Onemocnění ledvin

Ureteronefrický syndrom se tvoří při onemocnění ledvin a močovodu, ale může být způsoben i patologií nižších úrovní urogenitálního systému, a to jak v důsledku poruch močení, tak vzestupnou infekcí. Urologové by se bezpochyby měli zabývat diagnostikou a léčbou onemocnění ledvin a močovodu, ale nejčastěji, zejména v případě břišních, bolestivých a peritoneálních syndromů, stejně jako břišních traumatických syndromů, jsou hospitalizováni na chirurgických pracovištích, kde ne vždy existuje urologická služba.

Onemocnění ledvin jsou rozmanitá, chirurgové a urologové se nejčastěji musí potýkat s diagnózou urolitiázy a pyelonefritidy nebo jejich kombinace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ledvinové kameny

Urolitiáza je chronické onemocnění ledvin charakterizované narušením metabolických procesů v těle s tvorbou kamenů v močovodovém systému, močovodech, močovém měchýři, prostatě a močové trubici ze solí a organických sloučenin moči.

Kameny jsou lokalizovány častěji vpravo, ve 40-50 % případů v ledvinové pánvičce, ve 30 % případů jsou detekovány během koliky nebo hydronefrózy v močovodech, v kališích a močovém měchýři ve 12-15 % případů. Podle chemického složení jsou: oxalátové, fosfátové, urátové, cystinové, proteinové a smíšené struktury. Podle velikosti: pískové, malé (do 0,5 cm), střední (do 1 cm), velké a korálové. V 90-95 % případů je urolitiáza doprovázena rozvojem progresivní pyelonefritidy, hydronefrózy, pyelonefrózy a někdy i paranefrózy.

Klinický obraz tohoto onemocnění ledvin je heterogenní. Kameny v inertním stavu se nemusí vůbec projevovat; s přidáním pyelonefritidy se objevuje bolest a pocit tíhy v dolní části zad, bolest často vyzařuje do podbřišku, nohy; průchod písku nebo kamene močovodem je doprovázen rozvojem ledvinové koliky a při přítomnosti souběžné pyelonefritidy jsou klinické projevy jasnější. Ledvinová kolika je doprovázena ostrými křečovitými bolestmi v bederní oblasti, vyzařujícími do třísel, genitálií a stehen. Diagnóza onemocnění ledvin obvykle nezpůsobuje potíže, ale někdy je nutné ji odlišit od patologie břišních orgánů. K tomu lze použít následující techniky: Barsov - při kolice způsobuje postřik dolní části zad ethylchloridem snížení bolesti; Lorin-Epstein - při tahání za varle se zaznamená prudké zvýšení bolesti v odpovídající polovině břicha a bederní oblasti; Olshanetsky - při palpaci břicha stojícího pacienta v ohnuté poloze s kolikou nejsou zjištěny žádné příznaky peritoneálního podráždění a při lokalizaci procesu v břišní dutině je tento test pozitivní.

Při vyšetření moči je charakteristickým rysem tohoto onemocnění ledvin přítomnost mikrohematurie nebo převaha erytrocytů nad leukocyty v testech moči podle Nechiporenka a Addis-Kakovského. K potvrzení diagnózy stačí provést ultrazvuk, vyšetření a vylučovací urografii. V případě komplikací (hydronefróza, pyonefróza, paranefróza) se komplex rozšíří, ale provádí jej pouze urolog.

Pyelonefritida

Pyelonefritida je nespecifické onemocnění ledvin charakterizované zánětem intersticia ledvinné pánvičky. Pyelonefritida je převážně sekundární patologický proces (80 %), který se rozvíjí, když je narušen průchod moči v důsledku vniknutí infekce z podkladových částí. Rozlišuje se akutní a chronická pyelonefritida (jednostranná a oboustranná).

Klinický obraz onemocnění ledvin závisí na rozsahu poškození tkáně, virulenci mikroflóry, věku pacienta a reaktivitě organismu. Bolest se objevuje v bederní oblasti s vyzařováním do suprapubické a tříselné oblasti, stehna, často se vyskytuje časté a bolestivé močení (polakisurie). Syndrom bolesti je doprovázen přechodnou zimnicí a horečkou. Diagnóza tohoto onemocnění ledvin je založena na klinickém obrazu a vyšetřeních moči a krve. Ultrazvuk může odhalit zvětšení a rozšíření ledvinové pánvičky. Urografie se v akutním období neprovádí.

Chronická pyelonefritida se rozvíjí po třech měsících akutní pyelonefritidy. Klinický obraz onemocnění ledvin je heterogenní a atypický, ale zaznamenává se především periodicky se vyskytující bolest v bederní oblasti, příznaky cystitidy, slabost, malátnost, bledost a pastozita obličeje, bolest při palpaci, pozitivní Pasternatskyho symptom. Pro diagnostiku tohoto onemocnění ledvin je nutné identifikovat: leukocyturii (pokud není zjištěna v celkovém rozboru moči, je nutné vyšetření podle Nechiporenka nebo Addis-Kakovského), bakteriurii, přítomnost bílkovin, známky pyelonefritidy na ultrazvuku a urografii (rozšíření cystické soustavy).

Současně se také odhaluje forma chronické pyelonefritidy: vlnitá, latentní, hematurická, kalkulózní, tubulární, anemická. Tyto studie nám umožňují identifikovat vznik onemocnění ledvin, jako je hydronefróza. V přítomnosti chronické pyelonefritidy je nutné pamatovat na specifickou infekci.

Když zánět přechází z ledvinové tkáně (u karbunkulu, hnisavého pyonefrózy nebo perinefritidy) do paranefrické tkáně, rozvíjí se paranefritida (mikroflóra je zřídka zaváděna hematogenně). Hnisavý proces v paranefrické tkáni se rozvíjí velmi rychle, ale vzhledem k přítomnosti příčných můstků pojivové tkáně má často omezený charakter (obvykle horní), i když u některých typů mikroflóry může být generalizován. Charakteristickým rysem tohoto onemocnění ledvin je prudké a progresivní zhoršování stavu pacienta v důsledku rozvoje intoxikačního syndromu na pozadí stávajícího onemocnění ledvin. Bolest je ostrá, charakteristická pro jakýkoli hnisavý zánět, ale může se vyskytnout i ve formě ledvinové koliky. Bolest je lokalizována v bederní oblasti a v hypochondriu, zejména při hlubokém nádechu a kašli v důsledku zapojení subbrániční tkáně do procesu; někdy se tvoří výpotek v pleurální dutině.

Diagnóza onemocnění ledvin

Diagnóza onemocnění ledvin je založena na přítomnosti typického obrazu (existující onemocnění, vznik intoxikačního syndromu, typický bolestivý syndrom). Při vyšetření je zaznamenána pastozita kůže v bederní oblasti, svaly jsou napjaté a bolestivé při palpaci, reflexní zakřivení páteře směrem k lézi, flexe v kyčelním a kolenním kloubu končetiny (psoas symptom) s omezením pohyblivosti v důsledku bolesti. Pasternatského příznaky (bolest při poklepu v bederní oblasti) a Israelovy příznaky (bolest při tlaku v bederním trojúhelníku) jsou ostře vyjádřeny. Diagnóza je potvrzena ultrazvukem a rentgenovým vyšetřením břišní dutiny (ledvina snížená, kopule bránice vysoká, brániční sinus se nerozkládá, stín je rozmazaný, bederní svaly se nekonturují).

Močovody, což jsou válcovité, mírně zploštělé svalově-epitelové trubice o průměru 6-15 mm, spojují ledvinovou pánvičku s močovým měchýřem. Mají tři úrovně anatomického zúžení: počáteční, iliakální a na přechodu do pánevní části, kde se nejčastěji ucpávají kameny a tvoří se striktury.

Z patologií močovodu se nejčastěji pozoruje urolitiáza, která se projevuje rozvojem ledvinové koliky. Po odchodu kamene se proces zastaví. Při strangulaci se vyvíjí hydronefróza v důsledku porušení průchodu moči a následně její striktury. Zánětlivá onemocnění močovodů (ureteritida, pyeloureteritida) jsou často sestupná, s pronikáním mikroflóry z ledvinové tkáně nebo lymfatických cév, ale může se vyskytnout i vzestupná pyeloureteritida nebo pyelonefritida se současným poškozením ledvinové pánvičky.

Poranění močovodu (otevřená, uzavřená, částečná a úplná) se podle původu dělí do 4 skupin: traumatická (otevřená a uzavřená); chirurgická (zejména při operacích pánevních orgánů); během endovezikálních vyšetření (katetrizace a retrográdní urografie); při odstraňování kamenů extraktory. V prvních dnech nemusí být pozorována, ale následně, v závislosti na úrovni a typu poranění, jsou doprovázena rozvojem peritonitidy, periureteritidy, paranefritidy; úniky moči, močové píštěle, striktury močovodu (diagnostika je obtížná, vyžaduje zapojení zkušeného urologa).

Vývojové vady a nádory močovodu jsou poměrně vzácné, jejich diagnostika je složitá a měl by ji provádět urolog, lze je podezřívat při vzniku ureteronefrického syndromu, stejně jako při přítomnosti souběžného onemocnění ledvin.

Ureteronefrický syndrom je doprovázen charakteristickým klinickým obrazem. Bolest u somatické patologie a traumatu je konstantní, u spasmů nebo funkčně-somatické (obvykle urolitiázy) patologie se projevuje křečovitou kolikou, vyzařující z bederní oblasti do podbřišku: z horních částí močovodu do celiakie nebo iliakální oblasti; ze střední části do tříselné; ze spodní části do genitálií a stehna. Možné jsou dysurie, oligurie, anurie. Vyšetření moči odhaluje následující: leukocyturii (zejména u zánětlivých onemocnění, v tomto případě je vhodné provést bakteriologické vyšetření), přítomnost hematurie (zejména u urolitiázy, nádorů, traumatu), přítomnost bílkovin (zejména vysoký obsah v patologii), solí, válců. Detekce těchto příznaků je indikací pro další objasnění lokální diagnostiky onemocnění ledvin. Nejjednodušší a nejméně náročnou metodou je ultrazvukové vyšetření (umožňuje identifikovat polohu, patologii parenchymu, pánve, přítomnost kamenů, malformací). Ultrazvuk se k diagnostice nepoužívá. Zkoumací urografie odhaluje polohu a přítomnost kamenů v pánvi, ale urátové, xanitové a cystinové kameny se neprokazují a tvoří více než 10 % urolitiázy. K dispozici je vylučovací urografie s urokontrasty: odhaluje hydronefrózu, přítomnost kamenů, striktury, malformace, některé typy nádorů. Cystoskopie a chromocystoskopie, retrográdní urografie, jsou informativní pro diagnostiku onemocnění ledvin, jednoduché a dostupné, ale může je provádět pouze urolog nebo chirurg se specializací na urologii. Při podezření na nádor je indikována magnetická rezonance. Jiné metody, a je jich mnoho, byly v poslední době buď opuštěny, nebo se používají striktně podle indikací.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]