Otrava alkálií

Když se hydroxidy sodíku, draslíku nebo vápníku dostanou do gastrointestinálního traktu, dochází k otravě alkáliemi. Zvláštností takové otravy je, že alkálie bez systémové toxicity ničí tkáně trávicího traktu.

Epidemiologie

Podle WHO je otrava alkáliemi v rozvinutých zemích poměrně vzácná a 68 % případů na celém světě je způsobeno otravou alkáliemi u dětí v důsledku neúmyslného požití žíravých látek v gastrointestinálním traktu. Vzhledem k tomu, že děti požívají malé množství chemicky žíravé látky, může být poškození relativně malé.

U dospělých je otrava kvůli většímu objemu požité alkálie závažnější a poškození postihuje nejen sliznici a submukózní vrstvu stěny jícnu, ale také jeho svalovou a adventiciální membránu. [ 1 ]

Příčiny otrava alkálií

Hlavní příčinou otravy žíravými alkáliemi, včetně roztoků hydroxidu sodného (louh sodný) a hydroxidu draselného (hydroxid draselný), hydratovaného a páleného vápna (hydroxid a oxid vápenatý), je požití. A zatímco u dětí k takové otravě obvykle dochází zcela náhodně, u dospělých může být úmyslná: při duševní chorobě nebo pokusech o sebevraždu.

Otrava kyselinami a zásadami z domácnosti, tj. jejich orální požití do gastrointestinálního traktu, je nejčastějším etiologickým faktorem chemického popálení jícnu a žaludku. Všechny žíravé zásady, mezi které patří silné zásady s vodíkovým indexem (pH) vyšším než 10-12, jsou i v minimálním množství schopny způsobit vážné poškození orofaryngu, hrtanu a celého trávicího traktu. [ 2 ]

Alkálie pronikají hlouběji do tkání než kyseliny a nejvíce poškozují jícen. [ 3 ]

Rizikové faktory

Odborníci upozorňují na takové rizikové faktory pro těžké poškození gastrointestinálního traktu při otravě alkáliemi, jako jsou:

• Koncentrace alkalického roztoku (např. i 1% vodný roztok hydroxidu sodného má pH ˃ 13);
• Množství požité zásady. Zatímco požití malého množství zásady může způsobit popáleniny orofaryngu a jícnu, v případech úmyslného požití velkého množství je postižen žaludek i tenké střevo;
• Doba trvání kontaktu s tkáněmi gastrointestinálního traktu (čím delší je, tím větší je změna jakékoli tkáně);
• Přítomnost/nepřítomnost potravy v žaludku v době otravy.

Patogeneze

Mechanismus poškození tkání při otravě alkáliemi je dán elektrostatickým účinkem alkalických hydroxidových iontů (hydroxylová skupina OH-) na monomery globulárních proteinů (albumin) buněčné cytoplazmy a krevní plazmy.

Patogeneze ve skutečnosti spočívá v nevratných procesech alkalické hydrolýzy proteinů – s absorpcí mezibuněčné tekutiny a také s jejich denaturací (destrukcí) – v důsledku narušení vodíkových vazeb v polypeptidových řetězcích proteinů, což vede k jejich rozvinutí a změnám v prostorové konfiguraci. V důsledku toho albumin ztrácí svou původní strukturu a funkce a mění se na volné hydrofilní albumináty. [ 4 ]

Kromě toho může dojít k dalšímu poškození tkáně, protože kontakt alkálií s kyselinou chlorovodíkovou žaludeční šťávy a kyselými muciny jícnové sliznice je exotermická reakce, při které se najednou uvolňuje značné množství tepelné energie. [ 5 ]

Výsledkem destrukce tkáňových proteinů vyvolané alkalickým pH je tzv. kolizní (zkapalňující se nebo tající) nekróza tkáně, která má progresivní charakter. [ 6 ]

Symptomy otrava alkálií

Kolik hodin trvá, než se otrava louhem projeví? Jak odborníci poznamenávají, klinický obraz otravy i doba projevení jejích příznaků se mohou značně lišit. Vše závisí na koncentraci chemické látky a délce jejího účinku na tkáně. Po kontaktu s 3-4% alkalickým roztokem se tedy může destrukce tkáňových proteinů vyvíjet po dlouhou dobu a při koncentraci alkalického roztoku 25% a vyšší dochází k reakci okamžitě, což způsobuje hluboké poškození jícnu a rozpad tkání během několika sekund.

Minimální množství žíraviny požité do trávicího traktu může být asymptomatické a poškození jícnu je možné bez chemického popálení ústní dutiny.

Typické první příznaky otravy se projevují jako bolest v ústech a hltanu s tvorbou popáleninových vředů na sliznici, dušnost a hlučné dýchání (stridor), zvýšené slinění a hematogenně-toxické zvracení (bez nevolnosti!).

Klinické příznaky orální otravy alkáliemi odpovídají stádiu poškození alkáliemi a v počáteční (akutní) fázi zahrnují: bolest v hltanu a jeho otok; potíže s polykáním (dysfagie); bolest v epigastrické a nadbřišní oblasti, stejně jako popáleninovou toxémii v důsledku nekrózy tkání (s vysokou teplotou, zrychleným dýcháním a srdečním tepem na pozadí sníženého krevního tlaku); šok.

Několik dní po průniku alkálie do gastrointestinálního traktu pokračuje rozklad a odmítání odumřelé tkáně (s možnou bakteriální infekcí). Poté se v místě poranění jícnu objeví granulační tkáň, vředy jsou pokryty fibrinem. V nekomplikovaných případech se jícen začíná zotavovat po dvou až třech týdnech, ale hojení popáleninových vředů s tvorbou jizev nastává mnohem později.

Otrava alkalickými parami, tj. jejich vdechnutí, může způsobit podráždění sliznic nosu a kýchání; bolest v nosohltanu, krku a na hrudi; chrapot; potíže s dýcháním; kašel. A otrava parami hydroxidu sodného (louh sodný) vede k výrazným chemickým popáleninám dýchacích cest s těžkým otokem a křečí hrtanu, obstrukcí horních cest dýchacích, zadušením a hromaděním tekutiny v plicích.

Komplikace a důsledky

Otrava alkáliemi může mít komplikace a následky, jako například:

• Vývoj akutní ezofagitidy;
• Stenóza hrtanu;
• Narušení integrity stěny (perforace) jícnu s rozvojem mediastinitidy (zánět mediastina);
• S píštělemi;
• Zúžení (striktura) jícnu v důsledku tvorby jizevnaté tkáně;
• Porucha průchodnosti pyloru;
• Nedostatek kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě (hypochlorhydrie) a difúzní snížení objemu žaludku (v případech těžkého poškození žaludku);
• Perforace střeva s gastrointestinálním krvácením;
• Zánět pobřišnice.

Mezi vzdálené následky patří metaplazie žaludeční sliznice a (v 0,8–4 % případů) rozvoj karcinomu (10–20 let po přežití popálení jícnu alkalickými látkami).

Při vdechování alkalických par se účinky mohou projevit jako chronický chrapot, zúžení průdušnice nebo průdušek s rozvojem syndromu reaktivní dysfunkce dýchacích cest a v případě bronchiálních křečí - iritační bronchoobstrukční syndrom. [ 7 ]

Diagnostika otrava alkálií

Nejprve se zjistí přesná chemická příslušnost otravné látky k alkálii: zvratky pacienta mají alkalické pH. Dalším důležitým krokem je posouzení rozsahu poškození, aby bylo možné předepsat adekvátní léčbu.

Pouze instrumentální diagnostika může objektivně posoudit rozsah poškození:

• Endoskopie horní části gastrointestinálního traktu - ezofagoskopie;
• Rentgen jícnu;
• Ultrazvuk a CT vyšetření gastrointestinálního traktu.

Laboratorní vyšetření zahrnují komplexní posouzení funkcí jater a ledvin, krevní testy (obecné, na acidózu, anémii, elektrolyty atd.). [ 8 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s otravou kyselinami a jinými agresivními chemikáliemi. Více se dočtete v publikaci - chemické popáleniny jícnu - Diagnostika

Léčba otrava alkálií

Konzervativní léčba následků otravy žíravými alkalickými látkami začíná přijetím naléhavých opatření.

Jaká je první naléhavá pomoc? V první řadě je třeba zavolat záchranku. Za druhé, ihned po náhodném požití jakékoli alkálie je třeba vypít sklenici mléka (ačkoli jeho účinnost jako neutralizátoru alkálií nebyla prokázána), vzít bílkoviny ze dvou nebo tří syrových vajec nebo slizovitý odvar z ovesných vloček.

Pokud jde o neutralizaci alkálií v jícnu a žaludku vodou okyselenou octem nebo kyselinou citronovou, neexistuje mezi odborníky shoda kvůli exotermické reakci (popsáno v části Patogeneze). Také se nepřipouští aktivní uhlí: je lepší použít suspenzi Atoxylu nebo Enterosgel.

Je třeba mít na paměti, že výplach žaludku při otravě alkáliemi požitím velkého množství vody s následným vyvoláním zvracení je kontraindikován, protože existuje riziko opakovaného vystavení agresivní látce obsažené ve zvratcích a další alterace jícnu (která je spojena se stejnou exotermickou reakcí). Ve zdravotnických zařízeních - během prvních dvou hodin po požití alkálie nasogastrická intubace a aspirace žaludečního obsahu (protože výplach žaludku sondou zahrnuje její zavedení do jícnu, což je plné jeho mechanické perforace).

Co mám dělat, když vdechnu páry louhu? Vyjděte na čerstvý vzduch a pomalu dýchejte. Pokud je dýchání doprovázeno sípáním, bolestí za hrudní kostí a silným kašlem a dušností - neváhejte zavolat záchranku. A zatímco ona jde, použijte aerosol s adrenalinem. Pokles krevního tlaku, přerušení srdeční frekvence, záchvaty, ztráta vědomí jsou indikátory potřeby urgentního převozu na jednotku intenzivní péče, kde bude zajištěna hemodynamická stabilizace a respirační funkce.

Přečtěte si také - chemické popáleniny páleným vápnem: co dělat?

Jaké léky se používají při léčbě otravy alkalickými látkami? Analgetika se používají k úlevě od bolesti; antibakteriální léky jsou potřebné, pokud je jícen perforovaný a došlo k infekci. Pro snížení poškození jícnu se podávají léky, které zpomalují syntézu kyseliny chlorovodíkové v žaludku – inhibitory protonové pumpy (omeprazol atd.); kortikosteroidy se předepisují k prevenci zúžení jícnu, stejně jako při otravě alkalickými parami (i když jejich účinnost nebyla klinicky potvrzena). [ 9 ]

Jak lékaři bojují s celkovou intoxikací a šokem - aby si udrželi funkce životodárných orgánů, jak a v jaké fázi léze jícnu se provádí jeho bougering, v jakých případech chirurgická léčba popopáleninové stenózy jícnu, je podrobně popsáno v článku - chemické popáleniny jícnu - Léčba. [ 10 ]

Prevence

Otravě hydroxidem sodným, draselným nebo vápenatým se lze vyhnout opatrným zacházením s žíravinami a jejich skladováním na místě, kde nebudou přístupné nejen dětem, ale i dospělým s mentálním postižením.

Předpověď

Při otravě způsobující popáleniny sliznice a submukózní vrstvy jícnu se jeho funkce časem obnoví. Vznik jizevnaté tkáně a striktur u hlubších poranění vyžaduje delší léčbu, často s chirurgickým zákrokem.

Čím hlouběji je jícen poraněn, tím horší je prognóza kvůli zvýšené pravděpodobnosti systémových komplikací. [ 11 ]

V případech těžké otravy a rozsáhlých popálenin s perforací jícnu je úmrtnost až 20 %.