokud je indikována dálková litotrypse nebo pyelolitotomie.

Antihypertenzní léky

Úkolem antihypertenzní léčby dnavé nefropatie je zajištění nefroprotektivního a kardioprotektivního účinku. Při léčbě nepoužívejte léky, které zpomalují kyselinu močovou (thiazidové a smyčkové diuretika), zhoršují hyperlipidemii (neselektivní beta-blokátory). Léky, které jsou volbou, jsou ACE inhibitory, blokátory receptoru pro angiotensin II a blokátory kalciového kanálu.

[33], [34], [35], [36]

Léky na snížení hladiny lipidů

Statiny (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) se užívají u pacientů s dnou s hladinami LDL> 130 mg / dl. Když statiny kombinace s inhibitory ACE se zesiluje hypolipidemické a hypotenzivní účinek, jakož i snížení rizika mortality akutního infarktu myokardu v důsledku snížení hladin c-reaktivního proteinu a zpomalení hypertrofie levé srdeční komory. Nefrotektivní účinek statinů se také zvyšuje, když je kombinován s inhibitory ACE, snižuje proteinurie a stabilizuje CF.

Předpověď

Urate nefrolitiázou a dnou chronická tubulointersticiální nefritida se obvykle vyskytují v jedné fázi mnohaletého chronické tofusnoy s dna útoky dnavé artritidy se vyznačují dlouhotrvající kurzu. V 30-40% případů nefropatie je prvním příznakem ledvin „masky“ nebo dna se vyvíjí v přítomnosti atypické pro dna kloubní syndrom (zničení velkých kloubů, artritidy, bolesti kloubů). Močová nefrolitiáza je často charakterizována opakujícím se průběhem s opakovanými epizodami akutního akutního selhání ledvin. Akutní močová kyselina nefropatie tendenci reverzibilní kole při typické akutního selhání ledvin v důsledku akutní obstrukce vnutrikanaltsevoy. U duté chronické tubulointersticiální nefritidy je typický latentní nebo subklinický průběh. Rizikové faktory pro vznik chronického selhání ledvin u dny zahrnují:

• trvalá arteriální hypertenze;
• proteinurie více než 1 g / l;
• adherence chronické pyelonefritidy;
• stáří pacienta s dnou.

Dutá nefropatie se často stává chronickým selháním ledvin. Doba trvání tohoto přechodu je v průměru 12 let.

[37], [38],