Infekce HIV a AIDS

HIV infekce je infekce způsobená virem lidské imunodeficience (HIV infekce). HIV infekce je pomalu postupující antroponotické onemocnění s kontaktním přenosem, charakterizované poškozením imunitního systému s rozvojem AIDS. Klinické projevy AIDS vedoucí k úmrtí nakažené osoby jsou oportunní (sekundární) infekce, maligní novotvary a autoimunitní procesy.

Infekci HIV způsobuje jeden ze dvou retrovirů (HIV-1 a HIV-2), které ničí CD4+ lymfocyty a zhoršují buněčnou imunitní odpověď, čímž zvyšují riziko některých infekcí a nádorů. Zpočátku se infekce může projevit jako nespecifická horečka. Pravděpodobnost následných projevů závisí na stupni imunodeficience a je úměrná hladině CD4+ lymfocytů. Projevy se liší od asymptomatického průběhu až po syndrom získané imunodeficience (AIDS), který se projevuje závažnými oportunními infekcemi nebo nádory. Diagnóza HIV infekce se stanoví detekcí antigenů nebo protilátek. Cílem léčby HIV je potlačit replikaci HIV kombinací léků, které inhibují aktivitu virových enzymů.

Kódy MKN-10

• 820. Onemocnění způsobené virem lidské imunodeficience (HIV), projevující se formou infekčních a parazitárních onemocnění.
• 821. Onemocnění způsobené virem lidské imunodeficience (HIV), projevující se formou maligních nádorů.
• 822. Onemocnění způsobené virem lidské imunodeficience (HIV), projevující se formou jiných specifikovaných onemocnění.
• 823. Onemocnění způsobené virem lidské imunodeficience (HIV), které se projevuje i jinými stavy.
• 824. Onemocnění způsobené virem lidské imunodeficience (HIV), NS.
• Z21. Asymptomatický infekční stav způsobený virem lidské imunodeficience (HIV)

Epidemiologie HIV infekce a AIDS

HIV se přenáší kontaktem s lidskými tělními tekutinami: krví, semennou tekutinou, vaginálními sekrety, mateřským mlékem, slinami, vylučovanými z ran nebo lézí kůže a sliznic, které obsahují volné viriony nebo infikované buňky. Čím vyšší je koncentrace virionů, která může být během primární HIV infekce velmi vysoká, i když je asymptomatická, tím je pravděpodobnější, že se virus přenese. Přenos slinami nebo kapénkami vznikajícími kašláním a kýcháním je možný, ale velmi nepravděpodobný. HIV se nepřenáší běžným kontaktem ani blízkým nesexuálním kontaktem v práci, škole nebo doma. K infekci dochází přímým přenosem fyziologických tekutin během pohlavního styku, používáním ostrých předmětů z domácnosti kontaminovaných krví, během porodu, kojení a lékařských zákroků (krevní transfuze, použití kontaminovaných nástrojů).

Některé sexuální praktiky, jako je felace a lízání, mají relativně nízké riziko přenosu viru, ale nejsou zcela bezpečné. Riziko přenosu HIV se významně nezvyšuje polykáním spermatu nebo vaginálních sekretů. Pokud jsou však na rtech otevřené rány, riziko přenosu HIV se zvyšuje. Sexuální techniky, které způsobují trauma sliznic (např. pohlavní styk), představují velmi vysoké riziko. Nejvyšším rizikem přenosu HIV je anální sex. Zánět sliznic usnadňuje přenos viru; pohlavně přenosné infekce, jako je kapavka, chlamydie, trichomoniáza, a také ty, které způsobují vředy sliznic (chancroid, herpes, syfilis), zvyšují riziko přenosu HIV.

HIV se přenáší z matky na dítě transplacentárně nebo porodními cestami ve 30–50 % případů. HIV přechází do mateřského mléka a 75 % dříve neinfikovaných kojenců, kteří jsou v riziku, se může nakazit kojením.

Infekce velkého počtu žen v plodném věku vedla k nárůstu případů AIDS u dětí.

Riziko přenosu HIV po poranění kůže lékařským nástrojem kontaminovaným infikovanou krví je bez specifické léčby v průměru 1/300; okamžitá antiretrovirová terapie pravděpodobně toto riziko snižuje na 1/1500. Riziko přenosu je vyšší, pokud je rána hluboká nebo pokud byla do ní zasažena krev (např. kontaminovanou jehlou). Riziko přenosu od infikovaných zdravotnických pracovníků, za předpokladu, že jsou přijata vhodná opatření k prevenci infekce pacientů, není plně objasněno, ale zdá se být minimální. V 80. letech 20. století jeden zubař nakazil šest nebo více svých pacientů virem HIV neznámou cestou. Rozsáhlé studie pacientů léčených lékaři infikovanými HIV, včetně chirurgů, však zjistily několik dalších příčin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Riziko přenosu HIV prostřednictvím různých typů sexuální aktivity

Při absenci zranění

Neexistuje žádné riziko přenosu HIV

• přátelské polibek, mazlení a masáž
• používání individuálních sexuálních zařízení
• (během masturbace partnerem, bez spermií a vaginálních sekretů)
• společné koupání a sprchování
• kontakt stolice nebo moči s neporušenou kůží

Teoreticky velmi nízké riziko přenosu HIV

Pokud jsou tam rány

• mokrý polibek
• orální sex pro muže (s ejakulací/bez ejakulace, bez/s polykáním spermií)
• orální sex se ženou (s/bez bariéry)
• orálně-anální kontakt
• digitální stimulace vagíny nebo řitního otvoru s rukavicemi nebo bez nich
• používání neindividuálních dezinfikovaných sexuálních zařízení

Nízké riziko přenosu HIV

• vaginální nebo anální pohlavní styk (s použitím kondomu)
• používání neindividuálních a nedezinfikovaných sexuálních zařízení

Vysoké riziko přenosu HIV

• vaginální nebo anální pohlavní styk (s ejakulací/bez ejakulace, bez kondomu nebo s nesprávně použitým kondomem)

Přestože screening dárců minimalizoval riziko přenosu viru krevními transfuzemi, stále existuje malé riziko, protože screeningové testy mohou být v raných stádiích infekce HIV negativní.

HIV se dělí do dvou epidemiologicky odlišných skupin. První skupina zahrnuje převážně homosexuální muže a osoby, které měly kontakt s kontaminovanou krví (uživatelé drog podávajících intravenózně nesterilní jehly; příjemci krve před zavedením účinných metod screeningu dárců). Tato skupina převládá v USA a Evropě. Ve druhé skupině převládá heterosexuální přenos (míra infekce mezi muži a ženami je přibližně stejná).

Tato skupina převládá v Africe, Jižní Americe a Jižní Asii. V některých zemích (např. Brazílie, Thajsko) neexistuje žádná převládající cesta přenosu. V zemích, kde převládá heterosexuální přenos, se infekce HIV šíří po obchodních a dopravních cestách, stejně jako po cestách ekonomické migrace nejprve do měst a teprve poté do venkovských oblastí. V Africe, zejména v jižní Africe, si epidemie HIV vyžádala životy milionů mladých lidí. Faktory, které tuto situaci předurčují, jsou chudoba, nízké vzdělání, nedokonalý systém zdravotní péče a nedostatek účinných léků.

Mnoho oportunních infekcí je reaktivací latentních infekcí, takže stejné epidemiologické faktory, které aktivují latentní onemocnění, také zvyšují riziko vzniku specifických oportunních infekcí. Toxoplazmóza a tuberkulóza jsou běžné v běžné populaci ve většině rozvojových zemí, stejně jako kokcidioidomykóza v jihozápadních Spojených státech a histoplazmóza na středozápadě Spojených států. Ve Spojených státech a Evropě je virus herpes simplex typu 8, který způsobuje Kaposiho sarkom, běžný u homosexuálních a bisexuálních mužů, ale je prakticky neobvyklý u jiných kategorií HIV pozitivních osob. Více než 90 % HIV pozitivních osob ve Spojených státech, u kterých se vyvinul Kaposiho sarkom, skutečně patřilo do této rizikové skupiny.

Co způsobuje infekci HIV a AIDS?

Infekci HIV způsobují retroviry. Retroviry jsou viry obsahující RNA, z nichž některé způsobují onemocnění u lidí. Od ostatních virů se liší replikačním mechanismem, reverzní transkripcí kopií DNA, které se poté integrují do genomu hostitelské buňky.

Infekce lidským T-lymfotropním virem typu 1 nebo 2 způsobuje T-buněčnou leukémii a lymfom, lymfadenopatii, hepatosplenomegalii, kožní léze a vzácně imunodeficienci. U některých imunokompromitovaných pacientů se vyvinou infekce podobné těm, které se vyskytují u AIDS. HTLV-1 může také způsobit myelopatii. HTLV-1 se může přenášet pohlavním stykem a krví. Ve většině případů se virus přenáší z matky na dítě kojením.

AIDS je infekce HIV, která má za následek některou z poruch uvedených v kategoriích B, C nebo snížení počtu CD4 lymfocytů (T-helperů) pod 200 na 1 μl. Poruchy uvedené v kategoriích B, C zahrnují závažné oportunní infekce, některé nádory, jako je Kaposiho sarkom a non-Hodgkinův lymfom, které jsou způsobeny snížením buněčné imunitní odpovědi, a patologie nervového systému.

HIV-1 způsobuje většinu případů na západní polokouli, v Evropě, Asii, střední, jižní a východní Africe. HIV-2 je běžný v některých částech západní Afriky a je méně virulentní než HIV-1. V některých oblastech západní Afriky jsou běžné oba typy viru, což znamená, že člověk může být nakažen současně virem HIV-1 i HIV-2.

HIV-1 se poprvé objevil mezi farmáři ve střední Africe v první polovině 20. století, kdy virus, který dříve koloval pouze mezi šimpanzi, poprvé nakazil lidi. Virus se začal globálně šířit koncem 70. let 20. století a AIDS byl poprvé diagnostikován v roce 1981. V současné době je na celém světě nakaženo více než 40 milionů lidí. Ročně zemřou tři miliony pacientů a každý den se nakazí 14 000 lidí. 95 % HIV-infikovaných lidí žije v rozvojových zemích, z nichž polovina jsou ženy a 1/7 jsou děti do 15 let.

Co se děje s HIV infekcí?

HIV se váže na hostitelské T buňky a proniká do nich interakcí s molekulami CD4 a chemokinovými receptory. Jakmile se virus dostane do hostitelské buňky, aktivuje se virová RNA a enzymy. Replikace viru začíná syntézou provirové DNA reverzní transkriptázou, RNA-dependentní DNA polymerázou. Během tohoto kopírování dochází k četným chybám v důsledku častých mutací. Provirová DNA vstupuje do jádra hostitelské buňky a integruje se do její DNA. Tento proces se nazývá integrace. S každým buněčným dělením se integrovaná provirová DNA duplikuje spolu s DNA hostitelské buňky. Provirová DNA slouží jako základ pro transkripci virové RNA a také pro translaci virových proteinů, včetně glykoproteinů virové membrány dr40 a dr120. Virové proteiny se na vnitřní straně buněčné membrány skládají do virionů HIV a poté se z buňky oddělují pupeny. V každé buňce se tvoří tisíce virionů. Další enzym HIV, proteáza, štěpí virové proteiny a přeměňuje virion na aktivní formu.

Více než 98 % virionů HIV cirkulujících v plazmě se tvoří v infikovaných CD4 lymfocytech. Populace infikovaných CD4+ lymfocytů je rezervoárem viru a způsobuje reaktivaci HIV infekce (např. při přerušení antiretrovirové terapie). Poločas rozpadu virionů v plazmě je přibližně 6 hodin. V průměru se při těžké HIV infekci tvoří a ničí 108 ^až 109 ^virionů denně. Vzhledem k rychlé replikaci viru a také k vysoké frekvenci chyb v reverzní transkripci způsobených mutacemi se zvyšuje riziko vzniku rezistence na terapii a imunitní odpovědi organismu.

Hlavním důsledkem HIV infekce je potlačení imunitního systému, konkrétně ztráta CD4+ T-lymfocytů, které určují buněčnou imunitu a v menší míře i humorální imunitu. Deplece CD4+ lymfocytů je způsobena přímým cytotoxickým účinkem viru, buněčnou imunitní cytotoxicitou a poškozením brzlíku, což má za následek snížení tvorby lymfocytů. Poločas rozpadu infikovaných CD4+ lymfocytů je přibližně 2 dny. Stupeň poklesu CD4+ lymfocytů koreluje s virovou zátěží. Například v prodromálním období nebo v období primární HIV infekce je virová zátěž maximální (>106 kopií/ml), a proto počet CD4+ lymfocytů rychle klesá. Normální hladina CD4+ lymfocytů je 750 buněk/μl. Pro udržení adekvátní imunitní odpovědi musí být hladina CD4+ lymfocytů vyšší než 500 buněk/μl.

Koncentrace virionů HIV v plazmě se stabilizuje na určité úrovni (set point), která se u jednotlivých pacientů značně liší (v průměru 4-5 x 1010/ml). Stanovuje se amplifikací nukleových kyselin a zaznamenává se jako počet kopií HIV RNA v 1 ml plazmy. Čím vyšší je set point, tím rychleji klesá hladina CD4+ lymfocytů na hodnoty, při kterých je imunita narušena (10 ) u pacientů, kteří nepodstupují antiretrovirovou terapii (ART), se riziko vzniku AIDS a úmrtí v příštích 2-3 letech zvyšuje téměř o 50 %, pokud není zahájena ART.

Humorální imunita je také ovlivněna. V lymfatických uzlinách dochází k hyperplazii B buněk (produkujících protilátky), což vede k lymfadenopatii a zvýšené syntéze protilátek proti dříve známým antigenům, což často vede k hyperglobulinémii. Celkový počet protilátek (zejména IgG a IgA), stejně jako titr protilátek proti „starým“ antigenům (například proti cytomegaloviru), může být neobvykle vysoký, zatímco reakce na „nové antigeny“ je narušena nebo zcela chybí. Reakce na imunitní stimulaci se snižuje spolu s poklesem hladiny CD4+ lymfocytů.

Protilátky proti HIV lze detekovat několik týdnů po infekci. Protilátky však nemohou infekci eliminovat kvůli tvorbě mutantních forem HIV, které nejsou kontrolovány protilátkami cirkulujícími v těle pacienta.

Riziko a závažnost oportunních infekcí, AIDS a s AIDS spojených nádorů jsou určeny dvěma faktory: hladinou CD4+ lymfocytů a citlivostí pacienta na potenciální oportunní mikroorganismy. Například riziko vzniku pneumocystické pneumonie, toxoplazmatické encefalitidy a kryptokokové meningitidy se vyskytuje při hladině CD4+ lymfocytů přibližně 200 buněk/μl a riziko vzniku infekcí způsobených Mycobacterium avium nebo cytomegalovirem při hladině 50 buněk/μl. Bez léčby je riziko progrese HIV infekce do AIDS -2 % ročně v prvních 2-3 letech po infekci a 5-6 % ročně poté. V každém případě se AIDS vyvine.

HIV postihuje nejen lymfocyty, ale také dendritické buňky kůže, makrofágy, mikroglie mozku, kardiomyocyty a ledvinové buňky, což způsobuje onemocnění v odpovídajících systémech. Viriony HIV se v některých systémech, jako je nervový (mozek a mozkomíšní mok) a reprodukční (spermie), geneticky liší od virionů cirkulujících v krevní plazmě. V těchto tkáních se koncentrace viru a jeho stabilita mohou lišit od koncentrací v krevní plazmě.

Jaké jsou příznaky HIV infekce a AIDS?

Primární HIV infekce může být asymptomatická nebo může způsobovat přechodné nespecifické příznaky HIV infekce (akutní retrovirový syndrom). Akutní retrovirový syndrom obvykle začíná 1–4 týdny po infekci a trvá 3 až 14 dní. Projevuje se horečkou, slabostí, vyrážkou, bolestí kloubů, generalizovanou lymfadenopatií a někdy se rozvine aseptická meningitida. Tyto příznaky HIV infekce jsou často zaměňovány za infekční mononukleózu nebo nespecifické projevy příznaků respirační virové infekce.

Většina pacientů zažívá období měsíců až let, během kterého příznaky HIV infekce prakticky chybí, jsou mírné, přerušované a nespecifické. Tyto příznaky HIV infekce jsou následně vysvětlovány rozvojem dalších projevů HIV nebo oportunních infekcí. Nejčastějšími příznaky jsou asymptomatická generalizovaná lymfadenopatie, orální kandidóza, herpes zoster, průjem, slabost a horečka. U některých pacientů se rozvine a postupuje k vyčerpání. Častá je asymptomatická mírná cytopenie (leukopenie, anémie, trombocytopenie).

Když počet CD4+ lymfocytů klesne pod 200 buněk/mm3, příznaky HIV infekce se zhorší a rozvine se jedno nebo častěji několik onemocnění definujících AIDS (kategorie B, C v tabulce 192-1). Detekce infekcí způsobených Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (dříve P. carinn), Cryptococcus neoformans nebo jinými plísňovými infekcemi je zásadní. Jiné infekce jsou nespecifické, ale kvůli neobvyklé závažnosti nebo recidivě naznačují AIDS. Patří mezi ně herpes zoster, herpes simplex, vaginální kandidóza a recidivující salmonelózní sepse. U některých pacientů se vyvinou nádory (např. Kaposiho sarkom, B-buněčné lymfomy), které jsou u pacientů infikovaných HIV častější, závažnější nebo mají nejistou prognózu. U některých pacientů se může vyskytnout dysfunkce nervového systému.

Klinické skupiny HIV infekce

Kategorie A

• Asymptomatický průběh
• Příznaky akutní primární HIV infekce
• Přetrvávající generalizovaná lymfadenopatie
• Kryptosporióza, chronická infekce gastrointestinálního traktu (> 1 měsíc)
• CMV infekce (bez poškození jater, sleziny, lymfatických uzlin)

Kategorie B

• Bakteriální angiomatóza
• Cytomegalovirová retinitida (se ztrátou zraku)
• Orofaryngeální kandidóza
• Vulvovaginální kandidóza: přetrvávající, častá, obtížně léčitelná
• Cervikální dysplazie (středně těžká nebo těžká) / cervikální karcinom in situ
• Celkové příznaky - horečka >38,5 °C nebo průjem trvající déle než 1 měsíc
• Chlupatá leukoplakie ústní dutiny
• Herpes zoster - alespoň 2 prokázané epizody infekce nebo postižení více než 1 dermatomu
• Autoimunitní trombocytopenická purpura
• Listerióza
• Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, zejména pokud jsou komplikovaná tuboovariálním abscesem
• Periferní neuropatie
• Encefalopatie spojená s HIV
• Herpes simplex: chronická vyrážka (trvající déle než 1 měsíc) nebo bronchitida, pneumonitida, ezofagitida
• Diseminovaná nebo extrapulmonální histoplazmóza
• Isosporiáza (chronické onemocnění gastrointestinálního traktu > 1 měsíc)
• Kaposiho sarkom
• Burkittův lymfom
• Imunoblastický lymfom
• Primární lymfom CNS
• Diseminované nebo extrapulmonální léze způsobené bakteriemi Mycobacterium avium nebo Mycobacterium kansasii
• Plicní a extrapulmonální léze způsobené Mycobacterium tuberculosis
• Diseminované nebo extrapulmonální léze způsobené jinými nebo blíže neurčenými druhy Mycobacterium

Kategorie C

• Kandidóza průdušek, průdušnice, plic
• Kandidóza jícnu
• Invazivní rakovina děložního čípku
• Diseminovaná nebo extrapulmonální kokcidioidomykóza
• Extrapulmonální kryptokokóza
• Pneumocystis pneumonia (dříve P. carinii)
• Opakující se pneumonie
• Progresivní multifokální leukoencefalopatie
• Opakující se salmonelózní sepse
• Toxoplazmóza mozku
• Kachexie vyvolaná HIV

Nejčastější neurologické syndromy u HIV infekce

• AIDS demence
• Kryptokoková meningitida
• Cytomegalovirová encefalitida
• Primární lymfom CNS
• Progresivní multifokální leukoencefalopatie
• Tuberkulózní meningitida nebo fokální encefalitida
• Toxoplazmózní encefalitida

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nádory běžné u pacientů infikovaných HIV

Kaposiho sarkom, non-Hodgkinův lymfom a rakovina děložního čípku jsou novotvary indikující AIDS u HIV pozitivních pacientů. Další nádory: Hodgkinův lymfom (zejména smíšené buňky a lymfopenické podtypy), primární lymfom CNS, rakovina konečníku, rakovina varlat, melanom a další kožní nádory, rakovina plic jsou častější a vyznačují se závažnějším průběhem. Leiomyosarkom je vzácnou komplikací HIV infekce u dětí.

Non-Hodgkinův lymfom

Výskyt non-Hodgkinova lymfomu u pacientů infikovaných HIV se zvyšuje 50–200krát. Většinou se jedná o histologicky vysoce diferencované lymfomy agresivní vůči B-buňkám. U tohoto onemocnění jsou do procesu zapojeny extranodální struktury, jako je červená kostní dřeň, gastrointestinální trakt a další orgány, které jsou u non-Hodgkinova lymfomu neasociovaného s HIV postiženy jen zřídka – centrální nervový systém a tělní dutiny (pleurální, perikardiální a břišní).

Onemocnění se obvykle projevuje rychlým zvětšením lymfatických uzlin nebo extranodálních mas nebo systémovými projevy, jako je úbytek hmotnosti, noční pocení a horečka. Diagnóza se stanoví biopsií s histologickým a imunochemickým vyšetřením nádorových buněk. Abnormální lymfocyty v krvi nebo nevysvětlitelné cytopenie naznačují postižení kostní dřeně a vyžadují biopsii kostní dřeně. Stanovení stadia nádoru může vyžadovat vyšetření mozkomíšního moku a CT nebo MRI hrudníku, břicha a jakýchkoli dalších podezřelých nádorových míst. Prognóza je špatná při počtu CD4+ lymfocytů

Non-Hodgkinův lymfom se léčí systémovou polychemoterapií (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednisolon), obvykle v kombinaci s antiretrovirovými léky, krevními růstovými faktory, profylaktickými antibiotiky a antimykotiky. Terapie může být omezena rozvojem těžké myelosuprese, zejména pokud se používá kombinace myelosupresivních antineoplastických a antiretrovirových léků. Další možnou léčebnou možností je intravenózní podání monoklonálních protilátek proti CD20 (rituximab), které jsou účinné při léčbě non-Hodgkinova lymfomu u pacientů bez HIV infekce. Radioterapie zmenšuje velké nádory a snižuje bolest a krvácení.

Primární lymfom centrálního nervového systému

Primární lymfomy CNS se vyvíjejí u pacientů infikovaných HIV s vyšší frekvencí než v běžné populaci. Nádor se skládá ze středně a vysoce diferencovaných maligních B buněk pocházejících z tkáně CNS. Projevuje se následujícími příznaky: bolest hlavy, epileptické záchvaty, neurologické poruchy (paralýza hlavových nervů), změny duševního stavu.

Akutní terapie zahrnuje prevenci mozkového edému a radioterapii mozku. Nádor je obvykle citlivý na radioterapii, ale průměrná doba přežití nepřesahuje 6 měsíců. Úloha protinádorové chemoterapie není známa. Očekávaná délka života se prodlužuje použitím HAART.

Rakovina děložního čípku

Rakovina děložního čípku u HIV-infikovaných pacientek je obtížně léčitelná. U HIV-infikovaných žen je zvýšený výskyt lidského papilomaviru, perzistence jeho onkogenních podtypů (typy 16, 18, 31, 33, 35 a 39) a cervikální intraepiteliální dysplazie (CIDD) (frekvence dosahuje 60 %), ale nedochází u nich k významnému nárůstu výskytu rakoviny děložního čípku. Rakovina děložního čípku u těchto žen probíhá závažněji, obtížněji se léčí a po vyléčení má vyšší míru recidivy. Obecně uznávanými rizikovými faktory u HIV-infikovaných pacientek jsou: infekce lidským papilomavirem podtypů 16 nebo 18, počet CD4+ lymfocytů

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Spinocelulární karcinom konečníku a vulvy

Spinocelulární karcinom řitního otvoru a vulvy je způsoben lidským papilomavirem a je častější u pacientů infikovaných HIV. Vysoký výskyt této patologie u pacientů infikovaných HIV je pravděpodobně způsoben vysokým výskytem rizikového chování, tj. análního pohlavního styku, spíše než samotným HIV. Častá je anální dysplazie, která může dlaždicobuněčný karcinom řitního otvoru učinit velmi agresivním. Léčba zahrnuje chirurgické odstranění nádoru, radioterapii a kombinovanou modální chemoterapii s mitomycinem nebo cisplatinou a 5-fluorouracilem.

Jak se diagnostikuje HIV a AIDS?

Screeningové testy na HIV (k detekci protilátek) se pravidelně doporučují osobám s vysokým rizikem. Osoby s velmi vysokým rizikem, zejména ty, které jsou sexuálně aktivní, mají více sexuálních partnerů a nepraktikují bezpečný sex, by měly být testovány každých 6 měsíců. Toto testování je anonymní, dostupné a často bezplatné v mnoha veřejných i soukromých institucích po celém světě.

Podezření na HIV infekci existuje u pacientů s přetrvávající nevysvětlitelnou generalizovanou lymfadenopatií nebo s některým ze stavů uvedených v kategoriích B nebo C. Podezření na HIV infekci by mělo být existovat i u vysoce rizikových pacientů s nespecifickými příznaky, které mohou představovat akutní primární HIV infekci. Jakmile je diagnóza HIV infekce stanovena, mělo by být stadium onemocnění stanoveno pomocí virové nálože v plazmě a počtu CD4+ lymfocytů. Počet CD4+ lymfocytů se vypočítá z počtu bílých krvinek, procenta lymfocytů a procenta lymfocytů, které mají CD4. Normální počet CD4+ lymfocytů u dospělých je 750±250 buněk/μl. Testování protilátek proti HIV je citlivé a specifické s výjimkou prvních několika týdnů po infekci. Enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA) – test protilátek proti HIV – je vysoce citlivý, ale někdy může poskytnout falešně pozitivní výsledky. Proto musí být pozitivní výsledek testu ELISA potvrzen specifičtějším testem, jako je Western blot. Nové rychlé testy na krev a sliny se vyrábějí rychle, nevyžadují technicky složité manipulace a vybavení a umožňují testování v různých prostředích a okamžité sdělení výsledku pacientovi. Pozitivní výsledky těchto testů musí být potvrzeny standardními krevními testy.

Pokud existuje podezření na HIV infekci i přes absenci protilátek v krvi (během prvních několika týdnů po infekci), lze plazmu testovat na HIV RNA. Použité testy amplifikace nukleových kyselin jsou citlivé a specifické. Detekce antigenu HIV p24 metodou ELISA je méně specifická a citlivá než přímá detekce HIV v krvi. Stanovení koncentrace HIV RNA (virionů) vyžaduje sofistikované metody, jako je reverzní transkripční PCR (RT-PCR) nebo brush DNA test, které jsou citlivé na velmi nízké hladiny HIV RNA. Kvantifikace HIV RNA v plazmě se používá k určení prognózy a sledování účinnosti léčby. Hladina HIV v plazmě nebo virová nálož odráží replikační aktivitu. Vysoká nastavená hladina (relativně stabilní hladina virové nálože, která zůstává na stejné úrovni jako během primární infekce) naznačuje vysoké riziko poklesu hladiny CD4+ lymfocytů a rozvoje oportunních infekcí i u pacientů bez klinických projevů, stejně jako u imunokompetentních pacientů (pacienti s hladinou CD4+ lymfocytů > 500 buněk/μl).

Infekce HIV se dělí do stádií na základě klinických projevů (v pořadí podle vzrůstající závažnosti – kategorie A, B, C) a počtu CD4+ lymfocytů (>500, 200–499, <200 buněk/μl). Klinická kategorie se přiřazuje na základě nejzávažnějšího onemocnění, které pacient měl nebo má. Pacient tedy nemůže být převeden do nižší klinické kategorie.

Diagnóza různých oportunních infekcí, nádorů a dalších syndromů, které se vyvíjejí u pacientů infikovaných HIV, je popsána ve většině směrnic. Většina otázek se týká pouze HIV infekce.

Hematologické abnormality jsou běžné a aspirace a biopsie kostní dřeně mohou být velmi užitečné při objasnění některých syndromů (např. cytopenie, lymfom, rakovina). Jsou také užitečné při diagnostice diseminovaných infekcí způsobených MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, lidským parvovirem B19, Pneumocystis jiroveci (dříve P. carinii) a Leishmania. Většina pacientů má normoregenerativní nebo hyperregenerativní kostní dřeň i přes periferní cytopenie, které odrážejí periferní destrukci krevních elementů. Hladiny železa jsou obvykle normální nebo zvýšené, což odráží anémii chronického onemocnění (zhoršené opětovné využití železa). Častá je mírná až středně těžká plazmocytóza, lymfoidní agregáty, velké množství histiocytů a dysplastické změny hematopoetických buněk.
Pro diagnostiku neurologických syndromů spojených s HIV je často vyžadována kontrastní CT nebo MRI.

Jak se léčí HIV infekce a AIDS?

Cílem HAART je maximální potlačení virové replikace. Úplné potlačení replikace na nedetekovatelné hladiny je možné, pokud pacienti užívají léky více než 95 % času. Dosažení takové spolupráce je však obtížné. Částečné potlačení replikace (neschopnost snížit hladiny HIV RNA v plazmě na nedetekovatelné hladiny) naznačuje rezistenci HIV a vysokou pravděpodobnost selhání následné léčby. Po zahájení HAART u některých pacientů dochází ke zhoršení klinického stavu i přes zvýšení počtu CD4+ lymfocytů. K tomu dochází v důsledku reakce imunitního systému na dříve subklinické oportunní infekce nebo na mikrobiální antigeny, které zůstaly po úspěšné léčbě. Tyto reakce mohou být závažné a nazývají se zánětlivé syndromy imunitní resurgence (IRIS).

Účinnost HAART se posuzuje podle hladiny virové RNA v plazmě po 4–8 týdnech v prvních měsících a poté po 3–4 měsících. Při úspěšné terapii přestává být HIV RNA detekována během 3–6 měsíců. Zvýšení virové zátěže je nejčasnějším příznakem selhání léčby. Pokud je léčba neúčinná, je možné studiem citlivosti (rezistence) na léky stanovit citlivost dominantní varianty HIV na všechny dostupné léky pro adekvátní úpravu léčby.

Rostoucí počet pacientů, kteří podstupují nedostatečné léčebné režimy, přispívá ke vzniku mutantních forem HIV, které mají vyšší rezistenci na léky, ale jsou podobné divokému typu HIV a vykazují menší schopnost snižovat hladiny CD4+ lymfocytů.

Léky ve třech z pěti tříd inhibují reverzní transkriptázu blokováním její RNA-dependentní nebo DNA-dependentní polymerázové aktivity. Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI) jsou fosforylovány a přeměňovány na aktivní metabolity, které soutěží o zabudování do virové DNA. Kompetitivně inhibují reverzní transkriptázu HIV a zastavují syntézu řetězce DNA. Nukleotidové inhibitory reverzní transkriptázy ji inhibují stejným způsobem jako nukleosidové, ale na rozdíl od nich nevyžadují předchozí fosforylaci. Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy se přímo vážou na samotný enzym. Inhibitory proteázy inhibují virovou proteázu, která je klíčová pro zrání dceřiných virionů HIV po výstupu z hostitelské buňky. Inhibitory fúze blokují vazbu HIV na receptory CD4+ lymfocytů, což je nezbytné pro vstup viru do buněk.

K úplnému potlačení replikace divokého typu HIV je obvykle nutná kombinace 3–4 léků z různých tříd. Antiretrovirová terapie se volí s ohledem na souběžná onemocnění (např. jaterní dysfunkce) a další léky užívané pacientem (k prevenci lékových interakcí). Pro dosažení maximální shody mezi lékařem a pacientem je nutné používat dostupné a dobře tolerované terapeutické režimy a také užívat léky jednou (nejlépe) nebo dvakrát denně. Doporučení odborníků ohledně zahájení, výběru, změny a ukončení terapie, jakož i specifika léčby u žen a dětí, jsou pravidelně aktualizována a prezentována na www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Při vzájemné interakci antiretrovirových léků se jejich účinnost může synergicky zvyšovat. Například subterapeutická dávka ritonaviru (100 mg) může být kombinována s jakýmkoli jiným lékem ze třídy inhibitorů proteázy (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Ritonavir inhibuje jaterní enzymy, které metabolizují jiné inhibitory proteázy, čímž zvyšuje jejich koncentraci a účinnost. Dalším příkladem je kombinace lamivudinu (3TC) a zidovudinu (ZDV). Pokud se tyto léky používají v monoterapii, rezistence se rychle rozvíjí. Mutace, která způsobuje rezistenci na 3TC, však také zvyšuje citlivost HIV na ZDV. Tyto dva léky jsou tedy synergické.

Interakce mezi antiretrovirovými léky však mohou také vést ke snížení účinnosti každého z nich. Jeden lék může urychlit eliminaci jiného (indukcí jaterních enzymů systému cytochromu P-450 zodpovědných za eliminaci). Druhým, málo pochopeným mechanismem interakce některých nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy (zidovudin a stavudin) je snížení antivirové aktivity bez urychlení eliminace léku.

Kombinace léků často zvyšuje riziko nežádoucích účinků ve srovnání s monoterapií stejnými léky. Jedním z možných důvodů je metabolismus inhibitorů proteázy v játrech v systému cytochromu P-450, který inhibuje metabolismus (a v důsledku toho zvyšuje koncentraci) jiných léků. Dalším mechanismem je sumace lékové toxicity: kombinace nucleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy (NRTI), jako je d4T a ddl, zvyšuje pravděpodobnost vzniku nežádoucích metabolických účinků a periferní neuropatie. Vzhledem k tomu, že mnoho léků může interagovat s antiretrovirovými léky, je vždy nutné před zahájením užívání nového léku zkontrolovat jejich kompatibilitu. Dále je třeba říci, že grapefruitová šťáva a odvar z třezalky tečkované snižují aktivitu některých antiretrovirových léků, a proto by měly být vyloučeny.

Nežádoucí účinky: těžká anémie, pankreatitida, hepatitida, zhoršená glukózová tolerance - mohou být zjištěny krevními testy ještě před objevením se prvních klinických projevů. Pacienti by měli být pravidelně vyšetřováni (klinicky a pomocí vhodných laboratorních testů), zejména při předepsání nového léku nebo při objevení nejasných příznaků.

Mezi metabolické poruchy patří vzájemně propojené syndromy redistribuce tuku, hyperlipidemie a inzulínové rezistence. Častá je redistribuce podkožního tuku z obličeje a distálních končetin do trupu a břicha. To u pacientů způsobuje znetvoření a stres. Kosmetická terapie injekcemi kolagenu nebo kyseliny polymléčné má příznivý účinek. Hyperlipidemie a hyperglykemie v důsledku inzulínové rezistence a nealkoholické steatohepatitidy může být doprovázena lipodystrofií. Tyto metabolické poruchy mohou způsobovat léky všech tříd. Některé léky, jako je ritonavir nebo d4T, mají tendenci zvyšovat hladiny lipidů, zatímco jiné, jako je atazanavir, mají na hladiny lipidů minimální vliv.

Pravděpodobně existuje více mechanismů, které vedou k metabolickým poruchám. Jedním z nich je mitochondriální toxicita. Riziko vzniku mitochondriální toxicity a v důsledku toho i metabolických poruch se liší v závislosti na lékové třídě (nejvyšší u nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy (NRTI) a inhibitorů proteáz (PI)) a v rámci každé třídy: například mezi NRTI je nejvyšší riziko u d4T. Tyto poruchy jsou závislé na dávce a obvykle se objevují v prvních 1–2 letech léčby. Vzdálené poruchy a optimální terapie metabolických poruch nebyly studovány. Lze použít látky snižující hladinu lipidů (statiny) a léky, které zvyšují citlivost buněk na inzulín (glitazony).

Mezi kostní komplikace HAART patří asymptomatická osteopenie a osteoporóza, které jsou běžné u pacientů s metabolickými poruchami. Vzácně se vyvíjí avaskulární nekróza velkých kloubů (kyčel, rameno), doprovázená silnou bolestí a dysfunkcí kloubů. Příčiny kostních komplikací nejsou dostatečně objasněny.

Přerušení léčby HAART je relativně bezpečné za předpokladu, že jsou všechny léky vysazeny současně. Přerušení terapie může být nutné z důvodu chirurgické léčby nebo pokud je léková toxicita refrakterní na léčbu nebo vyžaduje léčbu. Po přerušení terapie za účelem identifikace toxického léku se stejné léky podávají v monoterapii po dobu několika dnů, což je u většiny léků bezpečné. Výjimkou je abakavir: pacienti, kteří měli při počátečním podání abakaviru horečku a vyrážku, mohou při opětovném podání abakaviru vyvinout závažné a dokonce fatální hypersenzitivní reakce.

Celoživotní péče

Přestože nové léčebné metody výrazně zvýšily naděje na přežití lidí s HIV, stav mnoha pacientů se zhoršuje a umírá. Úmrtí na HIV infekci je zřídka náhlé. Pacienti mají obvykle čas zvážit své záměry. Záměry by však měly být zaznamenány co nejdříve ve formě trvalé plné moci k péči s jasnými pokyny pro celoživotní péči. Měly by být k dispozici všechny právní dokumenty, včetně plné moci a závěti. Tyto dokumenty jsou obzvláště důležité pro homosexuální pacienty z důvodu naprostého nedostatku ochrany dědických a dalších práv (včetně návštěv a rozhodování) partnera.

Když pacienti umírají, lékaři musí předepisovat léky proti bolesti, léky na zmírnění anorexie, úzkosti a všech dalších příznaků stresu. Významný úbytek hmotnosti u pacientů v posledních stádiích AIDS činí péči o pleť obzvláště důležitou. Komplexní hospicová podpora je dobrou volbou pro lidi umírající na AIDS. Hospice jsou však stále podporovány pouze individuálními dary a pomocí všech, kteří jsou ochotni a schopni pomoci, takže jejich podpora je stále poskytována doma.

Jak se předchází infekci HIV a AIDS?

Vakcíny proti HIV je velmi obtížné vyvíjet kvůli vysoké variabilitě povrchových proteinů HIV, což umožňuje širokou škálu antigenních variant HIV. Navzdory tomu se velké množství potenciálních vakcín, které by měly zabránit infekci nebo ji zlepšit, nachází v různých fázích výzkumu.

Prevence přenosu HIV

Vzdělávání lidí je velmi účinné. V některých zemích, zejména v Thajsku a Ugandě, významně snížilo prevalenci infekce. Vzhledem k tomu, že pohlavní styk je primární příčinou infekce, je nejvhodnějším opatřením vzdělávání zaměřené na eliminaci nebezpečných sexuálních praktik. I když je známo, že oba partneři jsou HIV negativní a nikdy nebyli nevěrní, bezpečný sex je stále nezbytný. Kondomy poskytují nejlepší ochranu, ale lubrikanty na bázi oleje mohou poškodit latex, což zvyšuje riziko prasknutí kondomu. ART u HIV-infikovaných osob snižuje riziko sexuálního přenosu, ale rozsah tohoto snížení není znám.

Bezpečný sex je i nadále vhodný k ochraně HIV pozitivních osob i jejich partnerů. Například nechráněný pohlavní styk mezi HIV pozitivními osobami může vést k přenosu rezistentních nebo virulentnějších kmenů HIV, stejně jako dalších virů (CMV, virus Epstein-Barrové, HSV, virus hepatitidy B), které u pacientů s AIDS způsobují závažné onemocnění.

Uživatelé drog podávajících intravenózně by měli být varováni před riziky používání nesterilních jehel a stříkaček. Varování může být účinnější v kombinaci s poskytováním sterilních jehel a stříkaček, léčbou drogové závislosti a rehabilitací.

Anonymní testování na HIV s možností konzultace se specialistou před testem nebo po něm by mělo být dostupné všem. Těhotné ženy s pozitivním testem jsou informovány o riziku přenosu viru z matky na plod. Riziko se snižuje o dvě třetiny monoterapií ZDV nebo nevirapinem a možná i více kombinací dvou nebo tří léků. Léčba může být pro matku nebo plod toxická a nemůže spolehlivě zabránit přenosu. Některé ženy se rozhodnou těhotenství z těchto nebo jiných důvodů ukončit.

V částech světa, kde se darování krve a orgánů běžně testuje moderními metodami (ELISA), se riziko přenosu HIV krevní transfuzí pravděpodobně pohybuje mezi 1:10 000 a 1:100 000 transfuzí. Přenos je stále možný, protože testy na protilátky mohou být v rané fázi infekce falešně negativní. Ve Spojených státech byl nyní zaveden krevní screening na protilátky i antigen p24, který může dále snížit riziko přenosu. Pro další snížení rizika přenosu HIV jsou lidé s rizikovými faktory pro infekci HIV, a to i ti, kteří dosud nemají protilátky proti HIV v krvi, žádáni, aby nedarovali krev ani orgány.

Aby se zabránilo přenosu HIV z pacientů, měli by zdravotničtí pracovníci nosit rukavice v situacích, kdy je možný kontakt se sliznicemi nebo tělními tekutinami pacienta, a měli by vědět, jak se vyhnout píchnutí a řezným bodnutím. Sociální pracovníci pečující o pacienty doma by měli nosit rukavice, pokud existuje možnost kontaktu s tělními tekutinami. Povrchy nebo nástroje kontaminované krví nebo jinými tělními tekutinami by měly být omyty a dezinfikovány. Mezi účinné dezinfekční prostředky patří teplo, peroxidy, alkoholy, fenoly a chlornan (bělidlo). Izolace pacientů infikovaných HIV není nutná, s výjimkou případů, kdy je to indikováno z důvodu oportunních infekcí (např. tuberkulózy). Dohoda o opatřeních k prevenci přenosu viru z HIV infikovaných zdravotnických pracovníků na pacienty dosud nebyla dosažena.

Postexpoziční profylaxe HIV infekce

Preventivní léčba HIV infekce je indikována u penetrujících poranění s krví infikovanou HIV do rány (obvykle piercingovými předměty) nebo při masivním kontaktu krve infikované HIV se sliznicemi (oči, ústa). Riziko infekce v důsledku poškození kůže přesahuje 0,3 % a po kontaktu se sliznicemi je to asi 0,09 %. Riziko se úměrně zvyšuje v závislosti na množství biologického materiálu (vyšší u viditelně kontaminovaných předmětů, poškození dutými ostrými předměty), hloubce poškození a virové nálože v krvi, která se dostala. V současné době se ke snížení rizika infekce doporučuje kombinace 2 NRTI (ZDV a ZTC) nebo 3 léků (NRTI + PI nebo NNRTI; nevirapin se nepoužívá, protože způsobuje hepatitidu (vzácná, ale s těžkým průběhem)) po dobu 1 měsíce. Volba kombinace závisí na stupni rizika daném typem kontaktu. Monoterapie ZDV může snížit riziko přenosu po poranění ostrými předměty přibližně o 80 %, ačkoli neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by to podporovaly.

Prevence oportunních infekcí

Pro mnoho oportunních infekcí je k dispozici účinná chemoprofylaxe HIV infekce. Snižuje výskyt onemocnění způsobených bakteriemi P. jiroveci, Candida, Cryptococcus a MAC. U pacientů s imunitní resurrence během léčby, u kterých se počet CD4+ lymfocytů obnoví nad prahové hodnoty po dobu >3 měsíců, lze profylaxi ukončit.

Pacienti s počtem CD4+ lymfocytů

Pacienti s počtem CD4+ lymfocytů

Pro primární prevenci plísňových infekcí (jícnová kandidóza, kryptokoková meningitida a pneumonie) se flukonazol per os úspěšně používá denně (100-200 mg jednou denně) nebo týdně (400 mg). Neměl by se však používat často kvůli vysokým nákladům na profylaktickou kúru, dobré diagnostice a léčbě této patologie.

Sekundární profylaxe flukonazolem se předepisuje pacientům, u kterých se vyvinula orální, vaginální nebo jícnová kandidóza nebo kryptokokové infekce. Anamnéza histoplazmózy je indikací k profylaxi itrakonazolem. Pacientům s latentní toxoplazmózou, kteří mají sérové protilátky (IgG) proti Toxoplasma gondii, se předepisuje trimethoprim-sulfamethoxazol (ve stejných dávkách jako při profylaxi pneumocystické pneumonie), aby se zabránilo reaktivaci procesu a následné toxoplazmatické encefalitidě. Latentní infekce je ve Spojených státech méně častá (přibližně 15 % dospělých) ve srovnání s Evropou a většinou rozvinutých zemí. Sekundární profylaxe je také indikována pacientům s anamnézou pneumocystické pneumonie, infekce HSV a případně aspergilózy.

Jaká je prognóza HIV infekce a AIDS?

Jak již bylo zmíněno výše, riziko vzniku AIDS a/nebo úmrtí je určeno počtem CD4+ lymfocytů v krátkodobém horizontu a hladinou HIV RNA v krevní plazmě v dlouhodobém horizontu. Na každé trojnásobné (0,5 log10) zvýšení virové nálože se úmrtnost v následujících 2–3 letech zvyšuje o 50 %. Pokud je HIV infekce účinně léčena, vede to ke zvýšení počtu CD4+ lymfocytů a hladina HIV RNA v plazmě velmi rychle klesá. Morbidita a úmrtnost spojená s HIV je vzácná, pokud je počet CD4+ lymfocytů >500 buněk/μl, nízká při 200–499 buňkách/μl, střední při 50–200 buňkách/μl a vysoká, pokud počet CD4+ lymfocytů klesne na méně než 50 v 1 μl.

Vzhledem k tomu, že adekvátní antivirová terapie HIV infekce může způsobit významné a dlouhodobé nežádoucí účinky, neměla by být předepisována všem pacientům. Současnými indikacemi pro zahájení antivirové terapie HIV infekce jsou počet CD4+ lymfocytů 55 000 kopií/ml. Použití konvenčních kombinací antiretrovirových léků k léčbě HIV infekce (vysoce aktivní antiretrovirová terapie - HAART) je zaměřeno na snížení hladiny HIV RNA v plazmě a zvýšení počtu CD4+ lymfocytů (oživení nebo obnova imunity). Snížení počtu CD4+ lymfocytů a zvýšení hladiny HIV RNA ve srovnání s těmito hodnotami před léčbou snižují pravděpodobnost účinnosti předepsané terapie. Určité zlepšení je však možné i u pacientů s těžkou imunosupresí. Zvýšení počtu CD4+ lymfocytů znamená odpovídající snížení rizika oportunních infekcí, dalších komplikací a úmrtí. S obnovením imunity se mohou zlepšit i stavy, které nejsou specificky léčeny (např. kognitivní dysfunkce vyvolaná HIV) nebo ty, které byly dříve považovány za nevyléčitelné (např. progresivní multifokální leukoencefalopatie). Zlepšuje se také prognóza nádorů (např. lymfomu, Kaposiho sarkomu) a oportunních infekcí. Vakcíny, které by mohly zlepšit imunitu vůči HIV u infikovaných pacientů, jsou studovány již mnoho let, ale zatím nejsou účinné.