Idiopatická plicní hemosideróza.

Idiopatická plicní hemosideróza je plicní onemocnění charakterizované opakovanými krváceními do alveol a vlnovitým recidivujícím průběhem, hypochromní anémií a vlnovitým recidivujícím průběhem.

Etiologie a patogeneze onemocnění nebyly dostatečně prozkoumány. Předpokládá se vrozený nedostatek elastických vláken malých a středních plicních cév, což vede k jejich expanzi, krevní stázi a pronikání erytrocytů přes cévní stěnu. Většina výzkumníků považuje plicní hemosiderózu za imunoalergické onemocnění. V reakci na senzibilizující látku se tvoří autoprotilátky, rozvíjí se antigen-protilátková reakce, jejímž šokovým orgánem jsou plíce, což vede k expanzi kapilár, stázi a diapedéze erytrocytů do plicní tkáně s ukládáním hemosiderinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Onemocnění se vyskytuje hlavně u dětí a mladých lidí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny idiopatická plicní hemosideróza.

Příčina není známa. Předpokládá se vrozený nedostatek elastických vláken cév plicního oběhu, primárně mikrocirkulačního řečiště, což vede k dilataci plicních kapilár, výraznému zpomalení průtoku krve, diapedéze erytrocytů do alveol, plicního parenchymu s následným ukládáním hemosiderinu v něm. Existuje názor na možnou roli vrozené anomálie cévních anastomóz mezi bronchiálními tepnami a plicními žilami.

V poslední době se však nejvíce rozšířila teorie imunokomplexního původu onemocnění. Je možné, že se protilátky tvoří proti složkám plicní cévní stěny s následnou tvorbou komplexů antigen-protilátka primárně v mikrocirkulačním řečišti plic, což vede k nekróze cévní stěny s krvácením do alveol a parenchymu plic. Není vyloučena ani hlavní role cytotoxického účinku imunitních lymfocytů na cévní stěnu.

Pro idiopatickou plicní hemosiderózu jsou charakteristické následující geomorfologické změny:

• naplnění alveol červenými krvinkami;
• detekce velkého počtu alveolárních makrofágů naplněných částicemi hemosiderinu v alveolech, alveolárních vývodech a respiračních bronchiolech, stejně jako v intersticiální tkáni;
• ztluštění alveol a interalveolárních sept;
• rozvoj difúzní pneumosklerózy a degenerativních změn v elastické tkáni plic s postupujícím onemocněním;
• narušení struktury bazální membrány kapilár interalveolárních sept (podle elektronově mikroskopických studií)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy idiopatická plicní hemosideróza.

Idiopatická plicní hemosideróza může být akutní nebo chronická s opakovanými exacerbacemi. Akutní průběh je typický zejména pro děti.

Stížnosti pacientů během akutního nebo exacerbačního onemocnění jsou poměrně typické. Pacienty trápí kašel s vylučováním krvavého sputa. Hemoptýza je jedním z hlavních příznaků onemocnění a může být výrazná (plicní krvácení). Případy bez hemoptýzy jsou velmi vzácné. Kromě toho si pacienti stěžují na dušnost (zejména při zátěži), závratě, tinnitus, mihotání mušek před očima. Tyto stížnosti jsou způsobeny především rozvojem anémie v důsledku prodloužené hemoptýzy. Význam pro vznik dušnosti hraje také rozvoj difúzní pneumosklerózy během progresivního průběhu onemocnění. Mnoho pacientů má bolesti na hrudi, v kloubech, břiše, zvyšuje se tělesná teplota, je možný výrazný úbytek hmotnosti.

Když nastane remise, zdravotní stav pacientů se výrazně zlepší a nemusí si vůbec stěžovat nebo jejich stížnosti mohou být nevýznamné. Délka remise se liší, ale po každé exacerbaci se zpravidla zkracuje.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika idiopatická plicní hemosideróza.

Při vyšetření pacientů se pozornost upozorňuje na bledost kůže a viditelných sliznic, ikterickou bělimu a cyanózu. Závažnost bledosti závisí na stupni anémie a cyanóza na stupni respiračního selhání. Poklep plic odhaluje tupost poklepového zvuku (zejména v dolních částech plic). Při rozsáhlém krvácení v plicní tkáni je tupost poklepového zvuku mnohem výraznější a nad zónou tupého zvuku je slyšet bronchiální dýchání. Často je u těchto pacientů, zejména při akutním nebo těžkém zhoršení onemocnění, diagnostikována bilaterální pneumonie. Auskultace plic odhaluje důležitý znak idiopatické plicní hemosiderózy - rozsáhlé krepitace; lze slyšet vlhké jemnobublinkové a suché sípání. S rozvojem bronchospastického syndromu se prudce zvyšuje počet suchých sípání (pískání a bzučení). Při auskultaci srdce se pozornost upozorňuje na tlumené tóny; při rozvoji chronické plicní choroby srdce se určuje přízvuk druhého tónu na plicní tepně; Při dekompenzaci plicního srdečního onemocnění se játra zvětšují. U 1/3 pacientů je zvětšení jater pozorováno i bez dekompenzovaného plicního srdečního onemocnění. Může se zvětšit i slezina.

Idiopatická plicní hemosideróza může být komplikována těžkou infarktovou pneumonií (může být rozsáhlá a doprovázená těžkým respiračním selháním), opakujícím se pneumotoraxem a silným krvácením. Tyto komplikace mohou vést k úmrtí.

Laboratorní údaje

1. Celkový krevní rozbor - typická je hypochromní anémie. Projevuje se snížením hladiny hemoglobinu, počtu erytrocytů, barevného indexu, anizocytózou, poikilocytózou. Anémie může být výrazná. Pozorována je i retikulocytóza.

Při těžké exacerbaci plicní hemosiderózy, stejně jako při rozvoji infarktové pneumonie, se objevuje těžká leukocytóza, leukocytární vzorec se posouvá doleva a zvyšuje se ESR. Eozinofilie se vyskytuje u 10-15 % pacientů.

2. Obecná analýza moči - žádné významné změny, ale někdy se detekuje bílkovina a erytrocyty.
3. Biochemický krevní test - zvyšuje se obsah bilirubinu, alaninaminotransferázy, alfa2- a gama-globulinů, snižuje se obsah železa, zvyšuje se celková vazebná kapacita krevního séra pro železo.
4. Imunologické studie - nebyly zjištěny žádné významné změny. U některých pacientů může dojít ke snížení počtu T-lymfocytů, zvýšení imunoglobulinů a výskytu cirkulujících imunitních komplexů.
5. Analýza sputa. Jsou detekovány erytrocyty a siderofágy - alveolární makrofágy naložené hemosiderinem. Analýza sputa by měla být prováděna často, protože jednorázové vyšetření může být neinformativní.
6. Studium tekutiny z bronchiální laváže - siderofágy se nacházejí v bronchiální lavážní vodě.
7. Analýza punkce kostní dřeně - myelogram je charakterizován poklesem počtu sideroblastů - buněk červené kostní dřeně obsahujících železné hrudky. Může být detekován příznak zvýšené erytropoézy - zvýšení počtu normoblastů (pravděpodobně jako projev kompenzační reakce na rozvoj anémie).

[ 20 ]

Instrumentální výzkum

Rentgenové vyšetření plic. Rentgenové vyšetření umožňuje identifikovat následující stadia onemocnění:

• I. stádium - snížená průhlednost plicní tkáně (závojovité ztmavnutí obou plic), které je způsobeno difúzními drobnými krváceními do plicní tkáně;
• Stádium II - projevuje se přítomností mnohočetných malých kulatých ložisek o průměru od 1-2 mm do 1-2 cm, difúzně rozptýlených po všech plicních polích. Tato ložiska postupně vymizí během 1-3 týdnů. Vznik nových ložisek se shoduje s fází exacerbace onemocnění;
• Stádium III - charakterizováno výskytem rozsáhlého intenzivního ztmavnutí, které velmi připomíná infiltrativní ztmavnutí při pneumonii. Vzhled takového intenzivního ztmavnutí je způsoben rozvojem otoku a zánětu kolem míst krvácení. Charakteristickým rysem tohoto stádia, stejně jako druhého, je poměrně rychlé vymizení a opětovný výskyt infiltrátů v jiných oblastech plic, kde došlo k krvácení;
• Fáze IV - je detekována intenzivní intersticiální fibróza, která se vyvíjí v důsledku opakovaných krvácení a organizace fibrinu v alveolách.

Uvedené radiologické změny jsou obvykle bilaterální a při jednostranných jsou extrémně vzácné.

Zvětšení intratorakálních lymfatických uzlin je méně časté, ale může být pozorováno u 10 % pacientů.

S rozvojem chronické plicní hypertenze se detekuje vyboulení kužele plicní tepny a zvětšení pravých částí srdce. S rozvojem pneumotoraxu se určuje částečný nebo úplný kolaps plic.

Perfuzní plicní scintigrafie. Idiopatická hemosideróza je charakterizována těžkými bilaterálními poruchami plicního průtoku krve.

Studium ventilační kapacity plic. S postupujícím onemocněním se rozvíjí restriktivní respirační selhání, charakterizované poklesem VC. Poměrně často se stanoví porušení bronchiální průchodnosti, o čemž svědčí pokles FEV1, Tiffno indexu a ukazatelů vrcholové flowmetrie.

EKG. Progresivní anémie vede k rozvoji myokardiální dystrofie, která způsobuje pokles amplitudy vlny T v mnoha svodech, především v levých hrudních svodech. Při výrazně výrazné myokardiální dystrofii je možné snížení intervalu ST směrem dolů od izolinií, výskyt různých typů arytmií (nejčastěji ventrikulární extrasystolie). S rozvojem chronické plicní hypertenze se objevují známky hypertrofie myokardu pravé síně a pravé komory.

Analýza krevních plynů. S rozvojem těžkého respiračního selhání se objevuje těžká arteriální hypoxémie.

Histologické vyšetření biopsie plicní tkáně. Biopsie plicní tkáně (transbronchiální, otevřená plicní biopsie) se provádí velmi omezeně, pouze tehdy, je-li absolutně nemožné onemocnění diagnostikovat. Takové maximální zúžení indikací k plicní biopsii je spojeno se zvýšeným rizikem krvácení.

Histologické vyšetření biopsií plicní tkáně odhaluje velké množství hemosiderofágů v alveolách a také výrazné známky intersticiální tkáňové fibrózy.

Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů. Při delším trvání onemocnění se často detekuje zvětšení jater a sleziny.

Diagnostická kritéria pro idiopatickou plicní hemosiderózu

Hlavní diagnostická kritéria pro idiopatickou plicní hemosiderózu lze považovat za následující:

• opakovaná a dlouhodobá hemoptýza, která existuje;
• dušnost, která se s prodlužující se dobou trvání onemocnění neustále zhoršuje;
• jemné bublání, difúzní auskultační projevy, sípání;
• charakteristickým radiologickým obrazem je náhlý výskyt vícečetných ohniskových stínů ve všech plicních polích a jejich poměrně rychlé spontánní vymizení (během 1-3 týdnů), rozvoj intersticiální fibrózy;
• detekce siderofágů ve sputu - alveolárních makrofágů naložených hemosiderinem;
• hypochromní anémie, snížený obsah železa v krvi;
• detekce siderofágů a intersticiální fibrózy v biopsiích plicní tkáně;
• negativní tuberkulinové testy.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screeningový program idiopatické plicní hemosiderózy

1. Obecné krevní a močové testy.
2. Biochemický krevní test: obsah celkové bílkoviny a bílkovinných frakcí, bilirubin, aminotransferázy, seromukoid, fibrin, haptoglobin, železo.
3. Imunologické studie: obsah B- a T-lymfocytů, subpopulace T-lymfocytů, imunoglobuliny, cirkulující imunitní komplexy.
4. Vyšetření sputa: cytologická analýza, stanovení Mycobacterium tuberculosis, atypických buněk, siderofágů.
5. Rentgenové vyšetření plic.
6. EKG.
7. Studium zevních dýchacích funkcí - spirografie.
8. Ultrazvukové vyšetření srdce, jater, sleziny, ledvin.
9. Studium bronchiální lavážní tekutiny: cytologická analýza, stanovení siderofágů.
10. Biopsie plic.

Příklad formulace diagnózy idiopatické plicní hemosiderózy

Idiopatická plicní hemosideróza, akutní fáze, rentgenově definované stadium II, respirační selhání stadium II. Chronická anémie z nedostatku železa středního stupně.

[ 24 ], [ 25 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně-diagnostické rozdíly mezi idiopatickou plicní hemosiderózou a hematogenně diseminovanou tuberkulózou

Znamení	Idiopatická plicní hemosideróza	Hematogenní diseminovaná plicní tuberkulóza
Intenzita hemoptýzy	Nejčastěji se ve sputu vyskytují pruhy krve, někdy intenzivně krvavě zbarvené sputum, vzácně se pozoruje těžké plicní krvácení.	Krevní pruhy ve sputu, velmi často „krvavé plivání“, „krvavé sraženiny“, velmi často - těžké plicní krvácení
Obecná analýza sputa	Nacházejí se červené krvinky a velké množství siderofágů - alveolárních makrofágů naplněných hemosiderinem	Nachází se mnoho erytrocytů, siderofágy nejsou typické a jsou velmi vzácné.
Mycobacterium tuberculosis ve sputu	Nezjištěno	Jsou objevovány
Dynamika fokálních lézí v plicích během rentgenového vyšetření	Spontánní reverzní vývoj je charakteristický	Nedochází k žádnému spontánnímu zpětnému vývoji
Vzhled dutin v plicích	Netypické	Typický
Vyšetření biopsie plicní tkáně	Detekce velkého počtu siderofágů a intersticiální fibrózy	Siderofágy nejsou detekovány
Účinná metoda léčby	Glukokortikoidní terapie	Antituberkulózní terapie

Diferenciální diagnostika idiopatické plicní hemosiderózy

1. Hematogenní diseminovaná plicní tuberkulóza

Hlavní projevy hematogenně diseminované plicní tuberkulózy jsou popsány v článku „ Pneumonie “. Je třeba zdůraznit, že vzhledem ke shodnosti symptomů obou onemocnění existují velké diferenciálně diagnostické obtíže. Hemoptýza, dušnost, slabost, úbytek hmotnosti, jemně bublající chřest, krepitace, diseminované ložiskové změny v plicích při rentgenovém vyšetření jsou pozorovány jak u diopatické hemosiderózy, tak u hematogenně diseminované plicní tuberkulózy.

2. Rakovina plic

Hemoptýza, anémie, narůstající slabost a úbytek hmotnosti nás nutí odlišit idiopatickou plicní hemosiderózu od rakoviny plic. Základní principy diagnostiky rakoviny plic jsou popsány v článku „ Pneumonie “. Je třeba vzít v úvahu i následující příznaky:

• v případě rakoviny se ve sputu nacházejí erytrocyty a rakovinné (atypické) buňky; v případě idiopatické plicní hemosiderózy se nacházejí erytrocyty a siderofágy;
• u rakoviny plic nikdy nedochází k spontánnímu zvratu radiologických příznaků onemocnění; u plicní hemosiderózy ložiskové stíny spontánně mizí s nástupem remise;
• U centrálního karcinomu plic se odhaluje expanze a rozmazání kontur kořene plic, pro idiopatickou hemosiderózu není expanze kořenů plic typická.

3. Městnavá plicní hemosideróza

Plicní hemosideróza se může vyvinout v důsledku oběhového selhání, které se vyskytuje s přetížením plicního oběhu. V tomto případě se může objevit i hemoptýza, při auskultaci plic se detekují krepitace a jemnobublinné chřesty a ve sputu mohou být detekovány siderofágy. Městnavá plicní hemosideróza se diagnostikuje poměrně jednoduše na základě klinického obrazu základního srdečního onemocnění, které vedlo k přetížení plic (srdeční vady, dotační kardiomyopatie, kardioskleróza atd.), a radiografických známek přetížení plicního oběhu. Obvykle není nutná plicní biopsie.

4. Zápal plic

Hemoptýza, stejně jako ztmavnutí plic ve formě fokální infiltrace během radiologického vyšetření, vyžadují rozlišení idiopatické plicní hemosiderózy od pneumonie, včetně lobární pneumonie.

5. Goodpastureův syndrom

Přítomnost hemoptýzy, dušnosti, anémie a podobných auskultačních projevů vyžaduje diferenciální diagnostiku plicní vdiopatické hemosiderózy a Goodpastureova syndromu. Je prezentována v článku „ Goodpastureův syndrom “.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Léčba idiopatická plicní hemosideróza.

Léčba se provádí následovně.

Předepisují se glukokortikoidní léky. Potlačují autoimunitní reakce a snižují cévní propustnost. Prednisolon se obvykle užívá v denní dávce 30-50 mg. Po zlepšení stavu se dávka prednisolonu postupně snižuje (během 3-4 měsíců) na udržovací dávku (5-7,5 mg denně), která se užívá několik měsíců.

Existuje metoda kombinované léčby masivní plazmaferézou v kombinaci s cytostatiky. Pomocí plazmaferézy se z plazmy odstraňují vytvořené protilátky a cytostatika snižují tvorbu nových protilátek. Obvykle se používá azathioprin a chlorfosfan. Ten se předepisuje v dávce 400 mg obden, léčebný cyklus je 8-10 g.

Účinná je kombinovaná léčba prednisolonem, přípravky železa v kombinaci s antikoagulačními a antiagregačními látkami (heparin, kurantil, trental).

Vzhledem k rozvoji anémie z nedostatku železa by pacienti měli pravidelně užívat léky obsahující železo - ferroplex, tardiferon, conferon atd.

Při rozvoji chronického plicního srdečního onemocnění se provádí léčba zaměřená na snížení plicní hypertenze.