Hysitiocytóza X plic: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Plicní histiocytóza X (granulomatóza histiocytární plic, eosinofilní granulom, plicní granulomatózy, X, histiocytóza X) - retikulogistiotsitarnoy systém onemocnění neznámé etiologie, vyznačující se tím, proliferaci histiocytů (buňka X) a tvorby v plicích a v jiných orgánech a tkáních histiocytární granulomů.

Pulmonární granulomatóza z Langerhansových buněk je monoklonální proliferací těchto buněk v intersticiálním a vzduchovém prostoru plic. Příčiny histiocytózy plic X nejsou známy, ale kouření má zásadní význam. Projevy jsou dýchavičnost, kašel, únavnost a / nebo pleurální bolest v hrudi. Diagnostika je založena na anamnéze, radiačních studiích, spláchnutí bronchoalveolárních výplachů a biopsii. Léčba histiocytózy X plic zahrnuje ukončení kouření. Glukokortikoidy jsou v mnoha případech předepsány, ale účinnost není známa. Transplantace plic je účinná v kombinaci se zastavením kouření. Prognóza je obecně příznivá, i když pacienti mají zvýšené riziko vzniku maligních nádorů.

Onemocnění plicní histiocytózy X se vyskytuje s frekvencí 5 na 1 milion obyvatel. Muži i ženy trpí stejně často. U žen se onemocnění rozvíjí později, ale jakékoliv rozdíly v načasování výskytu onemocnění u představitelů různých pohlaví mohou odrážet rozdíly ve vztahu k kouření.

[1], [2], [3]

Co způsobuje histiocytózu plic X?

Příčiny onemocnění nejsou známy. Patogeneze studoval dost. Není vyloučeno, hodnotu autoimunitních mechanismů v rozvoji plicní histiocytóza X. Granulomatóza Langerhansových buněk, - onemocnění, při kterém A monoklonální CD1-pozitivní Langerhansovy buňky (podtyp histiocyty) intersticiální infiltrovat bronchiol a alveol, kde se nacházejí v kombinaci s lymfocyty, plazmatické buňky, neutrofilů a eosinofilů , Plicní granulomatóza X - jeden z projevů histiocytózy Langerhansových buněk, což může mít vliv na orgány v izolaci (nejčastěji - plic, kůže, kostí, hypofýzy a lymfatické uzliny), nebo obojí. Plicní granulomatóza X vyskytuje v izolaci více než 85% případů.

Charakteristickou patomorfologickou charakteristikou onemocnění je tvorba zvláštních granulomů a systémových lézí orgánů a tkání. Nejčastěji se nacházejí granulomy v plicích a kostech, ale navíc mohou být lokalizovány v kůži, měkkých tkáních, játrech, ledvinách, gastrointestinálním traktu, slezině, lymfatických uzlinách. Hlavní buňky granulomu jsou histiocyty pocházející z kostní dřeně.

Rozlišujte akutní formu histiocytózy X (onemocnění Abta-Leggerer-Sieve) a primární chronickou formu (Hvda-Schuller-Krischenova choroba).

Akutní forma je charakterizována nárůstem plic v objemu, tvorbou řady cystů do průměru 1 cm, mikroskopickým vyšetřením se stanoví granulomy z histiocytů, eozinofilů a plazmatických buněk.

Při chronických plicních histiocytózou X na povrchu lze vidět několik drobných uzlíků určena pleurální překrytí, emfyzémové otoky připomínající cysty v plicích, jsou v řezu voštinové struktury. Při mikroskopickém vyšetření plic v raných stádiích jsou detekovány granulomy, které se skládají z histiocytů, plazmatických buněk, eozinofilů a lymfocytů. V následujících časně vzniklých cystických útvarech byly emfyzematózní tenké stěny býků. Charakteristickým je také vývoj vláknité tkáně.

Patofyziologické mechanismy mohou zahrnovat zvýšení a proliferaci Langerhansových buněk pod účinkem cytokinů a růstových faktorů vylučovaných alveolárními makrofágy v reakci na cigaretový kouř.

Symptomy histiocytózy plic X

Typickými příznaky plicního histiocytózou X - dušnost, suchý kašel, únavy a / nebo pleuritická bolest na hrudi, v 10-25% pacientů vyvinout náhlé spontánní pneumotorax. Přibližně 15% pacientů se nevyvíjejí příznaky onemocnění, a naposledy zjištěna náhodně při rentgen hrudníku provedena z jiného důvodu. Bolest kostí kvůli rozvoji cyst (18%), kožní vyrážka (13%) a polyurie kvůli diabetes insipidus (5%) - nejčastější extrapulmonárním projevu, vyskytující se u 15% pacientů, vzácně jsou příznaky, které projevují plicní histiocytóza X. Symptomy histiocytózy plic jsou slabé; výsledky fyzikálního vyšetření jsou obvykle normální.

Abta-Letterter-Sieveova choroba (akutní průběh histiocytózy X) se vyskytuje hlavně u dětí do 3 let věku a má následující hlavní projevy:

• akutní nástup onemocnění s vysokou tělesnou teplotou, zimnice, těžký kašel (obvykle suchý a bolestivý), dušnost;
• rychlá generalizace patologického procesu s výskytem klinických příznaků poškození kostí, ledvin, kůže, centrálního nervového systému (meningeální syndrom, těžká encefalopatie);
• případně vývoj hnisavého otitis media.

Smrtelný výsledek je možný během několika měsíců.

Primární chronická formahistiocytóza X (Heta-Schuller-Krystchenova choroba) se vyskytuje hlavně u mladých lidí, obvykle ve věku 15-35 let.

Pacienti si stěžují na příznaky, jako histiocytóza X plicní jako: dušnost, suchý kašel, celková slabost. U některých pacientů nemoc začíná náhlou ostrou bolest na hrudi v důsledku vývoje spontánního pneumotoraxu. Pravděpodobně zcela bez příznaků nástup nemoci, a to pouze náhodná x-ray nebo X-ray vyšetření detekuje změny v plicích. V souvislosti s porážkou kosterního procesu granulomatózního systému se mohou objevit bolesti kostí, nejčastěji postihuje kosti lebky, pánve, žeber. Zničení tureckého sedla je také možné. V tomto případě je poškozená plocha hypotalamus-hypofýza, sekrece antidiuretického hormonu je narušena a je klinické diabetes insipidus - vyjádřeno jako je sucho v ústech, žízeň, časté močení bohatá, uvolněného světla moči s nízkou relativní hustota (1.001-1.002 kg / l).

Při vyšetřování pacientů se určí akrocyanóza, zesílení terminálových falangů ve formě "bubnových tyčinek" a hřebíků ve formě "hodinových skel". Tyto příznaky plicní histiocytózy X jsou zvláště výrazné s prodlouženým onemocněním a těžkým respiračním selháním. Mnoho pacientů má xantelasmy (lipidové žluté skvrny v očních víčkách, obvykle horní). Při poranění páteře je možné zjistit jeho zakřivení. Při perkuse kostí lebky, žebra, pánev, páteř, bolestivé body jsou určeny. Histiocytární infiltrace oběžné dráhy způsobuje u některých pacientů výskyt exophthalmu. Je třeba poznamenat, že jednosměrný exophthalmos je možný.

Při perkuse plic se určuje obvyklý jasný plicní zvuk, s vývojem emfyzému - v krabičce, když se objeví pneumotorax - tympanický zvuk. Při auskultaci plic je charakteristickým znakem oslabení vezikulárního dýchání, méně časté sušení a velmi zřídka křepání v dolních částech. Při vývoji pneumotoraxu chybí jeho dýchání.

Když se podílí na patologickém procesu jater, dochází k jeho nárůstu, k mírné bolesti. Je možné zvýšit slezinu, lymfatické uzliny.

Poškození ledvin se projevuje poklesem množství moči, případně výskytem akutního selhání ledvin.

Diagnóza histiocytózy plic X

Histiocytózu X plic může být podezření na základě historie, fyzikálního vyšetření a rentgenového vyšetření hrudníku; potvrzení onemocnění se provádí CT CT (CTWR) s vysokým rozlišením, bronchoskopie s biopsií a bronchoalveolární laváží.

Rentgen hrudníku ukazuje klasické symetrické bilaterální fokální infiltráty na středních a vyšších plicních polí s přítomností cystických změn v normálním, nebo zvýšeného objemu plic. Spodní části plic často nejsou ovlivněny. Nástup onemocnění mohou být podobné jako u COPD nebo lymfangioleiomyomatóza. Potvrzení při HRCT přítomnost cyst ve střední a horní části (často bizarní) a / nebo fokálních lézí se zesíleným intersticia považovány patognomické pro plicní histiocytózou X. Když budete studovat funkci nelze označit abnormality nebo omezující stavu, on-nice změny nebo ve směsi, v závislosti na studii prováděné v době nemoci. Často rozptylující kapacity pro oxid uhelnatý (DLC0) je snížena, což snižuje výkon toleranci.

Bronchoskopie a biopsie se provádějí v případech, kdy jsou rentgenové metody a studie funkce plic neinformující. Identifikace CDIa buněk v tekutině získané bronchoalveolární laváží, obsahující více než 5% z celkového počtu buněk, má vysokou specificitu pro onemocnění. Histologické vyšetření biopsie materiálu objeveného proliferace Langerhansových buněk k vytvoření malého množství shluků eosinofilů (struktury předtím definovaným jako eosinofilní granulom), v centru s buňkou vláknité soubory, které mohou mít konfiguraci ve tvaru hvězdy. Imunohistochemické barvení pozitivní CDIa-buněk proteinu S-100 a HLA-DR antigenů.

[4],

Laboratorní diagnostika histiocytózy plic X

1. Obecný krevní test : akutní formy onemocnění jsou charakterizovány anémií, leukocytózou, trombocytopenií, zvýšenou ESR. V chronické formě nemoci neexistují významné změny, ale mnoho pacientů má v ESR nárůst.
2. Vyšetřuje se obecná analýza moči - v akutní formě onemocnění, stejně jako poškození ledvin v chronickém běhu, proteinurie, cylindruria a mikrohematuria.
3. Biochemická analýza krve: Akutní forma nemoci se zdá biochemický syndrom zánětu (zvýšená hladina seromucoid, kyseliny sialové A1, A2 a y-globulin); je možné zvýšit hladinu cholesterolu, mědi a v maligním průběhu onemocnění, aktivita enzymu konvertujícího na angiotensin se zvyšuje. Poškození jater je doprovázeno zvýšením hladiny bilirubinu, alaninaminotransferázy, s rozvojem akutního renálního selhání - kreatininu a obsahu močoviny.
4. Imunologický výzkum. Zvláštní změny, zpravidla, ne. Může dojít ke zvýšení hladiny imunoglobulinů, cirkulujících imunitních komplexů, snížení T-supresorů a přirozených vrahů.
5. Vyšetření průduchové tekutiny bronchus: charakterizované lymfocytózou a zvýšením počtu T-supresorů.

Instrumentální diagnostika histiocytózy plic X

• Rentgenové vyšetření plic. Obvykle jsou izolovány 3 radiologické stavy onemocnění.

První fáze je charakteristická počáteční fází histiocytózy X. Jeho hlavními projevy je přítomnost dvoustranných mělkých ohniskových stínů na pozadí zesílení plicního vzorku. Malé ohniskové stíny odpovídají proliferaci histiocytů a tvorbě granulomů. Zvýšení intratorakálních lymfatických uzlin není pozorováno.

Druhý stupeň je charakterizován vývojem intersticiální fibrózy, která se projevuje plicním vzorem s jemným okem (malými oky).

Třetí fáze (konečná fáze) se projevuje cysticko-bulózními formacemi s obrazem "buněčných plic", které jsou vyjádřeny fibrosklerotickými projevy.

• Pro účely konečného ověření diagnózy se provádí povrchní nebo otevřená biopsie plic. U biopsií je charakteristickým znakem onemocnění granulom, který se skládá z proliferujících histiocytů. Ve 2. A 3. Stadiu onemocnění se biopsie neprovádí, protože obvykle není možné detekovat granulomy.
• Vyšetření funkce vnějšího dýchání. Porušení funkce ventilace je zjištěno u 80-90% pacientů. Restriktivní typ respiračního selhání je typický (pokles LEL, zvýšení zbytkového objemu plic). Také nalezený bronchiální obstrukci, jak je uvedeno v poklesu FEV a Tiffno index (poměr FEV1 / VC), snížení maximální objem prostorové rychlosti 25, 50 a 75% vitální kapacity (ISO 25, 50, 75).
• Vyšetření složení krve v plynu. Snížení parciálního tlaku kyslíku je charakteristické.
• Fibrobronchoskopie. Nejsou žádné specifické a významné změny v průduškách.
• Perfusní plicní scintigrafie. Charakterizovaný ostrým narušením mikrocirkulace určuje oblasti výrazně sníženého průtoku krve.
• Počítačová tomografie plic. Vymezují se cysticko-bulózní formace s tenkými stěnami různých velikostí. Jsou umístěny ve všech částech plic.
• EKG. Při vývoji emfyzému lze pozorovat odchylku elektrické osy srdce napravo, otáčení srdce kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček (hluboké zuby S prakticky ve všech hrudních vodičích).

Diagnostická kritéria pro histiocytózu plic X

Hlavní diagnostická kritéria pro primární chronickou formu histiocytózy X lze uvažovat:

• recidivující pneumotorax;
• omezující a obstrukční ventilační poruchy;
• možnost systémového poškození orgánů a tkání;
• tvorba "buněčných plic" (je odhalena roentgenologicky);
• detekce histiocytárního granulomu v bioptických vzorcích plicní tkáně.

[5]

Léčba histiocytózy plic X

Hlavním prvkem léčby je zastavení kouření, což vede k vyřešení symptomů onemocnění u přibližně třetiny pacientů. Stejně jako u ostatních IBLARB je empirické užívání glukokortikoidů a cytotoxických látek častou praxí, i když se jejich účinnost neprokázala. Transplantace plic je metoda výběru u pacientů se zvýšeným respiračním selháním, ale onemocnění se může v transplantaci opakovat, pokud pacient pokračuje v kouření.

Spontánní vymizení příznaků se vyskytuje u některých pacientů s minimálními projevy onemocnění; pět let přežití - přibližně 75%, medián přežití pacientů - 12 let. Nicméně u některých pacientů vyvinout pomalé progresi onemocnění, pro které se klinicky relevantní prognostické faktory zahrnují dobu trvání kouření, věk vlastnosti, přítomnost mnohočetného poranění orgánů, přetrvávající symptomy histiocytóza X plicní naznačují zobecnění procesu, vícenásobné cysty na RTG plic, snížení DL, s nízkým poměrem FEV / FVC (<66%), vysoké hodnoty poměru zbytkového objemu (00) k celkové plicní kapacity (TLC) (> 33%) a na potřebu prodlouženým erapii glukokortikoidy. Příčinou úmrtí je respirační nedostatečnost nebo výskyt maligních nádorů. Zvýšené riziko rakoviny plic je způsobeno kouřením.