Otrava srdečními glykosidy

Kardioaktivní steroidní sloučeniny řady rostlin - srdeční glykosidy - jsou základem léků, jejichž předávkování vede k toxickému účinku, to znamená, že způsobuje otravu srdečními glykosidy.

Epidemiologie

Podle některých odhadů se frekvence toxicity digitalisu pohybuje v rozmezí 5–23 %. Chronická intoxikace je navíc mnohem častější než akutní otrava.

Domácí statistiky otrav srdečními glykosidy nejsou k dispozici. A podle amerických toxikologických center bylo v roce 2008 zaznamenáno 2632 případů otravy digoxinem se 17 úmrtími, což představovalo 0,08 % všech úmrtí v důsledku předávkování drogami.

Podle National Network of Poison Control Centers of Brazil, během 1985-2014. V republice bylo zaznamenáno 525 otrav kardiotonickými a antihypertenzivními léky, což je 5,3 % všech případů toxického působení léků.

Snížení počtu případů toxických účinků srdečních glykosidů - z 280 v letech 1993-1994. Na 139 v letech 2011-12 - říkají odborníci z australského institutu zdraví (AIH).

Příčiny otrava srdečními glykosidy

Lékaři připisují příčiny otrav srdečními glykosidy nadbytku terapeutických dávek kardiotonických léků s jejich obsahem, které se používají při léčbě onemocnění kardiovaskulárního systému, zejména chronického srdečního selhání a fibrilace síní. Léky související se srdečními glykosidy (ATC kód - C01A) zvyšují inotropii (sílu kontrakcí) myocytů, což vede ke zlepšení průtoku krve ve všech tkáních těla.

Co jsou to za drogy? V prvé řadě je to  Digoxin  (další obchodní názvy jsou Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), který obsahuje srdeční glykosidy listů jedovaté rostliny digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) – digoxin a digitoxin. Kromě toho D. Lanata obsahuje chitoxin, digitalin a gitaloxin. Digitalis má nízký terapeutický index nebo úzké terapeutické rozmezí (poměr množství léčiva, které způsobuje terapeutický účinek, k jeho množství, které má toxický účinek), takže bezpečnost užívání jeho léčiv vyžaduje lékařský dohled; digoxin se obvykle používá v denních dávkách 0,125 až 0,25 mg.

Glykosidy této rostliny jsou hlavní účinnou látkou injekčního roztoku Dilanizidu; kapky Lantozid; tablety, kapky a roztok  Celanid . A tablety Kordigit obsahují glykosidy digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Navíc se glykosidy obou druhů této rostliny - při dlouhodobém užívání léků - hromadí v těle a jsou pomalu vylučovány.

Lék pro parenterální použití v naléhavých případech - Strofanthin K - obsahuje téměř tucet kardioaktivních glykosidů liány strofanthusu (Strophanthuss), včetně: strofantinu G, cymarinu, glukocimarolu, K-strofantosidu.

Léčivými látkami  Adonis-bromových tablet  jsou srdeční glykosidy Adonis nebo Adonis jara (Adonis vernalis): adonitoxin, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Kapky Cardiovalen obsahují extrakty ze žloutenky obecné (Erysimum diffusum) z čeledi brukvovitých a adonis jarní, tedy směs glykosidů eryzimin, erysimosid, adonitoxin, cymarin aj.

Složení přípravku Corezid - přípravek pro intravenózní podání - zahrnuje glykosidy ikterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) působí na myokard díky v něm obsaženým konvallatoxinu, konvallatoxolu, konvallosidu a glukokonvallosidu - srdečním glykosidům získaným z konvalinky májové (Convallaria majalis).

Mechanismus účinku terapeutických dávek těchto léků je: inhibice membránového transportního enzymu - sodno-draselná adenosintrifosfatáza (Na + / K + -ATP-áza) nebo sodno-draselná pumpa ATP-ázy; při potlačení aktivního pohybu iontů vápníku (Ca2+) a draslíku (K+) přes membrány srdečních buněk; v místním zvýšení koncentrace Na+. Současně se zvyšuje hladina Ca2+ uvnitř kardiomyocytů a zvyšuje se kontrakce srdečních svalů.

Překročení dávky naruší farmakodynamiku srdečních glykosidů a ty začnou působit jako kardiotoxiny, mění regulaci membránového potenciálu a způsobují  poruchy rytmu a vedení srdce .[1]

Rizikové faktory

Riziko intoxikace léky na srdeční glykosidy se zvyšuje:

• ve stáří;
• s prodlouženým odpočinkem na lůžku;
• s individuální přecitlivělostí na kardioaktivní rostlinné steroidy;
• pokud je nedostatečná svalová hmota těla;
• v přítomnosti ischemické choroby srdeční a cor pulmonale;
• se selháním ledvin;
• v případech acidobazické nerovnováhy v těle;
• při užívání diuretik, antiarytmika Amiodaron, blokátory kalciových kanálů, makrolidová antibiotika, sulfonamidy, antimykotika (Clotrimazol, Miconazol);
• s nedostatkem hormonů štítné žlázy (hypotyreóza);
• s nízkou hladinou draslíku v séru (hypokalémie);
• v případě zvýšeného obsahu vápníku v krvi (což se stává při hyperparatyreóze a maligních novotvarech).

Pokud jsou chronické toxické účinky srdečních glykosidů častější u starších pacientů v důsledku snížené clearance, selhání ledvin nebo současného užívání jiných léků, pak akutní otrava může mít iatrogenní etiologii (kvůli chybám v léčbě) nebo být výsledkem náhodného nebo úmyslné (sebevražedné) překročení jedné dávky.

Patogeneze

Mechanismus toxicity - patogeneze otravy srdečními glykosidy - je způsoben řadou elektrofyziologických účinků, protože sloučeniny kardioaktivních steroidů ovlivňují pumpu ATPázy sodíku a draslíku v buňkách srdečního svalu a mění jejich funkci.

Takže v důsledku blokování Na + / K + -ATP-ázy zvýšenými dávkami glykosidů se zvyšuje hladina extracelulárního draslíku (K +). V tomto případě dochází k intracelulární akumulaci iontů sodíku (Na +) a vápníku (Ca2 +), v důsledku čehož se zvyšuje automatika impulsů myocytů síní a komor, což způsobuje spontánní depolarizaci membrán buněk srdečního svalu. A  ventrikulární extrasystol .

Srdeční glykosidy působí na bloudivý nerv, zvyšují jeho tonus, což vede ke snížení efektivní refrakterní periody síní a komor a zpomalení sinusového rytmu -  sinusová bradykardie .

Ventrikulární excitace progreduje do  ventrikulární fibrilace  a snížení rychlosti vedení vzruchů ze síní do komor může progredovat až k život ohrožující blokádě atrioventrikulárního (AV) uzlu.[2]

Symptomy otrava srdečními glykosidy

Vzhledem k tomu, že srdeční glykosidy mohou mít toxický účinek na kardiovaskulární, centrální nervový a trávicí systém, příznaky otravy jimi se dělí na srdeční, neurologické a gastrointestinální.

První příznaky akutní otravy při požití digitalisových preparátů - srdeční glykosidy digoxin nebo digitoxin - jsou gastrointestinální (objevují se po 2-4 hodinách), včetně: úplné ztráty chuti k jídlu, nevolnosti, zvracení, žaludečních křečí a střevních nevolností.

Po 8-10 hodinách se objeví kardiovaskulární příznaky: porucha srdečního rytmu s předčasnou kontrakcí srdce; síňové arytmie; zpoždění srdečního vedení (bradyarytmie); silná, ale pomalá srdeční frekvence (bradykardie); komorová tachykardie až fibrilace, pokles krevního tlaku, celková slabost.

V těžkých případech je možný stupor, křeče, zmatenost, halucinogenní delirium, šok.

Při chronické intoxikaci digitalisem jsou pozorovány závratě, zvýšená diuréza, letargie, únava, svalová slabost, třes, poruchy zraku (skotom, změna vnímání barev). Může se objevit hyperkalémie nebo hypokalémie.

Komplikace a důsledky

Toxické účinky srdečních glykosidů mohou vést k fatální arytmii, flutteru síní a zhoršení intrakardiální hemodynamiky.

Hlavní důsledky a komplikace poklesu atrioventrikulární elektrické vodivosti se projevují úplnou  atrioventrikulární blokádou , při které člověk ztratí vědomí a – při absenci neodkladné lékařské péče – zemře na zástavu srdce.

Diagnostika otrava srdečními glykosidy

Diagnóza je založena na nedávném předávkování kardiotonickými léky obsahujícími srdeční glykosidy, klinickém obrazu a analýze plazmatických hladin draslíku. Instrumentální diagnostika zahrnuje  elektrokardiografii .

Vzhledem k tomu, že první příznaky jsou gastrointestinální povahy, diferenciální diagnostika se provádí podobně jako  diagnostika akutní otravy . Lékaři navíc berou v úvahu možnost bradykardie nebo poruch vedení vzruchu u základního srdečního onemocnění i při užívání jiných léků, např. Betablokátorů.

Pro odlišení srdečních digitalisových glykosidů od jiných kardioaktivních glykosidů lze provést laboratorní studii obsahu  digoxinu v krevním séru . Akutní otrava se klinicky projeví, když koncentrace digoxinu v séru překročí 2 ng/ml.

Přestože hladiny digoxinu mohou pomoci potvrdit diagnózu, hladiny digoxinu v séru dobře nekorelují s toxickými účinky a měly by být interpretovány ve spojení s klinickými příznaky a nálezy na EKG.

Léčba otrava srdečními glykosidy

Pohotovostní péče v případě akutní otravy srdečními glykosidy - s příjmem enterosorbentů (aktivního uhlí) a fyziologického laxativa a výplachu žaludku - se provádí plně v souladu s pravidly  pro pohotovostní péči .

Výplach žaludku však vyžaduje premedikaci atropinem, protože tento postup dále zvyšuje tonus vagu a může urychlit srdeční blok.

Ve zdravotnickém zařízení  se provádí symptomatická intenzivní terapie otravy  s neustálým monitorováním srdce, zejména se dávají kapátka s roztoky chloridu draselného, glukózy a inzulínu; při bradykardii a atrioventrikulární blokádě se nitrožilně podávají m-anticholinergika (Atropin, Metoprolol); pro udržení aktivity sodno-draselné pumpy ATP-ázy se zavádí roztok magnézie.

Používají se také léky jako lidokain a fenytoin, antiarytmika třídy 1B.

Kompletní srdeční blok vyžaduje stimulaci a  kardiopulmonální resuscitaci .

Na otravu srdečními glykosidy existuje antidotum, přesněji digostinem - digoxin-specifická protilátka - Digoxin-specifická protilátka (Fab) fragmenty, Digibind (Digibind) nebo DigiFab, vyráběné zahraničními farmaceutickými firmami z fragmentů ovčího imunoglobulinu imunizovaného derivátem digoxinu. (DDMA). Toto antidotum se podává při akutní otravě digoxinem, když je jeho hladina v séru nad 10 ng/ml.

V domácí toxikologii se intoxikace provádí chelatačními vlastnostmi kyseliny ethylendiamintetraoctové (EDTA) nebo monohydrátu dimerkaptopropansulfonátu sodného (obchodní názvy Dimercaprol, Unitiol). Mezi vedlejší účinky derivátů merkaptanu patří nevolnost, zvracení, zvýšený krevní tlak, tachykardie.[3]

Prevence

Při nutnosti užívání srdečních glykosidů spočívá prevence otravy jimi v dodržování režimu podávání a předepsaného dávkování (někdy až 60 % smrtelné dávky). A také při zohlednění všech kontraindikací a funkčnosti ledvin pacientů.

Předpověď

V případě otravy srdečními glykosidy, zejména akutní intoxikace digitalisovými preparáty, prognóza koreluje s mortalitou. Při hladině draslíku vyšší než 5 mg-ekv / l bez zavedení antidota může letalita dosáhnout až 50 % případů.