Pneumonie na pozadí imunodeficitních stavů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

U pacientů s imunodeficienčními stavy může být pneumonie způsobena různými patogeny. V případech poruchy humorální imunity (například u myelomu) je pneumonie nejčastěji způsobena pneumokokem, Haemophilus influenzae a Neisseria. U pacientů s AIDS jsou hlavními etiologickými faktory pneumonie pneumocystis, toxoplasma, cytomegalovirus, herpesvirus, oportunní houby aspergillus a kryptokoky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pneumocystická pneumonie (pneumocystis carinii)

Pneumocystis carinii je podle moderních standardů považována za houbu a je podmíněně patogenním patogenem. U zdravých jedinců může být patogen v plicích neaktivní, ale pokud je narušena buněčná imunitní funkce, způsobuje těžký zápal plic.

Pneumocystická pneumonie je u pacientů s AIDS extrémně častá a je často příčinou jejich úmrtí. Může se také vyvinout u pacientů s leukémií.

Příznaky pneumocystické pneumonie

U většiny pacientů začíná pneumocystická pneumonie postupně. Pacienty trápí celková slabost, horečka, kašel s obtížně oddělitelným sputem (možná hemoptýza), dušnost. Objektivní vyšetření odhalí cyanózu, zvětšená játra a slezinu, auskultace plic odhalí suché a jemnobublinné chřesty v různých částech plic a perkuse odhalí rozšíření kořenů plic. Poměrně často může pneumocystická pneumonie nabýt těžkého průběhu (výrazný intoxikační syndrom, výrazná dušnost).

Diagnóza pneumocystické pneumonie

Nejprve se v oblasti obou kořenů plic určuje mírná plicní infiltrace, následně se objevují fokální infiltrativní stíny, které se mohou slučovat do poměrně velkých oblastí zhutnění a střídat se s oblastmi plicního emfyzému. Onemocnění může být komplikováno rupturou emfyzémových oblastí a rozvojem pneumotoraxu.

Laboratorní údaje: zaznamenána mírná leukocytóza a pokles počtu T-helper lymfocytů (CD4) v krvi na úroveň pod 200 v 1 μl.

Pro potvrzení diagnózy pneumocystické pneumonie se pneumocysty identifikují ve sputu, transtracheálním aspirátu a bronchiálních výplachech. Pneumocysty se detekují barvením preparátů megenaminem stříbrem nebo Giemsovou metodou. V posledních letech se používají monoklonální protilátky.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba pneumocystické pneumonie

Příprava	Dávkování, schéma	Možný vedlejší účinek
Baktrmm, biseptop (Trimethoprim - sulfamethoxazol)	Denní dávka 15 mg/kg perorálně nebo intravenózně. Léčebná kúra 14–21 dní	Nevolnost, zvracení, poléková vyrážka, anémie, neutropenie, hepatitida, Stevens-Johnsonův syndrom
Trimethoprim + Dapson	Denní dávka: trimetholrim 15 mg/kg perorálně, dalson -100 mg perorálně. Léčebná kúra 14-21 dní	Nevolnost, poléková vyrážka, hemolytická anémie, methemoglobinémie
Pentamidin (Pentamidinum)	Denní dávka 3-4 mg/kg intravenózně, léčebná kúra 14-21 dní	Hypotenze, hypoglykémie, anémie, pankreatitida, hepatitida
Primaqin + klindamycin	Denní dávka: Primakin 15-30 mg perorálně, klindamycin 1800 mg (ve třech dávkách) perorálně. Léčebná kúra je 14-21 dní.	Hemolytická anémie, methemoglobinémie, neutropenie, kolitida
Atovaquon	Jednorázová dávka 750 mg perorálně 3krát denně. Léčebná kúra 14–21 dní	Léková vyrážka, zvýšení hladiny aminotransferáz, anémie, neutropenie
Trimetrexát	Používá se v případě neúčinnosti všech ostatních léků. Denní dávka 45 mg/ m2 intravenózně spolu s kalcium-leukovorinem. Léčebná kúra 21 dní.	Leukopenie, poléková vyrážka

Cytomegalovirová pneumonie

Cytomegalovirová infekce může způsobit čistě virovou pneumonii. Průběh pneumonie je těžký, s výraznou intoxikací a vysokou tělesnou teplotou. Respirační selhání se rychle zhoršuje, projevuje se těžkou dušností a cyanózou. Auskultace plic odhaluje drsné dýchání, rozptýlené suché sípání a jemnobublinaté sípání. Rentgenové vyšetření plic odhaluje významné a rozsáhlé poškození intersticiálního prostoru. Cytomegalovirová pneumonie se vyznačuje vysokou úmrtností.

Pro potvrzení diagnózy cytomegalovirové pneumonie se provádí cytologické vyšetření sputa, slin, moči a sedimentu mozkomíšního moku. V tomto případě se detekují „cytomegalo“ buňky. Průměr těchto buněk se pohybuje od 25 do 40 µm, mají oválný nebo kulatý tvar a v jádře je zaznamenána inkluze obklopená světlým okrajem („soví“ oko).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba pneumonie v přítomnosti neutropenie

Nejčastějšími původci pneumonie jsou Staphylococcus aureus, Escherichia coli a Pseudomonas.

Tikarcitin je vhodné předepsat v kombinaci s aminoglykosidy (amikacin); k této kombinaci se doporučuje přidat vankomycin.

Pokud je terapie účinná, pokračuje se v ní 2 týdny, v případě přetrvávající neutropenie i déle.

Pokud se účinek nedostaví do 24–48 hodin, je opodstatněné předepsat amfotericin B v kombinaci s erythromycinem. V posledních letech se nejčastěji používají cefalosporiny a aminoglykosidy.

Léčba pneumonie způsobené deficitem T-lymfocytů

Vyžaduje podávání cefalosporinů v kombinaci s aminoglykosidy a parenterální podávání biseptolu. Další postupy jsou stejné jako u pneumonie na pozadí neutropenie.

Léčba pneumonie v souvislosti s AIDS

Pneumonie na pozadí AIDS je nejčastěji způsobena houbami, legionelami, viry (cytomegaloviry, herpesviry) a pneumocystis.

V závislosti na typu patogenu jsou předepsány následující léky:

• kandidóza: amfotericin B v denní dávce 0,3–0,6 mg/kg;
• kryptokokóza: amfotericin B v denní dávce 0,3-0,5 mg/kg v kombinaci s flucytosinem perorálně 150 mg/kg denně;
• pneumocystóza;
• herpes viry: acyklovir 5-10 mg/kg intravenózně 3krát denně po dobu 7-14 dnů.