Alveolární proteinóza plic

Alveolární proteinóza plic je onemocnění plic s neznámou etiologií, charakterizované akumulací protein-lipidové látky v alveoli a středně progresivním dušností.

Alveolární proteinóza plic je akumulací povrchově aktivní látky v alveoli. Příčina alveolární plicní proteinasy je téměř vždy neznámá. To se projevuje dušností, nevolností a únavou. Diagnóza alveolární plicní proteinózy je založena na výsledcích studie prací vody bronchoalveolární laváže, ačkoli jsou charakteristické radiografické a laboratorní změny. Léčba také využívá bronchoalveolární výplach. Prognóza, pokud je léčba prováděna, je obecně příznivá.

[1], [2], [3], [4],

Alveolární proteinóza plic byla poprvé popsána v roce 1958. Vyskytuje se hlavně ve věku 30-50 let, častěji u mužů.

[5], [6], [7]

Příčiny alveolární plicní proteinasy

Příčina a patogeneze alveolární plicní proteinasy nebyly plně prokázány. Předpokládá se následující předpoklady o etiologii: virové infekce, genetické poruchy metabolismu, nebezpečí z povolání (výroba plastů apod.).

Alveolární proteinóza plic je nejčastěji idiopatické a vyskytuje u jinak zdravých mužů a žen ve věku 30 až 50 let. Vzácné sekundární formy se vyskytují u pacientů s akutní silikózou; s infekcí Pneumocystis jiroveci (dříve známý jako P. Carinii); v hematologických maligních onemocnění nebo imunosupresi, a u osob vystavených značnému inhalační expozice hliníku, titanu, cementového prachu nebo celulóza. Také, tam jsou vzácné kongenitální formy, což způsobuje neonatální respirační selhání. Informace o podobnosti nebo rozdíly patofyziologii idiopatické a sekundární případech chybí. Porucha produkce povrchově aktivní alveolárními makrofágy v důsledku faktoru stimulujícího patologický vliv kolonie granulocytů-makrofágů (GM-CSF), se předpokládá, že přispívá k rozvoji onemocnění a může být spojena se sníženou nebo zcela potlačena funkce celkové beta řetězce GM-CSF / IL-receptor 13 / IL-5 mononukleární buňky (která je detekována v některých dětí, ale ne u dospělých, kteří trpí onemocněním). Protilátky proti GM-CSF byly také nalezeny u většiny pacientů. Toxické poškození plic je podezření, ale není prokázáno v sekundárním inhalační alveolární proteinóza.

Histologické vyšetření odhaluje plnění alveolů s acelulární Schick-pozitivní lipoproteinovou povrchově aktivní látkou. Alveolární a intersticiální buňky zůstávají normální. Zadní bazální segmenty plic jsou nejčastěji postiženy. Pleury a mediastinum obvykle nejsou ovlivněny.

Patomorfologický obraz alveolární proteinózy je charakterizován následujícími rysy:

• primární léze bazální a zadní části plic; porážka předních segmentů je vzácná; pleura a mediastinum jsou neporušené;
• přítomnost na povrchu plic šedo-bělavých tuberkul ve formě zrn;
• přítomnost velkých množství protein-lipidové látky v alveoli a bronchiolech;
• hyperplazie a hypertrofie alveolocytů typu II.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomy alveolární proteinózy plic

Vedoucí symptomy alveolární proteinózy v plicích postupně zvyšují dušnost a kašel. Dyspnoe se nejprve stará především s fyzickou námahou a pak v klidu. Kašel je neproduktivní nebo je doprovázen odchodem malého množství hlenu žluté barvy, velmi zřídka hemoptýzy. Pacienti se také stěžují na pocení, ztrátu hmotnosti, celkovou slabost, snížený výkon, bolest v hrudi (vzácný příznak). Často je zvýšení tělesné teploty (obvykle 38 ° C), nejčastěji způsobené přidáním nebakteriální superinfekce (např., Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Při absenci sekundární infekce není perzistentní horečka charakteristická.

Při vyšetřování pacientů přitahuje pozornost především inspirační typ dýchání. Jak choroby postupovaly a selhalo respirační selhání, objevila se cyanóza, symptom "paličkování" a "hodinky" (prsty Hippokrates).

Při fyzikálním vyšetření plíce je zkrácení zvuku perkuse určováno převážně na spodní části plic. Auskultace odhaluje oslabení vezikulárního dýchání, mírné křepání nad postiženými částmi plic, méně často - malé bublinky.

Při vyšetření kardiovaskulárního systému se stanoví tachykardie, tlumené tóny srdce. Pokud onemocnění trvá dlouhou dobu, vyvine se chronické pulmonální srdce. Studie břišní dutiny nezjistily žádné významné změny.

Diagnóza alveolární plicní proteinázy

Pro stanovení diagnózy je zapotřebí studie prací vody získané během bronchoalveolárního výplachu, případně v kombinaci s transbronchiální biopsií. Promývací vody se obvykle mléčně kalná nebo jejich charakteristický PAS-pozitivní barvení a přítomnost makrofágů, hustě povrchově aktivní látky, čímž se zvyšuje počet T-lymfocytů a přítomnost vysokých koncentrací povrchově aktivních látek apoproteinu-A. Torakoskopická nebo zakryté-lung biopsie se provádí v případě, že jsou kontraindikace bronchoskopie nebo pokud uninformative výzkumu prací voda bronchoalveolární laváže. Před zahájením léčby se obvykle provádí CT s vysokým rozlišením (CTWR), testy plicní funkce, arteriální krevní plyny a standardní laboratorní testy.

Když HRCT odhalí změny typu matného skla, zhrubnutí intralobulárních struktur a interlobulární septa typického polygonálního tvaru. Tyto změny nejsou specifické a mohou být také zjištěny u pacientů s lipoidní pneumonií, bronchoalveolární rakovinou a pneumonií způsobenými Pneumocystis jiroveci.

Testy funkčnosti plic vykazují pomalý pokles difuzní kapacity oxidu uhelnatého (DLCO), což často neodpovídá poklesu vitální kapacity plic, zbytkového objemu, funkčního zbytkového objemu a celkové kapacity plic.

Změny v laboratorních studiích zahrnují polycytémie, hypergammaglobulinemia LDH aktivity v séru a ke zvýšení sérového povrchově aktivní proteiny A a D. Všechny tyto změny jsou podezřelé, ale není specifický. Arteriální krevní plyny mohou vykazovat hypoxemie při mírném nebo mírné námaze nebo v klidu, v případě, že nemoc je výraznější.

[15], [16]

Laboratorní diagnostika alveolární proteinózy plic

1. Obecný krevní test. Zásadní změny nejsou odhaleny. Možná mírné snížení množství hemoglobinu a erytrocytů, zvýšení ESR. Při spojení superinfekce spodního respiračního traktu se objevuje leukocytóza.
2. Obecná analýza moči. Zpravidla neexistují žádné patologické změny.
3. Biochemický krevní test. Možná mírné snížení hladiny albuminu, zvýšení obsahu gama globulinů, zvýšení hladiny celkové laktátdehydrogenázy (charakteristický rys).
4. Imunologický výzkum. Obsah B- a T-lymfocytů a imunoglobulinů je zpravidla normální. Cirkulační imunitní komplexy nejsou detekovány.
5. Stanovení složení plynu v krvi. U většiny pacientů je arteriální hypoxémie pozorována i v klidu. Při krátkém trvání onemocnění a mírné formě je hypoxemie stanovena po fyzickém namáhání.
6. Vyšetření výplachové tekutiny průdušek. Charakteristickým rysem je zvýšení obsahu bílkovin v tekutině výplachu o faktor 10-50 ve srovnání s normou. Velkou diagnostickou hodnotou je pozitivní reakce bronchiální splachovací tekutiny s imunoperoxidázou. U pacientů se sekundární plicní proteinázou je tato reakce negativní. Důležitým diagnostickým rysem je také velmi nízký obsah alveolárních makrofágů, u kterých jsou stanoveny eosinofilní granulární inkluze. V usazenině výplachové kapaliny se "eozinofilní zrna" nacházejí volně, mimo spojení s buňkami.
7. Analýza sputa. Ve sputu je detekován velký počet SHC-pozitivních látek.

Instrumentální diagnostika alveolární proteinózy plic

1. Rentgenové vyšetření plic. Rentgenové známky alveolární proteinózy jsou:
   • bilaterální jemné focení, které se nacházejí hlavně v dolní a střední části a mají tendenci ke sloučení;
   • symetrické nebo asymetrické ztmavnutí v oblasti kořenů plic (vzorek infiltrace ve formě "motýla", podobný obrazu při otoku plic);
   • intersticiální fibrotické změny (mohou být zjištěny v závěrečných stádiích onemocnění);
   • absence změn z intratorakálních lymfatických uzlin, pleury, srdce.
2. Výzkum funkce ventilace plic. Vývoj respirační insuficience je omezujícího typu, který se projevuje progresivním poklesem GEL. Příznaky bronchiální obstrukce nejsou zpravidla odhaleny.
3. EKG. Může snížit amplitudu T vlny především v levé části hrudi vede, jak je uvedena myocardiodystrophy, vyvíjející se v důsledku arteriální hypoxemie.
4. Studie biopsie plicní tkáně. Pro ověření diagnózy se provádí biopsie plicní tkáně (perebrohialnaya, otevřená, thorakoskopická). V alveoli je exudát protein-lipid určen histochemickou Schickovou reakcí (PAS reakce). Tato technika odhaluje glykogen, glykolipidy, neutrální mukoproteiny, glykoproteiny, sialomukoproteiny. Při barvení Schiffovým činidlem poskytují protein-lipidové látky purpurovou nebo purpurově červenou barvu. Existuje také reakce s imunoperoxidázou: pozitivní na primární alveolární proteinózu a negativní pro sekundární formy onemocnění.

Elektronové mikroskopické vyšetření biogeochemie plicní tkáně v alveoli a alveolárních makrofágách ukazuje surfaktang ve formě destiček.

Při diferenciální diagnostice primární a sekundární alveolární proteinózy (u leukémie, infekce pneumocystis) by měla být brána v úvahu povaha umístění Schick-pozitivních látek. U primární alveolární proteinózy jsou SHC-pozitivní látky rovnoměrně zafarbené v alveoli, zatímco v sekundární alveolární formě jsou barvené (granulárně).

Program vyšetření pro alveolární plicní proteinasu

1. Běžné krevní testy, testy moči.
2. Analýza sputa pro obsah CHC-pozitivních látek.
3. Biochemický krevní test: stanovení celkového obsahu bílkovin v krvi, frakce proteinu 1, celkového LDH.
4. Radiografie plic ve třech projekcích.
5. Spirografie.
6. elektrokardiogram.
7. Studie bronchiální splachovací vody (stanovení obsahu bílkovin, počtu alveolárních makrofágů, nastavení SHIC odpovědi a také reakce s imunoperoxidázou)
8. Vyšetření vzorků plicní biopsie (detekce protein-lipidového exsudátu v alveoli, reakce s imunoperoxidázou a Schickovou reakcí).

Léčba alveolární proteinózy plic

Léčba alveolární proteinózy plic není nutná, nemají projevy onemocnění nebo s mírným stupněm závažnosti. Terapeutické bronchoalveolární laváže se provádějí u pacientů s těžkým dechovým dýcháním v celkové anestezii a na pozadí umělé ventilace plic pomocí dvouúrovňové trubice pro intubaci. Jedna plíce se promyje až 15krát; Objem roztoku chloridu sodného je od 1 do 2 litrů, v tomto okamžiku je ventilována další plíce. Poté se na druhé straně provede podobný postup. Transplantace plic je nepřiměřená, protože onemocnění se objevuje v transplantaci.

Systémové glukokortikoidy nemají terapeutický účinek a mohou zvýšit riziko sekundární infekce. Úloha GM-CSF (intravenózní nebo subkutánní injekcí) při léčbě onemocnění vyžaduje objasnění. Otevřené studie ukázaly klinické zotavení, které bylo pozorováno u 57% pacientů, kteří byli v nich zařazeni.

Jaká prognóza má alveolární plicní proteinóza?

Prognóza alveolární proteinózy je považována za relativně příznivou. Alveolární proteinóza plic probíhá po dlouhou dobu, charakterizovaná pomalu postupujícím průběhem. Spontánní zotavení je možné u 25% pacientů. U zbývajících pacientů může být významné zlepšení při použití bronchiální plicní výplachy jako hlavní léčby. V nepříznivém průběhu může být úmrtí způsobeno závažným respiračním selháním nebo dekompenzovaným plicním srdcem.

Bez léčby prochází alveolární proteinóza plic samostatně u 10% pacientů. Jediný postup pro bronchoalveolární výplach je léčivý u 40% pacientů; jiní pacienti potřebují výplach jednou za 6 až 12 měsíců po mnoho let. Pětiletá míra přežití je přibližně 80%; nejběžnější příčinou úmrtí je respirační selhání, které se obvykle objevuje během prvního roku po diagnóze. Sekundární plicní infekce způsobené bakteriemi mykobakterie, Nocardia) a jiných organismů Aspergillus, Cryptococcus a další oportunistické houby), někdy vyvinout v důsledku snížené funkce makrofágů; tyto infekce vyžadují léčbu.