Neuroretinitida

Neuroretinitida je častěji jednostranný (méně často oboustranný) zánětlivý proces charakterizovaný poškozením zrakového nervu a vrstvy nervových vláken sítnice, poruchou zraku, poškozením zevní sítnice a pigmentového epitelu sítnice. Přesný původ onemocnění není znám, i když se uznává, že na rozvoji zánětu se podílí intoxikace. Neuroretinitida je forma oční neuritidy, charakterizovaná pomalu progresivním průběhem a vyžadující dlouhodobou léčbu. [1]

Epidemiologie

Neuroretinitida je detekována s přibližnou frekvencí 1 až 5 pacientů na sto tisíc obyvatel. Mezi všemi oftalmologickými onemocněními je patologie registrována v méně než 3 % případů.

V mnoha případech neuroretinitida končí obnovením zrakových funkcí, ale u 25 % pacientů dochází k nevratným následkům v podobě ztráty nebo zhoršení zraku. Někteří pacienti jsou invalidní.

Nemoc postihuje muže i ženy všech věkových kategorií přibližně stejně. Průměrný věk nemocných je 25-35 let. Ve většině případů se neuroretinitida vyvíjí na pozadí jiného infekčního a zánětlivého procesu v těle. [2]

Příčiny neuroretinitida

Cytomegalovirová neuroretinitida se vyvíjí u pacientů s imunitními abnormalitami – např.HIV. Zánětlivá reakce se rozvíjí v oblasti očního pozadí, dále se šíří na sítnici. Pokud není onemocnění včas odhaleno, hrozí v budoucnu odchlípení sítnice.

Syfilis neuroretinitida je důsledkemtřetí stadium syfilis, kdy patogen proniká do vnitřní struktury oka. Někdy se patologie vyvíjí u kojenců: v tomto případě je neuroretinitida výsledkem dědičné patologie.

Toxoplazmóza mohou být také přeneseny na dítě in utero. Neuroretinitida je důsledkem této léze a vyskytuje se u člověka několik let po narození.

Septická neuroretinitida je komplikací purulentně-zánětlivých procesů ve vnitřních orgánech.

Virová léze vzniká v důsledku těžkého průběhuchřipka, herpes a tak dále. V takové situaci se nejčastěji rozvíjí mírná forma neuroretinitidy, která přechází s ústupem základního onemocnění.

Někdy jsou příčinou vrozené vaskulární patologie - například hemoragická retinitida (Coatesova choroba,retinitis pigmentosa). Tato onemocnění jsou způsobena patologickými změnami v genech. [3]

Další příčiny mohou zahrnovat:

• Infekce z jiných míst v těle;
• trauma do oka;
• dlouhodobé vystavení ionizujícímu záření;
• pravidelné vystavení ultrafialovému záření.

Rizikové faktory

Přesné faktory rozvoje neuroretinitidy nebyly stanoveny. Nejčastěji však hovoříme o infekčních rinogenních zánětlivých procesech a zánět může mít různý původ: bakteriální, virový, plísňový, parazitární, toxický. Obecně platí, že jakékoli akutní nebo chronické infekční onemocnění může teoreticky způsobit neuroretinitidu.

Kromě toho se patologie může vyvinout jako součást autoimunitní reakce - zejména u pacientů s revmatologickými onemocněními. Problém je poněkud méně často způsoben traumatickým poškozením orgánů zraku.

Další faktory:

• Věk – rizika neuroretinitidy se zvyšují s věkem (onemocnění je častější u starších osob).
• Dědičná predispozice - některé provokující patologie se dědí.
• Škodlivé návyky, špatná strava, neuropatologie.
• Cévní onemocnění,hypertenze, ateroskleróza.
• Specifická onemocnění (HIV, syfilis atd.).
• Diabetes mellitus, perniciózní anémie,oftalmopatie.

Patogeneze

Neuroretinitida je zánětlivý proces zahrnující optický nerv a vrstvu nervových vláken sítnice. Oční nerv je segment periferního neuronu optické dráhy. Jeho začátek je definován v oblasti očního fundu a jeho dokončení - ve střední lebeční jámě. Je tvořena axiálními válci ganglií sítnice a je zastoupena přibližně 1 milionem nervových vláken. Nerv vystupuje z očnice optickým otvorem, načež oba nervy směřují do tureckého sedla. [4]

Rozvoj neuroretinitidy může být způsoben akutní i chronickou infekcí. Zvláště často jsou primárními zdroji otolaryngologická onemocnění (čelistní sinusitida, sinusitida atonzilitida), zubní patologie (parodontitida nebo kazivé zuby), záněty mozku a mozkových membrán (meningitida - serózní, syfilitický nebo tuberkulózní,encefalitida - virové, rickettsiové, bakteriální nebo protozoální), stejně jako chřipka, tuberkulóza, syfilis, žito, atd.). [5]

Z onemocnění vnitřních orgánů jsou patologickými zdroji často onemocnění ledvin a krve, alergické procesy, diabetes mellitus, dna, kolagenóza, avitaminóza. Nemalý význam má i intoxikace - např. alkohol-tabák, olovo, metanol. Velké procento případů neuroretinitidy je nevysvětlitelného původu. [6]

Symptomy neuroretinitida

Cytomegalovirová neuroretinitida je charakterizována příznaky, jako jsou:

• vzhled malých skvrn, mouchy před očima;
• vzhled jiskřivých záblesků (což je zvláště patrné v noci);
• pokles zrakové ostrosti, tvorba slepých míst;
• zhoršení periferních zrakových funkcí.

U syfilitické neuroretinitidy je zaznamenána opacita sklivce, otok sítnice a zrakového nervu. Možné jsou retinální krvácení.

Při septických komplikacích vzniká neprůhlednost sklivce, edém zrakového nervu a v pokročilých případech i výrazný hnisavý zánět.

Neuroretinitida spojená s patologickými změnami v genech je často doprovázena poruchou vnímání barev, rozostřením viditelného obrazu, prudkým zúžením zorného pole a poruchou prostorové orientace.

Obecně pacienti nejčastěji vyslovují stížnosti na prudké zhoršení zrakových funkcí, zúžení a ztrátu zorných polí, zhoršené vnímání barev (zejména modrozeleného spektra). Mnoho pacientů pociťuje záblesky světla a bolest v oční bulvě. [7]

Komplikace a důsledky

Neuroretinitida může vést k poškození zraku v rozsahu od zhoršení až po úplnou ztrátu zrakové funkce u jednoho oka nebo obou očí. Vidění se může během několika dní dramaticky zhoršit. Někdy stačí 1-2 dny, aby pacient ztratil více než 50 % zrakových funkcí.

Postiženo je zejména vnímání barev, ale toho si pacient nemusí po dlouhou dobu všimnout nebo tomu věnovat pozornost. Většina pacientů s neuroretinitidou pociťuje nitrooční bolest, která se zvyšuje při pohybech oční bulvy. Navíc je nemoc náchylná k recidivám.

V procesu komprese nebo poškození axonů zrakového nervu je narušen axoplazmatický transport. Vzniká edém zrakového nervu, dochází k poškození vlákna a zhoršení schopnosti vidění, což může při nesprávné nebo pozdní léčbě způsobit částečnou nebo úplnou atrofii zrakového nervu. [8]

Diagnostika neuroretinitida

Diagnóza neuroretinitidy je stanovena na základě oftalmologického vyšetření. V první diagnostické fázi lékař vyslechne pacienta, analyzuje anamnézu onemocnění, upřesní výsledky vyšetření dalších specialistů (neurolog, endokrinolog, neurochirurg), provede kompletní oftalmologické vyšetření a posoudí pravděpodobnost možné symptomatologie různých neuropatologií. . V případě potřeby předepíše řadu dalších vyšetření a stanoví další léčebný režim.

Povinné testy pro diagnostiku neuroretinitidy:

• celkové vyšetření krve (k vyloučení chronického zánětu a systémového autoimunitního procesu);
• analýza moči;
• Biochemický krevní test se stanovením glukózy, AST, ALT;
• bakteriologický výsev ze spojivkové dutiny se stanovením původce a jeho citlivosti na antibiotickou terapii;
• krevní testy na syfilis (RW) a HIV metodou ELISA;
• ELISA analýza markerů hepatitidy B a C;
• Analýza Ig A, M, G na herpes simplex, chlamydie, cytomegalovirus, viry toxoplazmózy.

Další doporučení mohou zahrnovat:

• krevní test na C-reaktivní protein;
• krevní test na revmatické testy.

Instrumentální diagnostika je často reprezentována základními diagnostickými postupy, jako jsou:

• Vizometrie je tradiční metoda hodnocení zrakové ostrosti;
• Biomikroskopie- technika pro detekci zákalu čočky, fokální nebo difúzní zákalu sklivce, krvácení do sklivce, buněk, exsudátu, hypopyonu;
• tonometrie je metoda stanovení nitroočního tlaku;
• oftalmoskopie - vyšetření změn v zadním očním segmentu, zánětlivých ložisek, mufů podél cév, intraretinálních krvácení, tvrdých ložisek, makulárního edému, neuropatie, atrofických změn zrakového nervu charakteristických pro chorioretinální zánět;
• perimetrie - posouzení možného zúžení zorného pole, detekce skotomů, diagnostika dysfunkcí centrálního a periferního vidění;
• refraktometrie - detekce očních refrakčních poruch;
• Rentgenový snímek dutin a hrudníku - k vyloučení patologických procesů, které by mohly způsobit rozvoj neuroretinitidy.

Biomikroskopie očního fundu, gonioskopie, vyšetření periferie očního fundu, oftalmochromoskopie, elektroretinogram, ultrazvukové vyšetření oční bulvy a mozkových cév, optická koherentní retinotomografie, fluorescenční angiografie, RTG očnice a lebky v různých projekcích mohou být předepsány, pokud uvedeno.

Často se využívá registrace evokovaných zrakových potenciálů, která je nezbytná pro posouzení stavu zrakového nervu a diferenciální diagnostiku neuroretinitidy z funkčních a organických poruch zraku. [9]

Diferenciální diagnostika

Patologie	Základ pro diferenciální diagnostiku neuroretinitidy
Sekundární centrální chorioretinální dystrofický proces	Existují důkazy o minulém zánětu oka. V zorném poli je centrální skotom.
Věkem podmíněný degenerativní proces v makule	V zorném poli je centrální skotom, je zaznamenán pokles zrakové ostrosti.
Retinitis pigmentosa	Objevují se defekty v zorném poli, pokles zrakové ostrosti. Oftalmoskopie odhalí různá patologická ložiska v oblasti sítnice.
Chorioidní nádory	Dochází k poklesu zrakové ostrosti a oftalmoskopie odhalí ohniskovou oblast s nezřetelnými obrysy, vrubem.
Chorioretinopatie, centrální serózní povahy	Dochází k prudkému zhoršení zraku, někdy spojenému s virovým onemocněním.
Epiteliopatie, akutní plakoidní multifokální typ	Vize se snižuje po virovém onemocnění, jsou zaznamenány paracentrální nebo centrální skotomy. Může být detekována fotopsie, metamorfopsie.
Subretinální a subchoroidální krvácení	Vidění prudce klesá, v zorném poli se objevuje skotom. Oftalmoskopie odhalí ohnisko s nezřetelnými obrysy.
Hemoragické odchlípení sítnice	Vidění prudce klesá, v zorném poli se objevuje skotom. Oftalmoskopie odhalí patologické ložisko v oblasti sítnice.

Léčba neuroretinitida

Konzervativní terapie může zahrnovat různé léky, což závisí na příčině neuroretinitidy.

Pokud je nutná dilatace zornice, předepisují se cykloplegické a mydriatické léky:

• 1% tropikamid - 2 kapky dvakrát denně, po dobu jednoho týdne;
• 1% fenylefrin 2 kapky dvakrát denně po dobu jednoho týdne.

Glukokortikosteroidy se používají k blokování zánětlivé reakce u neuroretinitidy, snižují propustnost kapilár, inhibují produkci prostaglandinů, zpomalují proliferační procesy:

• 0,1% dexamethason 2 kapky. 4-5krát denně;
• 0,4% dexamethason jednou denně 1,2-2 mg pod spojivku nebo 2-2,8 mg parabulbárně;
• prednisolon 5 v dávce 30-80 mg denně perorálně (ráno) s dalším postupným snižováním dávky po dobu 10 dnů (indikováno u pravidelně se opakujících neuroretinitid, systémových patologií);
• methylprednisolon 250-1000 mg denně nitrožilně po dobu 4-5 dnů (pokud je lokální léčba neúčinná, nebo dojde k těžkému chorioretinálnímu zánětu se vzrůstající hrozbou ztráty zrakových funkcí, nebo při bilaterální neuroretinitidě spojené se systémovými patologiemi).

U neuroretinitidy způsobené infekčními procesy je indikována antibiotická terapie:

• 0,3% Tobramycin 2 kapky. 5krát denně;
• 0,3% Ciprofloxacin 2 kapky. 5krát denně po dobu jednoho týdne;
• Levofloxacin nebo Moxifloxacin 2 kapky. 5krát denně po dobu jednoho týdne;
• Ciprofloxacin 250-500 mg denně perorálně po dobu jednoho týdne;
• Amoxicilin 250-500 mg denně perorálně po dobu dvou týdnů;
• Clindamycin 150 mg perorálně 4krát denně po dobu 1-2 týdnů;
• Ceftriaxon 1 g denně jako intramuskulární injekce, kúra 1-2 týdny;
• 30% Linkomycin 600 mg dvakrát denně jako intramuskulární injekce, průběh 1 týden.

Pokud je neuroretinitida vyvolána virovým onemocněním, je předepsána antivirová terapie:

• Acyclovir 200 mg 5krát denně po dobu jednoho týdne;
• Valaciklovir 500 mg třikrát denně po dobu jednoho týdne.

Pokud je neuroretinitida způsobena houbovým patogenem, je vhodná antimykotická léčba:

• Ketokonazol 200 mg dvakrát denně perorálně po dobu 1-2 týdnů;
• Flukonazol 150 mg dvakrát denně po dobu 10 dnů.

Když je neuroretinitida kombinována se zvýšeným nitroočním tlakem, předepisují se diuretika:

• Furosemid 40 mg denně po dobu tří po sobě jdoucích dnů;
• Furosemid 1% po 2 ml jako intramuskulární injekce denně po dobu 2-3 dnů.

Nesteroidní protizánětlivé léky jsou indikovány k blokování zánětlivé reakce:

• Diklofenak sodný 25-75 mg denně intramuskulárně po dobu 5 dnů;
• Meloxicam 15 mg denně jako intramuskulární injekce po dobu 5 dnů;
• Indomethacin 25 mg třikrát denně perorálně po dobu 2 týdnů.

U komplikovaných případů neuroretinitidy, systémových a často recidivujících patologií, absence pozitivní odpovědi glukokortikosteroidy je možné předepsat antimetabolity (methotrexát, 5-fluorouracil v subtenonovém prostoru). [10]

Účinnost léčby je hodnocena následujícími ukazateli:

• zlepšené vidění;
• odstranění zánětlivé reakce;
• resorpce infiltrátu;
• snížená závažnost zkreslení objektu, fotopsie, skotom.

Operace není indikována u neuroretinitidy.

Prevence

Preventivní opatření by měla být provedena u všech lidí, kteří mají sklon k rozvoji neuroretinitidy (včetně genetické predispozice k patologii):

• docházet na pravidelné kontroly a konzultace s očními specialisty;
• vyhnout se poranění hlavy a očí;
• Nevykonávejte samoléčbu jakýchkoli infekčních onemocnění (včetně běžného nachlazení);
• udržovat fyzickou aktivitu, vyhýbat se hypodynamii;
• vzdát se špatných návyků;
• jíst pestrou, vyváženou stravu;
• Nepřetěžujte oči, netrávte dlouhou dobu před obrazovkou počítače nebo gadgety;
• dostatek odpočinku, alespoň 7-8 hodin spánku v noci;
• Provádějte pravidelné testy krve a moči k posouzení výkonu;
• časté procházky na čerstvém vzduchu;
• Vyhněte se činnostem zahrnujícím nadměrnou zrakovou námahu;
• pravidelně navštěvovat zubního lékaře, předcházet vzniku zubního kazu, paradentóze.

Kromě toho se pro prevenci neuroretinitidy doporučuje používat sluneční brýle k ochraně sítnice před ultrafialovým světlem, pravidelně kontrolovat u specialistů, aby se eliminovaly rizikové faktory.

Předpověď

Prognóza závisí především na základní příčině neuroretinitidy – tedy na průběhu základní patologie. Některé mírné zánětlivé procesy odezní samy a vidění se vrátí za několik týdnů (měsíců). Při absenci dynamicky nestabilních a systémových onemocnění (patologie pojivové tkáně) lze obnovit zrakovou funkci, ale často se problém opakuje a postihuje stejné nebo jiné oko.

Pro optimalizaci prognózy je nutné včas léčit akutní a recidivující patologické procesy, eliminovat špatné návyky, pravidelně navštěvovat specializované specialisty a provádět preventivní prohlídky. [11]

Pokud neuroretinitida přejde do chronické formy, riziko komplikací a nežádoucích účinků se dramaticky zvyšuje.