Otrava srdečními glykosidy

Kardioaktivní steroidní sloučeniny řady rostlin – srdeční glykosidy – jsou základem léků, jejichž předávkování vede k toxickému účinku, tj. způsobuje otravu srdečními glykosidy.

Epidemiologie

Podle některých odhadů se výskyt otravy digitalisem pohybuje v rozmezí 5–23 %. Chronická intoxikace je navíc mnohem častější než akutní otrava.

Domácí statistiky o otravě srdečními glykosidy nejsou k dispozici. Podle údajů z amerických toxikologických center však bylo v roce 2008 zaznamenáno 2 632 případů otravy digoxinem se 17 úmrtími, což představovalo 0,08 % všech úmrtí v důsledku předávkování farmakologickými léky.

Podle Národní sítě center pro kontrolu otrav v Brazílii bylo v zemi v letech 1985 až 2014 zaznamenáno 525 případů otravy kardiotonickými a antihypertenzivy, což představuje 5,3 % všech případů lékové toxicity.

Odborníci z Australského institutu zdraví (AIH) zaznamenali pokles počtu případů toxických účinků srdečních glykosidů – z 280 v letech 1993–1994 na 139 v letech 2011–12.

Příčiny otrava srdečními glykosidy

Lékaři spojují příčiny otravy srdečními glykosidy s překročením terapeutických dávek kardiotonik, které je obsahují, a které se používají při léčbě kardiovaskulárních onemocnění, zejména chronického srdečního selhání a fibrilace síní. Léky příbuzné srdečním glykosidům (kód ATX - C01A) zvyšují inotropii (sílu kontrakcí) myocytů, což vede ke zlepšení průtoku krve ve všech tkáních těla.

Co jsou to za léky? V první řadě je to Digoxin (další obchodní názvy jsou Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), který obsahuje srdeční glykosidy z listů jedovaté rostliny náprstníku obecného (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxin a digitoxin. Kromě toho D. lanata obsahuje chitoxin, digitalin a gitaloxin. Náprstník obecný má nízký terapeutický index nebo úzké terapeutické rozmezí (poměr množství léčiva, které vyvolává terapeutický účinek, k jeho množství, které má toxický účinek), takže bezpečnost užívání jeho léčiv vyžaduje lékařský dohled; digoxin se obvykle používá v denních dávkách od 0,125 do 0,25 mg.

Glykosidy této rostliny jsou hlavní účinnou látkou injekčního roztoku Dilanizid; kapek Lantoside; tablet, kapek a roztoku Celanide. A tablety Cordigit obsahují glykosidy náprstníku purpurového (Digitalis purpurea L.). Navíc se glykosidy obou druhů této rostliny - při dlouhodobém užívání léků - hromadí v těle a vylučují se pomalu.

Prostředek pro parenterální použití v naléhavých případech – Strofanthin K – obsahuje téměř tucet kardioaktivních glykosidů dřevnatého strophantu (Strophanthuss), včetně: strophanthinu G, cymarinu, glukocymarolu a K-strofantosidu.

Léčivými látkami tablet Adonis-brom jsou srdeční glykosidy rostliny Adonis vernalis: adonitoxin, cymarin, K-strofanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Kapky Cardiovalen obsahují extrakty z Erysimum diffusum z čeledi brukvovitých a Adonis vernalis, tj. směs glykosidů erysiminu, erysimosidu, adonitoxinu, cymarinu atd.

Složení Coresidu, léku pro intravenózní podání, zahrnuje glykosidy žlutého vlaštovičníka (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) působí na myokard díky konvallatoxinu, konvallatoxolu, konvallosidu a glukokonvallosidu, které obsahuje – srdečním glykosidům získaným z konvalinky lékařské (Convallaria majalis).

Mechanismus účinku terapeutických dávek indikovaných léčiv spočívá v: inhibici membránového transportního enzymu – sodno-draselné adenosintrifosfatázy (Na+/K+-ATPázy) nebo sodno-draselné ATPázové pumpy; potlačení aktivního pohybu iontů vápníku (Ca2+) a draslíku (K+) přes membrány srdečních buněk; lokálním zvýšení koncentrace Na+. V tomto případě se zvyšuje hladina Ca2+ uvnitř kardiomyocytů a zesiluje se kontrakce srdečních svalů.

Překročení dávkování narušuje farmakodynamiku srdečních glykosidů a ty začínají působit jako kardiotoxiny, mění procesy regulace membránového potenciálu a způsobují poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů. [ 1 ]

Rizikové faktory

Existuje zvýšené riziko intoxikace srdečními glykosidy:

• ve stáří;
• s prodlouženým odpočinkem na lůžku;
• v případě individuální přecitlivělosti na kardioaktivní rostlinné steroidy;
• pokud je v těle nedostatek svalové hmoty;
• v přítomnosti ischemické choroby srdeční a plicní choroby srdce;
• v případě selhání ledvin;
• v případech acidobazické nerovnováhy v těle;
• pokud užíváte diuretika, antiarytmikum amiodaron, blokátory kalciových kanálů, makrolidová antibiotika, sulfonamidy, antimykotika (klotrimazol, mikonazol);
• v případě nedostatku hormonů štítné žlázy (hypotyreóza);
• s nízkou hladinou draslíku v séru (hypokalémie);
• v případě zvýšené hladiny vápníku v krvi (která se vyskytuje při hyperparatyreóze a maligních novotvarech).

Zatímco chronické toxické účinky srdečních glykosidů jsou častěji pozorovány u starších pacientů v důsledku snížené clearance, renální insuficience nebo současného podávání jiných léků, akutní otrava může mít iatrogenní etiologii (v důsledku chyb v léčbě) nebo být důsledkem náhodného či úmyslného (sebevražedného) předávkování.

Patogeneze

Mechanismus toxicity – patogeneze otravy srdečními glykosidy – je způsoben řadou elektrofyziologických účinků, jelikož kardioaktivní steroidní sloučeniny ovlivňují sodno-draselnou ATPázovou pumpu v buňkách srdečního svalu a mění jejich funkci.

V důsledku blokování Na+/K+-ATPázy zvýšenými dávkami glykosidů se tedy zvyšuje hladina extracelulárního draslíku (K+). Současně dochází k intracelulární akumulaci iontů sodíku (Na+) a vápníku (Ca2+), v důsledku čehož se zvyšuje automaticita impulzů myocytů síní a komor, což způsobuje spontánní depolarizaci membrán buněk srdečního svalu a ventrikulární extrasystolu.

Srdeční glykosidy působí na bloudivý nerv a zvyšují jeho tonus, což vede ke snížení efektivní refrakterní periody síní a komor a zpomalení sinusového rytmu - sinusové bradykardii.

Excitace komor postupuje do fibrilace komor a snížení rychlosti vedení impulzů ze síní do komor může vést k život ohrožujícímu bloku atrioventrikulárního (AV) uzlu. [ 2 ]

Symptomy otrava srdečními glykosidy

Vzhledem k tomu, že srdeční glykosidy mohou mít toxické účinky na kardiovaskulární, centrální nervový a trávicí systém, dělíme příznaky otravy jimi na kardiologické, neurologické a gastrointestinální.

První příznaky akutní otravy při perorálním užívání přípravků s digitalisem – srdečních glykosidů digoxinu nebo digitoxinu – jsou gastrointestinální (objevují se po 2–4 hodinách) a zahrnují: úplnou ztrátu chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, žaludeční křeče a střevní nevolnost.

Po 8–10 hodinách se objevují kardiovaskulární příznaky: abnormální srdeční rytmus s předčasnou srdeční kontrakcí; síňová arytmie; zpoždění srdečního vedení (bradyarytmie); silný, ale pomalý puls (bradykardie); ventrikulární tachykardie až fibrilace, pokles krevního tlaku, celková slabost.

V závažných případech je možný stupor, křeče, zmatenost, halucinogenní delirium a šok.

Chronická intoxikace digitalisem je doprovázena závratěmi, zvýšenou diurézou, letargií, únavou, svalovou slabostí, třesem a poruchami zraku (skotom, změny vnímání barev). Může se objevit hyper- nebo hypokalemie.

Komplikace a důsledky

Toxické účinky srdečních glykosidů mohou vést k fatální arytmii, flutteru síní a zhoršení intrakardiální hemodynamiky.

Hlavními důsledky a komplikacemi sníženého atrioventrikulárního vedení jsou úplná atrioventrikulární blokáda, při které člověk ztratí vědomí a – bez poskytnutí neodkladné lékařské pomoci – zemře na zástavu srdce.

Diagnostika otrava srdečními glykosidy

Diagnóza je stanovena na základě anamnézy nedávného předávkování kardiotonickými léky obsahujícími srdeční glykosidy, klinického obrazu a analýzy hladiny draslíku v plazmě. Instrumentální diagnostika zahrnuje elektrokardiografii.

Vzhledem k tomu, že první příznaky jsou gastrointestinálního charakteru, provádí se diferenciální diagnostika podobně jako diagnostika akutní otravy. Kromě toho lékaři berou v úvahu možnost bradykardie nebo poruch vedení vzruchů u základního srdečního onemocnění, stejně jako při užívání jiných léků, jako jsou beta-blokátory.

Laboratorní testování hladin digoxinu v séru lze použít k odlišení digitalisových srdečních glykosidů od jiných kardioaktivních glykosidů. Akutní otrava se klinicky projeví, když koncentrace digoxinu v séru překročí 2 ng/ml.

Přestože stanovení koncentrace digoxinu může pomoci potvrdit diagnózu, sérové hladiny špatně korelují s toxickými účinky a musí být interpretovány ve spojení s klinickými příznaky a nálezy na EKG.

Léčba otrava srdečními glykosidy

Nouzová péče v případě akutní otravy srdečními glykosidy - s použitím enterosorbentů (aktivní uhlí) a solných projímadel a výplachem žaludku - se provádí v plném souladu s pravidly pro poskytování neodkladné péče.

Výplach žaludku však vyžaduje premedikaci atropinem, protože tento postup navíc zvyšuje tonus nervu vagus a může urychlit srdeční blok.

V lékařském zařízení se provádí symptomatická intenzivní terapie pro otravu s neustálým monitorováním srdeční činnosti, zejména se podávají kapky s roztoky chloridu draselného, glukózy a inzulinu; v případě bradykardie a atrioventrikulárního bloku se intravenózně podávají m-anticholinergika (atropin, metoprolol); pro udržení aktivity sodno-draselné ATPázové pumpy se podává roztok hořčíku.

Používají se také léky jako lidokain a fenytoin, antiarytmika třídy 1B.

Kompletní srdeční blok vyžaduje kardiostimulaci a kardiopulmonální resuscitaci.

Proti otravě srdečními glykosidy existuje antidotum, přesněji řečeno digostin – fragmenty protilátek specifických pro digoxin (Fab), Digibind nebo DigiFab, vyráběné zahraničními farmaceutickými společnostmi z fragmentů imunoglobulinu ovcí imunizovaných derivátem digoxinu (DDMA). Toto antidotum se podává při akutní otravě digoxinem, pokud je jeho hladina v séru vyšší než 10 ng/ml.

V domácí toxikologii se intoxikace provádí kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA), která má chelatační vlastnosti, nebo monohydrátem dimerkaptopropansulfonátu sodného (obchodní názvy Dimercaprol, Unithiol). Mezi nežádoucí účinky derivátů merkaptanu patří nevolnost, zvracení, zvýšený krevní tlak a tachykardie. [ 3 ]

Prevence

Pokud je nutné užívat srdeční glykosidy, prevence otravy jimi spočívá v dodržování režimu a předepsaného dávkování (někdy až 60 % smrtelné dávky). A také s přihlédnutím ke všem kontraindikacím a funkčním možnostem ledvin pacientů.

Předpověď

V případech otravy srdečními glykosidy, zejména akutní intoxikace přípravky z digitalisu, koreluje prognóza s mortalitou. Při hladině draslíku vyšší než 5 mg-eq/l může bez podání antidota mortalita dosáhnout 50 % případů.