Chemické popáleniny jícnu - léčba

Léčba chemických popálenin jícnu. Taktika léčebných opatření je určena stádiem léze, její klinickou formou, dobou první pomoci nebo příjezdem oběti na pohotovost nebo do nemocnice, časem uplynulým od otravy, množstvím, koncentrací a typem žíravé kapaliny (kyselina, zásada atd.).

Na základě časového rámce pro poskytnutí lékařské péče se léčba chemických popálenin jícnu dělí na neodkladnou léčbu v akutním stádiu (mezi 1. a 10. dnem po popálení), časnou léčbu v subakutním stádiu nebo před vznikem striktury (10–20 dní) a pozdní léčbu chronické popopáleninové ezofagitidy (po 30 dnech).

Nouzová léčba se dělí na lokální a celkovou, zahrnuje podávání léků proti bolesti a antihistaminik ve formě injekcí a antidot ve formě tekutin, které neutralizují žíravinu: v případě otravy alkáliemi se perorálně podávají slabé roztoky kyselin (octové, citronové, vinné) a rozšlehaných bílků; v případě otravy kyselinami - oxid hořečnatý, křída, roztok jedlé sody (1 čajová lžička na 1/2 sklenice teplé převařené vody), proteinová tekutina - 4 rozšlehané bílky na 500 ml teplé převařené vody, hlenové odvary. Tyto prostředky jsou neúčinné 4 hodiny po otravě, protože okamžitě dochází k popálení jícnu; jejich cílem je spíše neutralizovat a vázat toxickou tekutinu, která se dostala do žaludku a případně dále do střev. Výplach žaludku při chemických popáleninách jícnu se prakticky nedoporučuje kvůli riziku perforace jícnu, ale pokud je z nějakého důvodu indikován, například pokud existují důkazy o tom, že oběť spolkla velké množství žíravé tekutiny (což se stává, když si člověk úmyslně způsobí zranění), pak se použije lehká tenká sonda a voda pokojové teploty v množství závislém na věku oběti.

K absorpci toxických látek v gastrointestinálním traktu se používá aktivní uhlí, které se smíchá s vodou a ve formě kaše užívá perorálně, 1 polévková lžíce před a po výplachu žaludku.

V případech celkové intoxikace se používá forsírovaná diuréza. Metoda je založena na použití osmotických diuretik (močovina, mannitol) nebo saluretik (lasix, furosemid), která podporují prudký nárůst diurézy, díky čemuž se vylučování toxických látek z těla urychluje 5–10krát. Metoda je indikována u většiny intoxikací s převážným vylučováním toxických látek ledvinami. Skládá se ze tří po sobě jdoucích postupů: zátěž vodou, intravenózní podání diuretika a substituční infuze elektrolytových roztoků. Hypovolemie, která se rozvíjí při těžké otravě, je předběžně kompenzována intravenózním kapkovým podáním plazma substitučních roztoků (polyglucin, hemodez a 5% roztok glukózy v objemu 1–1,5 l) po dobu 1,5–2 hodin. Současně se doporučuje stanovit koncentraci toxické látky v krvi a moči, hematokritové číslo (normálně 0,40-0,48 u mužů, 0,36-b,42 u žen) a provádět kontinuální katetrizaci močového měchýře pro měření diurézy každou hodinu.

Močovina ve formě 30% roztoku nebo 15% roztoku mannitolu se podává intravenózně jet streamem v množství 1-2 g/kg po dobu 10-15 minut, lasix (furosemid) - v dávce 80-200 mg. Po ukončení podávání diuretik se zahájí intravenózní infuze elektrolytového roztoku (4,5 g chloridu draselného, 6 g chloridu sodného, 10 g glukózy na 1 litr roztoku). V případě potřeby se cyklus těchto opatření opakuje po 4-5 hodinách, dokud není toxická látka z krve zcela odstraněna. Je však třeba vzít v úvahu i to, že část toxické látky se může ukládat v parenchymatózních orgánech a způsobovat jejich dysfunkci, proto je vhodné provést vhodnou léčbu příznaků takové dysfunkce. Množství podávaného roztoku by mělo odpovídat množství vyloučené moči a dosahovat 800-1200 ml/h. Během nucené diurézy a po jejím ukončení je nutné sledovat obsah iontů (draslík, sodík, vápník) v krvi, acidobazickou rovnováhu a včas kompenzovat poruchy vodní a elektrolytické rovnováhy.

Pokud se objeví známky traumatického (bolestivého) šoku, je předepsána antišoková léčba (kofein a morfin jsou kontraindikovány), krevní tlak se obnovuje intravenózním podáním krve, plazmy, glukózy, krev nahrazujících tekutin (reogluman), reopolglucinu, polyaminu.

Včasná léčba se provádí po akutním období, aby se snížila pravděpodobnost vzniku jizevnaté stenózy jícnu. Léčba začíná v tzv. „lehkém“ období po popálení, kdy se reakce na popáleninu a zánět snížily na minimum, tělesná teplota se vrátila k normálu, stav pacienta se zlepšil a dysfagie se minimalizovala nebo zcela vymizela. Léčba spočívá v bužování jícnu, které se dělí na časné, před vznikem jizevnaté stenózy, a pozdější, po vzniku striktury.

Metoda bougienage spočívá v zavedení speciálních nástrojů (bougií) do určitých tubulárních orgánů (jícnu, sluchové trubice, močové trubice atd.) za účelem jejich rozšíření. Použití bougienage je známé již od starověku. A. Gagman (1958) píše, že během vykopávek v Pompejích byly nalezeny bronzové bougie pro močovou trubici, velmi podobné těm moderním. V minulosti se k bougienage používaly voskové svíčky různých velikostí. Existují různé metody bougienage jícnu. Obvykle se bougienage u dospělých provádí pomocí elastických bougií válcovitého tvaru s kuželovým koncem nebo pod kontrolou ezofagoskopie či kovové bougie opatřené olivkou. Pokud se během časné bougienage zjistí poškození sliznice jícnu, zákrok se odkládá o několik dní. Kontraindikací k bougienage jícnu je přítomnost zánětlivých procesů v ústní dutině a hltanu (prevence infekce v jícnu). Před bougienaží jícnu se elastická sonda sterilizuje a ponoří do sterilní horké vody (70-80 °C) pro její změkčení. Bougienage, lubrikovaná sterilním vazelínovým olejem, se pacientovi zavádí do jícnu nalačno v poloze vsedě s mírně zakloněnou hlavou. Před bougienaží jícnu se pacientovi 10 minut před podáním subkutánně podá 1 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu a intramuskulárně 2-3 ml 1% roztoku difenhydraminu, kořen jazyka a zadní stěna hltanu se lubrikují 5% roztokem kokain hydrochloridu nebo 2% roztokem da-kainu. Doporučujeme pacientovi podat suspenzi anestezinového prášku ve vazelínovém oleji per os 10-15 minut před bougienaží v poměru 1 g léčiva na 5 ml: kromě anestetického účinku usnadňuje potažení stěny jícnu olejem posun bougie v oblasti striktury.

Časná bougienage začíná 5-10 dní (do 14. dne) po popálení. Provádí se předběžné rentgenové vyšetření jícnu a žaludku, který je často postižen společně s jícnem. Podle řady specialistů je vhodné provádět bougienage jícnu i při absenci znatelných známek začínající stenózy jícnu, což, jak ukazují jejich zkušenosti, zpomaluje a snižuje závažnost následné stenózy.

U dospělých se bougienage zahajuje bougienage č. 24-26. Bougienage se zavádí opatrně, aby se zabránilo perforaci jícnu. Pokud bougienage neprojde strikturou, použije se tenčí bougienage. Bougienage zavedená do striktury se ponechá v jícnu 15-20 minut, a pokud je tendence ke zúžení - až 1 hodinu. Následující den se na krátkou dobu zavede bougienage stejného průměru a poté bougienage dalšího čísla, která se ponechá v jícnu po požadovanou dobu. Pokud se objeví bolestivá reakce, známky malátnosti nebo zvýšení tělesné teploty, bougienage se odkládá o několik dní.

Dříve se bougienage prováděla denně nebo obden po dobu jednoho měsíce, a to i při absenci známek stenózy jícnu, a poté po dobu 2 měsíců 1-2krát týdně a, jak ukazují zkušenosti, je možné ji provádět i bougie č. 32-34.

Časná bougienage u dětí má za cíl zabránit rozvoji zúžení lumen jícnu ve fázi reparačních procesů a zjizvení jeho postižené stěny. Podle autora není bougienage zahájená v prvních 3-8 dnech po popálení pro postiženého nebezpečná, protože morfologické změny v tomto období se rozprostírají pouze do slizniční a submukózní vrstvy, a proto je riziko perforace minimální. Indikacemi pro časnou bougienage jsou normální tělesná teplota po dobu 2-3 dnů a vymizení akutních jevů celkové intoxikace. Po 15. dni od okamžiku popálení se bougienage stává nebezpečnou jak pro dítě, tak pro dospělého, protože začíná fáze zjizvení jícnu, stává se tuhým a mírně poddajným a stěna ještě nezískala dostatečnou pevnost.

Bougienage jícnu se provádí měkkými elastickými bougie s tupými konci a polyvinylchloridem, vyztuženými hedvábnou bavlněnou tkaninou a pokrytými lakem, nebo měkkou gastrickou sondou. Číslo bougie musí nutně odpovídat věku dítěte.

Před blokací je dítě zabaleno do prostěradla s rukama a nohama. Asistent ho pevně drží na kolenou a nohama sevře dítěte jeho jógy, jednou rukou drží tělo dítěte a druhou fixuje hlavu v ortográdní (rovné) poloze. Bougie se připravuje podle výše uvedené metody. Bougie se provádí podél jícnu bez násilí a ponechává se v něm od 2 minut (podle S. D. Ternovského) do 5-30 minut. Bougie dětí se provádí v nemocnici 3krát týdně po dobu 45 dnů, přičemž se postupně zvětšuje velikost bougie odpovídající normálnímu průměru jícnu dítěte tohoto věku. Po dosažení pozitivního výsledku je dítě propuštěno k ambulantní léčbě, která spočívá v jednorázové týdenní bougie po dobu 3 měsíců a v následujících 6 měsících se bougie provádí zpočátku 2krát měsíčně a poté 1krát měsíčně.

K úplnému zotavení z časné blokády jícnu dochází ve velké většině případů, což je usnadněno užíváním antibiotik, která zabraňují sekundárním komplikacím, a steroidních léků, které inhibují fibroplastické procesy.

Pozdní léčba chemických popálenin jícnu. Je nezbytná při absenci včasné léčby nebo jejím nepravidelném provedení. Ve většině takových případů dochází k jizevnaté stenóze jícnu. U takových pacientů se provádí pozdní bugienage.

Pozdní bugienage jícnu se provádí po důkladném obecném klinickém vyšetření pacienta, rentgenovém a ezofagoskopickém vyšetření. Bugienage začíná bugienage č. 8-10 a postupně se přechází k bugienage většího průměru. Procedura se provádí denně nebo obden a po dosažení dostatečného účinku - 1-2krát týdně po dobu 3-4 měsíců, někdy až šest měsíců nebo déle. Je však třeba poznamenat, že vzhledem k hustotě jizvové tkáně a neřešitelnosti striktury není vždy možné dovést bugie do posledních čísel a je nutné zastavit se u bugienage středních velikostí, kterými procházejí zkapalněné a rozdrcené husté potravinářské výrobky a při kontrolním rentgenovém vyšetření - hustá masa síranu barnatého. Je také třeba poznamenat, že přerušení léčby bugienage má negativní vliv na dosažený výsledek a striktura jícnu se opět zužuje. I při dobrém a relativně stabilním výsledku dosaženém bougienaží má striktura tendenci se zužovat, proto by pacienti, kteří utrpěli chemické popáleniny jícnu a byli léčeni bougienaží, měli být sledováni a v případě potřeby podstoupit opakované léčebné kúry.

V případě ostré a klikaté jizvavé stenózy jícnu není adekvátní výživa pacientů ústy možná, stejně jako účinná bougienage obvyklým způsobem. V těchto případech se pro zajištění adekvátní výživy zavádí gastrostomie, kterou lze použít i pro bougienage „nekonečnou“ metodou. Její podstata spočívá v tom, že pacient polkne ústy silnou nylonovou nit, která se vyvede do gastrostomie, přiváže se k ní bougie a konec nitě vycházející z úst se přiváže k jejímu druhému konci. Tahem za spodní konec nitě se bougie zavede do jícnu, poté se přes jeho strikturu a gastrostomii vyvede ven; cyklus se několikrát opakuje po mnoho dní po sobě, dokud není možná bougienage obvyklým způsobem.

Stejná metoda je použitelná i u řady nemocných dětí s pozdní bougienage, u kterých není možné rozšířit strikturu na přijatelný průměr, který by zajistil uspokojivou výživu i tekutou stravou. V tomto případě se pro záchranu dítěte zavede gastrostomie, kterou se provádí krmení. Po zlepšení stavu dítěte se mu podá 1 m dlouhá hedvábná nit č. 50, kterou se polyká a zapíjí vodou; poté se gastrostomie otevře a nit se uvolní spolu s vodou. Tenká nit se nahradí silnou. Horní konec se protáhne nosní dutinou (aby se nit nekousla) a přiváže se k dolní. K niti se přiváže bougienage a protahuje se ze strany úst nebo retrográdně ze strany píštěle. Bougienage „za nit“ („nekonečná“ bougienage) se provádí 1–2krát týdně po dobu 2–3 měsíců. Jakmile je dosaženo stabilní průchodnosti jícnu, nit se odstraní a po dobu 1 roku se ambulantně pokračuje v bužírování ústy. Vzhledem k možnosti recidivy striktury se gastrostomie uzavře 3–4 měsíce po odstranění nitě, pokud jícen zůstane průchodný.

Chirurgická léčba striktur jícnu po popáleninách se dělí na paliativní a patogenetickou, tj. odstranění stenózy metodami plastické chirurgie. Mezi paliativní metody patří gastrostomie, která se provádí v případech, kdy bužináže nepřináší požadovaný výsledek. V Rusku V. A. Basov jako první zavedl gastrostomii u zvířat v roce 1842. Francouzský chirurg I. Sedijo jako první zavedl gastrostomii u člověka v roce 1849. Pomocí tohoto chirurgického zákroku se vytváří gastrostomie, což je píštěl žaludku pro umělou výživu pacientů s jícnovou obstrukcí. Gastrostomie se používá v případech vrozené atrézie jícnu, jeho jizevnaté stenózy, cizích těles, nádorů, čerstvých popálenin a ran žvýkacího, polykacího aparátu a jícnu, při chirurgických zákrocích na jícnu k plastickému odstranění jeho obstrukce a bužináže „bez konce“. Gastrostomie určená k podávání výživy musí splňovat následující požadavky: píštěl musí těsně přiléhat k gumové nebo polyvinylchloridové trubici zavedené do žaludku a nesmí protékat, když je žaludek plný, musí procházet dostatečně, ale ne příliš silnou trubicí, aby pacient mohl jíst nejen tekutou, ale i hustou stravu, nesmí propouštět potravu ze žaludku, pokud je trubice dočasně odstraněna nebo sama vypadne. Existují různé metody gastrostomie, které tyto požadavky splňují. Pro přehlednost uvádíme schéma gastrostomie podle L. V. Serebrennikova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]