HIV demence

HIV demence je chronická ztráta kognitivních schopností v důsledku infekce mozku virem HIV a oportunními mikroorganismy.

Demence asociovaná s HIV (komplex demence AIDS) se může vyskytnout v pozdních stádiích HIV infekce. Na rozdíl od jiných typů demence se vyskytuje hlavně u mladých lidí. Demence může být důsledkem HIV infekce nebo sekundární infekce virem JC, který způsobuje progresivní multifokální leukoencefalopatii. Přispívají k ní i další oportunní infekce (včetně plísňových, bakteriálních, virových a protozoálních).

U izolované demence spojené s HIV se v subkortikálních strukturách vyvíjejí patomorfologické změny v důsledku infiltrace šedé hmoty hlubokých částí mozku (včetně bazálních ganglií, thalamu) a bílé hmoty makrofágy nebo mikrogliálními buňkami.

Prevalence HIV demence v pozdních stádiích HIV infekce se pohybuje od 7 do 27 %, ale 30–40 % pacientů může mít středně těžkou kognitivní poruchu. Výskyt demence je nepřímo úměrný počtu CD4 ⁺ buněk v periferní krvi.

AIDS způsobený HIV je charakterizován poškozením CNS, které lze také připsat pomalým infekčním procesům v CNS. Patogeneze poškození CNS u neuroAIDS je spojena s přímým neurotoxickým účinkem viru, stejně jako s patologickým účinkem cytotoxických T-buněk a protilátek proti mozku. Patomorfologicky je detekována atrofie mozkové hmoty s charakteristickými spongiformními změnami (spongiózní mozková hmota) a demyelinizace v různých strukturách. Tyto změny jsou zvláště často zaznamenány v semioválním centru, bílé hmotě hemisfér a méně často v šedé hmotě a subkortikálních formacích. Spolu s výraznou neuronální smrtí jsou pozorovány astrogliální uzlíky. Přímé poškození mozku při HIV infekci je charakterizováno rozvojem subakutní encefalitidy s oblastmi demyelinizace.

Klinicky se projevuje tzv. HIV-asociovaný kognitivně-motorický komplex, který zahrnuje tři onemocnění:

• Demence spojená s HIV:
• Myelopatie spojená s HIV:
• Minimální kognitivně-motorické postižení spojené s HIV.

Kód MKN-10

B22.0. Onemocnění HIV s projevy encefalopatie.

Příčiny demence u AIDS

Předpokládá se, že demence způsobená AIDS je způsobena specifickými neurovirulentními kmeny HIV, toxickým proteinem gpl20, kyselinou chinolonovou, stimulací produkce oxidu dusnatého a NMDA receptorů, oxidačním stresem, apoptózou, imunitními reakcemi produkujícími cytokiny a metabolity kyseliny arachidonové a poškozením a změnami v propustnosti hematoencefalické bariéry. Jeden z nejpopulárnějších modelů poškození neuronů je založen na hypotéze, že vedlejší produkty zánětlivých reakcí z periferie pronikají hematoencefalickou bariérou a mají nadměrný stimulační účinek na NMDA receptory. To vede ke zvýšení intracelulárních hladin vápníku, což způsobuje uvolňování glutamátu a hyperstimulaci NMDA receptorů v sousedních neuronech. Podle této hypotézy mohou být u tohoto onemocnění účinní antagonisté NMDA receptorů a blokátory kalciových kanálů.

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky HIV demence

HIV-demence (včetně demence AIDS-komplexu - HIV-encefalopatie nebo subakutní encefalitidy) je charakterizována zpomalením psychomotorických procesů, nepozorností, ztrátou paměti, stížnostmi na zapomnětlivost, pomalost, potíže s koncentrací a potíže s řešením problémů a čtením. Často se vyskytuje apatie, snížená spontánní aktivita a sociální izolace. V některých případech se onemocnění může projevit atypickými afektivními poruchami, psychózami nebo záchvaty. Somatické vyšetření odhaluje tremor, zhoršené rychlé opakující se pohyby a koordinaci, ataxii, svalovou hypertonii, generalizovanou hyperreflexii a zhoršené okulomotorické funkce. S následnou progresí demence se mohou přidat fokální neurologické příznaky, poruchy pohybu - extrapyramidové, hyperkineze, statické poruchy, poruchy koordinace pohybu a psychomotorické dovednosti obecně. Během rozvinutého obrazu demence jsou možné i závažné afektivní poruchy, poruchy pudů a regrese chování obecně. S převládající lokalizací procesu ve frontální kůře se tvoří varianta demence s moria-like (hloupým) chováním.

Demence způsobená AIDS je charakterizována kognitivními, motorickými a behaviorálními poruchami. Kognitivní porucha je reprezentována syndromem subkortikální demence s poruchou krátkodobé a dlouhodobé paměti, zpomalením myšlenkových procesů a oslabením koncentrace. Mezi motorické příznaky patří změny chůze, zhoršená posturální stabilita, slabost končetin, apraxie a změny rukopisu. Nejčastějšími poruchami chování jsou emoční labilita, sklon k izolaci a apatie. U dětí může AIDS způsobit nedostatečný vývoj mozku, částečné vývojové opoždění, neurologické příznaky a kognitivní poruchy. Tato část se zabývá především demencí způsobenou AIDS u dospělých.

Vzhledem k nedostatku biologických markerů onemocnění se diagnóza AIDS demence stanoví vylučovací metodou. V mozkomíšním moku jsou detekovány známky aktivace imunitního systému, pleocytóza, zvýšené hladiny proteinů a virus HIV-1. Neurodiagnostická data mají v diagnostice AIDS demence pomocný význam. Podle evropských epidemiologických studií patří mezi rizikové faktory AIDS demence pokročilý věk, zneužívání návykových látek v nitrožilním podávání, homosexualita nebo bisexualita u mužů a snížené hladiny CD4 lymfocytů. AIDS demence se v té či oné fázi vyvíjí u 15–20 % pacientů s AIDS, přičemž nové případy jsou každoročně registrovány u 7 % lidí s diagnózou AIDS. Podle některých údajů je míra přežití pacientů s AIDS demencí nižší než u pacientů s AIDS bez demence. Míra progrese a klinické projevy AIDS demence jsou variabilní. Pacienti s AIDS demencí často vyvíjejí komorbidní psychiatrické poruchy a jsou citlivější na vedlejší účinky léků běžně předepisovaných na tyto stavy.

Diagnóza HIV-demence

Diagnóza HIV demence je obvykle podobná diagnóze jiných typů demence, s výjimkou zjištění (pátrání) příčiny onemocnění.

Pacienti s neléčenou demencí infikovaní HIV mají ve srovnání s pacienty bez demence špatnou prognózu (průměrné přežití je 6 měsíců). S terapií se kognitivní poruchy stabilizují a lze dokonce zaznamenat i určité zlepšení zdravotního stavu.

Pokud je u pacienta diagnostikována HIV infekce nebo dojde k akutní změně kognitivních funkcí, je k detekci infekce CNS nutná lumbální punkce, CT nebo MRI. MRI je informativnější než CT, protože umožňuje vyloučit jiné příčiny spojené s poškozením CNS (včetně toxoplazmózy, progresivní multifokální leukoencefalopatie, lymfomu mozku). V pozdních stádiích onemocnění lze detekovat změny, které se projevují difúzní hyperintenzitou bílé hmoty, atrofií mozku a expanzí ventrikulárního systému.

[ 3 ], [ 4 ]

Neurodiagnostika

Strukturální a funkční neurozobrazovací techniky mohou být užitečné v diagnostice, prognóze a řízení léčby demence související s AIDS. Byla zjištěna souvislost mezi závažností AIDS a atrofií bazálních ganglií, lézemi bílé hmoty a difúzní atrofií na CT a MRI. Neexistuje však žádný vztah mezi neurozobrazováním a patologickými změnami. PET, SPECT a magnetická rezonanční spektroskopie (MPQ) jsou citlivější na změny v bazálních gangliích a odhalují snížený průtok krve mozkem a metabolické změny u infikovaných pacientů, kteří nemají klinické projevy infekce. MRS může hrát důležitou roli v predikci reakce na určité léky v budoucnu.

Stejně jako u jiných forem demence je při podezření na demenci způsobenou AIDS důležité vyloučit stavy, které mohou stav zhoršit, jako je dysfunkce štítné žlázy, elektrolytová nerovnováha, změny v krevním obrazu a další infekce. Léky, které pacient užívá, by měly být přezkoumány, protože některé léky předepisované k léčbě AIDS mají nepříznivý vliv na kognitivní funkce. U pacientů s AIDS často není možné vysadit „neesenciální“ léky, protože pacient musí užívat konstantní dávky antivirotik a inhibitorů proteázy, aby prodloužil život. U pacientů s AIDS se často vyskytují nízké hladiny vitaminu B12. Rozpoznání této komplikace je důležité, protože podávání vitaminu může snížit závažnost kognitivního deficitu.

Léčba demence u AIDS

Léčba demence spojené s HIV zahrnuje podávání vysoce účinných antivirových léků, které zvyšují počet CD4 ⁺ buněk a zlepšují kognitivní funkce u pacientů. Udržovací léčba demence spojené s HIV je podobná jako u jiných typů demence.

Podle literatury je antivirový lék zidovudin účinný u AIDS demence. Multicentrická, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, 16týdenní studie u pacientů s AIDS demencí prokázala výhodu zidovudinu v dávce 2000 mg/den oproti placebu a účinek léku byl udržován i při dalším užívání léku po dobu 16 týdnů. Zidovudin je v současné době považován za lék volby u pacientů s AIDS (s demencí i bez ní), protože ve vysokých dávkách může oddálit rozvoj AIDS demence o 6-12 měsíců. Použití vysokých dávek zidovudinu je však u některých pacientů nemožné kvůli výskytu špatně tolerovaných nežádoucích účinků.

U AIDS demence byla prokázána účinnost kombinace zidovudinu a didanosinu, a to jak při postupném, tak i současném podávání. Randomizovaná, ale otevřená studie zaznamenala zlepšení paměti a pozornosti u obou léčebných režimů po dobu 12 týdnů. Zlepšení bylo výraznější u pacientů s výchozí kognitivní poruchou. Kromě zidovudinu a didanosinu existují v současnosti i další inhibitory reverzní transkriptázy: lamivudin, stavudin, zalcitabin. V posledních letech byla prokázána schopnost kombinace zidovudinu s inhibitory proteázy (primárně nevirapinem) snížit riziko vzniku AIDS demence a zlepšit kognitivní funkce.

Experimentální léčba demence způsobené AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy, testovaný v otevřené studii u 10 pacientů, kteří byli rezistentní na didanosin a zidovudin nebo je špatně tolerovali. Léčivo bylo podáváno v dávce 1800 mg/den ve 2 rozdělených dávkách po dobu 12 týdnů. Z pěti pacientů, kteří studii dokončili, vykazovali čtyři zlepšení v neuropsychologických testech nebo SPECT. Léčivo bylo dobře tolerováno. Další studie léčiva probíhají.

[ 9 ]

Pentoxifylin

Snižuje aktivitu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-a) a může být užitečný při AIDS nebo AIDS demenci, ale nebyly provedeny žádné kontrolované studie.

Antagonisté NMDA receptorů

Memantin je lék strukturou podobný amantadinu a stejně jako on je antagonistou NMDA receptorů. Bylo prokázáno, že memantin má cytoprotektivní účinek na kulturu kortikálních neuronů infikovaných obalovým proteinem HIV-1 gp 120. Testování léku na laboratorních zvířatech a lidech je nezbytné. Nitroglycerin je také schopen chránit neurony před hyperstimulací NMDA receptorů, ale kontrolované studie léku na tento účinek nebyly provedeny.

Peptid T

Peptid T je oktapeptid testovaný u pacientů s demenci související s AIDS. Jeden pacient léčený Peptidem T po dobu 12 týdnů vykazoval pozitivní změny na PET s fluorodeoxyglukózou, což také poukazuje na důležitou roli, kterou může funkční neurozobrazování hrát při hodnocení účinků léků u pacientů s demenci související s AIDS. Klinické studie Peptidu T stále probíhají.

Nimodipin

Blokátor kalciových kanálů, který proniká hematoencefalickou bariérou. Předpokládá se, že nimodipin snižuje poškození neuronů snížením reakce na stimulaci NMDA receptorů glutamátem, ale klinické studie tohoto léku u AIDS demence nebyly provedeny.

Selegilin

Inhibitor MAO-B, který podle některých studií může mít neuroprotektivní účinek u demence související s AIDS díky své antioxidační aktivitě.

ORS14117

Lipofilní antioxidant, který váže superoxidové aniontové radikály. Dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná studie zjistila, že v dávce 240 mg/den byl lék tolerován pacienty s AIDS demencí stejně dobře jako placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Léčba poruch chování

AIDS demence je často doprovázena afektivními poruchami (depresí, mánií nebo kombinací obojího), dále úzkostí, apatií, anergií, demoralizací, psychózou, nespavostí a dalšími poruchami spánku a bdění, toulkami. Přístup k léčbě těchto poruch zahrnuje použití lékových i nelékových opatření po důkladném vyšetření a vyloučení doprovodných stavů, které je mohou způsobovat. Principy léčby nekognitivních projevů AIDS demence jsou stejné jako u Alzheimerovy choroby.